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GUÍA CLÍNICA                    5



   Recomendaciones
    de actuación en la
ATENCIÓN PRIMARIA
EN LA ENFERMEDAD
 CEREBROVASCULAR
      Área de Salud de Mallorca
Recomendaciones
de actuación en la
atención primaria
 en la enfermedad
  cerebrovascular
Atenció Primària




Editado por la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca
Servicio de Salud de las Islas Baleares
C/ Escola Graduada, 3
07002 Palma


Depósito legal: PM-939-2011
ISBN: 978-84-693-9758-9
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                          primaria en la enfermedad cerebrovascular



Recomendaciones de actuación en la                      AGRADECIMIENTOS
atención primaria en la enfermedad
cerebrovascular                                                Carmen Jiménez Martínez
                                                               Neuróloga. Servicio de Neurología del
AUTORES (por orden alfabético):                                Hospital Universitario Son Espases Servicio
                                                               de Salud de las Islas Baleares. Consejería de
      Luis Escriche Erviti                                     Salud y Consumo.
      Médico de Familia. Gerencia de Atención
      Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las           Servicio de Neurología del Hospital
      Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo            Universitario Son Espases

      Arantza Gorospe Osinalde                          Este documento es una revisión y una
      Neuróloga. Servicio de Neurología del             actualización del documento Protocolo de
      Hospital Universitario Son Espases. Servicio      actuación desde atención primaria en las
      de Salud de las Islas Baleares. Consejería de     enfermedades vasculares cerebrales agudas,
      Salud y Consumo.                                  de 2006, y por ello agradecemos el esfuerzo
                                                        de nuestros predecesores, que han hecho
      Tomás Rodríguez Ruiz                              posible conseguir esta continuidad de
      Médico de Familia. Gerencia de Atención           colaboración entre la atención primaria y la
      Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las    atención hospitalaria en un proceso con una
      Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo     trascendencia tan especial.

      María José Torres Rodríguez
      Neuróloga. Servicio de Neurología del             REVISIÓN LINGÜÍSTICA
      Hospital Universitario Son Espases Servicio
      de Salud de las Islas Baleares. Consejería de            Bartomeu Riera Rodríguez
      Salud y Consumo.                                         Servicio Lingüístico. Servicio de Salud de
                                                               las Islas Baleares. Consejería de Salud y
REVISORES                                                      Consumo.

      Eugenia Carandell Jäger
      Médica de familia. Gabinete Técnico de la
      Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
      Servicio de Salud de las Islas Baleares.
      Consejería de Salud y Consumo.

      Jerònia Miralles Xamena
      Enfermera. Gabinete Técnico de la Gerencia
      de Atención Primaria de Mallorca. Servicio
      de Salud de las Islas Baleares. Consejería de
      Salud y Consumo.

      Sociedad Balear de Medicina Familiar y
      Comunitaria (SBMFyC)

      Asociación Balear         de    Enfermería
      Comunitaria (ABIC)

      Associació Balear de Familiars i Malalts
      d’Ictus

      Asociación para la Rehabilitación de
      Accidentados Cerebrales de Baleares
      (REHACER)                                                                                                3
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                       primaria en la enfermedad cerebrovascular




                                                            Presentación
La Estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud nos recuerda que el ictus es una de las primeras
causas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa de incapacidad y coste económico.
Son enormes el sufrimiento de los pacientes y de sus familiares, las repercusiones sociales y laborales
y el impacto económico que supone la enfermedad cerebrovascular.

Afortunadamente, los avances producidos en las dos últimas décadas en todas las vertientes de la
atención sanitaria ante el ictus —singularmente en la atención en la fase aguda— han provocado una
marcada disminución de la mortalidad y de las secuelas de esta enfermedad.

Quiero recalcar el papel de la atención primaria en este éxito colectivo, cuyos profesionales no
solo están llamados a participar en las actividades preventivas, de promoción de la salud y de
rehabilitación, sino también a colaborar en la cadena asistencial que pone a disposición de los
pacientes los mejores cuidados durante la fase aguda.

La importancia de esta labor y los cambios científicos a los que asistimos obligan a la actualización
continuada de los conocimientos y, por tanto, de los documentos que los contienen. En este sentido,
felicito a los autores de esta guía por su contribución a la mejora de la atención sanitaria de las
personas que sufren una enfermedad cerebrovascular.




                                        Atanasio García Pineda
                            Director gerente de Atención Primaria de Mallorca




                                                                                                          5
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                                      primaria en la enfermedad cerebrovascular



Índice de contenidos
      1. Introducción .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 11

      2. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 13

      3. Prevención
             3.1. Prevención primaria . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 17
             3.2. Prevención secundaria .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .21

      4. Detección y manejo del ictus agudo
            4.1. Sospecha de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25
            4.2. Consideración de urgencia médica .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25
            4.3. Diagnóstico diferencial inicial . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26
            4.4. Manejo .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26
            4.5. Derivación .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29
            4.6. Tratamiento domiciliario .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29
            4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el momento agudo . .. .. .. .. .30

      5. Seguimiento .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 31

      ANEXOS
      Anexo 1. Tabla de objetivos en la prevención cardiovascular
               (prevención primaria y prevención secundaria) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .35
      Anexo 2. Directorio de contactos de interés . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .36
      Anexo 3. Hoja de recogida de datos para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .37
      Anexo 4. Algoritmo de actuación en la atención primaria
               para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .38

      Bibliografía           .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .39




                                                                                                                                      7
Guía de
recomendaciones




     de actuación en la atención
      primaria en la enfermedad
                cerebrovascular
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                      primaria en la enfermedad cerebrovascular




                                                     1. Introducción
Este documento tiene como objetivo ser una          costes hospitalarios directos, los relacionados
ayuda para el tratamiento de las enfermedades       con los cuidados a largo plazo de las personas
cerebrovasculares en nuestro medio. No              supervivientes discapacitadas y los costes
pretende cumplir los exigentes requisitos           indirectos derivados de que al menos el 25 %
metodológicos propios de una guía de práctica       de las afectadas están en edad laboral, el coste
clínica, pero todas las recomendaciones que         global alcanza entre el 3 % y el 4 % del gasto
se recogen están basadas en la evidencia            sanitario total.
disponible actualmente.
                                                    Hasta hace unos años, la isquemia cerebral —y
La Organización Mundial de la Salud                 su consecuencia final, el infarto cerebral— era
define el ictus como un síndrome clínico,            considerada un proceso estable y definitivo,
presumiblemente de origen vascular, que se          sin posibilidad de tratamiento una vez
caracteriza por el desarrollo rápido de signos      instaurado, por lo que las demoras diagnóstica
de afectación neurológica focal —algunas veces      y terapéutica eran circunstancias habituales.
global— y que dura más de 24 horas o conduce        Hoy se sabe que con el infarto cerebral se
a la muerte.                                        produce una zona central necrótica, no
                                                    recuperable, rodeada por un área de tejido
La enfermedad cerebrovascular es uno de             isquémico no funcionante con un flujo reducido
los motivos más frecuentes de asistencia            críticamente que puede evolucionar hacia la
neurológica urgente y constituye un serio           necrosis definitiva e irreversible o bien hacia la
problema de salud pública. Según la                 recuperación si se restaura el flujo sanguíneo.
Organización Mundial de la Salud, en los países     Esta zona de tejido cerebral potencialmente
occidentales es la tercera causa de muerte, la      recuperable se denomina “zona de penumbra
primera de discapacidad grave y la segunda          isquémica”,5 y el breve periodo de tiempo del
de demencia. En España constituye la primera        que se dispone para restaurar el flujo sanguíneo
causa de mortalidad en las mujeres y la tercera     e instaurar medidas de neuroprotección se
en los hombres.2 En las Islas Baleares tiene una    denomina “ventana terapéutica”. No se sabe
incidencia aproximada de 1.900 casos nuevos         exactamente la duración de este periodo ni,
por año. Según los datos del estudio CORSAIB,       por tanto, el margen de maniobra para actuar
la prevalencia en las Islas Baleares es del 7,2     y conseguir la reperfusión con el tratamiento
% (5 % de hombres, 2,2 % de mujeres) en la          específico (fibrinolisis). Pero, de acuerdo
población de 35 a 75 años.3                         con los ensayos clínicos realizados hasta
                                                    ahora, se ha establecido un límite de 6 horas
Las tres cuartas partes de los ictus afectan        para considerar la posibilidad de aplicar una
a pacientes mayores de 65 años. Aunque la           fibrinolisis intravenosa. Aunque el límite es de
incidencia ha disminuido en relación con            3 horas según la indicación de la ficha técnica
el mejor control de los factores de riesgo          de la alteplasa, basándose en los resultados del
vascular, para los próximos años se prevé un        estudio ECASS-3 se puede prolongar hasta 4,5
aumento de esta patología debido al progresivo      horas, e incluso hasta 6 horas si se detecta un
envejecimiento de la población.4                    área de penumbra isquémica en la tomografía
                                                    computarizada de perfusión. Durante este
Las enfermedades cerebrovasculares agudas           periodo también es imprescindible mantener
representan aproximadamente el 75 % de todos        la homeostasis (control estricto de la glucemia,
los ingresos en los servicios de neurología y       la temperatura, la oxigenación y la presión
suponen un coste enorme, tanto humano               arterial).
como económico. Teniendo en cuenta los

                                                                                                        11
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          En algunos casos seleccionados, incluso es          La clave en el manejo correcto de este
          posible conseguir la reperfusión con tiempos        importante problema sociosanitario es el
          de evolución más largos. A tal efecto puede         trabajo coordinado de los profesionales que
          aplicarse la fibrinolisis intrarterial, que amplía   pueden intervenir en las fases del proceso:
          la ventana a 6 horas en el caso de obstrucción
          de la arteria cerebral media —bien como                  Las autoridades sanitarias, responsables
          primera opción según los criterios específicos          de las campañas de prevención y de
          de inclusión (cirugía reciente, INR < 1,9 en caso      formación de la población con el objetivo
          de tratamiento con anticoagulantes orales…) o          de reconocer los factores de riesgo vascular
          bien como procedimiento de rescate en caso de          y los síntomas que sugieren un ictus.
          no reperfusión en las primeras tres horas con
          el tratamiento fibrinolítico endovenoso— y que             Los equipos de atención primaria son
          amplía la ventana a 12 horas si se trata de la         un factor clave en la detección de los
          arteria basilar (se puede ampliar hasta 48 horas       factores de riesgo vascular, en el control
          si la clínica es fluctuante).                           de las complicaciones y en la verificación
                                                                 de que el tratamiento rehabilitador se
          La salvación de la zona de penumbra —y, por            aplica convenientemente y desde una
          tanto, el pronóstico del paciente— va a depender       perspectiva integral. Además, después de
          del diagnóstico correcto, de las medidas               detectar un caso en la fase aguda, son los
          terapéuticas iniciales adecuadas y, sobre todo,        responsables de remitirlo sin demora a un
          de la rapidez del traslado a un hospital. El           centro hospitalario. El trabajo que hay que
          concepto de penumbra isquémica, la fibrinolisis         llevar a cabo con los pacientes susceptibles
          como tratamiento curativo y la brevedad de la          de sufrir un ictus empieza antes de que
          ventana terapéutica han obligado a introducir          suceda (prevención primaria), continúa
          diversos cambios en la concepción y en el              con la detección del ictus y concluye con el
          manejo del ictus, que se pueden resumir en los         seguimiento y la prevención secundaria.
          puntos siguientes:
                                                                  Los servicios de urgencias intrahospitalarios
             1) La consideración del ictus como una              y extrahospitalarios (SUAP y 061).
             emergencia médica.
                                                                  Los servicios hospitalarios de neurología.
             2) La puesta en marcha de un sistema
             de actuación coordinada y sincronizada                Los servicios de rehabilitación y las
             de distintos profesionales que permita              unidades de fisioterapia.
             un rápido proceso de identificación,
             notificación y traslado de los pacientes
             con ictus a los servicios de urgencias
             hospitalarios. El Código Ictus es el sistema
             de alerta hospitalaria del equipo de ictus,
             que se activa en los casos de pacientes
             susceptibles de recibir un tratamiento
             específico durante la fase aguda. En
             Mallorca está en funcionamiento desde el
             año 2004.

             3) La creación de unidades de ictus para
             la atención especializada sistemática y
             precoz de estos pacientes. La creación de
             estas unidades ha demostrado que se han
             reducido significativamente la mortalidad,
             la morbilidad, la estancia hospitalaria y los
             costes.6, 7, 8

12
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                   primaria en la enfermedad cerebrovascular




         2. Clasificación de las
enfermedades cerebrovasculares

Las enfermedades cerebrovasculares están
ocasionadas por una alteración transitoria o
persistente de la circulación cerebral. Según
la naturaleza de la lesión, se dividen en dos
grandes grupos: isquemia cerebral (80 %) y
hemorragia cerebral (20 %).9




                                         Enfermedades
                                       cerebrovasculares




                 ISQUEMIA                                        HEMORRAGIA



       Global                  Focal                  Intracerebral      Subaracnoidea



        AIT               Infarto cerebral           Parenquimatosa       Ventricular


                          Aterotrombótico          Hemisférica (lobar,
                          Cardioembólico           profunda, masiva)
                              Lacunar               Troncoencefálica
                            De causa rara              Cerebelosa
                              De causa
                           indeterminada




                                                                                               13
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          La ISQUEMIA CEREBRAL hace referencia a                 Lacunar: infarto de tamaño lesional
          la alteración del encéfalo secundaria a un           pequeño (< 15 mm de diámetro),
          trastorno en el aporte circulatorio, ya sea          localizado en el territorio de distribución
          cualitativo o cuantitativo, que puede tener las      de las arteriolas perforantes cerebrales,
          formas siguientes:                                   que clínicamente ocasiona un síndrome
                                                               lacunar (hemiparesia motora pura,
             a) Global: cuando resulta afectado todo           síndrome sensitivo puro, síndrome
             el encéfalo (por ejemplo, secundaria a un         sensitivo      motriz,         hemiparesia
             shock grave o a una parada cardiaca).             atáxica y disartria - mano torpe) en
                                                               pacientes con hipertensión arterial
             b) Focal: cuando solo resulta afectada            y otros factores de riesgo vascular.
             una zona del encéfalo. Se distinguen las          La ausencia de alteraciones en la
             siguientes:                                       tomografía computarizada no excluye
                                                               el diagnóstico de infarto lacunar.
                 Infarto cerebral: déficit neurológico de
               más de 24 horas de duración que indica             De causa rara: infarto de tamaño
               la presencia de una necrosis tisular. Según     pequeño, mediano o grande, en
               su etiología, se clasifica de la manera          el territorio cortical o subcortical,
               siguiente:                                      carotídeo o vertebrobasilar, en
                                                               un paciente sin factores de riesgo
                   Aterotrombótico: infarto generalmente       vascular en el cual se ha descartado
                 de tamaño mediano (1,5-3 cm) o                un infarto cardioembólico, lacunar
                 grande (> 3 cm), de topografía cortical       o aterotrombótico. Suele estar
                 o subcortical, en el territorio carotídeo     ocasionado por una arteriopatía
                 o vertebrobasilar, en un paciente con         distinta    de    la   arteriosclerótica
                 uno o con varios factores de riesgo           (displasia    fibromuscular,     ectasias
                 cardiovascular.     Es     imprescindible     arteriales, enfermedad de Moyamoya,
                 la presencia de arteriosclerosis              síndrome de Sneddon, disección
                 clínicamente generalizada (coexistencia       arterial…) o por una enfermedad
                 de     cardiopatía     isquémica      y/o     sistémica (conectivopatía, infección,
                 enfermedad vascular periférica) o la          neoplasia, síndrome mieloproliferativo,
                 demostración por medio de técnicas            metabolopatía, trastorno de la
                 invasivas (angiografía) o no invasivas        coagulación...).
                 (Doppler) de oclusión o estenosis en
                 las arterias cerebrales (> 50 %, o < 50           De causa indeterminada: infarto
                 % con más de dos factores de riesgo)          de tamaño medio o grande, de
                 correlacionable con la clínica del            localización cortical o subcortical, en
                 paciente.                                     el territorio carotídeo o vertebrobasilar,
                                                               en el cual —tras un estudio diagnóstico
                   Cardioembólico: infarto generalmente        exhaustivo— han sido descartados los
                 de tamaño mediano (1,5-3 cm)                  subtipos anteriores o coexiste más de
                 o grande (> 3 cm), de topografía              una posible etiología.
                 cortical, con inicio de los síntomas en
                 la vigilia, presentación instantánea (en        Accidente isquémico transitorio (AIT):
                 minutos) o aguda (en horas) y de la         síndrome clínico que se caracteriza por
                 focalidad neurológica y máximo déficit       la pérdida aguda de funciones cerebrales
                 neurológico en las primeras fases de        focales u oculares, con síntomas que
                 la enfermedad. Para este diagnóstico        duran menos de 24 horas. La mayoría
                 es imprescindible la presencia de una       de los AIT duran entre 5 y 10 minutos. El
                 cardiopatía embolígena demostrada y la      Grupo de Trabajo Norteamericano sobre
                 ausencia de oclusión o estenosis arterial   el AIT (American TIA Working Group) ha
                 significativa de manera concomitante.

14
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                        primaria en la enfermedad cerebrovascular



     propuesto otra definición: episodio breve
     de disfunción neurológica, con síntomas
     clínicos que típicamente duran menos de
     una hora y sin evidencia de infarto en las
     técnicas de neuroimagen.10

Las HEMORRAGIAS CEREBRALES tienen
como etiología más frecuente la hipertensión
arterial. Otras causas frecuentes son las
malformaciones        vasculares     (aneurismas
y malformaciones arteriovenosas), el uso
de fármacos (anticoagulantes y fármacos
adrenérgicos) o tóxicos (alcohol, cocaína,
venenos...), las enfermedades hematológicas
(coagulopatías,      discrasias    sanguíneas...),
las vasculopatías cerebrales, los tumores
primarios, las metástasis... Clínicamente
suelen instaurarse de modo agudo, con
cefalea, focalidad neurológica, meningismo y, a
menudo, alteración del nivel de la conciencia.
El diagnóstico se lleva a cabo por medio de una
tomografía computarizada, cuya sensibilidad
se aproxima al 100 % durante las primeras
horas de evolución. Según la localización,
una hemorragia cerebral se clasifica como
intraparenquimatosa,             intraventricular,
subaracnoidea, subdural o epidural. Las dos
últimas se producen principalmente en relación
con los traumatismos craneales y por ello no
serán tratadas en este documento.




                                                                                                    15
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                      primaria en la enfermedad cerebrovascular




                                                          3. Prevención

El mejor tratamiento del ictus es prevenirlo.       Las condiciones o los factores que predisponen
Se estima que hasta el 80 % de los ictus se         a sufrir un ictus o aumentan el riesgo de
podrían prevenir reconociendo y tratando            sufrirlo son numerosos; algunos no pueden
adecuadamente los factores de riesgo vascular.      modificarse (edad, sexo, herencia, etc.) y otros
La prevención primaria y secundaria del             son factores de riesgo vascular que pueden
ictus es tan importante como los fármacos           ser modificados (la mayoría contribuirán a
trombolíticos o neuroprotectores, o incluso         lesionar la pared vascular formando la placa
más importante. Se puede prevenir el ictus en       de ateroma). La lista es muy amplia (véase la
personas que nunca han tenido síntomas de           tabla 1),11, 12 aunque haremos hincapié en los
origen cerebrovascular (prevención primaria)        más frecuentes, la detección y el control de los
o, si ya ha sucedido, intentar que no ocurra un     cuales derivará en un mayor impacto sobre la
nuevo episodio (prevención secundaria).             prevalencia del ictus.

               Tabla 1. Factores de riesgo más frecuentes para sufrir un ictus
   No modificables                    Modificables                        Aumento del riesgo
                                                                        de sufrir un ictus

   Edad avanzada                     Hipertensión                              x 5-10
   Sexo masculino                    Tabaquismo                                x2
   Raza oriental                     Diabetes                                  x2
   Predisposición genética           Dislipemia                                x 1,5
                                     Obesidad abdominal                        x 1,5
                                     Alcohol                                   x 1,5
                                     Ictus previo                              x 10
                                     Fibrilación auricular                     x6
                                     Estenosis carotídea
                                     asintomática (> 50 %)                     x2
                                     Otros                                     …



3.1. Prevención primaria

La prevención primaria debe impulsarse desde        enfermedades vasculares resulta más eficiente
las políticas sanitarias y, en buena medida,        cuando se abordan todos estos factores de
desde los equipos de atención primaria. Estos       una manera integral. Una herramienta que
pueden contribuir detectando e intentando           permite el abordaje integral es la estimación
modificar los factores de riesgo en los pacientes    del riesgo vascular utilizando las tablas de
que acudan a la consulta por otras causas.          riesgo. Las utilizadas en Guía clínica de actuación
                                                    en atención primaria en riesgo cardiovascular de la
Es frecuente la coexistencia de varios factores     Gerencia de Atención Primaria de Mallorca13 son las
de riesgo vascular en una misma persona, y su       de Framingham calibradas para la población
asociación conlleva un incremento exponencial       española (REGICOR).14 Estas tablas estratifican
del riesgo, por lo que la prevención de las         el riesgo coronario, no directamente el de ictus.

                                                                                                          17
Gerencia de atención primaria de Mallorca




         Algunos autores opinan que las tablas del            3.1.2. Hipertensión arterial
         SCORE serían más recomendables para estimar
         el riesgo de ictus. La elección entre unas u otras   Es el factor de riesgo vascular modificable
         tablas de riesgo es una cuestión en debate, pero     más importante, prevalente y tratable en la
         lo realmente importante es la estratificación del     prevención del ictus. Tanto la hipertensión
         riesgo vascular.                                     arterial   sistólica    como      la    diastólica
                                                              están     relacionadas      independientemente
         En el anexo 1 figura una tabla con los objetivos      con la incidencia de ictus (isquémicos y
         que hay que alcanzar en el control de los            hemorrágicos). El objetivo terapéutico para
         diferentes factores de riesgo según los perfiles      la población general es mantener la tensión
         de riesgo de los pacientes.                          arterial por debajo de 140/90 mmHg. En los
                                                              casos de pacientes de riesgo alto, diabéticos
         3.1.1. Modificaciones del estilo de vida              o con enfermedad vascular o renal establecida
                                                              el objetivo es de menos de 130/80 mmHg.15
         La adopción de estilos de vida saludables            En estos momentos hay cierta controversia en
         ha demostrado eficacia en la prevención de            cuanto a los objetivos de presión que hay que
         eventos vasculares y constituye una parte            recomendar a los pacientes diabéticos y a los de
         esencial de la prevención y del tratamiento,         riesgo vascular alto, y en la revisión de la Guía
         aunque a menudo está infravalorada.                  Europea de Hipertensión de 2007 hecha por
                                                              la Sociedad Europea de Hipertensión en 2009
           Dieta: la dieta cardiosaludable debe tomar         se recomienda que es prudente bajar las cifras
         como referencia la típica dieta mediterránea.        de PAS/PAD en el rango de 130-139 / 80-85
         Debe aconsejarse reducir el consumo de grasas        mmHg en todos los hipertensos. 16
         hasta no más del 30 % del total de las calorías
         —y cambiando las grasas saturadas de origen          3.1.3. Patología cardiaca
         animal por las insaturadas de origen vegetal—,
         aumentar el consumo de fruta, verdura fresca,           Fibrilación auricular: afecta al 1 % de la
         cereales, legumbres, fibra y pescado.                 población general, al 6 % de las personas de
                                                              más de 65 años y al 10 % de las de más de 75
           Ejercicio físico: debe recomendarse practicar      años. Los ictus que se producen en relación con
         ejercicio físico, al menos 30 minutos de             la fibrilación auricular son generalmente más
         actividad moderada todos los días.                   extensos y discapacitantes que los provocados
                                                              por otro mecanismo. Los pacientes con
           Consumo de tabaco: los fumadores tienen            fibrilación auricular tienen un riesgo del 5 %
         un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de                 anual de sufrir un ictus, la anticoagulación
         presentar un ictus isquémico, que disminuye          reduce el riesgo de sufrir un ictus en un 70 %
         aproximadamente a la mitad al dejar de fumar.        y el ácido acetilsalicílico, entre un 20 % y un
         Debe insistirse en abandonar totalmente el           30 %.17, 18, 19, 20 Las recomendaciones actuales
         hábito tabáquico.                                    sobre antiagregación y anticoagulación se
                                                              recogen en la tabla 2. La estratificación del
           Consumo de alcohol: el abuso en el consumo de      riesgo en pacientes con fibrilación auricular
         alcohol puede aumentar el riesgo de sufrir un        no valvular se ha modificado con respecto al
         ictus al favorecer la hipertensión arterial, los     esquema anterior del CHADS221 ampliando
         estados de hipercoagulabilidad, las arritmias        las indicaciones, y se recomiendan las del
         cardíacas y la disminución del flujo sanguíneo        CHA2DS2-VASe, que indican anticoagular si la
         cerebral. Consumir más de 3 unidades por             puntuación es a 2, manteniendo un INR entre
         día en el caso de las mujeres (10-20 g/día) o        2 y 3.22 Bajo el acrónimo CHA2DS2-VASe se
         más de 5 unidades por día en el caso de los          incluyen las situaciones siguientes:
         hombres (20-30 g/día) se considera excesivo.
         Se recomienda no consumir más de 2 unidades               Insuficiencia Cardiaca congestiva
         de alcohol por día.                                       Hipertensión


18
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                               primaria en la enfermedad cerebrovascular



     Edad 75 [doble] (Age2),
     Diabetes mellitus
     ACV [doble] (Stroke2),
     Enfermedad Vascular
     Edad entre 65 y 74 años (Age)
     Sexo femenino

Este esquema está basado en un sistema de
puntuación en el que se asignan 2 puntos
a una historia clínica de ACV o ataque
isquémico transitorio o edad 75 años y se
asigna 1 punto a cada una de las condiciones
siguientes: edad entre 65 y 74 años, historia de
hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia
cardiaca reciente, enfermedad vascular
(infarto de miocardio, placa aórtica compleja
y enfermedad arterial periférica, incluida una
revascularización previa, una amputación
debida a una enfermedad arterial periférica
o una evidencia angiográfica de enfermedad
arterial periférica, etc.) y sexo femenino.


                Tabla 2. Tratamiento antitrombótico para pacientes
                con fibrilación auricular (esquema CHA2DS2-VASe)
                    Puntuación CHA2DS2-                          Tratamiento
                    VASe                                         recomendado
                                                                 Ácido acetilsalicílico,
                                0                                81-325 mg/día o nada.
                                                                 Preferentemente nada
                                                                 Ácido acetilsalicílico,
                                1                                81-325 mg/día o ACO.
                                                                 Preferentemente ACO
                                                                 Antagonista de la
                                2                                vitamina K (INR = 2-3;
                                                                 INR deseado: 2,5)*

                *Si la válvula es mecánica, el INR es superior a 2,5


    Infarto agudo de miocardio: los infartos                    Placa de ateroma aórtica: la presencia de una
considerados de riesgo alto para embolización                 placa de ateroma aórtica de más de 4 mm
sistémica deben recibir anticoagulación oral                  debe valorarse como un riesgo alto de sufrir un
(INR = 2,5-3,5) durante 6 meses o más.                        ictus. No está establecido el mejor tratamiento
                                                              (anticoagulación o antiagregación) y debe
   Enfermedades valvulares: los pacientes con                 individualizarse en cada caso.
algunas enfermedades valvulares cardíacas,
válvulas protésicas o valvulotomías tienen
un riesgo variable de sufrir un ictus; debe
considerarse la necesidad de anticoagulación o
antiagregación.


                                                                                                                19
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          3.1.4. Diabetes mellitus                              3.1.7. Estenosis carotídea en pacientes
                                                                asintomáticos
          Es un factor de riesgo para los ictus
          isquémicos por lesión vascular aterosclerótica        La endarterectomía está indicada para pacientes
          y microangiopática. Las recomendaciones               asintomáticos y con estenosis carotídea entre el
          actuales persiguen un control metabólico              70 % y el 99 %, siempre que su expectativa de
          con glucemias basales entre 70 y 130 mg/dl,           vida sea de más de cinco años y en centros con
          postprandiales < 180 mg/dl y una hemoglobina          morbimortalidad perioperatoria inferior al 3
          glicosilada < 7 %.23 Los objetivos en el control      % (como es el caso del Hospital Universitario
          de la presión arterial deben ser inferiores a         Son Espases). Si se detecta un soplo carotídeo
          130/80 mmHg (o 140/80 según lo comentado              asintomático, debe remitirse al paciente a las
          anteriormente). En cuanto al perfil lipídico, si el    consultas externas de neurología para que sea
          riesgo con la tabla REGICOR es inferior al 10 %,      valorado.
          el objetivo debe estar en cifras de LDL inferiores
          a 130 mg/dl; si el riesgo es 10 %, el objetivo        3.1.8. Ácido acetilsalicílico
          debe ser de cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl
          (o incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible).     No se recomienda el uso sistemático de ácido
                                                                acetilsalicílico en la prevención primaria del
          3.1.5. Lípidos                                        ictus (está demostrado que no es eficaz en
                                                                sujetos sanos); aunque cada vez son más
          El grado y la profusión de aterosclerosis carotídea   las controversias, se acepta utilizarlo como
          han sido relacionados de manera directamente          prevención primaria en alguna de las tres
          proporcional con el colesterol total y con el         situaciones siguientes:15, 23
          colesterol LDL, e inversamente proporcional
          a la cifra de colesterol HDL. Los objetivos                Pacientes de riesgo vascular alto.
          de control en la prevención primaria varían
          dependiendo del riesgo vascular calculado.24,             Pacientes hipertensos de más de 50 años,
          25, 26 En general, las recomendaciones actuales          con ligeras elevaciones de la creatinina
          en nuestro entorno para pacientes de riesgo              sérica (> 1,3 mg /dl) o con coexistencia de
          bajo son valores de colesterol total inferiores          diabetes.
          a 200 mg/dl y de colesterol LDL inferiores
          a 130 mg/dl; para pacientes de riesgo alto —              Diabéticos con riesgo coronario superior
          particularmente si padecen alguna enfermedad             al 10 % a 10 años, o varones de más de
          cerebrovascular y/o diabetes—, se recomiendan            50 años o mujeres de más de 60 años
          valores de colesterol total inferiores a 175 mg/         con cualquier otro factor de riesgo mayor
          dl y de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl (o         asociado. No se aconseja para personas de
          incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible).           menos de 30 años y está contraindicado
                                                                   para personas de menos de 21 años.
          3.1.6. Terapia con estrógenos
                                                                La antiagregación en la prevención primaria
          El tratamiento hormonal sustitutivo y los             para pacientes diabéticos es actualmente un
          anticonceptivos orales —especialmente los             asunto de debate y hay grupos que incluso
          preparados de primera generación con gran             plantean no tratarlos con antiagregantes en
          cantidad de estrógenos— incrementan el riesgo         la prevención primaria, independientemente
          relativo de sufrir un ictus isquémico, sobre          del riesgo vascular, de la edad, de los factores
          todo en los casos de mujeres con factores de          asociados…
          riesgo vascular (especialmente hipertensión
          arterial).27




20
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                        primaria en la enfermedad cerebrovascular



3.2 Prevención secundaria                             objetivo debe ser de cifras de LDL inferiores a
                                                      100 mg/dl (o incluso inferiores a 80 mg/dl, si
Los pacientes que han sufrido un ictus o un           es posible).
AIT están en situación de riesgo muy alto de
volver a presentar otro ictus y de sufrir alguna      3.2.4. Lípidos
enfermedad coronaria o muerte de causa
vascular. Se calcula que entre el 30 % y el 43        Para los pacientes que han sufrido un ictus está
% de los pacientes que han sufrido un ictus           indicado —además de las medidas dietéticas—
tendrán otro en los cinco años siguientes.            el tratamiento farmacológico con estatinas,
                                                      independientemente de la cifra de su perfil
Las medidas de prevención secundaria                  lipídico, debiendo ajustar la dosis y/o la estatina
están dirigidas a evitar el ictus por medio de        si no se consiguen los objetivos (colesterol total
modificaciones del estilo de vida y por medio          < 175 mg/dl y LDL < 100 mg/dl).26 En Guía de
del control de los factores de riesgo vascular. En    práctica clínica para la prevención primaria y secundaria
el anexo 1 figura una tabla con los objetivos que      del ictus,28 editada por el Ministerio de Sanidad,
deben alcanzarse en el control de los diferentes      se recomienda tratar con atorvastatina en
factores de riesgo según los perfiles de riesgo de     dosis de 80 mg/día a todos los pacientes con
cada paciente.                                        un ictus isquémico o un AIT previo de etiología
                                                      aterotrombótica, independientemente de
3.2.1. Modificaciones del estilo de vida               sus niveles de colesterol LDL basales (grado
                                                      de recomendación A). Como alternativa, se
Las recomendaciones son básicamente las               propone la simvastatina en dosis de 40 mg/día
mismas que se han dado para la prevención             (grado de recomendación B). 29, 30
primaria. Debe animarse a los pacientes a
retomar sus actividades físicas habituales.           3.2.5. Accidente isquémico transitorio (AIT)

3.2.2. Hipertensión arterial                          El AIT no es un proceso benigno, sino un
                                                      potente predictor de sucesos vasculares graves
La recurrencia del ictus en pacientes con             y una oportunidad de oro para prevenirlos.
enfermedad cerebrovascular está relacionada           Los pacientes a quienes se ha diagnosticado
directamente con los índices de presión               un AIT tienen un riesgo del 4,4 % al 11,5 % de
arterial. Se puede afirmar que el tratamiento          presentar un ictus en el mes siguiente,31, 32, 33
antihipertensivo protege de la recurrencia            del 6,9 % al 16,13 % durante el primer año y
del ictus, incluso en los pacientes con cifras        del 21,3 % al 37,3 % durante los cinco primeros
normales de presión arterial. El objetivo es          años. Por este motivo, el AIT debe estudiarse
mantener esos índices por debajo de 130/80            y tratarse con la misma urgencia que el ictus,
mmHg28 (o 140/80 mmHg según lo comentado              por lo cual esos casos deben ser remitidos a
anteriormente). Hay que ser especialmente             urgencias utilizando el mismo algoritmo de
cuidadoso al intensificar el tratamiento en los        derivación que en el ictus establecido. Si en el
pacientes ancianos por la alta prevalencia de         momento del diagnóstico ha transcurrido más
episodios de hipotensión.                             de un mes desde el episodio, debe plantearse la
                                                      antiagregación y hay que derivar al paciente a
3.2.3. Diabetes mellitus                              las consultas externas de neurología.

En la prevención secundaria se mantienen los          3.2.6. Tratamiento de patologías específicas
objetivos de control metabólico (glucemias            subyacentes
basales entre 70 y 130 mg/dl, postprandiales
< 180 mg/dl y una hemoglobina glicosilada               Hiperhomocisteinemia: los niveles altos de
< 7 %23 y los de presión arterial (inferiores a       homocisteína en la sangre son un factor
130/80 mmHg o 140/80 según lo comentado               de riesgo condicional para la enfermedad
anteriormente). En cuanto al perfil lipídico, el       vascular. Para los pacientes con ictus previo e


                                                                                                                  21
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          hiperhomocisteinemia se pueden considerar los       debe administrarse nunca antes de hacer la
          suplementos con ácido fólico y vitaminas del        tomografía computarizada craneal). Si el
          grupo B con el objetivo de reducir los niveles de   paciente ha sido sometido a fibrinolisis, el
          homocisteína en el plasma.34                        tratamiento debe demorarse hasta que hayan
                                                              transcurrido 24 horas desde la administración
             Anticonceptivos orales y tratamiento hormonal    del fibrinolítico. El hecho de que el paciente
          sustitutivo: las mujeres jóvenes que toman          esté previamente en tratamiento con AAS no
          anticonceptivos orales y hayan sufrido un           es actualmente una contraindicación para el
          ictus de cualquier tipo o un AIT deben dejar de     tratamiento fibrinolítico.
          tomarlos.35 Algunos metanálisis recientes han
          confirmado el incremento de riesgo de sufrir          AAS (100-300 mg/día): es el antiagregante de
          un ictus isquémico en las mujeres que siguen        primera elección. Se recomiendan 100 mg/día
          un tratamiento hormonal sustitutivo y que           de AAS después del alta hospitalaria (siempre
          han sufrido un ictus previamente, por lo que        que no haya alergia o contraindicación).
          no debe recomendarse este tratamiento en la
          prevención secundaria del ictus.36, 37, 38, 39       Clopidogrel (75 mg/día): tratamiento que debe
                                                              considerarse en los casos de intolerancia o
            Migraña: para los pacientes con migraña, el       alergia al AAS.41, 42, 43
          riesgo de sufrir un ictus es muy bajo; lo que
          procede es controlar los factores de riesgo           Trifusal (300 mg cada 12 horas): el tratamiento
          asociados.                                          antiagregante con trifusal ha mostrado
                                                              una eficacia similar al AAS en la prevención
            Síndrome de apnea obstructiva del sueño: es un    secundaria de episodios vasculares.43
          factor de riesgo para la hipertensión arterial,
          la cardiopatía isquémica y el ictus isquémico.        AAS + clopidogrel: en el estudio MATCH esta
          Si se sospecha, debe remitirse el caso a una        asociación no ha demostrado ser más eficaz
          unidad del sueño para completar la evaluación       que el AAS en la prevención secundaria del
          y plantear si es necesario un tratamiento           ictus, pero sí un incremento significativo de
          específico.                                          hemorragia,44 por lo que —a la espera de
                                                              nuevos estudios— actualmente no se puede
          3.2.7. Tratamiento antiagregante                    recomendar como primera elección. No
                                                              obstante, este tratamiento combinado podría
          Las plaquetas desempeñan un importante              ser una alternativa para los pacientes con
          papel en la fisiopatología de la trombosis           ictus recurrentes que previamente estaban
          aguda —tanto la arterial como la venosa— y          antiagregados con AAS y que no tienen
          posiblemente también actúan en el proceso           indicación de anticoagulación.45
          de aterogénesis de la pared arterial, por lo
          que la inhibición de su función es beneficiosa       La duración del tratamiento antiagregante no
          en la prevención del fenómeno trombótico. El        está bien definida, aunque si no hay efectos
          tratamiento antiagregante reduce el riesgo de       secundarios parece razonable mantenerlo de
          presentar un nuevo ictus en un 25 % comparado       manera indefinida.
          con un placebo,40 y está indicado en la
          prevención secundaria del ictus en los casos        3.2.8. Tratamiento anticoagulante 45, 46
          de infarto cerebral o AIT aterotrombóticos,
          infarto lacunar, infarto cerebral cardioembólico    Está indicado en la prevención primaria y en la
          cuando la anticoagulación no esté indicada e        secundaria del ictus cardioembólico. A pesar
          infarto cerebral de causa desconocida.              de que se tiene un buen conocimiento de sus
                                                              indicaciones, casi la mitad de los pacientes
          En la fase aguda, se recomienda administrar         susceptibles de recibir este tratamiento no lo
          ácido acetilsalicílico (AAS) después del            reciben.
          ictus una vez excluida la hemorragia (no


22
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                         primaria en la enfermedad cerebrovascular



Los anticoagulantes inhiben la cascada de la           3.2.9. Tratamiento quirúrgico
coagulación impidiendo el paso de fibrinógeno
a fibrina, que es el componente fundamental de          La endarterectomía carotídea es el tratamiento
los émbolos que se forman en el corazón o en           de elección para los pacientes con estenosis
las arterias extracraneales.                           sintomática de la arteria carótida interna
                                                       entre el 70 % y el 99 %.46 Deben cumplirse las
Actualmente no se recomienda utilizarlo                condiciones siguientes:
para los casos de infarto de origen
aterotrombótico,      excepto     en      casos                Hospital     con      morbimortalidad
seleccionados (contraindicación para el uso de            perioperatoria (ictus o muerte en los
antiagregantes, fracaso de estos o coexistencia           primeros treinta días) inferior al 5 %.
con una cardiopatía embolígena).47
                                                           Esperanza de vida superior a cinco años.
Las indicaciones aceptadas actualmente son las
siguientes:                                                Ausencia de contraindicación quirúrgica.

     Fibrilación auricular: la anticoagulación         El máximo beneficio se alcanza si se aplica a
   oral es el tratamiento recomendado para             pacientes con más riesgo de padecer otro ictus
   todo paciente con infarto cerebral o AIT            (AIT frecuentes, placas ulceradas, síntomas
   asociado a una fibrilación auricular en              cerebrales frente a oculares) y se realiza tan
   cualquiera de sus formas de presentación            pronto como sea posible después del ictus.
   (paroxística, persistente o permanente).
                                                       Los     pacientes    con      malformaciones
      Otras patologías cardiacas: las mismas           cerebrovasculares deben ser evaluados para un
   indicaciones que en la prevención primaria.         tratamiento neuroquirúrgico o endovascular.

     AIT o ictus frecuentes a pesar del tratamiento
   antiagregante: anticoagulación durante 2-3
   meses, ya que reduce la frecuencia y la
   intensidad de los episodios. Se utiliza como
   control sintomático; posteriormente hay
   que sustituirlo por antiagregantes.

     Disección arterial (carotídea o vertebral):
   es una indicación controvertida. En
   ocasiones se utiliza la anticoagulación con
   heparina sódica durante los primeros días
   y posteriormente la anticoagulación oral
   durante 3-6 meses.

     Síndrome antifosfolípido: se recomienda la
   anticoagulación oral a largo plazo en la
   mayoría de los casos (manteniendo un
        _
   INR >3), ya que el riesgo de recurrencia de
   trombosis es alto.

La combinación de anticoagulación con AAS
es razonablemente segura para los casos de
pacientes que continúan con episodios de
isquemia cerebral a pesar de recibir tratamiento
solamente con uno de los agentes (es una pauta
que hay que decidir durante el ingreso del
paciente).
                                                                                                        23
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                     primaria en la enfermedad cerebrovascular




                       4.               Detección y manejo
                                           del ictus agudo
4.1. Sospecha de ictus
Debe sospecharse un ictus en toda persona
que sufra bruscamente síntomas y signos de
déficit neurológico focal o alteración del nivel
de la conciencia. Los síntomas de un ictus
pueden aparecer aislados o, más a menudo,
en combinación (véanse las tablas 3 y 4). Se
instauran rápidamente, desde unos segundos
hasta varias horas, y pueden evolucionar
precozmente hacia la mejoría —a pesar de lo
cual hay que continuar considerándolo una
urgencia médica—, hacia el empeoramiento
gradual o escalonado o hacia la instauración
del déficit máximo inmediatamente, con o sin
fluctuaciones.


                   Tabla 3. Síntomas y signos posibles en un ictus.



                   Alteración de la conciencia
                        Estupor o coma
                        Confusión o agitación
                        Convulsiones

                   Afasia u otras alteraciones cognitivas

                   Disartria

                   Asimetría facial

                   Descoordinación, debilidad, parálisis o pérdida sensorial en
                   una o más extremidades (normalmente en un hemicuerpo)

                   Ataxia, alteraciones del equilibrio o de la marcha

                   Pérdida visual monocular o binocular, o pérdida parcial del
                   campo visual

                   Vértigo, diplopia, sordera unilateral




                                                                                                 25
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          Tabla 4. Patrones comunes de alteración neurológica en pacientes con ictus.



               Hemisferio izquierdo              Afasia, hemiparesia derecha, hemihipoestesia derecha,
               (suele ser el dominante)          defecto campimétrico derecho, desviación de la mirada
                                                 conjugada a la izquierda, disartria, dificultad para leer,
                                                 escribir o calcular

               Hemisferio derecho                Hemiparesia izquierda, inatención al espacio
               (suele ser el no dominante)       visual izquierdo, defecto campimétrico izquierdo,
                                                 hemihipoestesia izquierda, desviación de la mirada
                                                 conjugada a la derecha, hemisomatognosia izquierda,
                                                 disartria, desorientación espacial

               Tronco cerebral y cerebelo        Pérdida motora o sensitiva en las cuatro extremidades,
                                                 signos cruzados, ataxia, disartria, mirada desconjugada,
                                                 nistagmo, amnesia, defectos visuales bilaterales, vértigo

               Síndromes lacunares               Hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro,
                                                 disartria - mano torpe, hemiparesia atáxica, síndrome
                                                 hemisensitivo motor




          4.2. Consideración              de   urgencia       4.4. Manejo
          médica
                                                              Una vez hecho el diagnóstico y si no hay
          El ictus debe considerarse una urgencia médica      compromiso vital, la prioridad es saber si
          (más tiempo transcurrido = más cerebro              debe activarse el Código Ictus. Para ello hay
          irrecuperable). Hay que registrar la hora de        que interrogar al paciente o a su familia sobre
          inicio de los síntomas. Cuando se detectan al       cuánto tiempo ha transcurrido desde el inicio
          despertar, hay que considerar la última hora        de los síntomas y sobre su calidad de vida
          en que el paciente fue visto normal; ello tendrá    y su autonomía previas (según la escala de
          mucha importancia si el paciente es un posible      Rankin), siguiendo el algoritmo de diagnóstico
          candidato al tratamiento fibrinolítico. Ante la      y derivación del anexo 4.
          duda, el ictus debe ser considerado de evolución
          corta; por tanto, el paciente será tributario del   Si el tiempo transcurrido es inferior a 6 horas
          tratamiento de fibrinolisis siempre que no haya      y la puntuación en la escala de Rankin es igual
          motivos de contraindicación.                        o inferior a 2, el paciente puede ser candidato
                                                              al tratamiento fibrinolítico, por lo que debe
          4.3. Diagnóstico diferencial inicial                activarse el Código Ictus llamando al 061.

          El diagnóstico diferencial en los primeros          Es muy importante señalar que los pacientes que
          instantes —sobre todo si no se puede hacer          no son candidatos al tratamiento fibrinolítico,
          historia al estar inconsciente el paciente—         bien porque presentan alguna contraindicación
          debe incluir la posibilidad de haber sufrido        o porque han superado el límite de las 6 horas,
          una     hipoglucemia,     un     traumatismo        pueden beneficiarse del ingreso en una unidad
          craneoencefálico o una crisis comicial, o bien      de ictus, que conlleva una significativa mejoría
          que haya abusado de drogas.                         del pronóstico vital y funcional. Para estos
                                                              pacientes también es válida la máxima “tiempo
                                                              es cerebro”.
26
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                       primaria en la enfermedad cerebrovascular



4.4.1. Evaluación inicial rápida                                              _
                                                             Si TA sistólica <220 o TA diastólica
                                                           _
                                                           <120: no tratarla; la única excepción
La evaluación del paciente no debe suponer                 sería en los casos en que el ictus coexista
un retraso en su traslado. Cuanto antes debe               con otro proceso que exija el descenso
hacerse una anamnesis breve al paciente o a su             urgente de la TA (p. ej., insuficiencia
familia y una exploración rápida:                          cardiaca, síndrome coronario agudo…).

   1) Vía aérea permeable:                                  Si TA sistólica > 220 o TA diastólica >
       a) Retirarle las prótesis dentales.                 120: volver a determinarla 15 minutos
                                                           después y, si persiste, administrar
       b) Si no hay disminución del nivel de               alguno de estos dos fármacos:
       la conciencia, mantener al paciente
       semisentado (45º) para evitar la                      Labetalol por la vía intravenosa (1
       broncoaspiración.                                   amp. = 20 ml = 100 mg): 10-20 ml en 2
                                                           minutos. El inicio de la acción se produce
       c) Si hay disminución del nivel de la               entre 5 y 10 minutos; si al cabo de 20
       conciencia, aspirar las secreciones,                minutos persiste TA > 220/120, hay que
       colocarle un tubo de Guedel e incluso               repetir la dosis. Contraindicaciones:
       valorar la necesidad de la intubación               asma,     ICC,      bloqueo       auriculo-
       endotraqueal.                                       ventricular, bradicardia.

   2) Canalización de la vía venosa en el brazo             Captopril por la vía oral: 6,25-12,5
   no parético: en muchas ocasiones no es                  mg.
   necesario disponer de una vía; hay que
   valorar cada caso dependiendo del estado             Una vez que se disponga de un diagnóstico
   del paciente y de la proximidad a un                 de neuroimagen, si se comprueba que hay
   hospital. Si se dispone de una vía, debe             una hemorragia cerebral estaría indicado
   utilizarse suero fisiológico, salvo que se dé         el tratamiento antihipertensivo si la TA
   una hipoglucemia demostrada.                         sistólica es superior a 180 mmHg. En caso
                                                        de hipotensión arterial, hay que utilizar una
   3) Administración de oxígeno: si la saturación       infusión de suero fisiológico.
   de oxígeno es inferior al 92 % debe
   administrarse oxígeno por medio de                   5) Glucemia: en caso de hiperglucemia
   una cánula nasal (2-4 litros/min) o con              grave (> 350 mg/dl y cetonuria > ++),
   mascarilla hasta conseguir niveles de                debe tratarse si la demora para llegar al
   saturación superiores al 92 %.                       hospital fuese realmente grande. Si no, es
                                                        preferible en el tratamiento en el entorno
   4) Tensión arterial (TA): en la mayoría de los       hospitalario. En caso de hipoglucemia, es
   casos no debe ser tratada. La elevación de           prioritario corregirla (administrar glucosa
   los índices tensionales es una respuesta             al 10-20 %…).
   fisiológica que ayuda a mantener un buen
   nivel de perfusión en las zonas de penumbra          6) Temperatura: si la temperatura axilar es
   isquémica. La reducción de la presión                superior a 37,5 ºC, hay que administrar
   arterial —sobre todo si es brusca— podría            metamizol o paracetamol por la vía
   aumentar el área de infarto; por este motivo         intravenosa, lento y diluido en suero
   están contraindicados los hipotensores               fisiológico.
   sublinguales. La recomendación actual
   del control de la tensión arterial en la fase        7) Antiagregantes: no hay que administrarlos;
   aguda de ictus es la siguiente:                      se administran en el hospital una vez que
                                                        se ha excluido que haya una hemorragia
                                                        cerebral por medio de una tomografía


                                                                                                         27
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             computarizada. En los casos de pacientes a                        minutos. Debe incluir el nivel de conciencia —
             los que se haga la fibrinolisis, no se puede                       con sus posibles variaciones—, las pupilas, los
             administrar hasta que hayan pasado 24                             signos meníngeos y el déficit que el paciente
             horas.                                                            presenta. Una manera sencilla de transmitir
                                                                               información reproducible es utilizar escalas
             8) Convulsiones: si el paciente presenta                          (véanse las tablas 5 y 6). Tienen el inconveniente
             convulsiones, hay que considerar el                               de no prever todos los aspectos, pero permiten
             tratamiento con diazepam por la vía                               valorar la evolución desde la atención
             endovenosa y administrarle oxígeno.                               extrahospitalaria hasta que se llega a un
                                                                               hospital. Si el paciente presenta estupor o está
          Es imprescindible anotar en la hoja de                               en coma, hay que usar la Escala Neurológica de
          derivación todos los fármacos administrados.                         Glasgow (tabla 5); si el paciente presenta un
                                                                               buen nivel de conciencia, hay que emplear la
          4.4.2. Completar la valoración                                       Escala Canadiense (tabla 6). Si el déficit no se
                                                                               refleja en las escalas, hay que anotarlo.
           Exploración general.
                                                                                Si se sospecha un trauma craneal o cervical
             Exploración neurológica: no pretende ser                          hay que inmovilizar la zona cervical.
          exhaustiva y debe ser completada en 5-10

                                           Tabla 5. Escala Neurológica de Glasgow
             Apertura de ojos                             Respuesta verbal                             Respuesta motora


             Espontánea .. .. .. .. .. .. 4            Orientado . .. .. .. .. .. .. ..       5      Obedece la orden .. .. .. . 6
             Al oír la orden . .. .. .. .. 3           Confuso . .. .. .. .. .. .. .. ..      4      Localiza el dolor . .. .. .. . 5
             Al sentir dolor .. .. .. .. .. 2          Palabras . .. .. .. .. .. .. .. ..     3      Retirada al dolor .. .. .. . 4
             No abre los ojos . .. .. .. 1             Sonidos .. .. .. .. .. .. .. .. ..     2      Flexión anormal .. .. .. .. . 3
                                                       No hay respuesta. .. .. .. ..          1      Extensión anormal . .. .. . 2
                                                                                                     No hay respuesta. .. .. .. . 1

                                                      Tabla 6. Escala Canadiense
             A) Estado mental                             B) Si presenta afectación de la compresión del lenguaje, hay
                                                          que aplicar B-2; si no, hay que aplicar B-1

             Nivel de la conciencia                    B-1. Funciones motoras                        B-2. Funciones motoras
               Alerta . .. .. .. .. .. .. .. .. ..3    Afectación de la cara                         Afectación de la cara
               Obnubilación . .. .. .. ..1,5             Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 0,5           Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .0,5
             Orientación                                 Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. 0       Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0
               Orientado .. .. .. .. .. .. ..1           Afectación del brazo proximal               Afectación del brazo
               Desorientado o                            Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5           Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5
               no aplicable . .. .. .. .. .. ..0         Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1     Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0
             Lenguaje                                    Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5        Afectación de la pierna
               Normal .. .. .. .. .. .. .. .. ..1        Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0          Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5
               Déficit de expresión . ..0,5             Afectación del brazo distal                     Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0
               Déficit de                                 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5
               comprensión .. .. .. .. .. ..0            Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1
                                                         Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5
                                                         Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0
                                                       Afectación de la pierna
                                                         Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5
                                                         Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1
                                                         Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5
                                                         Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0
28
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                       primaria en la enfermedad cerebrovascular



4.4.3. Completar el         interrogatorio     al    Actualmente, la organización y los recursos
paciente o a su familia                              hospitalarios en el área de Mallorca son los
                                                     siguientes:
Interesa recoger información sobre hábitos
tóxicos, factores de riesgo vascular y otros              El Hospital Universitario Son Espases
antecedentes de interés —incluyendo posibles            cuenta con una unidad de ictus que permite
traumatismos—, modo de instauración,                    la atención continuada y especializada de
actividad que realizaba el paciente en ese              los pacientes afectados por un ictus durante
momento, evolución hasta que el médico ha               las 24 horas y donde se aplica la fibrinolisis
llegado (mejoría o empeoramiento).                      intravenosa e intrarterial de acuerdo con
                                                        los criterios actuales.
4.4.4. Establecer         una    aproximación
diagnóstica                                               El Hospital Son Llàtzer dispone de una
                                                        unidad de cuidados intermedios para la
En un primer          momento solo puede                atención al ictus en el Área de Medicina
ser sindrómico (ictus) y topográfico                     Intensiva para atender a los pacientes con
(distribución carotídea o vertebrobasilar,              ictus conjuntamente con el Servicio de
lateralidad). Si se conoce la patología de              Neurología. Tiene la posibilidad de aplicar
base predisponente, se puede establecer una             la fibrinólisis endovenosa en las primeras
primera sospecha etiológica (aterotrombótica,           tres horas de evolución del cuadro, con
cardioembólica...). Sin un estudio de imagen            un horario que va desde las 8.00 hasta las
no se puede afirmar si hay o no hay una                  22.00 horas.
hemorragia o si finalmente se trata de un AIT.
                                                          El Hospital de Manacor cuenta con un
4.4.5. Cumplimentar la hoja de derivación               equipo de ictus que aplica la fibrinolisis
                                                        endovenosa en Urgencias-UCI en las
Véase anexo 3.                                          primeras tres horas tras contactar con el
                                                        neurólogo de guardia de Son Espases por
4.5. Derivación                                         medio de videoconferencia; posteriormente
                                                        se traslada al paciente a la unidad de ictus
Hay que remitir sin demora al paciente al centro        de Son Espases.
hospitalario que corresponda, utilizando el
algoritmo de derivación y las indicaciones que            Los pacientes del sector del Hospital
se recogen en este documento. Si los síntomas           Comarcal de Inca son trasladados
son transitorios —sospecha de AIT— debe                 actualmente a Son Espases.
utilizarse el mismo algoritmo que se usa para
el ictus establecido, ya que debe investigarse la    4.6. Tratamiento domiciliario
causa, que puede ser —además de la isquemia—
una hemorragia o una enfermedad no vascular.         Si se opta por el tratamiento domiciliario —a
Hay que derivar el paciente siempre, salvo que       causa de la calidad de vida previa deteriorada,
tenga una calidad de vida previa deteriorada         etc.—, hay que proporcionar al paciente
de manera importante a causa de alguna               apoyo para la nutrición, para el control de los
demencia, de una marcada incapacitación por          esfínteres y en las complicaciones intercurrentes
un multinfarto cerebral, una neoplasia u otra        (trombosis venosa profunda, neumonía por
patología terminal o limitante.                      aspiración, infección urinaria, úlceras por
                                                     presión, hombro doloroso, espasticidad y
                                                     contracturas, caídas, convulsiones, dolor de
                                                     origen central, depresión…).




                                                                                                         29
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el
          momento agudo

           Si ha transcurrido menos de un mes, hay que
          remitirlo a un servicio de urgencias hospitalarias
          para que su caso sea valorado por el servicio
          de neurología. Ya se ha comentado más arriba
          que el estudio debe hacerse de manera urgente
          y que debe investigarse la causa, que además
          de la isquemia puede ser una hemorragia o una
          enfermedad no vascular.

           Si ha transcurrido más de un mes y el paciente
          está estable, hay que remitirlo a un neurólogo
          de manera preferente.




30
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                            primaria en la enfermedad cerebrovascular




                                                              5. Seguimiento

El paciente debe ser dado de alta del                     Después del ictus hay que instaurar medidas de
hospital después de ser estabilizado y tras el            prevención secundaria ajustándose al máximo
estudio etiológico, adoptando las medidas                 a los objetivos de control. Debe prestarse
terapéuticas apropiadas a cada caso. Todo                 atención a los posibles efectos secundarios
ello debe consignarse en un informe que el                de los fármacos pautados y hay que valorar
propio paciente o familiares deben entregar al            el déficit neurológico residual del paciente
médico de atención primaria (por medio del                —puede ser útil la Escala Canadiense— y
portal Historia de Salud también es posible               cuantificar su independencia y su capacidad
acceder a los informes de alta, a las pruebas de          para desarrollar las actividades de la vida diaria
neuroimagen, etc.).                                       (escalas de Barthel y de Rankin modificada,
                                                          tablas 7 y 8). Para valorar la dependencia en el
Debe ser un objetivo prioritario integrar                 seguimiento del paciente después del ictus se
plenamente al paciente en la sociedad y que               aconseja utilizar preferentemente la Escala de
llegue al máximo posible de independencia.                Barthel.


                                        Tabla 7. Escala de Barthel

   Alimentación                                              Control vesical
     Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10          Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10
     Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5          Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5
     Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0                 Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0
   Baño                                                      Manejo en el inodoro
     Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5         Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10
     Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0          Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5
   Aseo personal                                               Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0
     Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5       Desplazamiento entre la silla y la cama
     Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0          Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 15
   Vestirse                                                    Necesita alguna ayuda .. .. .. .. .. .. 10
     Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10          Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5
     Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5          Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0
     Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0               Subir escaleras
   Control anal                                                Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10
     Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10          Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5
     Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5          Incapaz de subirlas .. .. .. .. .. .. .. .. ..0
     Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0


     Puntuación total
     100 .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Independiente
      60 .. .. .. .. .. .. .. .. .Dependencia leve
     55-40 .. .. .. .. Dependencia moderada
     35-20 .. .. .. .. .. .. . Dependencia grave
     < 20 .. .. .. .. .. .. .. ..Dependencia total


                                                                                                                  31
Gerencia de atención primaria de Mallorca




                                         Tabla 8. Escala de Rankin modificada

              0   Sin síntomas.

              1   Sin incapacidad importante: capaz de llevar a cabo sus actividades y obligaciones
                  habituales.

              2   Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo algunas de las actividades habituales, pero
                  capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

              3   Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o
                  le impiden una subsistencia totalmente autónoma.

              4   Incapacidad moderadamente grave: síntomas que le impiden claramente una
                  subsistencia independiente, aunque sin necesidad de atención continua.

              5   Incapacidad grave: totalmente dependiente, ya que necesita asistencia constante día y
                  noche.

              6   Muerte.


            Trastornos del ánimo y depresión                          Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares
          Los trastornos del ánimo y la depresión son muy             de la Sociedad Española de Neurología, donde
          frecuentes. El 33 % de los pacientes que han                hay información diversa para pacientes y sus
          sufrido un ictus padecerán una depresión,49                 familiares.
          en cuyo origen están implicados la lesión
          orgánica, la personalidad previa del paciente,                Aspectos sociolaborales
          el grado de limitación funcional, los cambios               Hay que procurar apoyo social remitiendo al
          vitales que se van a producir y las circunstancias          paciente al trabajador social correspondiente
          familiares. Para tratar esta depresión, los                 para conseguir ayudas familiares, aparatos
          fármacos de elección son los inhibidores                    ortoprotésicos y ayudas domiciliarias, para
          selectivos de la recaptación de la serotonina               solicitar que se le reconozca el grado de
          —como la sertralina y el citalopram—, que                   discapacidad y de dependencia, etc. Conviene
          son bien tolerados, son eficaces en el control               aconsejarle el contacto con asociaciones de
          de la labilidad emocional y presentan pocas                 pacientes y familiares y con organizaciones no
          interacciones farmacológicas. En muchos                     gubernamentales, como en nuestro entorno
          casos será necesario el apoyo psicoterápico.                la Associació Balear de Familiars i Malalts
          Si la depresión no se controla o los síntomas               d’Ictus y la Asociación para la Rehabilitación
          son graves, es necesario remitir al paciente a la           de Accidentados Cerebrales de Baleares
          unidad de salud mental correspondiente.                     (REHACER).

            Facilitar consejos para las actividades de vida diaria,     Rehabilitación
          sin olvidar el aspecto sexual                               La rehabilitación de los pacientes de ictus tiene
          No es el propósito de esta guía entrar en                   como objetivo fundamental intentar recuperar
          profundidad en el control crónico de la                     su capacidad funcional y su independencia
          enfermedad cerebrovascular, ya que otras                    tanto como sea factible en cada caso. Debe
          iniciativas se ocuparán de este tema (GESMA,                iniciarse durante el ingreso, lo antes posible, en
          Plan estratégico del ictus…). De todos modos,               cuanto esté clínicamente estable y tenga un nivel
          sirva como referencia la página web <www.                   mínimo de resistencia física. La intensidad y la
          ictussen.org/?q=node/4>, del Grupo de                       frecuencia de las sesiones influyen directamente


32
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                             primaria en la enfermedad cerebrovascular



en el pronóstico final, por lo que es muy                          durante el primer año al menos en dos
importante conseguir que el paciente y su                         ocasiones.
familia se impliquen en el tratamiento. Debería                   - Si es necesario, hay que remitir al
garantizarse la continuidad del tratamiento                       paciente a los servicios de las diferentes
después de recibir el alta hospitalaria, para lo                  especialidades implicadas por su
cual es necesaria una buena coordinación entre                    patología de base (endocrinología,
los servicios de rehabilitación intrahospitalarios                nefrología,       medicina        interna,
y los extrahospitalarios. Si no se da esta                        cardiología, etc.).
condición y el médico de familia considera que
hay posibilidades de rehabilitar al paciente,                   En los casos de ictus en el contexto de
debe remitirlo para hacer una valoración.                     enfermedades sistémicas, además de las
En este momento existe la posibilidad de                      revisiones neurológicas específicas que se
derivarlo para rehabilitación domiciliaria (hay               indiquen, hay que remitir al paciente al
unos criterios de inclusión específicos y está                 servicio de la especialidad implicada.
coordinado por el ESAD).
                                                               Ictus hemorrágico:
  Colaboración entre la atención primaria y la atención           - Control al menos durante un año con
hospitalaria                                                      revisiones al cabo de 3-6-12 meses,
En el seguimiento es necesaria la colaboración                    dependiendo de la patología de base.
entre la atención primaria y la hospitalaria,                     - Remisión —si es necesaria— al servicio
ya que depende del diagnóstico nosológico                         de otras especialidades implicadas
(isquémico, hemorrágico) y etiológico. A                          (nefrología,     medicina       interna,
continuación presentamos recomendaciones                          hematología, neurocirugía, etc.).
orientativas:
      Pacientes con ateromatosis de los troncos                Si el ictus provoca epilepsia, las revisiones
    supraórticos no quirúrgica en el momento                  deben prolongarse en el tiempo y han de ser
    del ictus o el AIT:                                       más o menos frecuentes dependiendo del
         - Revisión al cabo de 3-6 meses y                    grado de control.
         anualmente después de la estabilización.
         - Control de los troncos supraórticos                 Si empeora el déficit previo o si se añaden
         por medio de una ecografía Doppler y                 nuevos síntomas, hay que remitir al paciente
         transcraneal individualizándolo según                a un servicio de neurología.
         el grado de estenosis, el riesgo vascular
         y la progresión.                                       Si se sospecha un nuevo ictus, debe
                                                              ser considerado como un ictus agudo,
     Pacientes con ateromatosis de los troncos                por lo que hay que actuar según las
    supraórticos intervenida tras un ictus o un               recomendaciones del capítulo 4.
    AIT:
        - Seguimiento por cirugía vascular, que
        indicará los controles por medio de
        una ecografía Doppler de los troncos
        supraórticos como corresponda a cada
        caso.
        - Revisión en un servicio de neurología
        al cabo de 6-12 meses.

      Múltiples factores de riesgo vascular,
    enfermedad de pequeño vaso y sin
    ateromatosis de los troncos supraórticos:
        - Puede ser alta por neurología, aunque
        es aconsejable el control neurológico


                                                                                                               33
Recomendaciones de actuación en la atención
                                                              primaria en la enfermedad cerebrovascular




                                                                                     Anexo 1.
                                Tabla de objetivos en la prevención
                             cardiovascular (prevención primaria y
                                           prevención secundaria)

                                         PREVENCIÓN PRIMARIA                                    PREVENCIÓN
                                                                                                SECUNDARIA
                   REGICOR < 10             REGICOR 10-19             REGICOR 20
                  SIN          CON           SIN        CON          SIN          CON          SIN         CON
               DIABETES      DIABETES     DIABETES    DIABETES    DIABETES      DIABETES    DIABETES     DIABETES
TABACO            Cese         Cese         Cese        Cese         Cese         Cese        Cese         Cese
                completo     completo     completo    completo     completo     completo    completo     completo
PRESIÓN          < 140/90     < 140/80     < 140/90    < 140/80    < 140/80      < 140/80    < 140/80     < 140/80
ARTERIAL
LÍPIDOS         LDL < 130    LDL < 100    LDL < 130   LDL < 100   LDL < 100     LDL < 100   LDL < 100    LDL < 100
                                                                                               (< 80)       (< 80)
HbA1c                    -         <7             -          <7             -         <7             -           <7
IMC / PCA      IMC < 30, IMC < 30, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25,
               PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102
                 y 88      y 88      y 88      y 88      y 88      y 88      y 88      y 88



        NOTA: actualmente, en los casos de pacientes diabéticos y con riesgo vascular alto hay tendencia
        a considerar como objetivo en cuanto a la presión arterial índices inferiores a 140/80 mmHg (las
        recomendaciones de bajar la PAS de 130 mmHg en los diabéticos y en los pacientes de riesgo
        vascular muy alto no están basadas en estudios consistentes). De la misma manera, en los casos
        de diabetes de evolución larga, con comorbilidad asociada y riesgo alto de sufrir hipoglucemias, los
        objetivos de HbA1c tienden a ser menos exigentes, por lo que niveles inferiores al 8 % (incluso al 9%)
        pueden ser aceptables.




                                                                                                                      35
Gerencia de atención primaria de Mallorca




          Anexo 2.
          Directorio de contactos de interés

            Servicio                                               Teléfono y otros medios de
                                                                   contacto

            Emergencias                                            061

            Servicio de Neurología del Hospital Universitario      871 205 384
            Son Espases

            Servicio de Neurología del Hospital Son Llàtzer        871 202 000, ext. 2055

            Servicio de Neurología del Hospital de Manacor         971 847 000, ext. 6020

            Servicio de Neurología del Hospital Comarcal de Inca   971 888 500. ext. 4133

            Hospital General                                       971 212 100

            Hospital Joan March                                    971 212 200

            Hospital Sant Joan de Déu                              971 265 854

            Associació Balear de Familiars i Malalts d’Ictus       971 498 777
                                                                   www.aibal.org
                                                                   ictusbalears@gmail.com
            Asociación para la Rehabilitación de Accidentados      971 479 406 / 971 478 982
            Cerebrales de Baleares (REHACER)                       www.rehacerbaleares.com
                                                                   rehacerbaleares@gmail.com




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  • 1. GUÍA CLÍNICA 5 Recomendaciones de actuación en la ATENCIÓN PRIMARIA EN LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Área de Salud de Mallorca
  • 2. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular
  • 3. Atenció Primària Editado por la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca Servicio de Salud de las Islas Baleares C/ Escola Graduada, 3 07002 Palma Depósito legal: PM-939-2011 ISBN: 978-84-693-9758-9
  • 4. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Recomendaciones de actuación en la AGRADECIMIENTOS atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Carmen Jiménez Martínez Neuróloga. Servicio de Neurología del AUTORES (por orden alfabético): Hospital Universitario Son Espases Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Luis Escriche Erviti Salud y Consumo. Médico de Familia. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Servicio de Neurología del Hospital Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo Universitario Son Espases Arantza Gorospe Osinalde Este documento es una revisión y una Neuróloga. Servicio de Neurología del actualización del documento Protocolo de Hospital Universitario Son Espases. Servicio actuación desde atención primaria en las de Salud de las Islas Baleares. Consejería de enfermedades vasculares cerebrales agudas, Salud y Consumo. de 2006, y por ello agradecemos el esfuerzo de nuestros predecesores, que han hecho Tomás Rodríguez Ruiz posible conseguir esta continuidad de Médico de Familia. Gerencia de Atención colaboración entre la atención primaria y la Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las atención hospitalaria en un proceso con una Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo trascendencia tan especial. María José Torres Rodríguez Neuróloga. Servicio de Neurología del REVISIÓN LINGÜÍSTICA Hospital Universitario Son Espases Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Bartomeu Riera Rodríguez Salud y Consumo. Servicio Lingüístico. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y REVISORES Consumo. Eugenia Carandell Jäger Médica de familia. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Jerònia Miralles Xamena Enfermera. Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares. Consejería de Salud y Consumo. Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria (SBMFyC) Asociación Balear de Enfermería Comunitaria (ABIC) Associació Balear de Familiars i Malalts d’Ictus Asociación para la Rehabilitación de Accidentados Cerebrales de Baleares (REHACER) 3
  • 5.
  • 6. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Presentación La Estrategia en ictus del Sistema Nacional de Salud nos recuerda que el ictus es una de las primeras causas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa de incapacidad y coste económico. Son enormes el sufrimiento de los pacientes y de sus familiares, las repercusiones sociales y laborales y el impacto económico que supone la enfermedad cerebrovascular. Afortunadamente, los avances producidos en las dos últimas décadas en todas las vertientes de la atención sanitaria ante el ictus —singularmente en la atención en la fase aguda— han provocado una marcada disminución de la mortalidad y de las secuelas de esta enfermedad. Quiero recalcar el papel de la atención primaria en este éxito colectivo, cuyos profesionales no solo están llamados a participar en las actividades preventivas, de promoción de la salud y de rehabilitación, sino también a colaborar en la cadena asistencial que pone a disposición de los pacientes los mejores cuidados durante la fase aguda. La importancia de esta labor y los cambios científicos a los que asistimos obligan a la actualización continuada de los conocimientos y, por tanto, de los documentos que los contienen. En este sentido, felicito a los autores de esta guía por su contribución a la mejora de la atención sanitaria de las personas que sufren una enfermedad cerebrovascular. Atanasio García Pineda Director gerente de Atención Primaria de Mallorca 5
  • 7.
  • 8. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Índice de contenidos 1. Introducción .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 11 2. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 13 3. Prevención 3.1. Prevención primaria . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 17 3.2. Prevención secundaria .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .21 4. Detección y manejo del ictus agudo 4.1. Sospecha de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25 4.2. Consideración de urgencia médica .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .25 4.3. Diagnóstico diferencial inicial . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26 4.4. Manejo .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .26 4.5. Derivación .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29 4.6. Tratamiento domiciliario .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .29 4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el momento agudo . .. .. .. .. .30 5. Seguimiento .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 31 ANEXOS Anexo 1. Tabla de objetivos en la prevención cardiovascular (prevención primaria y prevención secundaria) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .35 Anexo 2. Directorio de contactos de interés . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .36 Anexo 3. Hoja de recogida de datos para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .37 Anexo 4. Algoritmo de actuación en la atención primaria para los casos de ictus . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .38 Bibliografía .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .39 7
  • 9.
  • 10. Guía de recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular
  • 11.
  • 12. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 1. Introducción Este documento tiene como objetivo ser una costes hospitalarios directos, los relacionados ayuda para el tratamiento de las enfermedades con los cuidados a largo plazo de las personas cerebrovasculares en nuestro medio. No supervivientes discapacitadas y los costes pretende cumplir los exigentes requisitos indirectos derivados de que al menos el 25 % metodológicos propios de una guía de práctica de las afectadas están en edad laboral, el coste clínica, pero todas las recomendaciones que global alcanza entre el 3 % y el 4 % del gasto se recogen están basadas en la evidencia sanitario total. disponible actualmente. Hasta hace unos años, la isquemia cerebral —y La Organización Mundial de la Salud su consecuencia final, el infarto cerebral— era define el ictus como un síndrome clínico, considerada un proceso estable y definitivo, presumiblemente de origen vascular, que se sin posibilidad de tratamiento una vez caracteriza por el desarrollo rápido de signos instaurado, por lo que las demoras diagnóstica de afectación neurológica focal —algunas veces y terapéutica eran circunstancias habituales. global— y que dura más de 24 horas o conduce Hoy se sabe que con el infarto cerebral se a la muerte. produce una zona central necrótica, no recuperable, rodeada por un área de tejido La enfermedad cerebrovascular es uno de isquémico no funcionante con un flujo reducido los motivos más frecuentes de asistencia críticamente que puede evolucionar hacia la neurológica urgente y constituye un serio necrosis definitiva e irreversible o bien hacia la problema de salud pública. Según la recuperación si se restaura el flujo sanguíneo. Organización Mundial de la Salud, en los países Esta zona de tejido cerebral potencialmente occidentales es la tercera causa de muerte, la recuperable se denomina “zona de penumbra primera de discapacidad grave y la segunda isquémica”,5 y el breve periodo de tiempo del de demencia. En España constituye la primera que se dispone para restaurar el flujo sanguíneo causa de mortalidad en las mujeres y la tercera e instaurar medidas de neuroprotección se en los hombres.2 En las Islas Baleares tiene una denomina “ventana terapéutica”. No se sabe incidencia aproximada de 1.900 casos nuevos exactamente la duración de este periodo ni, por año. Según los datos del estudio CORSAIB, por tanto, el margen de maniobra para actuar la prevalencia en las Islas Baleares es del 7,2 y conseguir la reperfusión con el tratamiento % (5 % de hombres, 2,2 % de mujeres) en la específico (fibrinolisis). Pero, de acuerdo población de 35 a 75 años.3 con los ensayos clínicos realizados hasta ahora, se ha establecido un límite de 6 horas Las tres cuartas partes de los ictus afectan para considerar la posibilidad de aplicar una a pacientes mayores de 65 años. Aunque la fibrinolisis intravenosa. Aunque el límite es de incidencia ha disminuido en relación con 3 horas según la indicación de la ficha técnica el mejor control de los factores de riesgo de la alteplasa, basándose en los resultados del vascular, para los próximos años se prevé un estudio ECASS-3 se puede prolongar hasta 4,5 aumento de esta patología debido al progresivo horas, e incluso hasta 6 horas si se detecta un envejecimiento de la población.4 área de penumbra isquémica en la tomografía computarizada de perfusión. Durante este Las enfermedades cerebrovasculares agudas periodo también es imprescindible mantener representan aproximadamente el 75 % de todos la homeostasis (control estricto de la glucemia, los ingresos en los servicios de neurología y la temperatura, la oxigenación y la presión suponen un coste enorme, tanto humano arterial). como económico. Teniendo en cuenta los 11
  • 13. Gerencia de atención primaria de Mallorca En algunos casos seleccionados, incluso es La clave en el manejo correcto de este posible conseguir la reperfusión con tiempos importante problema sociosanitario es el de evolución más largos. A tal efecto puede trabajo coordinado de los profesionales que aplicarse la fibrinolisis intrarterial, que amplía pueden intervenir en las fases del proceso: la ventana a 6 horas en el caso de obstrucción de la arteria cerebral media —bien como Las autoridades sanitarias, responsables primera opción según los criterios específicos de las campañas de prevención y de de inclusión (cirugía reciente, INR < 1,9 en caso formación de la población con el objetivo de tratamiento con anticoagulantes orales…) o de reconocer los factores de riesgo vascular bien como procedimiento de rescate en caso de y los síntomas que sugieren un ictus. no reperfusión en las primeras tres horas con el tratamiento fibrinolítico endovenoso— y que Los equipos de atención primaria son amplía la ventana a 12 horas si se trata de la un factor clave en la detección de los arteria basilar (se puede ampliar hasta 48 horas factores de riesgo vascular, en el control si la clínica es fluctuante). de las complicaciones y en la verificación de que el tratamiento rehabilitador se La salvación de la zona de penumbra —y, por aplica convenientemente y desde una tanto, el pronóstico del paciente— va a depender perspectiva integral. Además, después de del diagnóstico correcto, de las medidas detectar un caso en la fase aguda, son los terapéuticas iniciales adecuadas y, sobre todo, responsables de remitirlo sin demora a un de la rapidez del traslado a un hospital. El centro hospitalario. El trabajo que hay que concepto de penumbra isquémica, la fibrinolisis llevar a cabo con los pacientes susceptibles como tratamiento curativo y la brevedad de la de sufrir un ictus empieza antes de que ventana terapéutica han obligado a introducir suceda (prevención primaria), continúa diversos cambios en la concepción y en el con la detección del ictus y concluye con el manejo del ictus, que se pueden resumir en los seguimiento y la prevención secundaria. puntos siguientes: Los servicios de urgencias intrahospitalarios 1) La consideración del ictus como una y extrahospitalarios (SUAP y 061). emergencia médica. Los servicios hospitalarios de neurología. 2) La puesta en marcha de un sistema de actuación coordinada y sincronizada Los servicios de rehabilitación y las de distintos profesionales que permita unidades de fisioterapia. un rápido proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias hospitalarios. El Código Ictus es el sistema de alerta hospitalaria del equipo de ictus, que se activa en los casos de pacientes susceptibles de recibir un tratamiento específico durante la fase aguda. En Mallorca está en funcionamiento desde el año 2004. 3) La creación de unidades de ictus para la atención especializada sistemática y precoz de estos pacientes. La creación de estas unidades ha demostrado que se han reducido significativamente la mortalidad, la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costes.6, 7, 8 12
  • 14. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 2. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares Las enfermedades cerebrovasculares están ocasionadas por una alteración transitoria o persistente de la circulación cerebral. Según la naturaleza de la lesión, se dividen en dos grandes grupos: isquemia cerebral (80 %) y hemorragia cerebral (20 %).9 Enfermedades cerebrovasculares ISQUEMIA HEMORRAGIA Global Focal Intracerebral Subaracnoidea AIT Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular Aterotrombótico Hemisférica (lobar, Cardioembólico profunda, masiva) Lacunar Troncoencefálica De causa rara Cerebelosa De causa indeterminada 13
  • 15. Gerencia de atención primaria de Mallorca La ISQUEMIA CEREBRAL hace referencia a Lacunar: infarto de tamaño lesional la alteración del encéfalo secundaria a un pequeño (< 15 mm de diámetro), trastorno en el aporte circulatorio, ya sea localizado en el territorio de distribución cualitativo o cuantitativo, que puede tener las de las arteriolas perforantes cerebrales, formas siguientes: que clínicamente ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, a) Global: cuando resulta afectado todo síndrome sensitivo puro, síndrome el encéfalo (por ejemplo, secundaria a un sensitivo motriz, hemiparesia shock grave o a una parada cardiaca). atáxica y disartria - mano torpe) en pacientes con hipertensión arterial b) Focal: cuando solo resulta afectada y otros factores de riesgo vascular. una zona del encéfalo. Se distinguen las La ausencia de alteraciones en la siguientes: tomografía computarizada no excluye el diagnóstico de infarto lacunar. Infarto cerebral: déficit neurológico de más de 24 horas de duración que indica De causa rara: infarto de tamaño la presencia de una necrosis tisular. Según pequeño, mediano o grande, en su etiología, se clasifica de la manera el territorio cortical o subcortical, siguiente: carotídeo o vertebrobasilar, en un paciente sin factores de riesgo Aterotrombótico: infarto generalmente vascular en el cual se ha descartado de tamaño mediano (1,5-3 cm) o un infarto cardioembólico, lacunar grande (> 3 cm), de topografía cortical o aterotrombótico. Suele estar o subcortical, en el territorio carotídeo ocasionado por una arteriopatía o vertebrobasilar, en un paciente con distinta de la arteriosclerótica uno o con varios factores de riesgo (displasia fibromuscular, ectasias cardiovascular. Es imprescindible arteriales, enfermedad de Moyamoya, la presencia de arteriosclerosis síndrome de Sneddon, disección clínicamente generalizada (coexistencia arterial…) o por una enfermedad de cardiopatía isquémica y/o sistémica (conectivopatía, infección, enfermedad vascular periférica) o la neoplasia, síndrome mieloproliferativo, demostración por medio de técnicas metabolopatía, trastorno de la invasivas (angiografía) o no invasivas coagulación...). (Doppler) de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50 %, o < 50 De causa indeterminada: infarto % con más de dos factores de riesgo) de tamaño medio o grande, de correlacionable con la clínica del localización cortical o subcortical, en paciente. el territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual —tras un estudio diagnóstico Cardioembólico: infarto generalmente exhaustivo— han sido descartados los de tamaño mediano (1,5-3 cm) subtipos anteriores o coexiste más de o grande (> 3 cm), de topografía una posible etiología. cortical, con inicio de los síntomas en la vigilia, presentación instantánea (en Accidente isquémico transitorio (AIT): minutos) o aguda (en horas) y de la síndrome clínico que se caracteriza por focalidad neurológica y máximo déficit la pérdida aguda de funciones cerebrales neurológico en las primeras fases de focales u oculares, con síntomas que la enfermedad. Para este diagnóstico duran menos de 24 horas. La mayoría es imprescindible la presencia de una de los AIT duran entre 5 y 10 minutos. El cardiopatía embolígena demostrada y la Grupo de Trabajo Norteamericano sobre ausencia de oclusión o estenosis arterial el AIT (American TIA Working Group) ha significativa de manera concomitante. 14
  • 16. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular propuesto otra definición: episodio breve de disfunción neurológica, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de una hora y sin evidencia de infarto en las técnicas de neuroimagen.10 Las HEMORRAGIAS CEREBRALES tienen como etiología más frecuente la hipertensión arterial. Otras causas frecuentes son las malformaciones vasculares (aneurismas y malformaciones arteriovenosas), el uso de fármacos (anticoagulantes y fármacos adrenérgicos) o tóxicos (alcohol, cocaína, venenos...), las enfermedades hematológicas (coagulopatías, discrasias sanguíneas...), las vasculopatías cerebrales, los tumores primarios, las metástasis... Clínicamente suelen instaurarse de modo agudo, con cefalea, focalidad neurológica, meningismo y, a menudo, alteración del nivel de la conciencia. El diagnóstico se lleva a cabo por medio de una tomografía computarizada, cuya sensibilidad se aproxima al 100 % durante las primeras horas de evolución. Según la localización, una hemorragia cerebral se clasifica como intraparenquimatosa, intraventricular, subaracnoidea, subdural o epidural. Las dos últimas se producen principalmente en relación con los traumatismos craneales y por ello no serán tratadas en este documento. 15
  • 17.
  • 18. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 3. Prevención El mejor tratamiento del ictus es prevenirlo. Las condiciones o los factores que predisponen Se estima que hasta el 80 % de los ictus se a sufrir un ictus o aumentan el riesgo de podrían prevenir reconociendo y tratando sufrirlo son numerosos; algunos no pueden adecuadamente los factores de riesgo vascular. modificarse (edad, sexo, herencia, etc.) y otros La prevención primaria y secundaria del son factores de riesgo vascular que pueden ictus es tan importante como los fármacos ser modificados (la mayoría contribuirán a trombolíticos o neuroprotectores, o incluso lesionar la pared vascular formando la placa más importante. Se puede prevenir el ictus en de ateroma). La lista es muy amplia (véase la personas que nunca han tenido síntomas de tabla 1),11, 12 aunque haremos hincapié en los origen cerebrovascular (prevención primaria) más frecuentes, la detección y el control de los o, si ya ha sucedido, intentar que no ocurra un cuales derivará en un mayor impacto sobre la nuevo episodio (prevención secundaria). prevalencia del ictus. Tabla 1. Factores de riesgo más frecuentes para sufrir un ictus No modificables Modificables Aumento del riesgo de sufrir un ictus Edad avanzada Hipertensión x 5-10 Sexo masculino Tabaquismo x2 Raza oriental Diabetes x2 Predisposición genética Dislipemia x 1,5 Obesidad abdominal x 1,5 Alcohol x 1,5 Ictus previo x 10 Fibrilación auricular x6 Estenosis carotídea asintomática (> 50 %) x2 Otros … 3.1. Prevención primaria La prevención primaria debe impulsarse desde enfermedades vasculares resulta más eficiente las políticas sanitarias y, en buena medida, cuando se abordan todos estos factores de desde los equipos de atención primaria. Estos una manera integral. Una herramienta que pueden contribuir detectando e intentando permite el abordaje integral es la estimación modificar los factores de riesgo en los pacientes del riesgo vascular utilizando las tablas de que acudan a la consulta por otras causas. riesgo. Las utilizadas en Guía clínica de actuación en atención primaria en riesgo cardiovascular de la Es frecuente la coexistencia de varios factores Gerencia de Atención Primaria de Mallorca13 son las de riesgo vascular en una misma persona, y su de Framingham calibradas para la población asociación conlleva un incremento exponencial española (REGICOR).14 Estas tablas estratifican del riesgo, por lo que la prevención de las el riesgo coronario, no directamente el de ictus. 17
  • 19. Gerencia de atención primaria de Mallorca Algunos autores opinan que las tablas del 3.1.2. Hipertensión arterial SCORE serían más recomendables para estimar el riesgo de ictus. La elección entre unas u otras Es el factor de riesgo vascular modificable tablas de riesgo es una cuestión en debate, pero más importante, prevalente y tratable en la lo realmente importante es la estratificación del prevención del ictus. Tanto la hipertensión riesgo vascular. arterial sistólica como la diastólica están relacionadas independientemente En el anexo 1 figura una tabla con los objetivos con la incidencia de ictus (isquémicos y que hay que alcanzar en el control de los hemorrágicos). El objetivo terapéutico para diferentes factores de riesgo según los perfiles la población general es mantener la tensión de riesgo de los pacientes. arterial por debajo de 140/90 mmHg. En los casos de pacientes de riesgo alto, diabéticos 3.1.1. Modificaciones del estilo de vida o con enfermedad vascular o renal establecida el objetivo es de menos de 130/80 mmHg.15 La adopción de estilos de vida saludables En estos momentos hay cierta controversia en ha demostrado eficacia en la prevención de cuanto a los objetivos de presión que hay que eventos vasculares y constituye una parte recomendar a los pacientes diabéticos y a los de esencial de la prevención y del tratamiento, riesgo vascular alto, y en la revisión de la Guía aunque a menudo está infravalorada. Europea de Hipertensión de 2007 hecha por la Sociedad Europea de Hipertensión en 2009 Dieta: la dieta cardiosaludable debe tomar se recomienda que es prudente bajar las cifras como referencia la típica dieta mediterránea. de PAS/PAD en el rango de 130-139 / 80-85 Debe aconsejarse reducir el consumo de grasas mmHg en todos los hipertensos. 16 hasta no más del 30 % del total de las calorías —y cambiando las grasas saturadas de origen 3.1.3. Patología cardiaca animal por las insaturadas de origen vegetal—, aumentar el consumo de fruta, verdura fresca, Fibrilación auricular: afecta al 1 % de la cereales, legumbres, fibra y pescado. población general, al 6 % de las personas de más de 65 años y al 10 % de las de más de 75 Ejercicio físico: debe recomendarse practicar años. Los ictus que se producen en relación con ejercicio físico, al menos 30 minutos de la fibrilación auricular son generalmente más actividad moderada todos los días. extensos y discapacitantes que los provocados por otro mecanismo. Los pacientes con Consumo de tabaco: los fumadores tienen fibrilación auricular tienen un riesgo del 5 % un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de anual de sufrir un ictus, la anticoagulación presentar un ictus isquémico, que disminuye reduce el riesgo de sufrir un ictus en un 70 % aproximadamente a la mitad al dejar de fumar. y el ácido acetilsalicílico, entre un 20 % y un Debe insistirse en abandonar totalmente el 30 %.17, 18, 19, 20 Las recomendaciones actuales hábito tabáquico. sobre antiagregación y anticoagulación se recogen en la tabla 2. La estratificación del Consumo de alcohol: el abuso en el consumo de riesgo en pacientes con fibrilación auricular alcohol puede aumentar el riesgo de sufrir un no valvular se ha modificado con respecto al ictus al favorecer la hipertensión arterial, los esquema anterior del CHADS221 ampliando estados de hipercoagulabilidad, las arritmias las indicaciones, y se recomiendan las del cardíacas y la disminución del flujo sanguíneo CHA2DS2-VASe, que indican anticoagular si la cerebral. Consumir más de 3 unidades por puntuación es a 2, manteniendo un INR entre día en el caso de las mujeres (10-20 g/día) o 2 y 3.22 Bajo el acrónimo CHA2DS2-VASe se más de 5 unidades por día en el caso de los incluyen las situaciones siguientes: hombres (20-30 g/día) se considera excesivo. Se recomienda no consumir más de 2 unidades Insuficiencia Cardiaca congestiva de alcohol por día. Hipertensión 18
  • 20. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Edad 75 [doble] (Age2), Diabetes mellitus ACV [doble] (Stroke2), Enfermedad Vascular Edad entre 65 y 74 años (Age) Sexo femenino Este esquema está basado en un sistema de puntuación en el que se asignan 2 puntos a una historia clínica de ACV o ataque isquémico transitorio o edad 75 años y se asigna 1 punto a cada una de las condiciones siguientes: edad entre 65 y 74 años, historia de hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida una revascularización previa, una amputación debida a una enfermedad arterial periférica o una evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, etc.) y sexo femenino. Tabla 2. Tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular (esquema CHA2DS2-VASe) Puntuación CHA2DS2- Tratamiento VASe recomendado Ácido acetilsalicílico, 0 81-325 mg/día o nada. Preferentemente nada Ácido acetilsalicílico, 1 81-325 mg/día o ACO. Preferentemente ACO Antagonista de la 2 vitamina K (INR = 2-3; INR deseado: 2,5)* *Si la válvula es mecánica, el INR es superior a 2,5 Infarto agudo de miocardio: los infartos Placa de ateroma aórtica: la presencia de una considerados de riesgo alto para embolización placa de ateroma aórtica de más de 4 mm sistémica deben recibir anticoagulación oral debe valorarse como un riesgo alto de sufrir un (INR = 2,5-3,5) durante 6 meses o más. ictus. No está establecido el mejor tratamiento (anticoagulación o antiagregación) y debe Enfermedades valvulares: los pacientes con individualizarse en cada caso. algunas enfermedades valvulares cardíacas, válvulas protésicas o valvulotomías tienen un riesgo variable de sufrir un ictus; debe considerarse la necesidad de anticoagulación o antiagregación. 19
  • 21. Gerencia de atención primaria de Mallorca 3.1.4. Diabetes mellitus 3.1.7. Estenosis carotídea en pacientes asintomáticos Es un factor de riesgo para los ictus isquémicos por lesión vascular aterosclerótica La endarterectomía está indicada para pacientes y microangiopática. Las recomendaciones asintomáticos y con estenosis carotídea entre el actuales persiguen un control metabólico 70 % y el 99 %, siempre que su expectativa de con glucemias basales entre 70 y 130 mg/dl, vida sea de más de cinco años y en centros con postprandiales < 180 mg/dl y una hemoglobina morbimortalidad perioperatoria inferior al 3 glicosilada < 7 %.23 Los objetivos en el control % (como es el caso del Hospital Universitario de la presión arterial deben ser inferiores a Son Espases). Si se detecta un soplo carotídeo 130/80 mmHg (o 140/80 según lo comentado asintomático, debe remitirse al paciente a las anteriormente). En cuanto al perfil lipídico, si el consultas externas de neurología para que sea riesgo con la tabla REGICOR es inferior al 10 %, valorado. el objetivo debe estar en cifras de LDL inferiores a 130 mg/dl; si el riesgo es 10 %, el objetivo 3.1.8. Ácido acetilsalicílico debe ser de cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl (o incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible). No se recomienda el uso sistemático de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria del 3.1.5. Lípidos ictus (está demostrado que no es eficaz en sujetos sanos); aunque cada vez son más El grado y la profusión de aterosclerosis carotídea las controversias, se acepta utilizarlo como han sido relacionados de manera directamente prevención primaria en alguna de las tres proporcional con el colesterol total y con el situaciones siguientes:15, 23 colesterol LDL, e inversamente proporcional a la cifra de colesterol HDL. Los objetivos Pacientes de riesgo vascular alto. de control en la prevención primaria varían dependiendo del riesgo vascular calculado.24, Pacientes hipertensos de más de 50 años, 25, 26 En general, las recomendaciones actuales con ligeras elevaciones de la creatinina en nuestro entorno para pacientes de riesgo sérica (> 1,3 mg /dl) o con coexistencia de bajo son valores de colesterol total inferiores diabetes. a 200 mg/dl y de colesterol LDL inferiores a 130 mg/dl; para pacientes de riesgo alto — Diabéticos con riesgo coronario superior particularmente si padecen alguna enfermedad al 10 % a 10 años, o varones de más de cerebrovascular y/o diabetes—, se recomiendan 50 años o mujeres de más de 60 años valores de colesterol total inferiores a 175 mg/ con cualquier otro factor de riesgo mayor dl y de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl (o asociado. No se aconseja para personas de incluso inferiores a 80 mg/dl, si es posible). menos de 30 años y está contraindicado para personas de menos de 21 años. 3.1.6. Terapia con estrógenos La antiagregación en la prevención primaria El tratamiento hormonal sustitutivo y los para pacientes diabéticos es actualmente un anticonceptivos orales —especialmente los asunto de debate y hay grupos que incluso preparados de primera generación con gran plantean no tratarlos con antiagregantes en cantidad de estrógenos— incrementan el riesgo la prevención primaria, independientemente relativo de sufrir un ictus isquémico, sobre del riesgo vascular, de la edad, de los factores todo en los casos de mujeres con factores de asociados… riesgo vascular (especialmente hipertensión arterial).27 20
  • 22. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 3.2 Prevención secundaria objetivo debe ser de cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl (o incluso inferiores a 80 mg/dl, si Los pacientes que han sufrido un ictus o un es posible). AIT están en situación de riesgo muy alto de volver a presentar otro ictus y de sufrir alguna 3.2.4. Lípidos enfermedad coronaria o muerte de causa vascular. Se calcula que entre el 30 % y el 43 Para los pacientes que han sufrido un ictus está % de los pacientes que han sufrido un ictus indicado —además de las medidas dietéticas— tendrán otro en los cinco años siguientes. el tratamiento farmacológico con estatinas, independientemente de la cifra de su perfil Las medidas de prevención secundaria lipídico, debiendo ajustar la dosis y/o la estatina están dirigidas a evitar el ictus por medio de si no se consiguen los objetivos (colesterol total modificaciones del estilo de vida y por medio < 175 mg/dl y LDL < 100 mg/dl).26 En Guía de del control de los factores de riesgo vascular. En práctica clínica para la prevención primaria y secundaria el anexo 1 figura una tabla con los objetivos que del ictus,28 editada por el Ministerio de Sanidad, deben alcanzarse en el control de los diferentes se recomienda tratar con atorvastatina en factores de riesgo según los perfiles de riesgo de dosis de 80 mg/día a todos los pacientes con cada paciente. un ictus isquémico o un AIT previo de etiología aterotrombótica, independientemente de 3.2.1. Modificaciones del estilo de vida sus niveles de colesterol LDL basales (grado de recomendación A). Como alternativa, se Las recomendaciones son básicamente las propone la simvastatina en dosis de 40 mg/día mismas que se han dado para la prevención (grado de recomendación B). 29, 30 primaria. Debe animarse a los pacientes a retomar sus actividades físicas habituales. 3.2.5. Accidente isquémico transitorio (AIT) 3.2.2. Hipertensión arterial El AIT no es un proceso benigno, sino un potente predictor de sucesos vasculares graves La recurrencia del ictus en pacientes con y una oportunidad de oro para prevenirlos. enfermedad cerebrovascular está relacionada Los pacientes a quienes se ha diagnosticado directamente con los índices de presión un AIT tienen un riesgo del 4,4 % al 11,5 % de arterial. Se puede afirmar que el tratamiento presentar un ictus en el mes siguiente,31, 32, 33 antihipertensivo protege de la recurrencia del 6,9 % al 16,13 % durante el primer año y del ictus, incluso en los pacientes con cifras del 21,3 % al 37,3 % durante los cinco primeros normales de presión arterial. El objetivo es años. Por este motivo, el AIT debe estudiarse mantener esos índices por debajo de 130/80 y tratarse con la misma urgencia que el ictus, mmHg28 (o 140/80 mmHg según lo comentado por lo cual esos casos deben ser remitidos a anteriormente). Hay que ser especialmente urgencias utilizando el mismo algoritmo de cuidadoso al intensificar el tratamiento en los derivación que en el ictus establecido. Si en el pacientes ancianos por la alta prevalencia de momento del diagnóstico ha transcurrido más episodios de hipotensión. de un mes desde el episodio, debe plantearse la antiagregación y hay que derivar al paciente a 3.2.3. Diabetes mellitus las consultas externas de neurología. En la prevención secundaria se mantienen los 3.2.6. Tratamiento de patologías específicas objetivos de control metabólico (glucemias subyacentes basales entre 70 y 130 mg/dl, postprandiales < 180 mg/dl y una hemoglobina glicosilada Hiperhomocisteinemia: los niveles altos de < 7 %23 y los de presión arterial (inferiores a homocisteína en la sangre son un factor 130/80 mmHg o 140/80 según lo comentado de riesgo condicional para la enfermedad anteriormente). En cuanto al perfil lipídico, el vascular. Para los pacientes con ictus previo e 21
  • 23. Gerencia de atención primaria de Mallorca hiperhomocisteinemia se pueden considerar los debe administrarse nunca antes de hacer la suplementos con ácido fólico y vitaminas del tomografía computarizada craneal). Si el grupo B con el objetivo de reducir los niveles de paciente ha sido sometido a fibrinolisis, el homocisteína en el plasma.34 tratamiento debe demorarse hasta que hayan transcurrido 24 horas desde la administración Anticonceptivos orales y tratamiento hormonal del fibrinolítico. El hecho de que el paciente sustitutivo: las mujeres jóvenes que toman esté previamente en tratamiento con AAS no anticonceptivos orales y hayan sufrido un es actualmente una contraindicación para el ictus de cualquier tipo o un AIT deben dejar de tratamiento fibrinolítico. tomarlos.35 Algunos metanálisis recientes han confirmado el incremento de riesgo de sufrir AAS (100-300 mg/día): es el antiagregante de un ictus isquémico en las mujeres que siguen primera elección. Se recomiendan 100 mg/día un tratamiento hormonal sustitutivo y que de AAS después del alta hospitalaria (siempre han sufrido un ictus previamente, por lo que que no haya alergia o contraindicación). no debe recomendarse este tratamiento en la prevención secundaria del ictus.36, 37, 38, 39 Clopidogrel (75 mg/día): tratamiento que debe considerarse en los casos de intolerancia o Migraña: para los pacientes con migraña, el alergia al AAS.41, 42, 43 riesgo de sufrir un ictus es muy bajo; lo que procede es controlar los factores de riesgo Trifusal (300 mg cada 12 horas): el tratamiento asociados. antiagregante con trifusal ha mostrado una eficacia similar al AAS en la prevención Síndrome de apnea obstructiva del sueño: es un secundaria de episodios vasculares.43 factor de riesgo para la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y el ictus isquémico. AAS + clopidogrel: en el estudio MATCH esta Si se sospecha, debe remitirse el caso a una asociación no ha demostrado ser más eficaz unidad del sueño para completar la evaluación que el AAS en la prevención secundaria del y plantear si es necesario un tratamiento ictus, pero sí un incremento significativo de específico. hemorragia,44 por lo que —a la espera de nuevos estudios— actualmente no se puede 3.2.7. Tratamiento antiagregante recomendar como primera elección. No obstante, este tratamiento combinado podría Las plaquetas desempeñan un importante ser una alternativa para los pacientes con papel en la fisiopatología de la trombosis ictus recurrentes que previamente estaban aguda —tanto la arterial como la venosa— y antiagregados con AAS y que no tienen posiblemente también actúan en el proceso indicación de anticoagulación.45 de aterogénesis de la pared arterial, por lo que la inhibición de su función es beneficiosa La duración del tratamiento antiagregante no en la prevención del fenómeno trombótico. El está bien definida, aunque si no hay efectos tratamiento antiagregante reduce el riesgo de secundarios parece razonable mantenerlo de presentar un nuevo ictus en un 25 % comparado manera indefinida. con un placebo,40 y está indicado en la prevención secundaria del ictus en los casos 3.2.8. Tratamiento anticoagulante 45, 46 de infarto cerebral o AIT aterotrombóticos, infarto lacunar, infarto cerebral cardioembólico Está indicado en la prevención primaria y en la cuando la anticoagulación no esté indicada e secundaria del ictus cardioembólico. A pesar infarto cerebral de causa desconocida. de que se tiene un buen conocimiento de sus indicaciones, casi la mitad de los pacientes En la fase aguda, se recomienda administrar susceptibles de recibir este tratamiento no lo ácido acetilsalicílico (AAS) después del reciben. ictus una vez excluida la hemorragia (no 22
  • 24. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Los anticoagulantes inhiben la cascada de la 3.2.9. Tratamiento quirúrgico coagulación impidiendo el paso de fibrinógeno a fibrina, que es el componente fundamental de La endarterectomía carotídea es el tratamiento los émbolos que se forman en el corazón o en de elección para los pacientes con estenosis las arterias extracraneales. sintomática de la arteria carótida interna entre el 70 % y el 99 %.46 Deben cumplirse las Actualmente no se recomienda utilizarlo condiciones siguientes: para los casos de infarto de origen aterotrombótico, excepto en casos Hospital con morbimortalidad seleccionados (contraindicación para el uso de perioperatoria (ictus o muerte en los antiagregantes, fracaso de estos o coexistencia primeros treinta días) inferior al 5 %. con una cardiopatía embolígena).47 Esperanza de vida superior a cinco años. Las indicaciones aceptadas actualmente son las siguientes: Ausencia de contraindicación quirúrgica. Fibrilación auricular: la anticoagulación El máximo beneficio se alcanza si se aplica a oral es el tratamiento recomendado para pacientes con más riesgo de padecer otro ictus todo paciente con infarto cerebral o AIT (AIT frecuentes, placas ulceradas, síntomas asociado a una fibrilación auricular en cerebrales frente a oculares) y se realiza tan cualquiera de sus formas de presentación pronto como sea posible después del ictus. (paroxística, persistente o permanente). Los pacientes con malformaciones Otras patologías cardiacas: las mismas cerebrovasculares deben ser evaluados para un indicaciones que en la prevención primaria. tratamiento neuroquirúrgico o endovascular. AIT o ictus frecuentes a pesar del tratamiento antiagregante: anticoagulación durante 2-3 meses, ya que reduce la frecuencia y la intensidad de los episodios. Se utiliza como control sintomático; posteriormente hay que sustituirlo por antiagregantes. Disección arterial (carotídea o vertebral): es una indicación controvertida. En ocasiones se utiliza la anticoagulación con heparina sódica durante los primeros días y posteriormente la anticoagulación oral durante 3-6 meses. Síndrome antifosfolípido: se recomienda la anticoagulación oral a largo plazo en la mayoría de los casos (manteniendo un _ INR >3), ya que el riesgo de recurrencia de trombosis es alto. La combinación de anticoagulación con AAS es razonablemente segura para los casos de pacientes que continúan con episodios de isquemia cerebral a pesar de recibir tratamiento solamente con uno de los agentes (es una pauta que hay que decidir durante el ingreso del paciente). 23
  • 25.
  • 26. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 4. Detección y manejo del ictus agudo 4.1. Sospecha de ictus Debe sospecharse un ictus en toda persona que sufra bruscamente síntomas y signos de déficit neurológico focal o alteración del nivel de la conciencia. Los síntomas de un ictus pueden aparecer aislados o, más a menudo, en combinación (véanse las tablas 3 y 4). Se instauran rápidamente, desde unos segundos hasta varias horas, y pueden evolucionar precozmente hacia la mejoría —a pesar de lo cual hay que continuar considerándolo una urgencia médica—, hacia el empeoramiento gradual o escalonado o hacia la instauración del déficit máximo inmediatamente, con o sin fluctuaciones. Tabla 3. Síntomas y signos posibles en un ictus. Alteración de la conciencia Estupor o coma Confusión o agitación Convulsiones Afasia u otras alteraciones cognitivas Disartria Asimetría facial Descoordinación, debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más extremidades (normalmente en un hemicuerpo) Ataxia, alteraciones del equilibrio o de la marcha Pérdida visual monocular o binocular, o pérdida parcial del campo visual Vértigo, diplopia, sordera unilateral 25
  • 27. Gerencia de atención primaria de Mallorca Tabla 4. Patrones comunes de alteración neurológica en pacientes con ictus. Hemisferio izquierdo Afasia, hemiparesia derecha, hemihipoestesia derecha, (suele ser el dominante) defecto campimétrico derecho, desviación de la mirada conjugada a la izquierda, disartria, dificultad para leer, escribir o calcular Hemisferio derecho Hemiparesia izquierda, inatención al espacio (suele ser el no dominante) visual izquierdo, defecto campimétrico izquierdo, hemihipoestesia izquierda, desviación de la mirada conjugada a la derecha, hemisomatognosia izquierda, disartria, desorientación espacial Tronco cerebral y cerebelo Pérdida motora o sensitiva en las cuatro extremidades, signos cruzados, ataxia, disartria, mirada desconjugada, nistagmo, amnesia, defectos visuales bilaterales, vértigo Síndromes lacunares Hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria - mano torpe, hemiparesia atáxica, síndrome hemisensitivo motor 4.2. Consideración de urgencia 4.4. Manejo médica Una vez hecho el diagnóstico y si no hay El ictus debe considerarse una urgencia médica compromiso vital, la prioridad es saber si (más tiempo transcurrido = más cerebro debe activarse el Código Ictus. Para ello hay irrecuperable). Hay que registrar la hora de que interrogar al paciente o a su familia sobre inicio de los síntomas. Cuando se detectan al cuánto tiempo ha transcurrido desde el inicio despertar, hay que considerar la última hora de los síntomas y sobre su calidad de vida en que el paciente fue visto normal; ello tendrá y su autonomía previas (según la escala de mucha importancia si el paciente es un posible Rankin), siguiendo el algoritmo de diagnóstico candidato al tratamiento fibrinolítico. Ante la y derivación del anexo 4. duda, el ictus debe ser considerado de evolución corta; por tanto, el paciente será tributario del Si el tiempo transcurrido es inferior a 6 horas tratamiento de fibrinolisis siempre que no haya y la puntuación en la escala de Rankin es igual motivos de contraindicación. o inferior a 2, el paciente puede ser candidato al tratamiento fibrinolítico, por lo que debe 4.3. Diagnóstico diferencial inicial activarse el Código Ictus llamando al 061. El diagnóstico diferencial en los primeros Es muy importante señalar que los pacientes que instantes —sobre todo si no se puede hacer no son candidatos al tratamiento fibrinolítico, historia al estar inconsciente el paciente— bien porque presentan alguna contraindicación debe incluir la posibilidad de haber sufrido o porque han superado el límite de las 6 horas, una hipoglucemia, un traumatismo pueden beneficiarse del ingreso en una unidad craneoencefálico o una crisis comicial, o bien de ictus, que conlleva una significativa mejoría que haya abusado de drogas. del pronóstico vital y funcional. Para estos pacientes también es válida la máxima “tiempo es cerebro”. 26
  • 28. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 4.4.1. Evaluación inicial rápida _ Si TA sistólica <220 o TA diastólica _ <120: no tratarla; la única excepción La evaluación del paciente no debe suponer sería en los casos en que el ictus coexista un retraso en su traslado. Cuanto antes debe con otro proceso que exija el descenso hacerse una anamnesis breve al paciente o a su urgente de la TA (p. ej., insuficiencia familia y una exploración rápida: cardiaca, síndrome coronario agudo…). 1) Vía aérea permeable: Si TA sistólica > 220 o TA diastólica > a) Retirarle las prótesis dentales. 120: volver a determinarla 15 minutos después y, si persiste, administrar b) Si no hay disminución del nivel de alguno de estos dos fármacos: la conciencia, mantener al paciente semisentado (45º) para evitar la Labetalol por la vía intravenosa (1 broncoaspiración. amp. = 20 ml = 100 mg): 10-20 ml en 2 minutos. El inicio de la acción se produce c) Si hay disminución del nivel de la entre 5 y 10 minutos; si al cabo de 20 conciencia, aspirar las secreciones, minutos persiste TA > 220/120, hay que colocarle un tubo de Guedel e incluso repetir la dosis. Contraindicaciones: valorar la necesidad de la intubación asma, ICC, bloqueo auriculo- endotraqueal. ventricular, bradicardia. 2) Canalización de la vía venosa en el brazo Captopril por la vía oral: 6,25-12,5 no parético: en muchas ocasiones no es mg. necesario disponer de una vía; hay que valorar cada caso dependiendo del estado Una vez que se disponga de un diagnóstico del paciente y de la proximidad a un de neuroimagen, si se comprueba que hay hospital. Si se dispone de una vía, debe una hemorragia cerebral estaría indicado utilizarse suero fisiológico, salvo que se dé el tratamiento antihipertensivo si la TA una hipoglucemia demostrada. sistólica es superior a 180 mmHg. En caso de hipotensión arterial, hay que utilizar una 3) Administración de oxígeno: si la saturación infusión de suero fisiológico. de oxígeno es inferior al 92 % debe administrarse oxígeno por medio de 5) Glucemia: en caso de hiperglucemia una cánula nasal (2-4 litros/min) o con grave (> 350 mg/dl y cetonuria > ++), mascarilla hasta conseguir niveles de debe tratarse si la demora para llegar al saturación superiores al 92 %. hospital fuese realmente grande. Si no, es preferible en el tratamiento en el entorno 4) Tensión arterial (TA): en la mayoría de los hospitalario. En caso de hipoglucemia, es casos no debe ser tratada. La elevación de prioritario corregirla (administrar glucosa los índices tensionales es una respuesta al 10-20 %…). fisiológica que ayuda a mantener un buen nivel de perfusión en las zonas de penumbra 6) Temperatura: si la temperatura axilar es isquémica. La reducción de la presión superior a 37,5 ºC, hay que administrar arterial —sobre todo si es brusca— podría metamizol o paracetamol por la vía aumentar el área de infarto; por este motivo intravenosa, lento y diluido en suero están contraindicados los hipotensores fisiológico. sublinguales. La recomendación actual del control de la tensión arterial en la fase 7) Antiagregantes: no hay que administrarlos; aguda de ictus es la siguiente: se administran en el hospital una vez que se ha excluido que haya una hemorragia cerebral por medio de una tomografía 27
  • 29. Gerencia de atención primaria de Mallorca computarizada. En los casos de pacientes a minutos. Debe incluir el nivel de conciencia — los que se haga la fibrinolisis, no se puede con sus posibles variaciones—, las pupilas, los administrar hasta que hayan pasado 24 signos meníngeos y el déficit que el paciente horas. presenta. Una manera sencilla de transmitir información reproducible es utilizar escalas 8) Convulsiones: si el paciente presenta (véanse las tablas 5 y 6). Tienen el inconveniente convulsiones, hay que considerar el de no prever todos los aspectos, pero permiten tratamiento con diazepam por la vía valorar la evolución desde la atención endovenosa y administrarle oxígeno. extrahospitalaria hasta que se llega a un hospital. Si el paciente presenta estupor o está Es imprescindible anotar en la hoja de en coma, hay que usar la Escala Neurológica de derivación todos los fármacos administrados. Glasgow (tabla 5); si el paciente presenta un buen nivel de conciencia, hay que emplear la 4.4.2. Completar la valoración Escala Canadiense (tabla 6). Si el déficit no se refleja en las escalas, hay que anotarlo. Exploración general. Si se sospecha un trauma craneal o cervical Exploración neurológica: no pretende ser hay que inmovilizar la zona cervical. exhaustiva y debe ser completada en 5-10 Tabla 5. Escala Neurológica de Glasgow Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea .. .. .. .. .. .. 4 Orientado . .. .. .. .. .. .. .. 5 Obedece la orden .. .. .. . 6 Al oír la orden . .. .. .. .. 3 Confuso . .. .. .. .. .. .. .. .. 4 Localiza el dolor . .. .. .. . 5 Al sentir dolor .. .. .. .. .. 2 Palabras . .. .. .. .. .. .. .. .. 3 Retirada al dolor .. .. .. . 4 No abre los ojos . .. .. .. 1 Sonidos .. .. .. .. .. .. .. .. .. 2 Flexión anormal .. .. .. .. . 3 No hay respuesta. .. .. .. .. 1 Extensión anormal . .. .. . 2 No hay respuesta. .. .. .. . 1 Tabla 6. Escala Canadiense A) Estado mental B) Si presenta afectación de la compresión del lenguaje, hay que aplicar B-2; si no, hay que aplicar B-1 Nivel de la conciencia B-1. Funciones motoras B-2. Funciones motoras Alerta . .. .. .. .. .. .. .. .. ..3 Afectación de la cara Afectación de la cara Obnubilación . .. .. .. ..1,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 0,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .0,5 Orientación Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Orientado .. .. .. .. .. .. ..1 Afectación del brazo proximal Afectación del brazo Desorientado o Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5 no aplicable . .. .. .. .. .. ..0 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Lenguaje Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Afectación de la pierna Normal .. .. .. .. .. .. .. .. ..1 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .1,5 Déficit de expresión . ..0,5 Afectación del brazo distal Presente . .. .. .. .. .. .. .. .. .0 Déficit de Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 comprensión .. .. .. .. .. ..0 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0 Afectación de la pierna Ninguna .. .. .. .. .. .. .. .. 1,5 Leve . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 1 Significativa . .. .. .. .. .. .. 0,5 Completa . .. .. .. .. .. .. .. .. 0 28
  • 30. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 4.4.3. Completar el interrogatorio al Actualmente, la organización y los recursos paciente o a su familia hospitalarios en el área de Mallorca son los siguientes: Interesa recoger información sobre hábitos tóxicos, factores de riesgo vascular y otros El Hospital Universitario Son Espases antecedentes de interés —incluyendo posibles cuenta con una unidad de ictus que permite traumatismos—, modo de instauración, la atención continuada y especializada de actividad que realizaba el paciente en ese los pacientes afectados por un ictus durante momento, evolución hasta que el médico ha las 24 horas y donde se aplica la fibrinolisis llegado (mejoría o empeoramiento). intravenosa e intrarterial de acuerdo con los criterios actuales. 4.4.4. Establecer una aproximación diagnóstica El Hospital Son Llàtzer dispone de una unidad de cuidados intermedios para la En un primer momento solo puede atención al ictus en el Área de Medicina ser sindrómico (ictus) y topográfico Intensiva para atender a los pacientes con (distribución carotídea o vertebrobasilar, ictus conjuntamente con el Servicio de lateralidad). Si se conoce la patología de Neurología. Tiene la posibilidad de aplicar base predisponente, se puede establecer una la fibrinólisis endovenosa en las primeras primera sospecha etiológica (aterotrombótica, tres horas de evolución del cuadro, con cardioembólica...). Sin un estudio de imagen un horario que va desde las 8.00 hasta las no se puede afirmar si hay o no hay una 22.00 horas. hemorragia o si finalmente se trata de un AIT. El Hospital de Manacor cuenta con un 4.4.5. Cumplimentar la hoja de derivación equipo de ictus que aplica la fibrinolisis endovenosa en Urgencias-UCI en las Véase anexo 3. primeras tres horas tras contactar con el neurólogo de guardia de Son Espases por 4.5. Derivación medio de videoconferencia; posteriormente se traslada al paciente a la unidad de ictus Hay que remitir sin demora al paciente al centro de Son Espases. hospitalario que corresponda, utilizando el algoritmo de derivación y las indicaciones que Los pacientes del sector del Hospital se recogen en este documento. Si los síntomas Comarcal de Inca son trasladados son transitorios —sospecha de AIT— debe actualmente a Son Espases. utilizarse el mismo algoritmo que se usa para el ictus establecido, ya que debe investigarse la 4.6. Tratamiento domiciliario causa, que puede ser —además de la isquemia— una hemorragia o una enfermedad no vascular. Si se opta por el tratamiento domiciliario —a Hay que derivar el paciente siempre, salvo que causa de la calidad de vida previa deteriorada, tenga una calidad de vida previa deteriorada etc.—, hay que proporcionar al paciente de manera importante a causa de alguna apoyo para la nutrición, para el control de los demencia, de una marcada incapacitación por esfínteres y en las complicaciones intercurrentes un multinfarto cerebral, una neoplasia u otra (trombosis venosa profunda, neumonía por patología terminal o limitante. aspiración, infección urinaria, úlceras por presión, hombro doloroso, espasticidad y contracturas, caídas, convulsiones, dolor de origen central, depresión…). 29
  • 31. Gerencia de atención primaria de Mallorca 4.7. Si el paciente no acude a la consulta en el momento agudo Si ha transcurrido menos de un mes, hay que remitirlo a un servicio de urgencias hospitalarias para que su caso sea valorado por el servicio de neurología. Ya se ha comentado más arriba que el estudio debe hacerse de manera urgente y que debe investigarse la causa, que además de la isquemia puede ser una hemorragia o una enfermedad no vascular. Si ha transcurrido más de un mes y el paciente está estable, hay que remitirlo a un neurólogo de manera preferente. 30
  • 32. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular 5. Seguimiento El paciente debe ser dado de alta del Después del ictus hay que instaurar medidas de hospital después de ser estabilizado y tras el prevención secundaria ajustándose al máximo estudio etiológico, adoptando las medidas a los objetivos de control. Debe prestarse terapéuticas apropiadas a cada caso. Todo atención a los posibles efectos secundarios ello debe consignarse en un informe que el de los fármacos pautados y hay que valorar propio paciente o familiares deben entregar al el déficit neurológico residual del paciente médico de atención primaria (por medio del —puede ser útil la Escala Canadiense— y portal Historia de Salud también es posible cuantificar su independencia y su capacidad acceder a los informes de alta, a las pruebas de para desarrollar las actividades de la vida diaria neuroimagen, etc.). (escalas de Barthel y de Rankin modificada, tablas 7 y 8). Para valorar la dependencia en el Debe ser un objetivo prioritario integrar seguimiento del paciente después del ictus se plenamente al paciente en la sociedad y que aconseja utilizar preferentemente la Escala de llegue al máximo posible de independencia. Barthel. Tabla 7. Escala de Barthel Alimentación Control vesical Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0 Baño Manejo en el inodoro Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Aseo personal Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Desplazamiento entre la silla y la cama Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 15 Vestirse Necesita alguna ayuda .. .. .. .. .. .. 10 Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Totalmente dependiente .. .. .. .. .. ..0 Subir escaleras Control anal Independiente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Sin problemas . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 10 Necesita ayuda .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Algún accidente . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..5 Incapaz de subirlas .. .. .. .. .. .. .. .. ..0 Accidentes frecuentes . .. .. .. .. .. .. ..0 Puntuación total 100 .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Independiente 60 .. .. .. .. .. .. .. .. .Dependencia leve 55-40 .. .. .. .. Dependencia moderada 35-20 .. .. .. .. .. .. . Dependencia grave < 20 .. .. .. .. .. .. .. ..Dependencia total 31
  • 33. Gerencia de atención primaria de Mallorca Tabla 8. Escala de Rankin modificada 0 Sin síntomas. 1 Sin incapacidad importante: capaz de llevar a cabo sus actividades y obligaciones habituales. 2 Incapacidad leve: incapaz de llevar a cabo algunas de las actividades habituales, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. 3 Incapacidad moderada: síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o le impiden una subsistencia totalmente autónoma. 4 Incapacidad moderadamente grave: síntomas que le impiden claramente una subsistencia independiente, aunque sin necesidad de atención continua. 5 Incapacidad grave: totalmente dependiente, ya que necesita asistencia constante día y noche. 6 Muerte. Trastornos del ánimo y depresión Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares Los trastornos del ánimo y la depresión son muy de la Sociedad Española de Neurología, donde frecuentes. El 33 % de los pacientes que han hay información diversa para pacientes y sus sufrido un ictus padecerán una depresión,49 familiares. en cuyo origen están implicados la lesión orgánica, la personalidad previa del paciente, Aspectos sociolaborales el grado de limitación funcional, los cambios Hay que procurar apoyo social remitiendo al vitales que se van a producir y las circunstancias paciente al trabajador social correspondiente familiares. Para tratar esta depresión, los para conseguir ayudas familiares, aparatos fármacos de elección son los inhibidores ortoprotésicos y ayudas domiciliarias, para selectivos de la recaptación de la serotonina solicitar que se le reconozca el grado de —como la sertralina y el citalopram—, que discapacidad y de dependencia, etc. Conviene son bien tolerados, son eficaces en el control aconsejarle el contacto con asociaciones de de la labilidad emocional y presentan pocas pacientes y familiares y con organizaciones no interacciones farmacológicas. En muchos gubernamentales, como en nuestro entorno casos será necesario el apoyo psicoterápico. la Associació Balear de Familiars i Malalts Si la depresión no se controla o los síntomas d’Ictus y la Asociación para la Rehabilitación son graves, es necesario remitir al paciente a la de Accidentados Cerebrales de Baleares unidad de salud mental correspondiente. (REHACER). Facilitar consejos para las actividades de vida diaria, Rehabilitación sin olvidar el aspecto sexual La rehabilitación de los pacientes de ictus tiene No es el propósito de esta guía entrar en como objetivo fundamental intentar recuperar profundidad en el control crónico de la su capacidad funcional y su independencia enfermedad cerebrovascular, ya que otras tanto como sea factible en cada caso. Debe iniciativas se ocuparán de este tema (GESMA, iniciarse durante el ingreso, lo antes posible, en Plan estratégico del ictus…). De todos modos, cuanto esté clínicamente estable y tenga un nivel sirva como referencia la página web <www. mínimo de resistencia física. La intensidad y la ictussen.org/?q=node/4>, del Grupo de frecuencia de las sesiones influyen directamente 32
  • 34. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular en el pronóstico final, por lo que es muy durante el primer año al menos en dos importante conseguir que el paciente y su ocasiones. familia se impliquen en el tratamiento. Debería - Si es necesario, hay que remitir al garantizarse la continuidad del tratamiento paciente a los servicios de las diferentes después de recibir el alta hospitalaria, para lo especialidades implicadas por su cual es necesaria una buena coordinación entre patología de base (endocrinología, los servicios de rehabilitación intrahospitalarios nefrología, medicina interna, y los extrahospitalarios. Si no se da esta cardiología, etc.). condición y el médico de familia considera que hay posibilidades de rehabilitar al paciente, En los casos de ictus en el contexto de debe remitirlo para hacer una valoración. enfermedades sistémicas, además de las En este momento existe la posibilidad de revisiones neurológicas específicas que se derivarlo para rehabilitación domiciliaria (hay indiquen, hay que remitir al paciente al unos criterios de inclusión específicos y está servicio de la especialidad implicada. coordinado por el ESAD). Ictus hemorrágico: Colaboración entre la atención primaria y la atención - Control al menos durante un año con hospitalaria revisiones al cabo de 3-6-12 meses, En el seguimiento es necesaria la colaboración dependiendo de la patología de base. entre la atención primaria y la hospitalaria, - Remisión —si es necesaria— al servicio ya que depende del diagnóstico nosológico de otras especialidades implicadas (isquémico, hemorrágico) y etiológico. A (nefrología, medicina interna, continuación presentamos recomendaciones hematología, neurocirugía, etc.). orientativas: Pacientes con ateromatosis de los troncos Si el ictus provoca epilepsia, las revisiones supraórticos no quirúrgica en el momento deben prolongarse en el tiempo y han de ser del ictus o el AIT: más o menos frecuentes dependiendo del - Revisión al cabo de 3-6 meses y grado de control. anualmente después de la estabilización. - Control de los troncos supraórticos Si empeora el déficit previo o si se añaden por medio de una ecografía Doppler y nuevos síntomas, hay que remitir al paciente transcraneal individualizándolo según a un servicio de neurología. el grado de estenosis, el riesgo vascular y la progresión. Si se sospecha un nuevo ictus, debe ser considerado como un ictus agudo, Pacientes con ateromatosis de los troncos por lo que hay que actuar según las supraórticos intervenida tras un ictus o un recomendaciones del capítulo 4. AIT: - Seguimiento por cirugía vascular, que indicará los controles por medio de una ecografía Doppler de los troncos supraórticos como corresponda a cada caso. - Revisión en un servicio de neurología al cabo de 6-12 meses. Múltiples factores de riesgo vascular, enfermedad de pequeño vaso y sin ateromatosis de los troncos supraórticos: - Puede ser alta por neurología, aunque es aconsejable el control neurológico 33
  • 35.
  • 36. Recomendaciones de actuación en la atención primaria en la enfermedad cerebrovascular Anexo 1. Tabla de objetivos en la prevención cardiovascular (prevención primaria y prevención secundaria) PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA REGICOR < 10 REGICOR 10-19 REGICOR 20 SIN CON SIN CON SIN CON SIN CON DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES TABACO Cese Cese Cese Cese Cese Cese Cese Cese completo completo completo completo completo completo completo completo PRESIÓN < 140/90 < 140/80 < 140/90 < 140/80 < 140/80 < 140/80 < 140/80 < 140/80 ARTERIAL LÍPIDOS LDL < 130 LDL < 100 LDL < 130 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 LDL < 100 (< 80) (< 80) HbA1c - <7 - <7 - <7 - <7 IMC / PCA IMC < 30, IMC < 30, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, IMC < 25, PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 PCA < 102 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 y 88 NOTA: actualmente, en los casos de pacientes diabéticos y con riesgo vascular alto hay tendencia a considerar como objetivo en cuanto a la presión arterial índices inferiores a 140/80 mmHg (las recomendaciones de bajar la PAS de 130 mmHg en los diabéticos y en los pacientes de riesgo vascular muy alto no están basadas en estudios consistentes). De la misma manera, en los casos de diabetes de evolución larga, con comorbilidad asociada y riesgo alto de sufrir hipoglucemias, los objetivos de HbA1c tienden a ser menos exigentes, por lo que niveles inferiores al 8 % (incluso al 9%) pueden ser aceptables. 35
  • 37. Gerencia de atención primaria de Mallorca Anexo 2. Directorio de contactos de interés Servicio Teléfono y otros medios de contacto Emergencias 061 Servicio de Neurología del Hospital Universitario 871 205 384 Son Espases Servicio de Neurología del Hospital Son Llàtzer 871 202 000, ext. 2055 Servicio de Neurología del Hospital de Manacor 971 847 000, ext. 6020 Servicio de Neurología del Hospital Comarcal de Inca 971 888 500. ext. 4133 Hospital General 971 212 100 Hospital Joan March 971 212 200 Hospital Sant Joan de Déu 971 265 854 Associació Balear de Familiars i Malalts d’Ictus 971 498 777 www.aibal.org ictusbalears@gmail.com Asociación para la Rehabilitación de Accidentados 971 479 406 / 971 478 982 Cerebrales de Baleares (REHACER) www.rehacerbaleares.com rehacerbaleares@gmail.com 36