SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 56
Descargar para leer sin conexión
Prevención del
Tabaquismo
    13Supl.12011
 Área de Tabaquismo
 de la Sociedad Española
                                             Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011
                                                                                                                                    13




 de Neumología y Cirugía Torácica



                                    sumario
                                    Introducción
                                    Neus Altet Gómez


                                    Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente
                                    Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño,
                                    Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà


                                    Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación
                                    Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz


                                    Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con
                                    infección o enfermedad tuberculosa
                                    Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana


                                    Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco
                                    Jaime Signes-Costa

                                    El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante
                                    intervenciones preventivas del tabaquismo
                                    José Javier Lorza Blasco

                                    Normas de publicación




                                                             Revista incluída en el Índice Médico Español (IME)
                                                             y en el Índice Bibliográfico Español en
                                                             Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011
13032011
                                               Junta Directiva                                       Prevención del Tabaquismo                                N. Amor Besada (Madrid)
                                               Presidente                                            Director                                                 J. Astray Mochales (Madrid)
                                               J. Ruiz Manzano (Barcelona)                           C.A. Jiménez Ruiz                                        F.J. Ayesta Ayesta (Santander)
                                               Presidenta electa                                                                                              J. Bartol Nieto (Salamanca)
                                               P. de Lucas Ramos (Madrid)                            Director Adjunto
                                                                                                     M. Barrueco Ferrero                                      Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)               13
                                               Vicepresidente Cirujano Torácico
                                               G. Varela Simó (Salamanca)                                                                                     A. Cicero Guerrero (Madrid)
                                                                                                     Comité de Redacción
                                               Vicepresidente Neumólogo                                                                                       M. I. Cristobal Fernández (Madrid)
                                                                                                     I. Granda Orive
                                               J.A. Riesco Miranda (Cáceres)                                                                                  P. de Lucas Ramos (Madrid)
                                                                                                     S. Solano Reina
                                               Secretario General                                                                                             JM. Diez Piña (Madrid)
                                                                                                     A. Pérez Trullén
                                               E. Chiner Vives (Alicante)
                                                                                                                                                              L. Escosa Royo (Zaragoza)
                                               Vicesecretario-Tesorero                               Comité Asesor
                                               M. Blanco Aparicio (A Coruña)                                                                                  C. Escudero Bueno (Oviedo)
                                                                                                     N. Altet Gómez
                                                                                                     F. Álvarez Gutiérrez                                     E. Fernández (Barcelona)
                                               Coordinadores Áreas                                   C. Ariza Cardenal                                        S. Flórez Martín (Madrid)
                                               Asma                                                  J.R. Banegas Banegas                                     A. García Hidalgo (Cádiz)
                                               A. López Viña (Madrid)                                C. Bartolomé Moreno
                                                                                                                                                              I. García Merino (Madrid)
                                               Circulación pulmonar                                  F. Camarelles Guillem
                                               D. Nauffal Manzur (Valencia)                          T. Casamitjà Sot                                         J.M. González de Vega (Granada)
                                               Cirugía Torácica                                      J.M. Carreras Castellet                                  J. Grávalos Guzmán (Huelva)
                                               J.M. Borro Maté (A Coruña)                            F. Carrión Valero                                        A. Guirao García (Madrid)
                                               Enfermería y fisioterapia                              A. Cascales Garccía                                      I. Hernández del Rey (Barcelona)
                                               D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)                  M.L. Clemente Jiménez
                                               EROM                                                  E. de La Cruz Amorós                                     M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)
                                               R. Fernández Álvarez (Oviedo)                         J.L. Díaz-Maroto Muñoz                                   B. Jara Chinarro (Madrid)
                                               TRS-VM-CRC0                                           F. Domínguez Grandal                                     A. Khalaf Ayash (Castellón)
                                               J. Terán Santos (Burgos)                              M. García Rueda                                          J. López García (Las Palmas)
                                               EPOC                                                  L. Lázaro Asegurado
                                                                                                                                                              D. Marín Tuyà (Barcelona)
                                               M. Calle Rubio (Madrid)                               J.J. Lorza Blasco
                                               Oncología                                             M.A. Martínez Muñiz                                      F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
                                               M. García Yuste (Valladolid)                          I. Nerín de La Puerta                                    J.M. Martín Moreno (Alicante)
                                               Tabaquismo                                            J.F. Pascual Lledó                                       F. Martínez (Valladolid)
                                               C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)                            P. Plaza Valía
                                                                                                                                                              M. Mayayo Ulibarri (Madrid)
                                               Técnicas y trasplante pulmonar                        J.A. Riesco Miranda
                                                                                                     J.L. Rodríguez Hermosa                                   E. Monsó Molas (Barcelona)
                                               A. Salvatierra Velázquez (Córdoba)
                                               TIR                                                   P.J. Romero Palacios                                     Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)
                                               J. Blanquer Olivas (Valencia)                         J. Signes-Costa Miñana                                   A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)
                                                                                                     J. Tabara Rodriguez
                                                                                                                                                              A. Ramos Pinedo (Madrid)
                                               Área Tabaquismo                                       J. Toledo Pallarés
                                                                                                     M. Torrecilla García                                     F. B. Ramos Postigo (Murcia)
                                               Coordinador
                                                                                                                                                              F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)
                                               C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)                            Coordinación Editorial
                                               Secretario                                                                                                     E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)
                                                                                                     N. Tomàs Castelltort
                                               N. Altet (Barcelona)                                                                                           J. Sala Felís (Oviedo)
                                               Vocales                                               Comité Científico                                         E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)
                                               JJ. Lorza Blasco (Pamplona)                           R. Abengozar Muela (Toledo)                              L. Sánchez Agudo (Madrid)
                                               J. Signes-Costa Miñana (Alicante)                     J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)
                                                                                                                                                              A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)
                                                                                                     B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)
                                                                                                     J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)                       A. Santacruz Siminiami (Murcia)
                                               Edita:
                                               Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR
                                               Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona
                                               www.separ.es – separ@separ.es
                                               ISSN (Internet): 2013-6854
                                               D.L. (Internet): B-7935-2010
                                               Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)   Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores
                                               Título abreviado: Prev.tab. (Internet)               de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
J.C. Serrano Rebollo (Toledo)       Consultores Internacionales             C.R. Jaen (EE.UU.)
     V. Sobradillo Peña (Bilbao)         L. Dale (EE.UU.)                        A. Johnston (EE.UU.)
                                         J.F. Etter (Suiza)                      M. Kunze (Austria)
     B. Steen (Madrid)
                                         M. Fiore (EE.UU.)                       S. Nardini (Italia)
     P. Vaquero Lozano (Madrid)
                                         C. Gratziou (Grecia)                    J. Precioso (Portugal)
13   A. Vellisco García (Sevilla)        R. Hurt (EE.UU.)                        P. Tonnesen (Dinamarca)
     H. Verea Hernando (La Coruña)       K.O. Fagerström (Suecia)
     J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)        P. Hajek (Reino Unido)
     F. Villar Alvarez (Madrid)          J.E. Henningfield (EE.UU.)




     Foro Autonómico de                  SEAR                                    Comité ejecutivo Área de
     Tabaquismo de la SEPAR              F.L. Márquez Pérez (Badajoz)            Tabaquismo de la SEPAR
     Presidente                          SOCALPAR                                Coordinador
     J. Ruiz Manzano (Barcelona)         M. Barrueco Ferrero (Salamanca)         C.A. Jiménez-Ruiz
     Sociedades científicas integrantes   SOCAMPAR
                                                                                 Secretaria
     AIRE                                E. López Gabaldón (Toledo)
                                                                                 Neus Altet Gomez
     A. Cascales García (Ibiza)          SOCAP
                                                                                 Vocales
     ASTURPAR                            M.N. Altet Gómez (Barcelona)
                                                                                 JJ. Lorza Blasco
     M.A. Martínez Muñiz (Asturias)      SOGAPAR
                                                                                 J. Signes-Costa Miñana
     NEUMOCAN                            J. Tabara Rodríguez (A Coruña)
     L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)                                             Representantes
                                         SOMUPAR
                                                                                 de la Revista Prevención
     NEUMOMADRID                         L. Paz (Murcia)
                                                                                 del Tabaquismo
     J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)
                                         SVNEUMO                                 C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)
     NEUMOSUR                            J. Signes-Costa Miñana (Alicante)       S. Solano Reina (Madrid)
     P.J. Romero Palacios (Granada)
                                         SVNPR
     SADAR                               E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete
     A. Pérez Trullén (Zaragoza)         (Vizcaya)
Prevención del
Tabaquismo
    13Supl.12011
 Área de Tabaquismo
 de la Sociedad Española
                                         Volumen 13 · Suplemento 1 . Diciembre 2011
                                                                                                                                    13




 de Neumología y Cirugía Torácica




                                    sumario
                            6       Introducción
                                    Neus Altet Gómez


                            8       Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente
                                    Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño,
                                    Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà


                            19      Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación
                                    Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz

                            29      Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con
                                    infección o enfermedad tuberculosa
                                    Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes-Costa Miñana

                            38      Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco
                                    Jaime Signes-Costa

                            41      El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante
                                    intervenciones preventivas del tabaquismo
                                    José Javier Lorza Blasco

                            54      Normas de publicación
Introducción




    M.N. Altet
    Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuberculosis.
6
    Directora del Monográfico.




    El consumo de tabaco y la tuberculosis (TB) son dos          La “WHO Tobacco Free Initiative” y la “WHO Stop
    importantes retos en materia de salud pública: el taba-      TB” han incluido a los fumadores como grupo de
    quismo causa 5 millones de muertes / año, y la tuber-        riesgo y el consumo de tabaco como factor de ries-
    culosis, 2 millones de muertes. Durante mucho tiempo         go en la estrategia diseñada para cumplir el Objeti-
    esta asociación ha sido infravalorada, pero en los últi-     vo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la
    mos años se ha desarrollado un gran interés al demos-        prevalencia y la mortalidad por TB para el año 2015.
    trarse el impacto que el tabaquismo tiene sobre la TB        Aconsejar a los pacientes dejar de fumar y evitar la
    y las revisiones sistemáticas y meta-análisis han sinteti-   exposición al humo del tabaco de otros, son medidas
    zado una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, las        importantes en el control de la tuberculosis. El tema es
    interacciones de éste “dúo maldito” se han ampliado          tan importante que la O.M.S y la Unión Internacional
    y asociado a otras entidades como la infección por el        contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
    VIH y la EPOC.                                               han publicado una guía para el control conjunto de
                                                                 ambas enfermedades donde se recomienda el consejo
    Existe una amplia evidencia de la eficacia y la rentabili-
                                                                 médico de abandono y el tratamiento farmacológico
    dad de una serie de tratamientos psicológicos y farma-
                                                                 de éstos pacientes. Sin embargo, el tema es complica-
    cológicos para la dependencia del tabaco. Pero no hay
                                                                 do y tiene otras dificultades inherentes a la población
    ninguna experiencia del tratamiento del tabaquismo en
                                                                 con tuberculosis, de las cuales las más básicas serían:
    los fumadores que desarrollan una tuberculosis. Hay
                                                                 a) no todos los pacientes tienen el mismo grado de
    muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan
                                                                 motivación para el abandono, de hecho lo más proba-
    ser investigadas: ¿cómo aceptan los fumadores el diag-
                                                                 ble es que aún no se lo hayan planteado; b) el paciente
    nóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar
                                                                 puede rehusar tratamiento farmacológico, podremos
    de fumar? ¿Cuál es la mejor estrategia para el abando-
                                                                 hacer una intervención de las “5As” sin medicación; c)
    no del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis?
                                                                 aproximadamente el 50% de los casos de TB se diag-
    ¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia?
                                                                 nostican en inmigrantes, la mayoría con una importan-
    ¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos
                                                                 te barrera idiomática y d) el tratamiento farmacológico
    para la cesación del consumo de tabaco y la quimio-
                                                                 para la cesación del consumo de tabaco no está finan-
    terapia de la tuberculosis? ¿Los fumadores con tuber-
                                                                 ciado por el S.N.S por lo que el fumador tuberculoso
    culosis tienen un mayor número de efectos adversos si
                                                                 deberá pagar éstos medicamentos, y los enfermos con
    se les prescribe un tratamiento multicomponente para
                                                                 tuberculosis pertenecen a las clases sociales más des-
    cesar el consumo de tabaco? ¿Hay interferencias entre
                                                                 favorecidas.
    bupropion o vareniclina con las drogas utilizadas en
    la quimioterapia antituberculosa? Y finalmente, ¿cómo         El interés de ésta múltiple asociación nos ha movido a
    es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del    desarrollar éste número de la revista de Prevención del
    fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fu-          Tabaquismo donde los autores abordan los capítulos
    mador tuberculoso que no lo deja?. Evidentemente,            de la epidemiología, sus relaciones inmunopatogéni-
    nos quedan muchas cosas que aprender.                        cas, sus consecuencias clínicas y el tratamiento enten-
dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador   estrategias de prevención y control aporta un incentivo
que desarrolla una tuberculosis y el tratamiento del     a las revisiones realizadas.
tuberculoso fumador enfocado hacia su incidencia en      Deseamos que éste número monográfico sea de vues-
los programas de control del tabaquismo y de la tu-      tro interés y os pueda ser útil en vuestra práctica asis-
berculosis. Finalmente, conocer cuánto nos cuestan las   tencial diaria.




                                                                                                                     7




                                                                                  Prevención del
                                                                              Tabaquismo
Revisión

    Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente


    Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3, Laia Fina1,3, Lucía del Baño1,2,3,
8
    Sonia Villegas1,4, Sarah A Pickett5, Vicente Martín2,6, Joan A Caylà1,2,3.
    1
     Servei d’Epidemiologia, Agència de Salut Publica de Barcelona, España 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública
    (CIBERESP), España3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), España. 4Centro Internacional de Entrena-
    miento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Cali-Colombia. 5Programa de Maestría en Salud Pública. Departamento
    de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC). USA. 6Universidad de
    León. España.




    INTRODUCCIÓN                                                    nivel socioeconómico y de otros posibles factores de
                                                                    confusión3.
    La asociación entre tabaquismo y tuberculosis (TB) ya
    fue sugerida en el siglo XIX1. Sin embargo, no fue has-         Se estima que el 30% de la población adulta mundial
    ta mediados del siglo XX cuando Lowe puso en evi-               (unos 1.250 millones de personas), es fumadora. El
    dencia esta relación al atribuir el exceso de mortalidad        45% de los hombres (unos 1.000 millones) y el 12%
    observado en hombres, a la mayor prevalencia de ta-             de las mujeres (250 millones)4. En España, según la
    baquismo respecto a las mujeres, según un estudio de            Encuesta Nacional del año 2006, el 30% de la pobla-
    casos y controles2. Desde entonces, se ha acumulado             ción adulta española fumaba, el 21% era ex-fumadora
    una creciente evidencia del vínculo existente entre TB          y el 49% nunca había fumado. La prevalencia del ta-
    y tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud               baquismo en nuestro país y según datos de la misma
    (OMS) y la Unión Contra la Tuberculosis y Enferme-              encuesta, fue superior en los hombres (35,8%) que en
    dades Respiratorias (UICTER) concluyeron, tras una              las mujeres (24,3%)5.
    revisión sistemática de lo publicado hasta 2005, que            Actualmente, serían más de 2.000 millones el número
    la exposición activa o pasiva al humo del tabaco está           de personas (un tercio de la población mundial) infec-
    significativamente asociada con la infección tubercu-            tadas por el bacilo de Koch. En 2009, fueron 9,4 millo-
    losa latente (ITL) y la TB activa. Posteriormente, el           nes los casos de TB activa y 1,7 el número de muertes
    tabaquismo activo se ha asociado también a la TB re-            por esta enfermedad6. En la Unión Europea (UE), se
    currente y a la mortalidad por TB. Además, estos efec-          reportaron en el año 2008, 82.611 casos de TB. En ese
    tos eran independientes del consumo de alcohol, del             mismo año, España declaró 8.214 casos, lo que supuso



    Correspondencia:
    Antonio Moreno
    Servei d’Epidemiologia
    Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1.
    08023 Barcelona
    E-mail: amoreno@aspb.cat

    Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011
    Prev Tab 2011;13(Supl.1):8-18
una incidencia de 18 por 100.000 habitantes, cifra con     El trabajo de Chi C. Leung publicado en 2004, fue de
una posible subestimación debido a los subregistros.       los primeros estudios de cohorte que estudiaron la re-
A la vista de los datos epidemiológicos de estos dos       lación de fumar con el desarrollo de TB. En este tra-
procesos y la más que probable relación biológica en-      bajo se incluyeron 42.655 clientes del sistema de salud
tre los mismos, es lógico pensar que su conjunción ac-     de los ancianos (mayores de 65 años) de Hong-Kong
tuará en una relación sinérgica en las personas expues-    en el año 2000. Se realizó un seguimiento prospectivo
tas al humo de tabaco.                                     hasta diciembre de 2002 buscando casos de TB, en el
                                                           registro de la ciudad. Durante el tiempo de seguimien-
Altet Gómez et al.7, calificaron la asociación entre TB y   to, aparecieron 286 casos de TB activa. El riesgo de TB
tabaquismo como el “otro dúo maldito”, haciendo alu-       (HR) en los fumadores, respecto de los no fumadores
sión a la participación que en el incremento de casos      ajustado por edad, sexo, consumo de alcohol, diabetes,
                                                                                                                        9
de TB, tuvo la infección por el Virus de la Inmunode-      estatus socioeconómico, otras co-morbilidades y uso
ficiencia Humana (VIH), considerada como el mayor           de los servicios sanitarios, fue de 2,63 (IC95% 1,87-
factor de riesgo para desarrollar TB activa. Los autores   3,70). Encontraron, así mismo, una relación dosis-res-
pusieron de relieve el hecho de que el tabaquismo es       puesta, en la TB y la TB confirmada. Calcularon que el
un importante factor de riesgo para la ITL, morbili-       hábito tabáquico era el responsable del 33% del riesgo
dad y letalidad por TB. Encontraron, además, que en        encontrado en hombres y del 19% del de la mujeres10.
13.038 casos notificados en Cataluña entre enero de
1996 y diciembre de 2002, las personas fumadoras           En África en 2005, se realizó un estudio de casos y
tuvieron más formas pulmonares, más desarrollo de          controles apareado multicéntrico en tres países, en el
cavitaciones, mayor positividad en la baciloscopia de      que se quería estudiar los factores de riesgo para TB
esputo, mayor ingreso y tiempo medio de estancia hos-      activa. Los casos eran pacientes con TB pulmonar ba-
pitalaria, aunque no hubo diferencia significativa con la   cilífera y para cada caso se seleccionó un control do-
letalidad por TB8.                                         miciliario (para explorar los riesgos individuales) y un
                                                           control comunitario, del mismo barrio (para explorar
Con la presente revisión se pretende actualizar dicha      riesgos ambientales). En el análisis multivariado final,
evidencia y hacer hincapié en la importancia de los        en el que se comparaban las parejas de casos y con-
programas de prevención e intervención del tabaquis-       troles comunitarios y en el que se incluían riesgos in-
mo para el control de la TB.                               dividuales y ambientales (688 parejas apareadas), ser
                                                           fumador actual presentaba un riesgo de 2 (IC95%
                                                           1,22-3,39). Otros riesgos independientes que se halla-
HÁBITO TABÁQUICO Y TUBERCULOSIS                            ron fueron: ser hombre, estar infectado por VIH, ser
                                                           soltero, tener una historia familiar de TB, haber más de
ACTIVA                                                     5 adultos en la casa, y no ser propietario de la vivienda.
A pesar del tiempo transcurrido desde esos primeros        De todos los riesgos hallados ser fumador y tener una
artículos, la importancia de la exposición al humo del     historia familiar de TB, fueron los que presentaron OR
tabaco como factor de riesgo independiente para el de-     más elevadas11.
sarrollo de TB ha sido, no obstante, controvertida, y es   En un meta-análisis, publicado en 2007, Slama et al. di-
que su efecto podría ser confundido con otros factores     señaron un listado de 25 ítems con el que evaluaron la
de riesgo reconocidos de TB como la malnutrición, la       calidad de los trabajos publicados en los que se medía
infección por el VIH, el alcoholismo, y la pobreza.        la asociación de ser fumador y la aparición de TB. En
En 1996, el grupo de Alcaide et al, publicaron un estu-    el score de calidad se incluyeron: la medida de la asocia-
dio de casos y controles en el que comparaban jóvenes      ción y el resultado, tipo de estudio, análisis estadístico
contactos de enfermos con TB bacilífera. Fueron ca-        y presentación de los resultados. Aquellos trabajos que
sos los sujetos con diagnóstico de TB y controles, los     puntuaron por encima de la media, fueron considerados
sujetos infectados pero no enfermos. El riesgo de TB       de alta calidad. La puntuación media para la asociación
para los fumadores, ajustado por edad, sexo y estatus      entre fumar y TB, fue de 76%. Respecto al nivel de evi-
socioeconómico, fue de 3,65 (IC95% 1,46-9,21). En-         dencia de la asociación, se concluyó que ser fumador
contraron también una relación dosis-respuesta res-        suponía un elevado riesgo independiente de TB. Se ha-
pecto al número de cigarrillos consumidos diariamen-       lló esta asociación en dos estudios de cohortes, en seis
te. Al ser tanto los casos como los controles, contactos   estudios de casos y controles y en dos estudios trans-
de enfermos bacilíferos, la exposición a un caso de TB,    versales; seis de ellos mostraron efecto dosis-respuesta.
fue parecida en ambos grupos9.                             El meta-análisis para los estudios alta calidad encontró


                                                                                     Prevención del
                                                                                Tabaquismo
que ser fumador se asoció con un riesgo combinado           Las otras dos revisiones13,14, como ya ocurriera para la
     superior a 2 de presentar TB, independientemente de         TB activa, obtuvieron resultados muy similares. En el
     la localización, y comparado con los que nunca han fu-      meta-análisis de Lin et al.13 se analizaron por separado
     mado12. Otras revisiones publicadas en el mismo año,        los estudios ajustados por alcohol. Estos obtuvieron
     encontraron niveles de evidencia similares13,14.            una OR conjunta menor que los no ajustados, pero el
                                                                 efecto continuaba siendo significativo.
     En Taiwan se realizó un estudio de cohortes en po-
     blación general mayores de 12 años que participaban         Desde 2005, al menos tres estudios, todos transver-
     en una encuesta de salud. En 2001 se reclutaron en          sales, han estudiado la asociación entre tabaquismo e
     más de 17.000 personas que se siguieron hasta 2004.         ITL, ajustando por posibles confusores17-19. Tanto en
     Aparecieron 57 casos de TB activa en 3,3 años de se-        pacientes con silicosis y ancianos, viviendo en resi-
10   guimiento. Ser fumador respecto a no haber fumado           dencias, se encontraron asociaciones significativas en
     nunca, se asoció con presentar TB con un riesgo de          fumadores17,18. En cambio, en Ciudad del Cabo no en-
     1,94 (IC95% 1,01-3,73). La medida se ajustó por edad,       contraron una asociación significativa entre tabaquis-
     sexo, consumo de alcohol y otras variables que medían       mo y resultado positivo en IGRAs en pacientes con
     nivel socio-económico. No se incluyeron variables de        sospecha de TB, con al menos un síntoma19.
     historia previa de contacto con un caso de TB. En-
                                                                 Aunque hay indicios de que existe una relación entre
     contraron una gradación de dosis respuesta en relación
                                                                 tabaquismo e infección latente, la evidencia queda li-
     a los cigarrillos fumados por día, años de consumo y
                                                                 mitada quizá por la falta de estudios de cohortes.
     paquetes/año fumados15.
     En Corea del sur, se realizó un estudio de cohortes en
     el que participaron más de un millón de personas, que
     formaban parte de un estudio poblacional de preven-         TABACO Y MORTALIDAD EN PACIENTES
     ción del cáncer. Los sujetos fueron reclutados en 1992      CON TUBERCULOSIS
     y seguidos hasta 2006. En hombres, el HR de apari-
     ción de TB en fumadores fue de 1,4 (IC95% 1,3-1,5),         Al igual que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir TB,
     ajustado por edad y consumo de alcohol. El riesgo de        existe también una mayor mortalidad entre los pacien-
     TB en hombres fumadores aumentaba con el numero             tes fumadores con TB comparado con los no fumado-
     de cigarrillos diarios. En mujeres, el hábito de fumar      res. Estudios publicados en países de alta incidencia de
     no se asoció con mayor incidencia de TB16.                  TB como India, China, Hong Kong, Taiwan, Korea y
                                                                 Sudáfrica a finales de los 90 y principios de este siglo,
                                                                 tanto en revistas especializadas15,20-23 como en otras de
                                                                 alto impacto24,25, ya mostraron una fuerte asociación
     TABAQUISMO ACTIVO E INFECCIÓN                               entre el ser fumador y la mortalidad entre pacientes
                                                                 con TB. Como bien nos recuerdan Altet et al.7, las co-
     LATENTE
                                                                 hortes de médicos británicos seguidos durante más de
     Desde la revisión publicada en esta revista en 2004,        40 años por Doll et al., no sólo encontraron que los
     se han publicado tres meta-análisis. Entre todas, revi-     médicos fumadores morían más por TB sino que exis-
     saron 8 estudios: dos de casos y controles y el resto       tía también una relación dosis-respuesta en relación al
     transversales, entre 1993 y 2005. Los trabajos fueron       número de cigarrillos consumidos20.
     llevados a cabo en EEUU (realizado en prisiones y en        Revisiones recientes y meta-análisis han acabado de
     inmigrantes), Sudáfrica (en medio urbano), Pakistán         avalar y han sintetizado lo apuntado por diferentes au-
     (en prisiones), Reino Unido (en residencia de ancia-        tores en distintos contextos12,26. Es de destacar que tal
     nos), Australia (en población inmigrante), España (en       como sucede con la asociación tabaco y TB activa o
     personas sin techo) y Líbano (en prisiones).                ITL, la relación con la mortalidad se centra en países
     En los siete estudios revisados por Slama et al. 12, seis   donde la TB es hiperendémica y en donde el acceso a
     transversales y uno de casos y controles, se encontró       los servicios de salud es limitado21-23. Así pues, la evi-
     una asociación significativa entre tabaquismo e ITL.         dencia generada a lo largo de los últimos años por los
     La OR combinada obtenida por el meta-análisis de los        estudios y revisiones referidas rompe definitivamente
     cuatro estudios mejor valorados fue cercana a 2. Esta       el largo silencio que existió durante décadas o las dis-
     revisión, respecto a la ITL, consideró que la evidencia     cusiones relativas a los estudios de casos y controles
     era limitada de acuerdo al tipo y score de los estudios     o los que no tenían en cuenta factores confusores.
     disponibles.                                                La edad, el sexo, factores socio-económicos, el índi-
ce de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol o            nal de cohortes retrospectivo encontró, sin embargo,
de drogas inyectadas (UDI) o incluso la infección por         una asociación entre TB y tabaquismo a nivel univaria-
el VIH, se han asociado también a un aumento de la            do, si bien en el análisis multivariado los factores que se
mortalidad en pacientes no solo con TB sino incluso           asociaron a recurrencia fueron ser varón, inmigrante y
entre los curados y seguidos a largo plazo27,28. Pese a       UDI, perdiendo el tabaco su asociación32.
las limitaciones de estos estudios donde al igual que
el alcohol, el tabaco suele ser auto-reportado por el         Para mejorar el control de la TB se ha observado que
paciente, muchos de los trabajos publicados ajustan           disponer de medios para monitorizar la adherencia al
por diferentes factores potencialmente confusores a la        tratamiento no solo mejora el porcentaje de pacientes
hora de asociar mortalidad por TB y tabaco, aumen-            curados y correctamente tratados sino que además dis-
tando así su calidad y relevancia científica.                  minuye el riesgo de recaídas37. Así pues, incorporar a
                                                              los planes de prevención y control de la TB estrategias       11
                                                              para dejar de fumar podría mejorar no solo la calidad
                                                              de vida de los pacientes sino además la efectividad de
RECAÍDAS Y TUBERCULOSIS                                       los programas, la supervivencia de los pacientes y dis-
                                                              minuir su riesgo de recaídas.
Identificar si los pacientes fumadores que padecen
TB tienen un riesgo aumentado de tener una recaída
después de haber sido curados o de completar su tra-
tamiento, es sin duda de gran interés y tiene una gran re-
                                                              TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS
levancia para la salud publica. Es importante diferenciar
bien conceptos que en muchas ocasiones pueden ser             De los artículos revisados que analizan el tabaquismo
utilizados erróneamente como sinónimos. La recaída            pasivo como factor de riesgo, dos estudian su asocia-
comprendería un término más amplio que podría eng-            ción con la infección por M. tuberculosis38,39, dos su
lobar desde la recidiva en TB, recaída debida al mismo        efecto en la transición entre ITL y TB9-40, y el resto su
proceso y por tanto no curado, y la recurrencia, donde        asociación con TB activa39,41-43,45.
el paciente padece un nuevo episodio después de haber
completado el tratamiento correctamente o haber sido
curado. Muchos estudios difieren en el tiempo que el
paciente debe permanecer curado para ser considerado          TABAQUISMO PASIVO E INFECCIÓN
una recurrencia por TB. Se han descrito para 3, 6 o 12        LATENTE
meses. La incorporación de técnicas moleculares aspira
a acabar con el debate, diferenciando simplemente entre       La asociación entre tabaquismo pasivo e ITL fue anali-
reinfección exógena o reactivación endógena27,29-33.          zada en un estudio transversal en Ciudad del Cabo, en
Para entender los mecanismos que pueden regir este            1,344 niños menores de 15 años. La información sobre
proceso, es fundamental comprobar cuales son los              tabaquismo, salarios e historia de TB fue recogida me-
mecanismos inmunológicos y fisiopatológicos por el             diante un cuestionario a los adultos de cada hogar. La
que los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir            ITL fue definida por una prueba de la tuberculina (PT)
TB. Los cambios morfológicos y funcionales que su-            positiva (>10 mm) y se consideró fumadores pasivos a
fren los macrófagos de los fumadores a nivel alveolar         aquellos niños que habían convivido con algún fumador
podría conducirles a una disminución de su resistencia        durante al menos un año. Al ajustar por edad, salario
frente a M. tuberculosis35,36 y por tanto a una mayor faci-   medio de los adultos convivientes, adulto con historia
lidad para desarrollar la enfermedad.                         de TB en el domicilio, y clusters por domicilio, la ITL no
                                                              se asoció significativamente al tabaquismo pasivo. Sin
Teniendo en cuenta este mecanismo, no debe extrañar           embargo, tomando por separado los 172 hogares con
el mayor riesgo encontrado en Brasil y Corea en pacien-       un adulto con historia de TB, el análisis multivariado en-
tes fumadores de sufrir una recaída de la TB tras haber       contró una asociación significativa entre la ITL y el taba-
sido tratados correctamente de su primer episodio. Tras       quismo pasivo38. Este estudio, aún con sus limitaciones,
controlar factores confusores como el consumo de al-          como el autoinforme de variables importantes y la falta
cohol o el nivel socioeconómico, en Brasil ser fumador        de ajuste por VIH y presencia de cicatriz de BCG, mues-
se asoció de forma independiente a padecer una recaída        tra cierta evidencia entre el tabaquismo pasivo y la ITL.
de TB37. En Corea, tras ajustar por IMC, el ser fumador
también se asoció con mayor recurrencia en TB aunque          En India se realizó otro estudio transversal con 281 ni-
sólo en hombres16. En Barcelona, un estudio poblacio-         ños menores de 5 años convivientes de pacientes con


                                                                                        Prevención del
                                                                                   Tabaquismo
TB pulmonar (100 pacientes consecutivos BK+ y 100            ciación significativa. Por el contrario, otro estudio de
     BK-). Se excluyeron los tratados previamente y los VIH       casos y controles realizado en Estonia sobre 496 adul-
     positivos. La asociación entre tabaquismo pasivo e infec-    tos45 encontró una asociación estadísticamente signifi-
     ción latente resultó ser significativa, ajustando por edad,   cativa entre la exposición pasiva al tabaco en el hogar
     malnutrición, BCG, y contacto con un adulto BK+44.           y la TB pulmonar, pero no cuando la exposición era
                                                                  en el trabajo o en ambos sitios (posiblemente por los
     Los resultados de estos dos estudios transversales indi-
                                                                  pocos casos y controles con estas exposiciones). La
     can una asociación entre tabaquismo pasivo e ITL en
                                                                  medida de efecto se ajustó solamente por estado ci-
     niños expuestos a un caso índice, aunque seria nece-
                                                                  vil, educación, y lugar de nacimiento (además de edad,
     sario continuar investigando en estudios de cohortes,
                                                                  género y condado de residencia por apareamiento y
     tanto en niños como en adultos, y contando con todos
                                                                  diabetes, aunque no figuró en el modelo final), a pesar
12   los posibles confusores conocidos.
                                                                  de publicarse en el artículo otros factores asociados a
                                                                  la TB que bien podrían actuar como confusores (varia-
                                                                  bles socio-económicas, alguna vez en prisión, consu-
     TABAQUISMO PASIVO EN LA                                      mo de alcohol, contacto con paciente de TB, y otros).
     TRANSICIÓN DE INFECCIÓN LATENTE                              Según los autores, la infección por VIH no se tuvo en
                                                                  cuenta porque en 1999 no representaba un problema
     A TUBERCULOSIS
                                                                  en Estonia.
     Dos estudios españoles de casos y controles han consi-
                                                                  En Tailandia, se encontraron asociaciones significati-
     derado el efecto del tabaquismo pasivo en el desarrollo
                                                                  vas entre TB pulmonar en adultos y exposición pasiva
     de TB en sujetos tuberculín positivos: uno en 92 adultos
                                                                  al humo del tabaco en el trabajo y/o sitios públicos42.
     jóvenes de entre 15-24 años9 y otro en 188 niños meno-
                                                                  Según los autores, la asociación que hallaron con la
     res de 15 años40, todos contactos cercanos de pacientes
                                                                  exposición en el hogar no llegó a ser estadísticamente
     recientemente diagnosticados de TB pulmonar BK+.
                                                                  significativa por el bajo número de sujetos expuestos.
     En ambos estudios los casos fueron aquellos que de-
                                                                  Este estudio está limitado por su selección de contro-
     sarrollaron TB pulmonar (diagnosticada por cultivo o
                                                                  les, tal y como comentan los autores en la discusión.
     evidencia clínica o radiológica) y los controles los que
                                                                  Mientras que los casos eran pacientes referidos a la
     no presentaron evidencia de TB activa. Los datos sobre
                                                                  Unidad de TB por sospecha de TB, los controles eran
     tabaquismo fueron recogidos mediante cuestionarios y
                                                                  pacientes ingresados en el hospital o sujetos sanos que
     se determinó la concentración de continina en orina.
                                                                  acudieron a revisión médica anual42.
     En el estudio sobre adultos jóvenes, la OR para el
                                                                  En otro estudio realizado en Tailandia en niños vacu-
     desarrollo de TB ajustada por edad, género y estatus
                                                                  nados con BCG, y al analizar el subgrupo de niños sin
     socio-económico fue de 2,5 (IC95% 1,0-6,2).
                                                                  contacto con un caso de TB conocido, se encontró un
     En el estudio sobre niños, se encontró una asociación        riesgo 9 veces superior de desarrollar TB entre los ni-
     significativa entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo      ños con una fuente de exposición al humo del tabaco
     de TB ajustando por edad y estatus socio-económico:          cercana o muy cercana respecto a los no expuestos,
     los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar pre-      una vez ajustado por edad, número medio de personas
     sentaron un riesgo 5 veces superior al de los no expues-     por habitación y frecuencia de enfermedades conco-
     tos de desarrollar TB. Se encontró también una relación      mitantes en el niño. La información sobre hábitos ta-
     dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el nú-   báquicos se recogió, mediante un cuestionario, de 1 a 3
     mero de cigarrillos fumados diariamente por los adul-        años después del diagnóstico de los casos, con el con-
     tos del propio domicilio estadísticamente significativa,      siguiente riesgo de sesgo. No se controló por VIH43.
     así como concentraciones medias de continina en orina        Encontramos sólo un estudio de cohortes, realizado
     significativamente mayores en el grupo de casos.              en 15.486 mujeres entre 65-74 años en Hong Kong39.
                                                                  Se incluyeron únicamente no fumadoras (definido
                                                                  como menos de 1 cigarrillo al día durante un año en
     TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS                             toda su vida, o equivalente) que convivían con su cón-
                                                                  yuge. Se excluyeron los casos de TB a la inclusión, las
     ACTIVA
                                                                  que presentaban posibles neoplasias y las que habían
     Varios estudios de casos y controles estudiaron la aso-      sufrido una pérdida de peso importante en los 6 meses
     ciación entre tabaquismo pasivo y TB activa. Uno de          previos. Las mujeres se incluyeron entre 2000 y 2003, a
     los estudios publicado en 200141, no encontró aso-           través del programa de salud comunitaria de la tercera
edad, y se siguieron hasta el 31 de diciembre de 2008 o     del VIH entre 1991 y 1997, Sonnenberg et al. señalan
bien hasta un diagnóstico de TB o defunción si se pro-      que durante el año siguiente a la infección por el VIH,
ducían antes. El tiempo de seguimiento medio fue de         el riesgo de desarrollar una TB se incrementa al doble
2.691 días (DE: 508). Entre los 117 casos de TB iden-       y que el riesgo continúa en tanto que decaen los niveles
tificados, el 59% se confirmó por cultivo, y sólo en 5 se     de CD447. Sobre esta misma población, Glynn et al.49
encontró historia de contacto con un paciente de TB         encontraron unas tasas de recurrencia elevadas, tanto
en el hogar. La exposición pasiva al tabaco en el hogar     en sujetos VIH-positivos como en seronegativos (19,7
(definida por convivencia con al menos un fumador en         vs 7,7 personas/año). Ante estos datos, los autores se-
el momento de la inclusión) se evaluó por cuestionario.     ñalan la importancia que las reinfecciones, en un me-
La TB es de declaración obligatoria en Hong Kong; la        dio de alta incidencia, pudieran tener en la aparición de
base de datos de TB y el registro de defunciones se uti-    nuevos episodios de TB tras un episodio inicial, en esta
                                                                                                                        13
lizaron para identificar los casos. Se consideraron casos    población VIH-positiva.
aquellos con cultivo positivo para M. tuberculosis y los    En 2008, Bagaitkar et al.50, publicaron una revisión en
diagnosticados clínicamente, radiológica y/o histológi-     la que ponen en evidencia la importancia que fumar
camente que a su vez respondieron favorablemente al         tabaco tiene en el desarrollo de múltiples infeccio-
tratamiento. En los modelos iniciales se consideraron       nes bacterianas, tanto en sujetos inmunocompetentes
como posibles confusores la edad, educación, tipo de        como en sujetos afectados por algún tipo de deficien-
vivienda, uso de alcohol, IMC, diabetes mellitus, entre     cia inmunitaria.
otros. No se ajustó por VIH, lo que los autores justi-
fican por su baja prevalencia. Algunos casos de TB de        En su revisión publicada en 2010, van Zyl Smit et al.51,
la cohorte aceptaron el screening voluntario de VIH y       constataron la presencia de datos que evidencian la
todos resultaron negativos. Tampoco se controló por         clara asociación entre TB e infección por el VIH, y
ITL al inicio del seguimiento. Las HR ajustadas para la     la importancia que otros factores asociados como po-
asociación entre tabaquismo pasivo y TB fueron 1,49         breza, déficits nutricionales y alcohol pueden tener en
(IC95% 1,01-2,19); (p=0,04) para todos los casos, y         ambos procesos. Así mismo, resaltan la necesidad de
1,70 (IC95% 1,04-2,80); (p=0,04) para los casos con-        implementar más y más amplios estudios que analicen
firmados por cultivo. A partir de estas HR y la pre-         esta asociación entre tabaquismo, VIH y TB. Según
valencia de tabaquismo pasivo se calculó que el 13%         los autores, son necesarias medidas dirigidas hacia el
(IC95% 0,3-27,9%) de los casos y el 18,5% (IC95%            tratamiento de la infección por el VIH y en contra de
1,3-36,9%) de los casos confirmados por cultivo eran         los desajustes socioeconómicos, la pobreza y el taba-
atribuibles al tabaquismo pasivo.                           quismo para el control de la TB en países con alta in-
                                                            cidencia de TB.
                                                            En este mismo sentido, tanto el trabajo de Jaquet et al.
                                                            sobre África52, como la revisión de Kumar et al.53, tras
TABAQUISMO Y TUBERCULOSIS E                                 remarcar la evidencia de la asociación tabaco-VIH, ad-
INFECCIÓN POR EL VIH                                        vierten de la importancia que el hecho de implementar
                                                            medidas que favorezcan el dejar de fumar puede tener
La relación existente entre la infección por el VIH y la
                                                            sobre la infección por el VIH, tratada o no, y, en con-
TB y otras enfermedades infecciosas, ha sido amplia-
                                                            secuencia, sobre la TB.
mente documentada, sobre todo en regiones con una
alta prevalencia de TB46,47. Ser portador del VIH ha
sido considerado como el mayor factor de riesgo para
desarrollar una TB y favorece su extensión, tanto en        TUBERCULOSIS, TABAQUISMO Y
los sujetos infectados con el VIH como entre los no in-     POBREZA
fectados. Pese a la introducción de los tratamientos de
alta actividad (TARGA), la TB sigue siendo en nuestro       No es una novedad decir que la TB es una enfermedad
país, la primera causa definitoria de SIDA. Según datos      relacionada con la pobreza. La mayoría de las muertes
del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad,      por esta enfermedad se producen en países de ingresos
más del 30% de los casos de SIDA diagnosticados en          bajos y medios3. Es la pobreza la que predispone al
España durante 2009, debutaron con una TB48.                individuo a padecer infecciones respiratorias como la
En un estudio retrospectivo publicado en 2005 sobre         TB, entre otras3.
una cohorte de 23,874 mineros de las minas de oro en         Es conocido que el estilo de vida de los individuos es
Sudáfrica a los que se les realizó la prueba de detección   uno de los determinantes de salud con más peso en


                                                                                     Prevención del
                                                                                 Tabaquismo
una población y que la globalización impone en los         ben identificarse y conocerse bien los mecanismos que
     países de baja renta unos hábitos como el tabáquico        la sustentan y alimentan. Como bien ha descrito Leung
     nada saludables.                                           et al., toda epidemia tiene sus propios mecanismos de
                                                                contagio. Para el tabaquismo, el vector que perpetúa
     Leung et al. señalan que las enfermedades crónicas y
                                                                su expansión sería la potente industria del tabaco y su
     muertes prematuras que afectaban principalmente a
                                                                estrategia para mantener su negocio55. Las multinacio-
     países de alta renta, están ahora en el proceso de con-
                                                                nales tabacaleras no solo gastan millones de dólares
     vertirse en problemas de salud en los países empobre-
                                                                en campañas de marketing; disponen también de una
     cidos. Se calcula que para el 2030 el 80% de las muer-
                                                                poderosa posición financiera que les proporciona una
     tes por tabaco se darán en países de ingresos bajos o
                                                                verdadera fuerza política, en diferentes países. No es
     medios. Cabe destacar que son las clases económica-
                                                                ningún secreto que para reemplazar las muertes pre-
14   mente menos favorecidas las que concentran las mayo-
                                                                maturas que ocasiona el hábito tabáquico, y compen-
     res cifras de fumadores en los países ricos55.
                                                                sar por tanto la pérdida de clientes, la población diana
     Datos de la OMS (2009) en referencia al tabaco pare-       de la industria del tabaco, aparte de los países de baja
     cen confirmar esta tendencia. Alrededor del 70% de          renta, se haya centrado en los jóvenes56-58 de los países
     los fumadores viven en países de ingresos bajos o me-      más ricos.
     dios54. La población China consume aproximadamente
                                                                Se ha observado cómo la inversión en programas
     el 30% de los cigarrillos del mundo. Algo similar suce-
                                                                de control del tabaquismo promovidos desde Salud
     de en India, el país del mundo donde más se produce
                                                                Publica han hecho descender la prevalencia de adul-
     y consume tabaco. Del total de los fumadores a nivel
                                                                tos fumadores59. Estos programas suelen combinar
     mundial, 182 millones pertenecen a este país55.
                                                                medidas educacionales, clínicas, económicas y estra-
     La industria del tabaco, atraviesa un declive en los       tegias sociales que establecen políticas libres de humo
     países de alta renta debido principalmente a las duras     y normas sociales para ayudar a los fumadores a dejar
     campañas de concienciación sobre sus riegos y las me-      de fumar y prevenir el inicio de su consumo55. Cada
     didas adoptadas desde Salud Pública. Ello parece con-      vez son más los países que están implantando políti-
     ducir a las multinacionales tabacaleras a poner la vista   cas para favorecer la prevención del tabaquismo entre
     sobre la población de los países de baja renta.            los jóvenes: educación en los colegios, prohibición de
                                                                fumar en las escuelas, restricciones en la propaganda
     Este cambio en la tendencia en la epidemia del taba-
                                                                del tabaco y actividades de prevención, prohibición
     quismo, tal y como hemos visto, aumentará la carga
                                                                en la venta a menores y aumento de los impuestos
     de enfermedad y muertes prematuras en países donde
                                                                sobre el tabaco.
     el crecimiento de la población y el acceso y calidad
     de los servicios sanitarios es muy limitado. Todo sin
     mencionar las formas resistentes de TB, los escasos
     tratamientos y la infección por el VIH.                    POLÍTICAS RECOMENDADAS POR
                                                                LA OMS
                                                                Recientemente la OMS ha lanzado una serie de políti-
     TABACO, TUBERCULOSIS Y SALUD                               cas recomendadas para combatir el binomio tabaco y
     PÚBLICA                                                    TB de una forma eficiente54,60. Entre ellas, cabe desta-
                                                                car la necesidad de coordinar los programas de control
     El cambio de tendencia en el número de fumadores
                                                                y prevención de la TB y los del tabaco, impartir forma-
     desde los países de alta renta hacia los de baja renta,
                                                                ción complementaria al personal sanitario, controlar el
     tendrá, como hemos señalado, un importante impacto
                                                                consumo en todas partes y en especial allí donde haya
     sobre la salud pública mundial propiciando un mayor
                                                                mayor riesgo de ITL, registrar el consumo de tabaco
     número de casos, infecciones, recaídas y muertes rela-
                                                                de los enfermos y ofrecer asesoramiento y tratamiento,
     cionadas con la TB55.
                                                                promover la adopción y vigilancia del cumplimiento
     Estamos, pues, sufriendo ya las amenazas de dos de         de políticas de fomento de los espacios libres de humo,
     las epidemias más letales que comprometen la salud         implementar métodos de tratamiento de la dependen-
     publica mundial en nuestros tiempos. Para combatir         cia a través del Enfoque Práctico de Salud Pulmonar e
     de una manera eficiente el problema de ambas enfer-         incluir las intervenciones de consejo breve para dejar
     medades y sus sinergia, debe de hacerse desde la Salud     de fumar en las actividades de los programas de con-
     Publica. Y para poder dar una respuesta adecuada, de-      trol de la TB.
Esta última política recomendada por la OMS sobre el         que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociación
consejo breve se compone de 5 medidas y 5 criterios          entre el tabaquismo y la TB. A partir de la revisión que
y correspondería a las actividades centradas exclusiva-      hemos realizado, se constata una clara asociación en-
mente en los pacientes. Las 5 medidas comprenderían:         tre la TB y el hábito tabáquico. Sin embargo, el grado
preguntar si fuman, aconsejar dejar de fumar, evaluar        de evidencia de esta asociación, depende del evento
su disposición al abandono, ayudar a intentar dejarlo        analizado.
y organizar el seguimiento conjuntamente. Los 5 cri-
                                                             Si bien es clara la relación entre tabaco y TB asociada
terios definidos son los de: Importancia (deben com-
                                                             a mortalidad, en el caso de la ITL la evidencia con-
prender que el tratamiento será más eficaz si dejan de
                                                             tinúa siendo limitada, fundamentalmente por el tipo
fumar), Riesgos (señalar cuales son los riesgos de se-
                                                             de estudios realizados. Sería necesario el desarrollo de
guir fumando), Ventajas (explicar al paciente con TB
                                                             estudios de cohorte para delimitar la fuerza de asocia-     15
los muchos otros beneficios del abandono del tabaco),
                                                             ción que minimice los múltiples factores de confusión
Obstáculos (identificar los factores que le vayan a difi-
                                                             (vacunación por BCG, infección por el VIH, estatus
cultar el abandono) y Repetición (seguir alentándole a
                                                             socio-económico...). Lo mismo podríamos decir res-
que deje de fumar)54,60.
                                                             pecto a la asociación entre el tabaquismo y las recaídas.
                                                             El número de confusores y las diferentes definiciones
                                                             de recaída-reinfección no ayudan en este escenario.
ACTIVIDADES CENTRADAS EN LA SALUD                            Los estudios moleculares podrían ayudar a esclarecer,
PÚBLICA                                                      en parte, esta asociación. También parece limitada la
                                                             evidencia en la asociación entre el tabaquismo pasivo
Para poder afrontar con éxito ambos problemas, a tra-        y la ITL, siendo moderada en la transición entre ITL y
vés del Convenio Marco para el Control del Tabaco61, la      TB activa. La evidencia de la asociación de TB activa
OMS, en la resolución 56.1 de la Asamblea Mundial de         y tabaco, hasta hace unos años moderada, parece más
la Salud, recomienda a los diferentes gobiernos llevar a     clara a la luz de los últimos trabajos.
cabo las siguientes actividades: aumentar el precio y los    Lo que resulta evidente es que TB, pobreza, VIH y
impuestos de los productos del tabaco, proteger de la        tabaco van juntos en un mundo globalizado y sólo un
exposición al humo ambiental de tabaco, prohibir la pu-      enfoque multidisciplinario pensando en la Salud Públi-
blicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, regular   ca puede dar una respuesta adecuada.
el empaquetado y etiquetado, sensibilizar al público so-
bre los riesgos y tratar la dependencia del tabaco, entre
otros. Estas intervenciones que previenen el inicio en
el hábito de fumar entre jóvenes y las actividades que       AGRADECIMIENTOS
aumentan los impuestos y limitan el consumo en los
adultos, ha recibido un importante soporte tanto entre       Los autores quieren expresar su agradecimiento a Far-
fumadores como entre no fumadores55.                         va Jafri, Souraya Sourayanezhad y Lourdes Báez Con-
Como se ha defendido, es muy posible que los paí-            de-Garbanat del Departamento de Medicina Preventi-
ses que no adopten las medidas comentadas contra el          va. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de
tabaco, tengan el mayor porcentaje de fumadores en           California (USC) USA, por la ayuda que han prestado
su población55 con los correspondientes problemas            en la consecución de este artículo.
de salud asociados a medio-largo plazo. Las diferentes
medidas comentadas cobran mayor sentido y son más
eficaces aplicadas en su conjunto. Sin embargo, las tres
                                                             BIBLIOGRAFÍA
prioridades para la lucha contra el tabaquismo defini-
das hace ya más de 20 años, serían la promoción de su        1. Webb GB. The effect of the inhalation of cigarette
prohibición, el aumento del precio y los impuestos y            smoke on the lungs. A clinical study. Am Rev Tuberc
establecer áreas libres de humo62.                              1918;1:25-27.
                                                             2. Lowe CR. An association between smoking and respira-
                                                                tory TB. Br Med J 1956;2:1081-1086.
CONCLUSIONES
                                                             3. World Health Organization, The Union Against Tu-
Tras la evidente asociación entre el VIH y la TB, son           berculosis and Lung Diseases. A WHO / The Union
múltiples los trabajos publicados en los últimos años,          monograph on TB and tobacco control: joining efforts


                                                                                      Prevención del
                                                                                  Tabaquismo
to control two relatedglobal epidemics. 2007;WHO/               Taiwan. Prospective cohort study. Am J Respir Crit Care
        HTM/TB/2007.390:21-23.                                          Med 2009;180:475-480.
     4. Shafey O, Eriksen M, Ross H, Mackay J. El atlas del ta-      16. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park LlS, Ohrr H, Samet JM.
        baco. Sociedad Americana del Cáncer 2009;3ª Ed:18-21.            Smoking and risk of tuberculosis incidence, mortality,
                                                                         and recurrence in south korean men and woman. Am J
     5. Ministerio de Sanidad. Encuesta Nacioal de Salud de
                                                                         Epidemiol 2009;170:1478-1485.
        España 1987-2006. Disponible en http://msps.es/
        estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encues-          17. Chan-Yeung M, Cheung AH, Dai DL, Chan FH, Kam
        ta2006.htm. Citado: 15 de septiembre de 2011.                    KM, Tam CM, Leung CC. Prevalence and determinants
                                                                         of positive tuberculin reactions of residents in old age
     6. World Health Organization. Global Tuberculosis Con-
                                                                         homes in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10:892-
16      trol 2010:7-8. Disponible en: http://www.who.int/tb/
                                                                         898.
        publications/global_report/2010/en/index.html. Cita-
        do: 15 de septiembre de 2011.                                18. Leung CC, Yew WW, Law WS, Tam CM, Leung M,
                                                                         Chung YW, Cheung KW, Chan KW, Fu F. Smoking and
     7. Altet Gómez MN, Alcaide Megías J, Hernández del
                                                                         tuberculosis among silicotic patients. Eur Respir J. 2007
        Rey I. Tabaquismo y Tuberculosis: ¿Otro dúo maldi-
                                                                         Apr;29(4):745-50. Epub 2006 Dec 20.
        to? [Prev Tab 2004;6(3):113-124] Julio-Septiembre de
        2004;6(3):113-121.                                           19. Brunet L, Pai M, Davids V, Ling D, Paradis G, Lenders
                                                                         L, Meldau R, van Zyl Smit R, Calligaro G, Allwood
     8. Altet-Gómez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA,
                                                                         B, Dawson R, Dheda K. High prevalence of smoking
        Hernández del Rey I. Clinical and epidemiological as-
                                                                         among patients with suspected tuberculosis in South
        pects of smoking and tuberculosis: a study of 13,038
                                                                         Africa. Eur Respir J. 2011;38(1):139-46. Epub 2010 Dec
        cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:430-436.
                                                                         9.
     9. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parrón I, Folguera L, Saltó
                                                                     20. Doll R. Risk from tobacco and potentials for health
        E, Domínguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarrette smo-
                                                                         gain. Int J Tuberc Lung Dis. 1999; 3:90-99.
        king as a risk factor for tuberculosis in young adults: a
        case-control study. Tuber Lung Dis 1996;77:112-116.          21. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S,
                                                                         Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tob
     10. Leng CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM,
                                                                         Control. 2004;13(4):396-9.
         Chan WM, Chan CK, Ho KS, Chang KC. Smoking and
         tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Res-      22. Jiang J, Liu B, Sitas F, Li J, Zeng X, Han W, Zou X, Wu
         pir Crit Care Med 2004;170:1027-1033.                           Y, Zhao P. Smoking-attributable deaths and potential
                                                                         years of life lost from a large, representative study in
     11. Lienhardt C, Fielding K, Sillah JS, Bah B, Gustafson P,
                                                                         China. Tob Control. 2010;19:7-12.
         Warndorff D, Palayew M, Lisse I, Donkor S, Diallo S,
         Manneh K, Adegbola A, Aaby P, Bah-Sow O, Bennett S,         23. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park IS, Ohrr H, Samet JM.
         McAdam K. Investigation of the risk factors for tuber-          Smoking and Risk of Tuberculosis Incidence, Mortality,
         culosis: a case-control study in three countries in West        and Recurrence in South Korean Men and Women. Am
         Africa. Int J Epidemiol 2005;34:914-923.                        J Epidemiol 2009;170:1478-1485
     12. Slama K, Chiang CY, Enarson DA, Hassmiller, Fanning         24. Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P. Smoking and
         A, Gupta P, Ray C. Tobacco and tuberculosis: a qualitati-       mortality from tuberculosis and other diseases in In-
         ve systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung       dia: retrospective study of 43000 adult male deaths and
         Dis 2007;11:1049-1061.                                          35000 controls. Lancet. 2003;16:362(9383):507-15.
     13. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor           25. Lam TH, Ho SY, Hedley AJ, Mak KH, Peto R. Mortality
         air pollution and tuberculosis: a systematic review and         and smoking in Hong Kong: case-control study of all
         meta-analysis. PLoS Med 2007;4(1):e20. doi:10.1371/jo-          adult deaths in 1998. BMJ. 2001;18:323(7309):361.
         urnal.pmed.0040020.
                                                                     26. Hassmiller KM. The association between smoking and
     14. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smi-           tuberculosis. Salud Publica Mex. 2006;48 Suppl 1:S201-
         th KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco            S216.
         smoke. A systematic review and meta-analysis. Arch In-
                                                                     27. Sonnenberg P, Murray J, Glynn JR, Shearer S, Kambashi
         tern Med 2007;167:335-342.
                                                                         B, et al. (2001) HIV-1 and recurrence, relapse, and re-
     15. Lin HH, Ezzati M, Chang HY, Murray M. Association               infection of tuberculosis after cure: a cohort study in
         between tobacco smoking and active tuberculosis in              South African mineworkers. Lancet 2001;358:1687-93.
28. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Rius C, Casals           berculosis in children immediately following infection.
    M, Caylà J. Mortality rate and its risk factors among suc-       Acase-control study. Tub Lung Dis 1996;77:537-44.
    cessfully treated tuberculosis patients. PloS ONE 2011
                                                                 41. Dong B, Ge N, Liu G. [Social economical status, beha-
    (in press).
                                                                     viors and environment as the risk factors of tuberculo-
29. Jasmer RM, Bozeman L, Schwartzman K. Recurrent tu-               sis in Chengdu China]. [Article in Chinese]. Zhonghua
    berculosis in the United States and Canada: relapse or           Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2001;22(2):102-4.
    reinfection?. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1360-
                                                                 42. Ariyothai N, Podhipak A, Akarasewi P, Tornee S, Smi-
    66.
                                                                     thtikarn S, Thongprathum P. Cigarette smoking and its
30. Cacho J, Pérez-Meixeira A, Cano I, Soria T, Ramos-               relation to pulmonary tuberculosis in adults. Southeast
    Martos A, Sánchez Concheiro M et al. Recurrent tuber-            Asian. J Trop Med Public Health. 2004;35(1):219-27
    culosis from 1992 to 2004 in a metropolitan area. Eur                                                                           17
                                                                 43. Tipayamongkholgul M, Podhipak A, Chearskul S,
    Respir J. 2007;30: 333-37.
                                                                     Sunakorn P. Factors associated with the development
31. Van Rie A, Warren R, Richardson M, Victor TC, Gie                of tuberculosis in BCG immunized children. Southeast
    RP,Enarson DA et al. Exogenous reinfection as a cau-             Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(1):145-50.
    se of recurrent tuberculosis after curative treatment. N
                                                                 44. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK.
    Eng J Med. 1999; 341:1174-79.
                                                                     Prevalence and risk factors for transmission of infection
32. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Casals M, Rius C,        among children in household contact with adults having
    Caylà JA. Tuberculosis recurrence and its associated risk        pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005;90(6):624-
    factors among successfully treated patients. J Epidemiol         8.
    Community Health. 2009;63:799-804.
                                                                 45. Tekkel M, Rahu M, Loit HM, Baburin A. Risk factors
33. Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, Rodriguez               for pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung
    JC, Afonso O, Martin C et al. Exogenous reinfection              Dis. 2002;6(10):887-94.
    with tuberculosis on a European island with a moderate
                                                                 46. Pitchenik AE, Cole C, Russell BW, Fischl MA, Spira TJ,
    incidence of disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;
                                                                     Snider DE Jr. Tuberculosis, atypical mycobacteriosis,
    163:717-20.
                                                                     and the acquired immunodeficiency syndrome amon
34. Fine P, Small P. Exogenous reinfection in tuberculosis.          Haitian and non-Haitian patients in aouth Florida. Ann
    N Engl J Med 1999;16:1226-28.                                    Intern Med 1984;101:641-645.
35. Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tuber-             47. Sonnenberg P, Glynn JR, Fielding K, Murray J, Go-
    culosis: an association overlook. Int J Tuberc Lung Dis          dfrey-Faussett P, Shearer S. How soon alter infection
    2002;6:942-951.                                                  with HIV does the risk of tuberculosis start to increase?
36. Davies PDO. Smoking and TB: the epidemiologycal                  A retrospective Cohort Study in South Africa gold mi-
    association and immunopathogenesis. Trans R Soc Trop             ners. J Infect Dis 2005;191:150-158.
    Med Hyg 2006                                                 48. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Registro
37. Lyra Batista JA, Pessoa Militao de Albuquerque MF,               Nacional de casos de SIDA. Actualización a 30 de junio
    Arraes de Alencar Ximenes R, Cunha Rodrigues L.                  de 2010. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/
    Smoking increases the risk of relapse after succcessful          centros/epidemiologia/pdf/SPNS_Informe_semestral.
    TB treatment, Int J Epidemil 2008;37:841-851.                    pdf.

38. den Boon S, Verver S, Marais BJ, Enarson DA, Lom-            49. Glynn JR, Murray J, Bester A, Nelson G, Shearer S, Son-
    bard CJ, Bateman ED, Irusen E, Jithoo A, Gie RP, Borg-           nenberg P. High rates of recurrence in HIV-Infected
    dorff MW, Beyers N. Association between passive smo-             and HIV-Uninfected patients with tuberculosis. J Infect
    king and infection with Mycobacterium tuberculosis in            Dis 2010;201:704-711.
    children. Pediatrics. 2007;119(4):734-9.                     50. Bagaitkar J, Demuth DR, Scott DA. Tobacco use in-
39. Leung CC, Lam TH, Ho KS, Yew WW, Tam CM,                         creases susceptibility to bacterial infection. Tob Induc Dis
    Chan WM, Law WS, Chan CK, Chang KC, Au KF.                       2008;4:12-21.
    Passive smoking and tuberculosis. Arch Intern Med.           51. van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla
    2010;8:170(3):287-92.                                            A, Bateman ED, Dheda K. Global lung health: the colli-
40. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Fol-         ding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV
    guera Ll, et al. Passive moking and risk of pulmonary tu-        and COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):27-33.


                                                                                             Prevención del
                                                                                        Tabaquismo
52. Jaquet A, Ekouevi D-K, Aboubakrine M, Bashi J, Mes-          57. Perry CL. The tobacco industry and underage youth
         sou E, Maiga M, Traore H-A, Zannou M, Guehi C,                   smoking: tobacco industry documents from the Min-
         Ba-Gomis F-O, Minga A, Allou G, Eholie S-P, Dabis                nesota litigation. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:935-
         F, Bissagnene E, Sasco A-J. Tobacco use and its de-              941.
         terminants in HIV-infected patients on antiretroviral
                                                                      58. Pollay RW. Targeting youth and concerned smokers: evi-
         therapy in West African countries. Int J Tuberc Lung Dis
                                                                          dence from Canadian tobacco industry documents. Tob
         2009;13:1433-1439
                                                                          Control 2000;9:136-147.
     53. Kumar SR, Swaminatham S, Flanigan T, Mayer KH,               59. Farrelly MC, Pechacek TF, Thomas KY, Nebon D. Im-
         Niaura R. HIV & smoking in India. Indian J Med Res               pact of tobacco control programs on adult smoking.
         2009;130:15-22.                                                  Am J Public Health 2008;304-309.
18
     54. WHO Report on the global tobacco epidemic, 2011.             60. Tuberculosis y tabaco. Dos problemas muy relaciona-
         Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications             dos. Disponible en: www.who.int/tobacco/resources/
         /2011/9789240687813_eng.pdf Citado: 15 de septiem-               publications/es_factsheettbtobacco.pdf Citado: 15 de
         bre de 2011                                                      septiembre de 2011.
     55. Leung CM, Leung KC, Hon KE, Kong AY. Fighting                61. WHO, World Health Assambly Resolution 56.1,
         Tobacco Smoking – a Difficult but Not Impossible                  2003. Disponible en: www.who.int/tobacco/fra-
         Battle. Int. J. Environ. Res. Public Health 2009;6:69-83.        mework/final_text/en/ Citado: 15 de septiembre
     56. Chaloupka FJ, Cummings KM, Morley CP, Horan JK.                  de 2011.
         Tax, price and cigarette smoking: evidence from the to-      62. Mackay J Tobacco in the tirad world: How to resist.
         bacco documents and implications for tobacco company             American Cancer Society. World Smoking Health
         marketing strategies. Tob Control. 2002;11 Suppl 1:I62-72.       1989;14:3-6.
Revisión

Tabaquismo y tuberculosis:
clínica e inmunopatología de la asociación

Neus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2
                                                                                                                            19
Área de Tabaquismo y P.I.I en Tuberculosis. SEPAR. 2Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo de SEPAR
1




INTRODUCCIÓN                                                    morbilidades asociadas que pueden intervenir en
                                                                la evolución de la TB. Entre ellos el tabaquismo2,3.
Tras la aparición de fármacos para el tratamiento
de la TB, su sistematización en forma de Quimio-
terapia Estándar de Corta Duración y el descenso                REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS
del número de casos de la enfermedad principal-
                                                                En el año 2004, publicamos en ésta revista de “Pre-
mente en los países industrializados, hizo creer que
                                                                vención del Tabaquismo” un artículo titulado “Ta-
la eliminación y posteriormente su erradicación
                                                                baquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?”, por la
eran objetivos que se vislumbraron más o menos
próximos: los programas de control de la TB em-                 similitud de la asociación de ambas entidades como a
pezaron a ser desmantelados 1. Sin embargo, el ba-              la asociación del VIH con la TB y que había sido con-
cilo no se rindió y volvió a resurgir en forma epidé-           siderada como un “dúo maldito”4. Desde entonces se
mica: la “primera epidemia” con un incremento de                han publicado diversas revisiones sistemáticas y meta-
casos se presentó durante los años 1980 y funda-                análisis de los estudios publicados sobre el impacto
mentalmente se atribuyó a una disminución de las                que el tabaquismo tiene en el desarrollo de la TB2,3,5-7.
estrategias de control y a los nuevos patrones de               No se va a tratar en éste capítulo de la epidemiología
comportamiento de las poblaciones incluyendo los                del tabaquismo como factor de riesgo de la infección
movimientos migratorios; la “segunda epidemia”                  TB ni del riesgo de desarrollar la enfermedad en el
se atribuyó a la aparición de la Infección por el               infectado que ya han sido presentados en el capítulo
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que                  previo. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis no
ha demostrado ser el mayor factor de riesgo para                abordan la influencia que puede tener el tabaquismo
el desarrollo de la enfermedad y la “tercera epide-             en la presentación clínica y en la evolución de la TB ni
mia” se asocia a la aparición de la TB “Multidro-               tampoco abordan los mecanismos íntimos por los que
gorresistente” (TB-MDR) y la TB con Resistencia                 la exposición a los componentes del humo del tabaco
Ampliada (TB-XDR). Como consecuencia, se ha                     pueden afectar a la TB que se desarrolla en los fuma-
incrementado la importancia atribuida a los facto-              dores. En los últimos años han aparecido diversos tra-
res de riesgo socioeconómico, personal y a las co-              bajos, que se van a revisar seguidamente.


Correspondencia:
Neus Altet Gómez
María Rosell 6-8. 08338 Premiá de Dalt
E-mail: naltet.bcn.ics@gencat.cat

Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011
Prev Tab 2011;13(Supl.1):19-28


                                                                                         Prevención del
                                                                                     Tabaquismo
¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA                         culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores pre-
     PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EN LA EVOLUCIÓN                    sentaron más tos y más disnea entre los síntomas de la
     DE LA TUBERCULOSIS?                                       enfermedad, entre las variables clínicas asociadas in-
     En Penang (Malasia) se estudiaron 524 enfermos con        dependientemente en el modelo de regresión logística
     TB, de los cuales 250 (47,7%) nunca habían sido fu-       múltiple a ser fumador fueron: presencia de tos (O.R:
     madores y el resto eran fumadores y exfumadores8.         1,69; IC al 95%: 1,26-2,26 ; p<0,001 ), presencia de
     Los TB fumadores presentaron una mayor pérdida de         disnea (O.R:1,84; IC al 95%:1,24-2,75; p= 0,002), afec-
     peso (O.R 2,37; IC al 95%: 1,64-3,43, p<0,001), tos       tación lóbulos superiores (O.R:1,67; IC al 95%:1,01-
     con expectoración (O.R 3,70; IC al 95%: 2,44-5,61         2,77; p=0,047),ser cavitario (O.R:1,76; IC al 95%:
     p<0,001), fiebre (O.R 1,79; IC al 95%: 1,26-2,55, p=       1,18-2,63; p=0,005), diseminación miliar (O.R:2,77; IC
     0,001), sudoración nocturna (O.R 1,75; IC al 95%:         al 95%:1,11-6,95; p=0,030), cultivo de esputo positivo
20
     1,18-2,59, p<0,001), hemoptisis (O.R 1,93; IC al 95%:     (O.R:1,43; IC al 95%:1,07-1,91; p=0,015), no presentó
     1,23-3, p=0,003), disnea (O.R 3,74; IC al 95%: 2,04-      asociación estadísticamente significativa el tener baci-
     6,83, p<0,001) y pérdida del apetito (O.R 2,67; IC al     loscopia de esputo positiva al inicio (O.R: 1,32; IC al
     95%: 1,87-3,81, p<0,001); además los TB fumado-           95%: 0,98-1,78; p=0,072). Wang et al.15 en 523 enfer-
     res presentaron lesiones más extensas (O.R 2,55; IC       mos con TB hallaron también más lesiones cavitarias,
     al 95%:1,48-4,38, p<0,001), presentaron el doble de       afectación de lóbulos superiores, lesiones miliares y
     lesiones bacilíferas (O.R 2,41; IC al 95%: 1,67-3,47,     nódulos múltiples en los TB fumadores que en los no
     p<0,001), aunque la proporción de cultivos positivos      fumadores y que los TB fumadores tuvieron una dura-
     fue similar en los TB fumadores y en los TB no fuma-      ción de los síntomas superior a 60 días.
     dores y no hubieron diferencias en la proporción de       Los datos sobre retraso diagnóstico son contradicto-
     resistencias.                                             rios. En España, Franco et al.16 y Altet et al.17 hallaron
     Un estudio retrospectivo fue realizado en Teheran so-     que el tabaquismo no se mostró como predictor de re-
     bre 872 casos nuevos de TB pulmonar de los cuales         traso diagnóstico en ninguno de sus componentes, es
     504 (57,8%) eran no fumadores, 232 (26,6%) fuma-          decir, en el retraso debido al paciente, ni en el debido al
     dores y 136 (15,6%) eran fumadores pasivos9. Los fu-      sistema sanitario (retraso en sospechar la enfermedad
     madores eran más consumidores de alcohol, tuvieron        y retraso en el proceso diagnóstico). Y ello tiene una
     un mayor retraso diagnóstico debido al paciente pero      explicación que concuerda con los datos expuestos
     menor tiempo de diagnóstico, mayor pérdida de peso        anteriormente. Si la TB evoluciona más rápidamente
     y expectoración. Pero el principal factor asociado al     en los enfermos TB fumadores esto influye en la du-
     tabaquismo en el análisis multivariado fue la presencia   ración de los síntomas, pero además, si los TB fuma-
     de BAAR en el esputo (p<0,001), no existiendo dife-       dores son más cavitarios y más bacilíferos, entonces
     rencias entre los no fumadores y los fumadores pasi-      el proceso de diagnóstico es más breve, ya que con la
     vos. Tampoco existieron diferencias significativas con     simple radiología de tórax y la presencia de BAAR en
     relación al patrón de drogorresistencias.                 el esputo el tiempo de diagnóstico es más breve. En
     El tabaquismo se mostró relacionado con mayor fre-        Túnez11 sobre 60 casos de TB pulmonar confirmada,
     cuencia de lesiones cavitarias en los TB fumadores        30 eran fumadores y los otros 30 no lo eran: el retra-
     (64,2%) frente a los TB no fumadores (35,8%) así          so diagnóstico fue mayor en los TB fumadores (3,1±3
     como una mayor proporción de enfermos TB bacilí-          meses versus 2±1 mes; p= 0,039).
     feros (78%) que en los TB no fumadores (22%) en 192       En un estudio publicado por nuestro grupo se anali-
     casos de TB estudiados en Serbia10. Fekih et al.11 tam-   zaron los aspectos clínicos de la TB comparando TB
     bién hallaron un mayor número de lesiones bilaterales     fumadores frente a TB no fumadores, en total 13.038
     en los TB fumadores, generalmente lesiones nodulares;     casos de los que el 34,9% eran fumadores18. En el
     otro estudio también en Tunez12 halló que los TB fu-      análisis final mediante regresión logística ajustada por
     madores tenían lesiones más severas clasificadas según     edad, sexo y consumo de alcohol y UDVP los fumado-
     el score de la “International Labour Organization”: el    res desarrollaron una mayor proporción de TB pulmo-
     grado de severidad consiguió un grado de puntuación       nar (O.R ajustada: 1,5; IC al 95%: 1,3-1,6; p< 0,001),
     del 81% en el grupo de fumadores frente al 15% en         mayor proporción de lesiones cavitarias (O.R: 1,9; IC
     los TB no fumadores (p < 0,001). Leung et al.13 halla-    al 95%: 1,6-2,3; p< 0,001) y mayor proporción de ba-
     ron en los TB fumadores una relación dosis respuesta      ciloscopia positivas al inicio (O.R: 1,4; IC al 95%: 1,3-
     significativa entre la cantidad fumada diariamente y la    1,6; p< 0,001). Un hallazgo a destacar es que el retra-
     TB confirmada por cultivo y aislamiento de M. tuber-       so diagnóstico fue similar tanto en los TB fumadores
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Más contenido relacionado

Más de viletanos

120926 evaluacion pediátrica de urgencias pdf
120926  evaluacion pediátrica de urgencias pdf120926  evaluacion pediátrica de urgencias pdf
120926 evaluacion pediátrica de urgencias pdfviletanos
 
120919 enfermedad de chagas pdf
120919 enfermedad de chagas pdf120919 enfermedad de chagas pdf
120919 enfermedad de chagas pdfviletanos
 
120912 determinantes de la salud pdf
120912 determinantes de la salud pdf120912 determinantes de la salud pdf
120912 determinantes de la salud pdfviletanos
 
120904 rcp pediátrica pdf
120904 rcp pediátrica pdf120904 rcp pediátrica pdf
120904 rcp pediátrica pdfviletanos
 
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdfviletanos
 
120731 trastornos del sueño en pdf
120731 trastornos del sueño en pdf120731 trastornos del sueño en pdf
120731 trastornos del sueño en pdfviletanos
 
120620 hta, actualizacion pdf
120620 hta, actualizacion pdf120620 hta, actualizacion pdf
120620 hta, actualizacion pdfviletanos
 
120719 leishmaniasis cutánea pdf
120719 leishmaniasis cutánea pdf120719 leishmaniasis cutánea pdf
120719 leishmaniasis cutánea pdfviletanos
 
120425 pie diabético pdf
120425 pie diabético pdf120425 pie diabético pdf
120425 pie diabético pdfviletanos
 
120627 farmacos y embarazo pdf
120627 farmacos y embarazo pdf120627 farmacos y embarazo pdf
120627 farmacos y embarazo pdfviletanos
 
120605 nutricion en geriatria pdf
120605 nutricion en geriatria pdf120605 nutricion en geriatria pdf
120605 nutricion en geriatria pdfviletanos
 
120503 Actuacion en ap en el ictus pdf
120503 Actuacion en ap en el ictus pdf120503 Actuacion en ap en el ictus pdf
120503 Actuacion en ap en el ictus pdfviletanos
 
120503 Algoritmo ictus pdf
120503 Algoritmo ictus pdf120503 Algoritmo ictus pdf
120503 Algoritmo ictus pdfviletanos
 
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdfviletanos
 
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus 110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus viletanos
 
120525 revisión dm pdf
120525   revisión dm pdf120525   revisión dm pdf
120525 revisión dm pdfviletanos
 
120529 angioedema hereditario pdf
120529 angioedema hereditario pdf120529 angioedema hereditario pdf
120529 angioedema hereditario pdfviletanos
 
120531 lactancia materna pdf
120531 lactancia materna pdf120531 lactancia materna pdf
120531 lactancia materna pdfviletanos
 
120604 diplopía pdf
120604 diplopía pdf120604 diplopía pdf
120604 diplopía pdfviletanos
 
120530 tríptico derivación nefrología pdf
120530 tríptico  derivación nefrología pdf120530 tríptico  derivación nefrología pdf
120530 tríptico derivación nefrología pdfviletanos
 

Más de viletanos (20)

120926 evaluacion pediátrica de urgencias pdf
120926  evaluacion pediátrica de urgencias pdf120926  evaluacion pediátrica de urgencias pdf
120926 evaluacion pediátrica de urgencias pdf
 
120919 enfermedad de chagas pdf
120919 enfermedad de chagas pdf120919 enfermedad de chagas pdf
120919 enfermedad de chagas pdf
 
120912 determinantes de la salud pdf
120912 determinantes de la salud pdf120912 determinantes de la salud pdf
120912 determinantes de la salud pdf
 
120904 rcp pediátrica pdf
120904 rcp pediátrica pdf120904 rcp pediátrica pdf
120904 rcp pediátrica pdf
 
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf
120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf
 
120731 trastornos del sueño en pdf
120731 trastornos del sueño en pdf120731 trastornos del sueño en pdf
120731 trastornos del sueño en pdf
 
120620 hta, actualizacion pdf
120620 hta, actualizacion pdf120620 hta, actualizacion pdf
120620 hta, actualizacion pdf
 
120719 leishmaniasis cutánea pdf
120719 leishmaniasis cutánea pdf120719 leishmaniasis cutánea pdf
120719 leishmaniasis cutánea pdf
 
120425 pie diabético pdf
120425 pie diabético pdf120425 pie diabético pdf
120425 pie diabético pdf
 
120627 farmacos y embarazo pdf
120627 farmacos y embarazo pdf120627 farmacos y embarazo pdf
120627 farmacos y embarazo pdf
 
120605 nutricion en geriatria pdf
120605 nutricion en geriatria pdf120605 nutricion en geriatria pdf
120605 nutricion en geriatria pdf
 
120503 Actuacion en ap en el ictus pdf
120503 Actuacion en ap en el ictus pdf120503 Actuacion en ap en el ictus pdf
120503 Actuacion en ap en el ictus pdf
 
120503 Algoritmo ictus pdf
120503 Algoritmo ictus pdf120503 Algoritmo ictus pdf
120503 Algoritmo ictus pdf
 
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf
120503 ictus nrl sesión ap 5 pdf
 
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus 110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus
110101 GuiasClínicas del Ibsalut 5 Ictus
 
120525 revisión dm pdf
120525   revisión dm pdf120525   revisión dm pdf
120525 revisión dm pdf
 
120529 angioedema hereditario pdf
120529 angioedema hereditario pdf120529 angioedema hereditario pdf
120529 angioedema hereditario pdf
 
120531 lactancia materna pdf
120531 lactancia materna pdf120531 lactancia materna pdf
120531 lactancia materna pdf
 
120604 diplopía pdf
120604 diplopía pdf120604 diplopía pdf
120604 diplopía pdf
 
120530 tríptico derivación nefrología pdf
120530 tríptico  derivación nefrología pdf120530 tríptico  derivación nefrología pdf
120530 tríptico derivación nefrología pdf
 

Último

Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptx
Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptxTriptico sobre que son y como PrevencionITS.pptx
Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptxLysMedina
 
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...Juan Rodrigo Tuesta-Nole
 
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxSEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxanny545237
 
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicas
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicasTerapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicas
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicasJavierGonzalezdeDios
 
Tríptico sobre la salud, cuidados e higiene
Tríptico sobre la salud, cuidados e higieneTríptico sobre la salud, cuidados e higiene
Tríptico sobre la salud, cuidados e higieneCarlosreyesxool
 
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmo
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmoTEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmo
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmoGENESISMUOZ34
 
historia clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicahistoria clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicaAlexanderVasquezSana
 
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCIONEL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCIONIrlandaGarcia10
 
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....kelyacerovaldez
 
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdfInstrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdfAnaSanchez18300
 
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptxTejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx Estefania Recalde Mejia
 
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Miguel Yan Garcia
 
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanoplanos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanosalvadorrangel8
 
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularSemiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularMAURICIOCLEVERFLORES
 
Manuel para el his cancer essalud .pptx
Manuel para el his cancer essalud  .pptxManuel para el his cancer essalud  .pptx
Manuel para el his cancer essalud .pptxluciana824458
 
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfClase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfgarrotamara01
 
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicas
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicasINPSASEL concepto , funciones y caracteristicas
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicaseduarhernandez12382
 
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Miguel Yan Garcia
 
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importanciaACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importanciataliaquispe2
 
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxTEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxMarianaBlanco38
 

Último (20)

Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptx
Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptxTriptico sobre que son y como PrevencionITS.pptx
Triptico sobre que son y como PrevencionITS.pptx
 
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...
Epidemiologia 4: Estructura metodologica de un trabajo cientifico, Fases de r...
 
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptxSEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
SEMANA 1 GENERALIDADES Y TERMINOLOGIAS EN BIOSEGURIDAD.pptx
 
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicas
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicasTerapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicas
Terapia cinematográfica (5) Películas para entender las enfermedades oncológicas
 
Tríptico sobre la salud, cuidados e higiene
Tríptico sobre la salud, cuidados e higieneTríptico sobre la salud, cuidados e higiene
Tríptico sobre la salud, cuidados e higiene
 
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmo
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmoTEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmo
TEMA 1. cavidad bucal. vias aereas pulmo
 
historia clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronicahistoria clinica insuficiencia renal cronica
historia clinica insuficiencia renal cronica
 
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCIONEL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
 
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
 
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdfInstrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
Instrumental Quirúrgico 2° ed - Renee Nemitz (2).pdf
 
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptxTejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx
Tejido Nervioso- Histología-Geneser .pptx
 
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
Analisis Evolución Dengue - MINSA Perú 2024
 
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humanoplanos anatomicos y ejes del cuerpo humano
planos anatomicos y ejes del cuerpo humano
 
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascularSemiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
 
Manuel para el his cancer essalud .pptx
Manuel para el his cancer essalud  .pptxManuel para el his cancer essalud  .pptx
Manuel para el his cancer essalud .pptx
 
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfClase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
 
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicas
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicasINPSASEL concepto , funciones y caracteristicas
INPSASEL concepto , funciones y caracteristicas
 
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
 
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importanciaACCIDENTES CEREBROVASCULARES de  suma importancia
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES de suma importancia
 
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptxTEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
TEORIA de la enfermería de dorothea OREM.pptx
 

Prevención del Tabaquismo: Revista de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

  • 1. Prevención del Tabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario Introducción Neus Altet Gómez Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes Costa-Miñana Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco Normas de publicación Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
  • 2.
  • 3. Volumen 13 · Suplemento 1 · Diciembre 2011 13032011 Junta Directiva Prevención del Tabaquismo N. Amor Besada (Madrid) Presidente Director J. Astray Mochales (Madrid) J. Ruiz Manzano (Barcelona) C.A. Jiménez Ruiz F.J. Ayesta Ayesta (Santander) Presidenta electa J. Bartol Nieto (Salamanca) P. de Lucas Ramos (Madrid) Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) 13 Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca) A. Cicero Guerrero (Madrid) Comité de Redacción Vicepresidente Neumólogo M. I. Cristobal Fernández (Madrid) I. Granda Orive J.A. Riesco Miranda (Cáceres) P. de Lucas Ramos (Madrid) S. Solano Reina Secretario General JM. Diez Piña (Madrid) A. Pérez Trullén E. Chiner Vives (Alicante) L. Escosa Royo (Zaragoza) Vicesecretario-Tesorero Comité Asesor M. Blanco Aparicio (A Coruña) C. Escudero Bueno (Oviedo) N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez E. Fernández (Barcelona) Coordinadores Áreas C. Ariza Cardenal S. Flórez Martín (Madrid) Asma J.R. Banegas Banegas A. García Hidalgo (Cádiz) A. López Viña (Madrid) C. Bartolomé Moreno I. García Merino (Madrid) Circulación pulmonar F. Camarelles Guillem D. Nauffal Manzur (Valencia) T. Casamitjà Sot J.M. González de Vega (Granada) Cirugía Torácica J.M. Carreras Castellet J. Grávalos Guzmán (Huelva) J.M. Borro Maté (A Coruña) F. Carrión Valero A. Guirao García (Madrid) Enfermería y fisioterapia A. Cascales Garccía I. Hernández del Rey (Barcelona) D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia) M.L. Clemente Jiménez EROM E. de La Cruz Amorós M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) R. Fernández Álvarez (Oviedo) J.L. Díaz-Maroto Muñoz B. Jara Chinarro (Madrid) TRS-VM-CRC0 F. Domínguez Grandal A. Khalaf Ayash (Castellón) J. Terán Santos (Burgos) M. García Rueda J. López García (Las Palmas) EPOC L. Lázaro Asegurado D. Marín Tuyà (Barcelona) M. Calle Rubio (Madrid) J.J. Lorza Blasco Oncología M.A. Martínez Muñiz F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. García Yuste (Valladolid) I. Nerín de La Puerta J.M. Martín Moreno (Alicante) Tabaquismo J.F. Pascual Lledó F. Martínez (Valladolid) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) P. Plaza Valía M. Mayayo Ulibarri (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa E. Monsó Molas (Barcelona) A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR P.J. Romero Palacios Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Blanquer Olivas (Valencia) J. Signes-Costa Miñana A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) J. Tabara Rodriguez A. Ramos Pinedo (Madrid) Área Tabaquismo J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García F. B. Ramos Postigo (Murcia) Coordinador F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Coordinación Editorial Secretario E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) N. Tomàs Castelltort N. Altet (Barcelona) J. Sala Felís (Oviedo) Vocales Comité Científico E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) JJ. Lorza Blasco (Pamplona) R. Abengozar Muela (Toledo) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores Título abreviado: Prev.tab. (Internet) de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
  • 4. J.C. Serrano Rebollo (Toledo) Consultores Internacionales C.R. Jaen (EE.UU.) V. Sobradillo Peña (Bilbao) L. Dale (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Kunze (Austria) B. Steen (Madrid) M. Fiore (EE.UU.) S. Nardini (Italia) P. Vaquero Lozano (Madrid) C. Gratziou (Grecia) J. Precioso (Portugal) 13 A. Vellisco García (Sevilla) R. Hurt (EE.UU.) P. Tonnesen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) K.O. Fagerström (Suecia) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) P. Hajek (Reino Unido) F. Villar Alvarez (Madrid) J.E. Henningfield (EE.UU.) Foro Autonómico de SEAR Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz) Tabaquismo de la SEPAR Presidente SOCALPAR Coordinador J. Ruiz Manzano (Barcelona) M. Barrueco Ferrero (Salamanca) C.A. Jiménez-Ruiz Sociedades científicas integrantes SOCAMPAR Secretaria AIRE E. López Gabaldón (Toledo) Neus Altet Gomez A. Cascales García (Ibiza) SOCAP Vocales ASTURPAR M.N. Altet Gómez (Barcelona) JJ. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz (Asturias) SOGAPAR J. Signes-Costa Miñana NEUMOCAN J. Tabara Rodríguez (A Coruña) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Representantes SOMUPAR de la Revista Prevención NEUMOMADRID L. Paz (Murcia) del Tabaquismo J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) SVNEUMO C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) NEUMOSUR J. Signes-Costa Miñana (Alicante) S. Solano Reina (Madrid) P.J. Romero Palacios (Granada) SVNPR SADAR E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete A. Pérez Trullén (Zaragoza) (Vizcaya)
  • 5. Prevención del Tabaquismo 13Supl.12011 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española Volumen 13 · Suplemento 1 . Diciembre 2011 13 de Neumología y Cirugía Torácica sumario 6 Introducción Neus Altet Gómez 8 Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno, Joan Pau Millet, Angels Orcau Laia Fina, Lucía del Baño, Sonia Villegas, Sarah A Pickett, Vicente Martín, Joan A Caylà 19 Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez, Carlos Jiménez Ruiz 29 Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con infección o enfermedad tuberculosa Carlos A. Jiménez Ruiz, Neus Altet Gómez, Jose Javier Lorza Blasco, Jaime Signes-Costa Miñana 38 Tratamiento del paciente con tuberculosis consumidor de tabaco Jaime Signes-Costa 41 El coste económico: una estimación de los costes prevenibles mediante intervenciones preventivas del tabaquismo José Javier Lorza Blasco 54 Normas de publicación
  • 6. Introducción M.N. Altet Secretaria del Área de Tabaquismo de SEPAR. Miembro del Comité Ejecutivo de los PII de Tuberculosis. 6 Directora del Monográfico. El consumo de tabaco y la tuberculosis (TB) son dos La “WHO Tobacco Free Initiative” y la “WHO Stop importantes retos en materia de salud pública: el taba- TB” han incluido a los fumadores como grupo de quismo causa 5 millones de muertes / año, y la tuber- riesgo y el consumo de tabaco como factor de ries- culosis, 2 millones de muertes. Durante mucho tiempo go en la estrategia diseñada para cumplir el Objeti- esta asociación ha sido infravalorada, pero en los últi- vo de Desarrollo del Milenio de reducir a la mitad la mos años se ha desarrollado un gran interés al demos- prevalencia y la mortalidad por TB para el año 2015. trarse el impacto que el tabaquismo tiene sobre la TB Aconsejar a los pacientes dejar de fumar y evitar la y las revisiones sistemáticas y meta-análisis han sinteti- exposición al humo del tabaco de otros, son medidas zado una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, las importantes en el control de la tuberculosis. El tema es interacciones de éste “dúo maldito” se han ampliado tan importante que la O.M.S y la Unión Internacional y asociado a otras entidades como la infección por el contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH y la EPOC. han publicado una guía para el control conjunto de ambas enfermedades donde se recomienda el consejo Existe una amplia evidencia de la eficacia y la rentabili- médico de abandono y el tratamiento farmacológico dad de una serie de tratamientos psicológicos y farma- de éstos pacientes. Sin embargo, el tema es complica- cológicos para la dependencia del tabaco. Pero no hay do y tiene otras dificultades inherentes a la población ninguna experiencia del tratamiento del tabaquismo en con tuberculosis, de las cuales las más básicas serían: los fumadores que desarrollan una tuberculosis. Hay a) no todos los pacientes tienen el mismo grado de muchas cuestiones que se desconocen y que necesitan motivación para el abandono, de hecho lo más proba- ser investigadas: ¿cómo aceptan los fumadores el diag- ble es que aún no se lo hayan planteado; b) el paciente nóstico de tuberculosis y el consejo inmediato de dejar puede rehusar tratamiento farmacológico, podremos de fumar? ¿Cuál es la mejor estrategia para el abando- hacer una intervención de las “5As” sin medicación; c) no del tabaquismo en los fumadores con tuberculosis? aproximadamente el 50% de los casos de TB se diag- ¿Cuál es la intensidad de su síndrome de abstinencia? nostican en inmigrantes, la mayoría con una importan- ¿Cuáles son las interacciones entre los tratamientos te barrera idiomática y d) el tratamiento farmacológico para la cesación del consumo de tabaco y la quimio- para la cesación del consumo de tabaco no está finan- terapia de la tuberculosis? ¿Los fumadores con tuber- ciado por el S.N.S por lo que el fumador tuberculoso culosis tienen un mayor número de efectos adversos si deberá pagar éstos medicamentos, y los enfermos con se les prescribe un tratamiento multicomponente para tuberculosis pertenecen a las clases sociales más des- cesar el consumo de tabaco? ¿Hay interferencias entre favorecidas. bupropion o vareniclina con las drogas utilizadas en la quimioterapia antituberculosa? Y finalmente, ¿cómo El interés de ésta múltiple asociación nos ha movido a es la evolución clínica, radiológica y bacteriológica del desarrollar éste número de la revista de Prevención del fumador tuberculoso que deja de fumar frente al fu- Tabaquismo donde los autores abordan los capítulos mador tuberculoso que no lo deja?. Evidentemente, de la epidemiología, sus relaciones inmunopatogéni- nos quedan muchas cosas que aprender. cas, sus consecuencias clínicas y el tratamiento enten-
  • 7. dido en sus dos vertientes: el tratamiento del fumador estrategias de prevención y control aporta un incentivo que desarrolla una tuberculosis y el tratamiento del a las revisiones realizadas. tuberculoso fumador enfocado hacia su incidencia en Deseamos que éste número monográfico sea de vues- los programas de control del tabaquismo y de la tu- tro interés y os pueda ser útil en vuestra práctica asis- berculosis. Finalmente, conocer cuánto nos cuestan las tencial diaria. 7 Prevención del Tabaquismo
  • 8. Revisión Tabaco y tuberculosis, una asociación evidente Antonio Moreno1,2,3, Joan Pau Millet1,2,3, Angels Orcau1,2,3, Laia Fina1,3, Lucía del Baño1,2,3, 8 Sonia Villegas1,4, Sarah A Pickett5, Vicente Martín2,6, Joan A Caylà1,2,3. 1 Servei d’Epidemiologia, Agència de Salut Publica de Barcelona, España 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), España. 4Centro Internacional de Entrena- miento e Investigaciones Médicas (CIDEIM) Cali-Colombia. 5Programa de Maestría en Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de California (USC). USA. 6Universidad de León. España. INTRODUCCIÓN nivel socioeconómico y de otros posibles factores de confusión3. La asociación entre tabaquismo y tuberculosis (TB) ya fue sugerida en el siglo XIX1. Sin embargo, no fue has- Se estima que el 30% de la población adulta mundial ta mediados del siglo XX cuando Lowe puso en evi- (unos 1.250 millones de personas), es fumadora. El dencia esta relación al atribuir el exceso de mortalidad 45% de los hombres (unos 1.000 millones) y el 12% observado en hombres, a la mayor prevalencia de ta- de las mujeres (250 millones)4. En España, según la baquismo respecto a las mujeres, según un estudio de Encuesta Nacional del año 2006, el 30% de la pobla- casos y controles2. Desde entonces, se ha acumulado ción adulta española fumaba, el 21% era ex-fumadora una creciente evidencia del vínculo existente entre TB y el 49% nunca había fumado. La prevalencia del ta- y tabaquismo. La Organización Mundial de la Salud baquismo en nuestro país y según datos de la misma (OMS) y la Unión Contra la Tuberculosis y Enferme- encuesta, fue superior en los hombres (35,8%) que en dades Respiratorias (UICTER) concluyeron, tras una las mujeres (24,3%)5. revisión sistemática de lo publicado hasta 2005, que Actualmente, serían más de 2.000 millones el número la exposición activa o pasiva al humo del tabaco está de personas (un tercio de la población mundial) infec- significativamente asociada con la infección tubercu- tadas por el bacilo de Koch. En 2009, fueron 9,4 millo- losa latente (ITL) y la TB activa. Posteriormente, el nes los casos de TB activa y 1,7 el número de muertes tabaquismo activo se ha asociado también a la TB re- por esta enfermedad6. En la Unión Europea (UE), se currente y a la mortalidad por TB. Además, estos efec- reportaron en el año 2008, 82.611 casos de TB. En ese tos eran independientes del consumo de alcohol, del mismo año, España declaró 8.214 casos, lo que supuso Correspondencia: Antonio Moreno Servei d’Epidemiologia Agència de Salut Pública de Barcelona. Plaza Lesseps 1. 08023 Barcelona E-mail: amoreno@aspb.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):8-18
  • 9. una incidencia de 18 por 100.000 habitantes, cifra con El trabajo de Chi C. Leung publicado en 2004, fue de una posible subestimación debido a los subregistros. los primeros estudios de cohorte que estudiaron la re- A la vista de los datos epidemiológicos de estos dos lación de fumar con el desarrollo de TB. En este tra- procesos y la más que probable relación biológica en- bajo se incluyeron 42.655 clientes del sistema de salud tre los mismos, es lógico pensar que su conjunción ac- de los ancianos (mayores de 65 años) de Hong-Kong tuará en una relación sinérgica en las personas expues- en el año 2000. Se realizó un seguimiento prospectivo tas al humo de tabaco. hasta diciembre de 2002 buscando casos de TB, en el registro de la ciudad. Durante el tiempo de seguimien- Altet Gómez et al.7, calificaron la asociación entre TB y to, aparecieron 286 casos de TB activa. El riesgo de TB tabaquismo como el “otro dúo maldito”, haciendo alu- (HR) en los fumadores, respecto de los no fumadores sión a la participación que en el incremento de casos ajustado por edad, sexo, consumo de alcohol, diabetes, 9 de TB, tuvo la infección por el Virus de la Inmunode- estatus socioeconómico, otras co-morbilidades y uso ficiencia Humana (VIH), considerada como el mayor de los servicios sanitarios, fue de 2,63 (IC95% 1,87- factor de riesgo para desarrollar TB activa. Los autores 3,70). Encontraron, así mismo, una relación dosis-res- pusieron de relieve el hecho de que el tabaquismo es puesta, en la TB y la TB confirmada. Calcularon que el un importante factor de riesgo para la ITL, morbili- hábito tabáquico era el responsable del 33% del riesgo dad y letalidad por TB. Encontraron, además, que en encontrado en hombres y del 19% del de la mujeres10. 13.038 casos notificados en Cataluña entre enero de 1996 y diciembre de 2002, las personas fumadoras En África en 2005, se realizó un estudio de casos y tuvieron más formas pulmonares, más desarrollo de controles apareado multicéntrico en tres países, en el cavitaciones, mayor positividad en la baciloscopia de que se quería estudiar los factores de riesgo para TB esputo, mayor ingreso y tiempo medio de estancia hos- activa. Los casos eran pacientes con TB pulmonar ba- pitalaria, aunque no hubo diferencia significativa con la cilífera y para cada caso se seleccionó un control do- letalidad por TB8. miciliario (para explorar los riesgos individuales) y un control comunitario, del mismo barrio (para explorar Con la presente revisión se pretende actualizar dicha riesgos ambientales). En el análisis multivariado final, evidencia y hacer hincapié en la importancia de los en el que se comparaban las parejas de casos y con- programas de prevención e intervención del tabaquis- troles comunitarios y en el que se incluían riesgos in- mo para el control de la TB. dividuales y ambientales (688 parejas apareadas), ser fumador actual presentaba un riesgo de 2 (IC95% 1,22-3,39). Otros riesgos independientes que se halla- HÁBITO TABÁQUICO Y TUBERCULOSIS ron fueron: ser hombre, estar infectado por VIH, ser soltero, tener una historia familiar de TB, haber más de ACTIVA 5 adultos en la casa, y no ser propietario de la vivienda. A pesar del tiempo transcurrido desde esos primeros De todos los riesgos hallados ser fumador y tener una artículos, la importancia de la exposición al humo del historia familiar de TB, fueron los que presentaron OR tabaco como factor de riesgo independiente para el de- más elevadas11. sarrollo de TB ha sido, no obstante, controvertida, y es En un meta-análisis, publicado en 2007, Slama et al. di- que su efecto podría ser confundido con otros factores señaron un listado de 25 ítems con el que evaluaron la de riesgo reconocidos de TB como la malnutrición, la calidad de los trabajos publicados en los que se medía infección por el VIH, el alcoholismo, y la pobreza. la asociación de ser fumador y la aparición de TB. En En 1996, el grupo de Alcaide et al, publicaron un estu- el score de calidad se incluyeron: la medida de la asocia- dio de casos y controles en el que comparaban jóvenes ción y el resultado, tipo de estudio, análisis estadístico contactos de enfermos con TB bacilífera. Fueron ca- y presentación de los resultados. Aquellos trabajos que sos los sujetos con diagnóstico de TB y controles, los puntuaron por encima de la media, fueron considerados sujetos infectados pero no enfermos. El riesgo de TB de alta calidad. La puntuación media para la asociación para los fumadores, ajustado por edad, sexo y estatus entre fumar y TB, fue de 76%. Respecto al nivel de evi- socioeconómico, fue de 3,65 (IC95% 1,46-9,21). En- dencia de la asociación, se concluyó que ser fumador contraron también una relación dosis-respuesta res- suponía un elevado riesgo independiente de TB. Se ha- pecto al número de cigarrillos consumidos diariamen- lló esta asociación en dos estudios de cohortes, en seis te. Al ser tanto los casos como los controles, contactos estudios de casos y controles y en dos estudios trans- de enfermos bacilíferos, la exposición a un caso de TB, versales; seis de ellos mostraron efecto dosis-respuesta. fue parecida en ambos grupos9. El meta-análisis para los estudios alta calidad encontró Prevención del Tabaquismo
  • 10. que ser fumador se asoció con un riesgo combinado Las otras dos revisiones13,14, como ya ocurriera para la superior a 2 de presentar TB, independientemente de TB activa, obtuvieron resultados muy similares. En el la localización, y comparado con los que nunca han fu- meta-análisis de Lin et al.13 se analizaron por separado mado12. Otras revisiones publicadas en el mismo año, los estudios ajustados por alcohol. Estos obtuvieron encontraron niveles de evidencia similares13,14. una OR conjunta menor que los no ajustados, pero el efecto continuaba siendo significativo. En Taiwan se realizó un estudio de cohortes en po- blación general mayores de 12 años que participaban Desde 2005, al menos tres estudios, todos transver- en una encuesta de salud. En 2001 se reclutaron en sales, han estudiado la asociación entre tabaquismo e más de 17.000 personas que se siguieron hasta 2004. ITL, ajustando por posibles confusores17-19. Tanto en Aparecieron 57 casos de TB activa en 3,3 años de se- pacientes con silicosis y ancianos, viviendo en resi- 10 guimiento. Ser fumador respecto a no haber fumado dencias, se encontraron asociaciones significativas en nunca, se asoció con presentar TB con un riesgo de fumadores17,18. En cambio, en Ciudad del Cabo no en- 1,94 (IC95% 1,01-3,73). La medida se ajustó por edad, contraron una asociación significativa entre tabaquis- sexo, consumo de alcohol y otras variables que medían mo y resultado positivo en IGRAs en pacientes con nivel socio-económico. No se incluyeron variables de sospecha de TB, con al menos un síntoma19. historia previa de contacto con un caso de TB. En- Aunque hay indicios de que existe una relación entre contraron una gradación de dosis respuesta en relación tabaquismo e infección latente, la evidencia queda li- a los cigarrillos fumados por día, años de consumo y mitada quizá por la falta de estudios de cohortes. paquetes/año fumados15. En Corea del sur, se realizó un estudio de cohortes en el que participaron más de un millón de personas, que formaban parte de un estudio poblacional de preven- TABACO Y MORTALIDAD EN PACIENTES ción del cáncer. Los sujetos fueron reclutados en 1992 CON TUBERCULOSIS y seguidos hasta 2006. En hombres, el HR de apari- ción de TB en fumadores fue de 1,4 (IC95% 1,3-1,5), Al igual que el tabaco aumenta el riesgo de sufrir TB, ajustado por edad y consumo de alcohol. El riesgo de existe también una mayor mortalidad entre los pacien- TB en hombres fumadores aumentaba con el numero tes fumadores con TB comparado con los no fumado- de cigarrillos diarios. En mujeres, el hábito de fumar res. Estudios publicados en países de alta incidencia de no se asoció con mayor incidencia de TB16. TB como India, China, Hong Kong, Taiwan, Korea y Sudáfrica a finales de los 90 y principios de este siglo, tanto en revistas especializadas15,20-23 como en otras de alto impacto24,25, ya mostraron una fuerte asociación TABAQUISMO ACTIVO E INFECCIÓN entre el ser fumador y la mortalidad entre pacientes con TB. Como bien nos recuerdan Altet et al.7, las co- LATENTE hortes de médicos británicos seguidos durante más de Desde la revisión publicada en esta revista en 2004, 40 años por Doll et al., no sólo encontraron que los se han publicado tres meta-análisis. Entre todas, revi- médicos fumadores morían más por TB sino que exis- saron 8 estudios: dos de casos y controles y el resto tía también una relación dosis-respuesta en relación al transversales, entre 1993 y 2005. Los trabajos fueron número de cigarrillos consumidos20. llevados a cabo en EEUU (realizado en prisiones y en Revisiones recientes y meta-análisis han acabado de inmigrantes), Sudáfrica (en medio urbano), Pakistán avalar y han sintetizado lo apuntado por diferentes au- (en prisiones), Reino Unido (en residencia de ancia- tores en distintos contextos12,26. Es de destacar que tal nos), Australia (en población inmigrante), España (en como sucede con la asociación tabaco y TB activa o personas sin techo) y Líbano (en prisiones). ITL, la relación con la mortalidad se centra en países En los siete estudios revisados por Slama et al. 12, seis donde la TB es hiperendémica y en donde el acceso a transversales y uno de casos y controles, se encontró los servicios de salud es limitado21-23. Así pues, la evi- una asociación significativa entre tabaquismo e ITL. dencia generada a lo largo de los últimos años por los La OR combinada obtenida por el meta-análisis de los estudios y revisiones referidas rompe definitivamente cuatro estudios mejor valorados fue cercana a 2. Esta el largo silencio que existió durante décadas o las dis- revisión, respecto a la ITL, consideró que la evidencia cusiones relativas a los estudios de casos y controles era limitada de acuerdo al tipo y score de los estudios o los que no tenían en cuenta factores confusores. disponibles. La edad, el sexo, factores socio-económicos, el índi-
  • 11. ce de masa corporal (IMC), el consumo de alcohol o nal de cohortes retrospectivo encontró, sin embargo, de drogas inyectadas (UDI) o incluso la infección por una asociación entre TB y tabaquismo a nivel univaria- el VIH, se han asociado también a un aumento de la do, si bien en el análisis multivariado los factores que se mortalidad en pacientes no solo con TB sino incluso asociaron a recurrencia fueron ser varón, inmigrante y entre los curados y seguidos a largo plazo27,28. Pese a UDI, perdiendo el tabaco su asociación32. las limitaciones de estos estudios donde al igual que el alcohol, el tabaco suele ser auto-reportado por el Para mejorar el control de la TB se ha observado que paciente, muchos de los trabajos publicados ajustan disponer de medios para monitorizar la adherencia al por diferentes factores potencialmente confusores a la tratamiento no solo mejora el porcentaje de pacientes hora de asociar mortalidad por TB y tabaco, aumen- curados y correctamente tratados sino que además dis- tando así su calidad y relevancia científica. minuye el riesgo de recaídas37. Así pues, incorporar a los planes de prevención y control de la TB estrategias 11 para dejar de fumar podría mejorar no solo la calidad de vida de los pacientes sino además la efectividad de RECAÍDAS Y TUBERCULOSIS los programas, la supervivencia de los pacientes y dis- minuir su riesgo de recaídas. Identificar si los pacientes fumadores que padecen TB tienen un riesgo aumentado de tener una recaída después de haber sido curados o de completar su tra- tamiento, es sin duda de gran interés y tiene una gran re- TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS levancia para la salud publica. Es importante diferenciar bien conceptos que en muchas ocasiones pueden ser De los artículos revisados que analizan el tabaquismo utilizados erróneamente como sinónimos. La recaída pasivo como factor de riesgo, dos estudian su asocia- comprendería un término más amplio que podría eng- ción con la infección por M. tuberculosis38,39, dos su lobar desde la recidiva en TB, recaída debida al mismo efecto en la transición entre ITL y TB9-40, y el resto su proceso y por tanto no curado, y la recurrencia, donde asociación con TB activa39,41-43,45. el paciente padece un nuevo episodio después de haber completado el tratamiento correctamente o haber sido curado. Muchos estudios difieren en el tiempo que el paciente debe permanecer curado para ser considerado TABAQUISMO PASIVO E INFECCIÓN una recurrencia por TB. Se han descrito para 3, 6 o 12 LATENTE meses. La incorporación de técnicas moleculares aspira a acabar con el debate, diferenciando simplemente entre La asociación entre tabaquismo pasivo e ITL fue anali- reinfección exógena o reactivación endógena27,29-33. zada en un estudio transversal en Ciudad del Cabo, en Para entender los mecanismos que pueden regir este 1,344 niños menores de 15 años. La información sobre proceso, es fundamental comprobar cuales son los tabaquismo, salarios e historia de TB fue recogida me- mecanismos inmunológicos y fisiopatológicos por el diante un cuestionario a los adultos de cada hogar. La que los fumadores tienen un mayor riesgo de sufrir ITL fue definida por una prueba de la tuberculina (PT) TB. Los cambios morfológicos y funcionales que su- positiva (>10 mm) y se consideró fumadores pasivos a fren los macrófagos de los fumadores a nivel alveolar aquellos niños que habían convivido con algún fumador podría conducirles a una disminución de su resistencia durante al menos un año. Al ajustar por edad, salario frente a M. tuberculosis35,36 y por tanto a una mayor faci- medio de los adultos convivientes, adulto con historia lidad para desarrollar la enfermedad. de TB en el domicilio, y clusters por domicilio, la ITL no se asoció significativamente al tabaquismo pasivo. Sin Teniendo en cuenta este mecanismo, no debe extrañar embargo, tomando por separado los 172 hogares con el mayor riesgo encontrado en Brasil y Corea en pacien- un adulto con historia de TB, el análisis multivariado en- tes fumadores de sufrir una recaída de la TB tras haber contró una asociación significativa entre la ITL y el taba- sido tratados correctamente de su primer episodio. Tras quismo pasivo38. Este estudio, aún con sus limitaciones, controlar factores confusores como el consumo de al- como el autoinforme de variables importantes y la falta cohol o el nivel socioeconómico, en Brasil ser fumador de ajuste por VIH y presencia de cicatriz de BCG, mues- se asoció de forma independiente a padecer una recaída tra cierta evidencia entre el tabaquismo pasivo y la ITL. de TB37. En Corea, tras ajustar por IMC, el ser fumador también se asoció con mayor recurrencia en TB aunque En India se realizó otro estudio transversal con 281 ni- sólo en hombres16. En Barcelona, un estudio poblacio- ños menores de 5 años convivientes de pacientes con Prevención del Tabaquismo
  • 12. TB pulmonar (100 pacientes consecutivos BK+ y 100 ciación significativa. Por el contrario, otro estudio de BK-). Se excluyeron los tratados previamente y los VIH casos y controles realizado en Estonia sobre 496 adul- positivos. La asociación entre tabaquismo pasivo e infec- tos45 encontró una asociación estadísticamente signifi- ción latente resultó ser significativa, ajustando por edad, cativa entre la exposición pasiva al tabaco en el hogar malnutrición, BCG, y contacto con un adulto BK+44. y la TB pulmonar, pero no cuando la exposición era en el trabajo o en ambos sitios (posiblemente por los Los resultados de estos dos estudios transversales indi- pocos casos y controles con estas exposiciones). La can una asociación entre tabaquismo pasivo e ITL en medida de efecto se ajustó solamente por estado ci- niños expuestos a un caso índice, aunque seria nece- vil, educación, y lugar de nacimiento (además de edad, sario continuar investigando en estudios de cohortes, género y condado de residencia por apareamiento y tanto en niños como en adultos, y contando con todos diabetes, aunque no figuró en el modelo final), a pesar 12 los posibles confusores conocidos. de publicarse en el artículo otros factores asociados a la TB que bien podrían actuar como confusores (varia- bles socio-económicas, alguna vez en prisión, consu- TABAQUISMO PASIVO EN LA mo de alcohol, contacto con paciente de TB, y otros). TRANSICIÓN DE INFECCIÓN LATENTE Según los autores, la infección por VIH no se tuvo en cuenta porque en 1999 no representaba un problema A TUBERCULOSIS en Estonia. Dos estudios españoles de casos y controles han consi- En Tailandia, se encontraron asociaciones significati- derado el efecto del tabaquismo pasivo en el desarrollo vas entre TB pulmonar en adultos y exposición pasiva de TB en sujetos tuberculín positivos: uno en 92 adultos al humo del tabaco en el trabajo y/o sitios públicos42. jóvenes de entre 15-24 años9 y otro en 188 niños meno- Según los autores, la asociación que hallaron con la res de 15 años40, todos contactos cercanos de pacientes exposición en el hogar no llegó a ser estadísticamente recientemente diagnosticados de TB pulmonar BK+. significativa por el bajo número de sujetos expuestos. En ambos estudios los casos fueron aquellos que de- Este estudio está limitado por su selección de contro- sarrollaron TB pulmonar (diagnosticada por cultivo o les, tal y como comentan los autores en la discusión. evidencia clínica o radiológica) y los controles los que Mientras que los casos eran pacientes referidos a la no presentaron evidencia de TB activa. Los datos sobre Unidad de TB por sospecha de TB, los controles eran tabaquismo fueron recogidos mediante cuestionarios y pacientes ingresados en el hospital o sujetos sanos que se determinó la concentración de continina en orina. acudieron a revisión médica anual42. En el estudio sobre adultos jóvenes, la OR para el En otro estudio realizado en Tailandia en niños vacu- desarrollo de TB ajustada por edad, género y estatus nados con BCG, y al analizar el subgrupo de niños sin socio-económico fue de 2,5 (IC95% 1,0-6,2). contacto con un caso de TB conocido, se encontró un En el estudio sobre niños, se encontró una asociación riesgo 9 veces superior de desarrollar TB entre los ni- significativa entre el tabaquismo pasivo y el desarrollo ños con una fuente de exposición al humo del tabaco de TB ajustando por edad y estatus socio-económico: cercana o muy cercana respecto a los no expuestos, los niños expuestos al humo del tabaco en el hogar pre- una vez ajustado por edad, número medio de personas sentaron un riesgo 5 veces superior al de los no expues- por habitación y frecuencia de enfermedades conco- tos de desarrollar TB. Se encontró también una relación mitantes en el niño. La información sobre hábitos ta- dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB y el nú- báquicos se recogió, mediante un cuestionario, de 1 a 3 mero de cigarrillos fumados diariamente por los adul- años después del diagnóstico de los casos, con el con- tos del propio domicilio estadísticamente significativa, siguiente riesgo de sesgo. No se controló por VIH43. así como concentraciones medias de continina en orina Encontramos sólo un estudio de cohortes, realizado significativamente mayores en el grupo de casos. en 15.486 mujeres entre 65-74 años en Hong Kong39. Se incluyeron únicamente no fumadoras (definido como menos de 1 cigarrillo al día durante un año en TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS toda su vida, o equivalente) que convivían con su cón- yuge. Se excluyeron los casos de TB a la inclusión, las ACTIVA que presentaban posibles neoplasias y las que habían Varios estudios de casos y controles estudiaron la aso- sufrido una pérdida de peso importante en los 6 meses ciación entre tabaquismo pasivo y TB activa. Uno de previos. Las mujeres se incluyeron entre 2000 y 2003, a los estudios publicado en 200141, no encontró aso- través del programa de salud comunitaria de la tercera
  • 13. edad, y se siguieron hasta el 31 de diciembre de 2008 o del VIH entre 1991 y 1997, Sonnenberg et al. señalan bien hasta un diagnóstico de TB o defunción si se pro- que durante el año siguiente a la infección por el VIH, ducían antes. El tiempo de seguimiento medio fue de el riesgo de desarrollar una TB se incrementa al doble 2.691 días (DE: 508). Entre los 117 casos de TB iden- y que el riesgo continúa en tanto que decaen los niveles tificados, el 59% se confirmó por cultivo, y sólo en 5 se de CD447. Sobre esta misma población, Glynn et al.49 encontró historia de contacto con un paciente de TB encontraron unas tasas de recurrencia elevadas, tanto en el hogar. La exposición pasiva al tabaco en el hogar en sujetos VIH-positivos como en seronegativos (19,7 (definida por convivencia con al menos un fumador en vs 7,7 personas/año). Ante estos datos, los autores se- el momento de la inclusión) se evaluó por cuestionario. ñalan la importancia que las reinfecciones, en un me- La TB es de declaración obligatoria en Hong Kong; la dio de alta incidencia, pudieran tener en la aparición de base de datos de TB y el registro de defunciones se uti- nuevos episodios de TB tras un episodio inicial, en esta 13 lizaron para identificar los casos. Se consideraron casos población VIH-positiva. aquellos con cultivo positivo para M. tuberculosis y los En 2008, Bagaitkar et al.50, publicaron una revisión en diagnosticados clínicamente, radiológica y/o histológi- la que ponen en evidencia la importancia que fumar camente que a su vez respondieron favorablemente al tabaco tiene en el desarrollo de múltiples infeccio- tratamiento. En los modelos iniciales se consideraron nes bacterianas, tanto en sujetos inmunocompetentes como posibles confusores la edad, educación, tipo de como en sujetos afectados por algún tipo de deficien- vivienda, uso de alcohol, IMC, diabetes mellitus, entre cia inmunitaria. otros. No se ajustó por VIH, lo que los autores justi- fican por su baja prevalencia. Algunos casos de TB de En su revisión publicada en 2010, van Zyl Smit et al.51, la cohorte aceptaron el screening voluntario de VIH y constataron la presencia de datos que evidencian la todos resultaron negativos. Tampoco se controló por clara asociación entre TB e infección por el VIH, y ITL al inicio del seguimiento. Las HR ajustadas para la la importancia que otros factores asociados como po- asociación entre tabaquismo pasivo y TB fueron 1,49 breza, déficits nutricionales y alcohol pueden tener en (IC95% 1,01-2,19); (p=0,04) para todos los casos, y ambos procesos. Así mismo, resaltan la necesidad de 1,70 (IC95% 1,04-2,80); (p=0,04) para los casos con- implementar más y más amplios estudios que analicen firmados por cultivo. A partir de estas HR y la pre- esta asociación entre tabaquismo, VIH y TB. Según valencia de tabaquismo pasivo se calculó que el 13% los autores, son necesarias medidas dirigidas hacia el (IC95% 0,3-27,9%) de los casos y el 18,5% (IC95% tratamiento de la infección por el VIH y en contra de 1,3-36,9%) de los casos confirmados por cultivo eran los desajustes socioeconómicos, la pobreza y el taba- atribuibles al tabaquismo pasivo. quismo para el control de la TB en países con alta in- cidencia de TB. En este mismo sentido, tanto el trabajo de Jaquet et al. sobre África52, como la revisión de Kumar et al.53, tras TABAQUISMO Y TUBERCULOSIS E remarcar la evidencia de la asociación tabaco-VIH, ad- INFECCIÓN POR EL VIH vierten de la importancia que el hecho de implementar medidas que favorezcan el dejar de fumar puede tener La relación existente entre la infección por el VIH y la sobre la infección por el VIH, tratada o no, y, en con- TB y otras enfermedades infecciosas, ha sido amplia- secuencia, sobre la TB. mente documentada, sobre todo en regiones con una alta prevalencia de TB46,47. Ser portador del VIH ha sido considerado como el mayor factor de riesgo para desarrollar una TB y favorece su extensión, tanto en TUBERCULOSIS, TABAQUISMO Y los sujetos infectados con el VIH como entre los no in- POBREZA fectados. Pese a la introducción de los tratamientos de alta actividad (TARGA), la TB sigue siendo en nuestro No es una novedad decir que la TB es una enfermedad país, la primera causa definitoria de SIDA. Según datos relacionada con la pobreza. La mayoría de las muertes del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, por esta enfermedad se producen en países de ingresos más del 30% de los casos de SIDA diagnosticados en bajos y medios3. Es la pobreza la que predispone al España durante 2009, debutaron con una TB48. individuo a padecer infecciones respiratorias como la En un estudio retrospectivo publicado en 2005 sobre TB, entre otras3. una cohorte de 23,874 mineros de las minas de oro en Es conocido que el estilo de vida de los individuos es Sudáfrica a los que se les realizó la prueba de detección uno de los determinantes de salud con más peso en Prevención del Tabaquismo
  • 14. una población y que la globalización impone en los ben identificarse y conocerse bien los mecanismos que países de baja renta unos hábitos como el tabáquico la sustentan y alimentan. Como bien ha descrito Leung nada saludables. et al., toda epidemia tiene sus propios mecanismos de contagio. Para el tabaquismo, el vector que perpetúa Leung et al. señalan que las enfermedades crónicas y su expansión sería la potente industria del tabaco y su muertes prematuras que afectaban principalmente a estrategia para mantener su negocio55. Las multinacio- países de alta renta, están ahora en el proceso de con- nales tabacaleras no solo gastan millones de dólares vertirse en problemas de salud en los países empobre- en campañas de marketing; disponen también de una cidos. Se calcula que para el 2030 el 80% de las muer- poderosa posición financiera que les proporciona una tes por tabaco se darán en países de ingresos bajos o verdadera fuerza política, en diferentes países. No es medios. Cabe destacar que son las clases económica- ningún secreto que para reemplazar las muertes pre- 14 mente menos favorecidas las que concentran las mayo- maturas que ocasiona el hábito tabáquico, y compen- res cifras de fumadores en los países ricos55. sar por tanto la pérdida de clientes, la población diana Datos de la OMS (2009) en referencia al tabaco pare- de la industria del tabaco, aparte de los países de baja cen confirmar esta tendencia. Alrededor del 70% de renta, se haya centrado en los jóvenes56-58 de los países los fumadores viven en países de ingresos bajos o me- más ricos. dios54. La población China consume aproximadamente Se ha observado cómo la inversión en programas el 30% de los cigarrillos del mundo. Algo similar suce- de control del tabaquismo promovidos desde Salud de en India, el país del mundo donde más se produce Publica han hecho descender la prevalencia de adul- y consume tabaco. Del total de los fumadores a nivel tos fumadores59. Estos programas suelen combinar mundial, 182 millones pertenecen a este país55. medidas educacionales, clínicas, económicas y estra- La industria del tabaco, atraviesa un declive en los tegias sociales que establecen políticas libres de humo países de alta renta debido principalmente a las duras y normas sociales para ayudar a los fumadores a dejar campañas de concienciación sobre sus riegos y las me- de fumar y prevenir el inicio de su consumo55. Cada didas adoptadas desde Salud Pública. Ello parece con- vez son más los países que están implantando políti- ducir a las multinacionales tabacaleras a poner la vista cas para favorecer la prevención del tabaquismo entre sobre la población de los países de baja renta. los jóvenes: educación en los colegios, prohibición de fumar en las escuelas, restricciones en la propaganda Este cambio en la tendencia en la epidemia del taba- del tabaco y actividades de prevención, prohibición quismo, tal y como hemos visto, aumentará la carga en la venta a menores y aumento de los impuestos de enfermedad y muertes prematuras en países donde sobre el tabaco. el crecimiento de la población y el acceso y calidad de los servicios sanitarios es muy limitado. Todo sin mencionar las formas resistentes de TB, los escasos tratamientos y la infección por el VIH. POLÍTICAS RECOMENDADAS POR LA OMS Recientemente la OMS ha lanzado una serie de políti- TABACO, TUBERCULOSIS Y SALUD cas recomendadas para combatir el binomio tabaco y PÚBLICA TB de una forma eficiente54,60. Entre ellas, cabe desta- car la necesidad de coordinar los programas de control El cambio de tendencia en el número de fumadores y prevención de la TB y los del tabaco, impartir forma- desde los países de alta renta hacia los de baja renta, ción complementaria al personal sanitario, controlar el tendrá, como hemos señalado, un importante impacto consumo en todas partes y en especial allí donde haya sobre la salud pública mundial propiciando un mayor mayor riesgo de ITL, registrar el consumo de tabaco número de casos, infecciones, recaídas y muertes rela- de los enfermos y ofrecer asesoramiento y tratamiento, cionadas con la TB55. promover la adopción y vigilancia del cumplimiento Estamos, pues, sufriendo ya las amenazas de dos de de políticas de fomento de los espacios libres de humo, las epidemias más letales que comprometen la salud implementar métodos de tratamiento de la dependen- publica mundial en nuestros tiempos. Para combatir cia a través del Enfoque Práctico de Salud Pulmonar e de una manera eficiente el problema de ambas enfer- incluir las intervenciones de consejo breve para dejar medades y sus sinergia, debe de hacerse desde la Salud de fumar en las actividades de los programas de con- Publica. Y para poder dar una respuesta adecuada, de- trol de la TB.
  • 15. Esta última política recomendada por la OMS sobre el que recuerdan e insisten en analizar la vieja asociación consejo breve se compone de 5 medidas y 5 criterios entre el tabaquismo y la TB. A partir de la revisión que y correspondería a las actividades centradas exclusiva- hemos realizado, se constata una clara asociación en- mente en los pacientes. Las 5 medidas comprenderían: tre la TB y el hábito tabáquico. Sin embargo, el grado preguntar si fuman, aconsejar dejar de fumar, evaluar de evidencia de esta asociación, depende del evento su disposición al abandono, ayudar a intentar dejarlo analizado. y organizar el seguimiento conjuntamente. Los 5 cri- Si bien es clara la relación entre tabaco y TB asociada terios definidos son los de: Importancia (deben com- a mortalidad, en el caso de la ITL la evidencia con- prender que el tratamiento será más eficaz si dejan de tinúa siendo limitada, fundamentalmente por el tipo fumar), Riesgos (señalar cuales son los riesgos de se- de estudios realizados. Sería necesario el desarrollo de guir fumando), Ventajas (explicar al paciente con TB estudios de cohorte para delimitar la fuerza de asocia- 15 los muchos otros beneficios del abandono del tabaco), ción que minimice los múltiples factores de confusión Obstáculos (identificar los factores que le vayan a difi- (vacunación por BCG, infección por el VIH, estatus cultar el abandono) y Repetición (seguir alentándole a socio-económico...). Lo mismo podríamos decir res- que deje de fumar)54,60. pecto a la asociación entre el tabaquismo y las recaídas. El número de confusores y las diferentes definiciones de recaída-reinfección no ayudan en este escenario. ACTIVIDADES CENTRADAS EN LA SALUD Los estudios moleculares podrían ayudar a esclarecer, PÚBLICA en parte, esta asociación. También parece limitada la evidencia en la asociación entre el tabaquismo pasivo Para poder afrontar con éxito ambos problemas, a tra- y la ITL, siendo moderada en la transición entre ITL y vés del Convenio Marco para el Control del Tabaco61, la TB activa. La evidencia de la asociación de TB activa OMS, en la resolución 56.1 de la Asamblea Mundial de y tabaco, hasta hace unos años moderada, parece más la Salud, recomienda a los diferentes gobiernos llevar a clara a la luz de los últimos trabajos. cabo las siguientes actividades: aumentar el precio y los Lo que resulta evidente es que TB, pobreza, VIH y impuestos de los productos del tabaco, proteger de la tabaco van juntos en un mundo globalizado y sólo un exposición al humo ambiental de tabaco, prohibir la pu- enfoque multidisciplinario pensando en la Salud Públi- blicidad, la promoción y el patrocinio del tabaco, regular ca puede dar una respuesta adecuada. el empaquetado y etiquetado, sensibilizar al público so- bre los riesgos y tratar la dependencia del tabaco, entre otros. Estas intervenciones que previenen el inicio en el hábito de fumar entre jóvenes y las actividades que AGRADECIMIENTOS aumentan los impuestos y limitan el consumo en los adultos, ha recibido un importante soporte tanto entre Los autores quieren expresar su agradecimiento a Far- fumadores como entre no fumadores55. va Jafri, Souraya Sourayanezhad y Lourdes Báez Con- Como se ha defendido, es muy posible que los paí- de-Garbanat del Departamento de Medicina Preventi- ses que no adopten las medidas comentadas contra el va. Escuela de Medicina Keck. Universidad del Sur de tabaco, tengan el mayor porcentaje de fumadores en California (USC) USA, por la ayuda que han prestado su población55 con los correspondientes problemas en la consecución de este artículo. de salud asociados a medio-largo plazo. Las diferentes medidas comentadas cobran mayor sentido y son más eficaces aplicadas en su conjunto. Sin embargo, las tres BIBLIOGRAFÍA prioridades para la lucha contra el tabaquismo defini- das hace ya más de 20 años, serían la promoción de su 1. Webb GB. The effect of the inhalation of cigarette prohibición, el aumento del precio y los impuestos y smoke on the lungs. A clinical study. Am Rev Tuberc establecer áreas libres de humo62. 1918;1:25-27. 2. Lowe CR. An association between smoking and respira- tory TB. Br Med J 1956;2:1081-1086. CONCLUSIONES 3. World Health Organization, The Union Against Tu- Tras la evidente asociación entre el VIH y la TB, son berculosis and Lung Diseases. A WHO / The Union múltiples los trabajos publicados en los últimos años, monograph on TB and tobacco control: joining efforts Prevención del Tabaquismo
  • 16. to control two relatedglobal epidemics. 2007;WHO/ Taiwan. Prospective cohort study. Am J Respir Crit Care HTM/TB/2007.390:21-23. Med 2009;180:475-480. 4. Shafey O, Eriksen M, Ross H, Mackay J. El atlas del ta- 16. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park LlS, Ohrr H, Samet JM. baco. Sociedad Americana del Cáncer 2009;3ª Ed:18-21. Smoking and risk of tuberculosis incidence, mortality, and recurrence in south korean men and woman. Am J 5. Ministerio de Sanidad. Encuesta Nacioal de Salud de Epidemiol 2009;170:1478-1485. España 1987-2006. Disponible en http://msps.es/ estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encues- 17. Chan-Yeung M, Cheung AH, Dai DL, Chan FH, Kam ta2006.htm. Citado: 15 de septiembre de 2011. KM, Tam CM, Leung CC. Prevalence and determinants of positive tuberculin reactions of residents in old age 6. World Health Organization. Global Tuberculosis Con- homes in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis. 2006;10:892- 16 trol 2010:7-8. Disponible en: http://www.who.int/tb/ 898. publications/global_report/2010/en/index.html. Cita- do: 15 de septiembre de 2011. 18. Leung CC, Yew WW, Law WS, Tam CM, Leung M, Chung YW, Cheung KW, Chan KW, Fu F. Smoking and 7. Altet Gómez MN, Alcaide Megías J, Hernández del tuberculosis among silicotic patients. Eur Respir J. 2007 Rey I. Tabaquismo y Tuberculosis: ¿Otro dúo maldi- Apr;29(4):745-50. Epub 2006 Dec 20. to? [Prev Tab 2004;6(3):113-124] Julio-Septiembre de 2004;6(3):113-121. 19. Brunet L, Pai M, Davids V, Ling D, Paradis G, Lenders L, Meldau R, van Zyl Smit R, Calligaro G, Allwood 8. Altet-Gómez MN, Alcaide J, Godoy P, Romero MA, B, Dawson R, Dheda K. High prevalence of smoking Hernández del Rey I. Clinical and epidemiological as- among patients with suspected tuberculosis in South pects of smoking and tuberculosis: a study of 13,038 Africa. Eur Respir J. 2011;38(1):139-46. Epub 2010 Dec cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:430-436. 9. 9. Alcaide J, Altet MN, Plans P, Parrón I, Folguera L, Saltó 20. Doll R. Risk from tobacco and potentials for health E, Domínguez A, Pardell H, Salleras L. Cigarrette smo- gain. Int J Tuberc Lung Dis. 1999; 3:90-99. king as a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control study. Tuber Lung Dis 1996;77:112-116. 21. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tob 10. Leng CC, Li T, Lam TH, Yew WW, Law WS, Tam CM, Control. 2004;13(4):396-9. Chan WM, Chan CK, Ho KS, Chang KC. Smoking and tuberculosis among the elderly in Hong Kong. Am J Res- 22. Jiang J, Liu B, Sitas F, Li J, Zeng X, Han W, Zou X, Wu pir Crit Care Med 2004;170:1027-1033. Y, Zhao P. Smoking-attributable deaths and potential years of life lost from a large, representative study in 11. Lienhardt C, Fielding K, Sillah JS, Bah B, Gustafson P, China. Tob Control. 2010;19:7-12. Warndorff D, Palayew M, Lisse I, Donkor S, Diallo S, Manneh K, Adegbola A, Aaby P, Bah-Sow O, Bennett S, 23. Jee SH, Golub JE, Jo J, Park IS, Ohrr H, Samet JM. McAdam K. Investigation of the risk factors for tuber- Smoking and Risk of Tuberculosis Incidence, Mortality, culosis: a case-control study in three countries in West and Recurrence in South Korean Men and Women. Am Africa. Int J Epidemiol 2005;34:914-923. J Epidemiol 2009;170:1478-1485 12. Slama K, Chiang CY, Enarson DA, Hassmiller, Fanning 24. Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P. Smoking and A, Gupta P, Ray C. Tobacco and tuberculosis: a qualitati- mortality from tuberculosis and other diseases in In- ve systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung dia: retrospective study of 43000 adult male deaths and Dis 2007;11:1049-1061. 35000 controls. Lancet. 2003;16:362(9383):507-15. 13. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor 25. Lam TH, Ho SY, Hedley AJ, Mak KH, Peto R. Mortality air pollution and tuberculosis: a systematic review and and smoking in Hong Kong: case-control study of all meta-analysis. PLoS Med 2007;4(1):e20. doi:10.1371/jo- adult deaths in 1998. BMJ. 2001;18:323(7309):361. urnal.pmed.0040020. 26. Hassmiller KM. The association between smoking and 14. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smi- tuberculosis. Salud Publica Mex. 2006;48 Suppl 1:S201- th KR. Risk of tuberculosis from exposure to tobacco S216. smoke. A systematic review and meta-analysis. Arch In- 27. Sonnenberg P, Murray J, Glynn JR, Shearer S, Kambashi tern Med 2007;167:335-342. B, et al. (2001) HIV-1 and recurrence, relapse, and re- 15. Lin HH, Ezzati M, Chang HY, Murray M. Association infection of tuberculosis after cure: a cohort study in between tobacco smoking and active tuberculosis in South African mineworkers. Lancet 2001;358:1687-93.
  • 17. 28. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Rius C, Casals berculosis in children immediately following infection. M, Caylà J. Mortality rate and its risk factors among suc- Acase-control study. Tub Lung Dis 1996;77:537-44. cessfully treated tuberculosis patients. PloS ONE 2011 41. Dong B, Ge N, Liu G. [Social economical status, beha- (in press). viors and environment as the risk factors of tuberculo- 29. Jasmer RM, Bozeman L, Schwartzman K. Recurrent tu- sis in Chengdu China]. [Article in Chinese]. Zhonghua berculosis in the United States and Canada: relapse or Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2001;22(2):102-4. reinfection?. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1360- 42. Ariyothai N, Podhipak A, Akarasewi P, Tornee S, Smi- 66. thtikarn S, Thongprathum P. Cigarette smoking and its 30. Cacho J, Pérez-Meixeira A, Cano I, Soria T, Ramos- relation to pulmonary tuberculosis in adults. Southeast Martos A, Sánchez Concheiro M et al. Recurrent tuber- Asian. J Trop Med Public Health. 2004;35(1):219-27 culosis from 1992 to 2004 in a metropolitan area. Eur 17 43. Tipayamongkholgul M, Podhipak A, Chearskul S, Respir J. 2007;30: 333-37. Sunakorn P. Factors associated with the development 31. Van Rie A, Warren R, Richardson M, Victor TC, Gie of tuberculosis in BCG immunized children. Southeast RP,Enarson DA et al. Exogenous reinfection as a cau- Asian J Trop Med Public Health. 2005;36(1):145-50. se of recurrent tuberculosis after curative treatment. N 44. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Eng J Med. 1999; 341:1174-79. Prevalence and risk factors for transmission of infection 32. Millet JP, Orcau A, Garcia de Olalla P, Casals M, Rius C, among children in household contact with adults having Caylà JA. Tuberculosis recurrence and its associated risk pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005;90(6):624- factors among successfully treated patients. J Epidemiol 8. Community Health. 2009;63:799-804. 45. Tekkel M, Rahu M, Loit HM, Baburin A. Risk factors 33. Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, Rodriguez for pulmonary tuberculosis in Estonia. Int J Tuberc Lung JC, Afonso O, Martin C et al. Exogenous reinfection Dis. 2002;6(10):887-94. with tuberculosis on a European island with a moderate 46. Pitchenik AE, Cole C, Russell BW, Fischl MA, Spira TJ, incidence of disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; Snider DE Jr. Tuberculosis, atypical mycobacteriosis, 163:717-20. and the acquired immunodeficiency syndrome amon 34. Fine P, Small P. Exogenous reinfection in tuberculosis. Haitian and non-Haitian patients in aouth Florida. Ann N Engl J Med 1999;16:1226-28. Intern Med 1984;101:641-645. 35. Maurya V, Vijayan VK, Shah A. Smoking and tuber- 47. Sonnenberg P, Glynn JR, Fielding K, Murray J, Go- culosis: an association overlook. Int J Tuberc Lung Dis dfrey-Faussett P, Shearer S. How soon alter infection 2002;6:942-951. with HIV does the risk of tuberculosis start to increase? 36. Davies PDO. Smoking and TB: the epidemiologycal A retrospective Cohort Study in South Africa gold mi- association and immunopathogenesis. Trans R Soc Trop ners. J Infect Dis 2005;191:150-158. Med Hyg 2006 48. Vigilancia epidemiológica del SIDA en España. Registro 37. Lyra Batista JA, Pessoa Militao de Albuquerque MF, Nacional de casos de SIDA. Actualización a 30 de junio Arraes de Alencar Ximenes R, Cunha Rodrigues L. de 2010. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/ Smoking increases the risk of relapse after succcessful centros/epidemiologia/pdf/SPNS_Informe_semestral. TB treatment, Int J Epidemil 2008;37:841-851. pdf. 38. den Boon S, Verver S, Marais BJ, Enarson DA, Lom- 49. Glynn JR, Murray J, Bester A, Nelson G, Shearer S, Son- bard CJ, Bateman ED, Irusen E, Jithoo A, Gie RP, Borg- nenberg P. High rates of recurrence in HIV-Infected dorff MW, Beyers N. Association between passive smo- and HIV-Uninfected patients with tuberculosis. J Infect king and infection with Mycobacterium tuberculosis in Dis 2010;201:704-711. children. Pediatrics. 2007;119(4):734-9. 50. Bagaitkar J, Demuth DR, Scott DA. Tobacco use in- 39. Leung CC, Lam TH, Ho KS, Yew WW, Tam CM, creases susceptibility to bacterial infection. Tob Induc Dis Chan WM, Law WS, Chan CK, Chang KC, Au KF. 2008;4:12-21. Passive smoking and tuberculosis. Arch Intern Med. 51. van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla 2010;8:170(3):287-92. A, Bateman ED, Dheda K. Global lung health: the colli- 40. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Fol- ding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV guera Ll, et al. Passive moking and risk of pulmonary tu- and COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):27-33. Prevención del Tabaquismo
  • 18. 52. Jaquet A, Ekouevi D-K, Aboubakrine M, Bashi J, Mes- 57. Perry CL. The tobacco industry and underage youth sou E, Maiga M, Traore H-A, Zannou M, Guehi C, smoking: tobacco industry documents from the Min- Ba-Gomis F-O, Minga A, Allou G, Eholie S-P, Dabis nesota litigation. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999;153:935- F, Bissagnene E, Sasco A-J. Tobacco use and its de- 941. terminants in HIV-infected patients on antiretroviral 58. Pollay RW. Targeting youth and concerned smokers: evi- therapy in West African countries. Int J Tuberc Lung Dis dence from Canadian tobacco industry documents. Tob 2009;13:1433-1439 Control 2000;9:136-147. 53. Kumar SR, Swaminatham S, Flanigan T, Mayer KH, 59. Farrelly MC, Pechacek TF, Thomas KY, Nebon D. Im- Niaura R. HIV & smoking in India. Indian J Med Res pact of tobacco control programs on adult smoking. 2009;130:15-22. Am J Public Health 2008;304-309. 18 54. WHO Report on the global tobacco epidemic, 2011. 60. Tuberculosis y tabaco. Dos problemas muy relaciona- Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications dos. Disponible en: www.who.int/tobacco/resources/ /2011/9789240687813_eng.pdf Citado: 15 de septiem- publications/es_factsheettbtobacco.pdf Citado: 15 de bre de 2011 septiembre de 2011. 55. Leung CM, Leung KC, Hon KE, Kong AY. Fighting 61. WHO, World Health Assambly Resolution 56.1, Tobacco Smoking – a Difficult but Not Impossible 2003. Disponible en: www.who.int/tobacco/fra- Battle. Int. J. Environ. Res. Public Health 2009;6:69-83. mework/final_text/en/ Citado: 15 de septiembre 56. Chaloupka FJ, Cummings KM, Morley CP, Horan JK. de 2011. Tax, price and cigarette smoking: evidence from the to- 62. Mackay J Tobacco in the tirad world: How to resist. bacco documents and implications for tobacco company American Cancer Society. World Smoking Health marketing strategies. Tob Control. 2002;11 Suppl 1:I62-72. 1989;14:3-6.
  • 19. Revisión Tabaquismo y tuberculosis: clínica e inmunopatología de la asociación Neus Altet Gómez1, Carlos Jiménez Ruiz2 19 Área de Tabaquismo y P.I.I en Tuberculosis. SEPAR. 2Comité Ejecutivo Área de Tabaquismo de SEPAR 1 INTRODUCCIÓN morbilidades asociadas que pueden intervenir en la evolución de la TB. Entre ellos el tabaquismo2,3. Tras la aparición de fármacos para el tratamiento de la TB, su sistematización en forma de Quimio- terapia Estándar de Corta Duración y el descenso REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS del número de casos de la enfermedad principal- En el año 2004, publicamos en ésta revista de “Pre- mente en los países industrializados, hizo creer que vención del Tabaquismo” un artículo titulado “Ta- la eliminación y posteriormente su erradicación baquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?”, por la eran objetivos que se vislumbraron más o menos próximos: los programas de control de la TB em- similitud de la asociación de ambas entidades como a pezaron a ser desmantelados 1. Sin embargo, el ba- la asociación del VIH con la TB y que había sido con- cilo no se rindió y volvió a resurgir en forma epidé- siderada como un “dúo maldito”4. Desde entonces se mica: la “primera epidemia” con un incremento de han publicado diversas revisiones sistemáticas y meta- casos se presentó durante los años 1980 y funda- análisis de los estudios publicados sobre el impacto mentalmente se atribuyó a una disminución de las que el tabaquismo tiene en el desarrollo de la TB2,3,5-7. estrategias de control y a los nuevos patrones de No se va a tratar en éste capítulo de la epidemiología comportamiento de las poblaciones incluyendo los del tabaquismo como factor de riesgo de la infección movimientos migratorios; la “segunda epidemia” TB ni del riesgo de desarrollar la enfermedad en el se atribuyó a la aparición de la Infección por el infectado que ya han sido presentados en el capítulo Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que previo. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis no ha demostrado ser el mayor factor de riesgo para abordan la influencia que puede tener el tabaquismo el desarrollo de la enfermedad y la “tercera epide- en la presentación clínica y en la evolución de la TB ni mia” se asocia a la aparición de la TB “Multidro- tampoco abordan los mecanismos íntimos por los que gorresistente” (TB-MDR) y la TB con Resistencia la exposición a los componentes del humo del tabaco Ampliada (TB-XDR). Como consecuencia, se ha pueden afectar a la TB que se desarrolla en los fuma- incrementado la importancia atribuida a los facto- dores. En los últimos años han aparecido diversos tra- res de riesgo socioeconómico, personal y a las co- bajos, que se van a revisar seguidamente. Correspondencia: Neus Altet Gómez María Rosell 6-8. 08338 Premiá de Dalt E-mail: naltet.bcn.ics@gencat.cat Recibido: 8 de noviembre 2011. Aceptado: 15 de noviembre 2011 Prev Tab 2011;13(Supl.1):19-28 Prevención del Tabaquismo
  • 20. ¿CÓMO INFLUYE EL TABAQUISMO EN LA culosis; y en otro estudio14 que los TB fumadores pre- PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EN LA EVOLUCIÓN sentaron más tos y más disnea entre los síntomas de la DE LA TUBERCULOSIS? enfermedad, entre las variables clínicas asociadas in- En Penang (Malasia) se estudiaron 524 enfermos con dependientemente en el modelo de regresión logística TB, de los cuales 250 (47,7%) nunca habían sido fu- múltiple a ser fumador fueron: presencia de tos (O.R: madores y el resto eran fumadores y exfumadores8. 1,69; IC al 95%: 1,26-2,26 ; p<0,001 ), presencia de Los TB fumadores presentaron una mayor pérdida de disnea (O.R:1,84; IC al 95%:1,24-2,75; p= 0,002), afec- peso (O.R 2,37; IC al 95%: 1,64-3,43, p<0,001), tos tación lóbulos superiores (O.R:1,67; IC al 95%:1,01- con expectoración (O.R 3,70; IC al 95%: 2,44-5,61 2,77; p=0,047),ser cavitario (O.R:1,76; IC al 95%: p<0,001), fiebre (O.R 1,79; IC al 95%: 1,26-2,55, p= 1,18-2,63; p=0,005), diseminación miliar (O.R:2,77; IC 0,001), sudoración nocturna (O.R 1,75; IC al 95%: al 95%:1,11-6,95; p=0,030), cultivo de esputo positivo 20 1,18-2,59, p<0,001), hemoptisis (O.R 1,93; IC al 95%: (O.R:1,43; IC al 95%:1,07-1,91; p=0,015), no presentó 1,23-3, p=0,003), disnea (O.R 3,74; IC al 95%: 2,04- asociación estadísticamente significativa el tener baci- 6,83, p<0,001) y pérdida del apetito (O.R 2,67; IC al loscopia de esputo positiva al inicio (O.R: 1,32; IC al 95%: 1,87-3,81, p<0,001); además los TB fumado- 95%: 0,98-1,78; p=0,072). Wang et al.15 en 523 enfer- res presentaron lesiones más extensas (O.R 2,55; IC mos con TB hallaron también más lesiones cavitarias, al 95%:1,48-4,38, p<0,001), presentaron el doble de afectación de lóbulos superiores, lesiones miliares y lesiones bacilíferas (O.R 2,41; IC al 95%: 1,67-3,47, nódulos múltiples en los TB fumadores que en los no p<0,001), aunque la proporción de cultivos positivos fumadores y que los TB fumadores tuvieron una dura- fue similar en los TB fumadores y en los TB no fuma- ción de los síntomas superior a 60 días. dores y no hubieron diferencias en la proporción de Los datos sobre retraso diagnóstico son contradicto- resistencias. rios. En España, Franco et al.16 y Altet et al.17 hallaron Un estudio retrospectivo fue realizado en Teheran so- que el tabaquismo no se mostró como predictor de re- bre 872 casos nuevos de TB pulmonar de los cuales traso diagnóstico en ninguno de sus componentes, es 504 (57,8%) eran no fumadores, 232 (26,6%) fuma- decir, en el retraso debido al paciente, ni en el debido al dores y 136 (15,6%) eran fumadores pasivos9. Los fu- sistema sanitario (retraso en sospechar la enfermedad madores eran más consumidores de alcohol, tuvieron y retraso en el proceso diagnóstico). Y ello tiene una un mayor retraso diagnóstico debido al paciente pero explicación que concuerda con los datos expuestos menor tiempo de diagnóstico, mayor pérdida de peso anteriormente. Si la TB evoluciona más rápidamente y expectoración. Pero el principal factor asociado al en los enfermos TB fumadores esto influye en la du- tabaquismo en el análisis multivariado fue la presencia ración de los síntomas, pero además, si los TB fuma- de BAAR en el esputo (p<0,001), no existiendo dife- dores son más cavitarios y más bacilíferos, entonces rencias entre los no fumadores y los fumadores pasi- el proceso de diagnóstico es más breve, ya que con la vos. Tampoco existieron diferencias significativas con simple radiología de tórax y la presencia de BAAR en relación al patrón de drogorresistencias. el esputo el tiempo de diagnóstico es más breve. En El tabaquismo se mostró relacionado con mayor fre- Túnez11 sobre 60 casos de TB pulmonar confirmada, cuencia de lesiones cavitarias en los TB fumadores 30 eran fumadores y los otros 30 no lo eran: el retra- (64,2%) frente a los TB no fumadores (35,8%) así so diagnóstico fue mayor en los TB fumadores (3,1±3 como una mayor proporción de enfermos TB bacilí- meses versus 2±1 mes; p= 0,039). feros (78%) que en los TB no fumadores (22%) en 192 En un estudio publicado por nuestro grupo se anali- casos de TB estudiados en Serbia10. Fekih et al.11 tam- zaron los aspectos clínicos de la TB comparando TB bién hallaron un mayor número de lesiones bilaterales fumadores frente a TB no fumadores, en total 13.038 en los TB fumadores, generalmente lesiones nodulares; casos de los que el 34,9% eran fumadores18. En el otro estudio también en Tunez12 halló que los TB fu- análisis final mediante regresión logística ajustada por madores tenían lesiones más severas clasificadas según edad, sexo y consumo de alcohol y UDVP los fumado- el score de la “International Labour Organization”: el res desarrollaron una mayor proporción de TB pulmo- grado de severidad consiguió un grado de puntuación nar (O.R ajustada: 1,5; IC al 95%: 1,3-1,6; p< 0,001), del 81% en el grupo de fumadores frente al 15% en mayor proporción de lesiones cavitarias (O.R: 1,9; IC los TB no fumadores (p < 0,001). Leung et al.13 halla- al 95%: 1,6-2,3; p< 0,001) y mayor proporción de ba- ron en los TB fumadores una relación dosis respuesta ciloscopia positivas al inicio (O.R: 1,4; IC al 95%: 1,3- significativa entre la cantidad fumada diariamente y la 1,6; p< 0,001). Un hallazgo a destacar es que el retra- TB confirmada por cultivo y aislamiento de M. tuber- so diagnóstico fue similar tanto en los TB fumadores