Histoplasmosis: cuadro clínico

HISTOPLASMOSIS
VILMA BALTAZAR CASAS
MR MEDICINA INTERNA

• INTRODUCCION
• EPIDEMIOLOGIA
• ETIOLOGIA
• CUADRO CLINICO
• PATOGENIA
• DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO
• CONCLUSIONES
ÍNDICE

INTRODUCCION
• La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa
sistémica, causada por un hongo dimorfo denominado Histoplasma
capsulatum, que afecta al hombre y los animales.
• Es una enfermedad global endémica en las regiones de los seis
continentes habitados.
• Las áreas de mayor endemicidad se encuentran dentro de los valles
de los ríos Mississippi y Ohio de América del Norte y partes de
América Central y del Sur.
• El primer caso de histoplasmosis fue visto en Panamá en 1905 por
Samuel Darling.
• Conocido también como:
• Enfermedad de Darling, Histoplasmosis americana, Citomicosis,
Retículoendoteliosis, Enfermedad de los murciélagos, Enfermedad
de las cuevas, Fiebre de las cavernas y minas, Fiebre de Tingo
María, Enfermedad del valle de Ohio.
García Vega Edel, Fernández Andréu Carlos M, Rivero Figueroa Dianelys. Aspectos epidemiológicos,
clínicos, microbiológicos y terapéuticos de la histoplasmosis. Rev Cub Med Mil 2013 ; 42( 1 ): 94-105.

EPIDEMIOLOGIA
La histoplasmosis tiene una distribución cosmopolita, es endémica en regiones de clima
tropical y templado sobre todo en el continente americano.
• En los EE. UU. el mayor número de enfermos se reporta en la zona de Ohio y Mississippi.
• En Europa los casos son excepcionales.
• Se han reportado casos en Panamá, Honduras, Guatemala, Nicaragua, Venezuela, Colombia, Perú,
Brasil, Argentina, Surinam, Jamaica, Puerto Rico, Belice, Alaska, India, Suiza, Asia y Australia.

EPIDEMIOLOGIA
• La histoplasmosis es la micosis endémica más común en los Estados
Unidos y en algunas zonas de México y América Central y del Sur
• El agente etiológico es un micro-hongo del género Histoplasma
capsulatum
• H. capsulatum se encuentra en el guano de los pájaros o de los
murciélagos
• Actividad en riesgo: la agricultura, la exposición a los gallineros,
cuevas, remodelación o demolición de edificios antiguos y la tala de
árboles
• Enfermedad oportunista en relación con la pandemia del SIDA

EPIDEMIOLOGIA
• En el Perú se han reportado en la zona del Alto Huallaga, que
comprende las provincias de los Departamentos de Huanuco y San
Martín, sobre todo en las provincias de Leoncio Prado, Tocache zonas
con innumerables cuevas de atracción turística.
• (Red EsSalud Tingo María – Huanuco).
• El distrito de Rupa Rupa (Tingo María) reporta la mayor cantidad de
casos, ello probablemente relacionado al atractivo turístico la «Cueva
de las lechuzas», responsable de la llamada «fiebre de Tingo María».

• Fueron 39 casos (35 estudiantes, 01
profesor y 3 familiares), que tienen
como antecedente común que
durante un viaje de estudios, el
03/08/2013 a la localidad y distrito de
Putina Punco (provincia de Sandia),
Puno, ingresaron a una cueva con
presencia de murciélagos y luego se
dirigieron a un lugar donde habitan
lechuzas.

EPIDEMIOLOGIA
• Esta enfermedad es cuatro veces más frecuente en el
hombre que en la mujer, quizás por el aspecto
ocupacional.
• En Cuba la mayoría de los reportes corresponden al sexo
masculino relacionados principalmente con el
ecoturismo.
• En individuos con déficit de la inmunidad mediada por
células, la forma aguda y progresiva es frecuente y
mortal.
• Otros factores asociados a diseminación son: las
enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas), sida,
tratamientos prolongados con esteroides, trasplantes de
órgano, neutropenia, alcoholismo, etcétera.
• La forma diseminada ocurre en los niños por el pobre
desarrollo inmunológico y en ancianos mayores de 60
años, probablemente por inmunosenectud constitutiva,
lo que da a la enfermedad un mal pronóstico.
• Representa el 10 % de las micosis marcadoras de sida. La
frecuencia de la enfermedad en estos pacientes es del 4
%.

El desarrollo del Histoplasma capsulatum está favorecido por condiciones climáticas con temperatura media
de 22 – 29 oC, precipitación anual aproximada de 1000 a 1200 mm. y humedad relativa entre 67 – 87 %.
El periodo de incubación se encuentra entre 1 a 3 semanas, casos extremos 1 a 3 días hasta 1 a 5 meses.
Promedio 7 a 10 días.
La histoplasmosis se presenta a cualquier edad, con mayor incidencia entre la 3er y 4ta década de la vida,
probablemente por factores ocupacionales.
Los niños son los más susceptibles, tienen alta tendencia a la diseminación, y por lo tanto mal pronóstico. Es
más frecuente en hombres que en las mujeres en la relación de 4:1.

ETIOLOGIA
Existen tres especies de
Histoplasma:
• Histoplasma capsulatum, un
hongo dimorfito, agente causal
de la histoplasmosis
americana.
• Histoplasma duboisii
responsable de la
histoplasmosis africana
• Histoplasma farsiminosum,
agente causal de la linfangitis
epizótica de los equinos.

• Histoplasma capsulatum es un hongo térmicamente
dimorfo.
• Crece en forma micelial a temperatura ambiente y en
forma de levadura a 37°C.
• La fase micelial muestra en la microscopía hifas hialinas
de 1,2 a 2,5μm de diámetro, ramificadas y tabicadas, con
microconidios piriformes o esféricos de 2 a 4μm de
diámetro a los lados de las hifas, y macroconidios
esféricos con apéndices digitiformes de 8 a 14μm de
diámetro
El primer aislamiento del hongo
(Histoplasma capsulatum) de la
naturaleza (suelo) fue hecha por
Emmons en 1949 , y posteriormente
se han comunicado otros sobre el
suelo de las cavernas y minas.
Hifas largas y ramificadas de H.
capsulatum con microconidios y
macroconidios

PATOGENIA
Periodo de incubación es entre 1 a 3 semanas,
pero cuando la infección es hiperaguda puede
desarrollarse entre 1 y 3 días
La transmisión de la enfermedad:
Vía inhalatoria ocurre en el 95 % de los casos
Vía cutánea 0.5 % de los casos

Consecuencias de la Infección
INMUNOCOMPETENTES
• Suele ser asintomática a menos que
un inóculo grande ha sido inhalado
• La infección aguda se resuelve con el
desarrollo de la inmunidad mediada
por células.
• Sin embargo, los organismos persisten
como granulomas para la vida en la
mayoría de los individuos sanos.
• Los organismos no suelen ser viables
y, en consecuencia, la infección es
latente
INMUNOCOMPROMETIDOS
• La inmunidad celular no puede
desarrollarse, lo que permite la
progresión de la infección hasta la
muerte, si no tratado
Desarrollo de la histoplasmosis
diseminada

CUADRO CLINICO
• Histoplasmosis pulmonar asintomática aguda
– No se presentan síntomas (90% de los casos)
• Histoplasmosis pulmonar sintomática aguda (después 14 días de la exposición)
– Fiebre, escalofríos, tos, Dolor torácico al inspirar
• Histoplasmosis pulmonar crónica (hombres >50 años, tabaco)
– Tos (con sangre), dificultad respiratoria, dolor torácico, Sudoración, fiebre similar a
la de la tuberculosis
• Histoplasmosis pulmonar nodular
• Histoplasmosis mediastinal
• Histoplasmosis diseminada (fatal)
– Fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, lesiones cutáneas, úlceras bucales

CUADRO CLINICO
• Histoplasmosis pulmonar aguda
• fiebre, malestar general, cefalea, mialgia, anorexia, tos no productiva y dolor
torácico.
• El comienzo es súbito; hay engrosamiento hiliar y del mediastino.
• Se puede presentar eritema nudoso y multiforme.
• Los síntomas logran desaparecer espontáneamente antes de las 3 semanas.
• En algunos casos (5%), pueden ocurrir manifestaciones reumatológicas,
cardíacas y cutáneas que incluyen artritis, pericarditis, eritema nodoso y
eritema multiforme, pero representan una inflamación estéril como parte de
una respuesta sistémica en lugar de una enfermedad diseminada.
Marwan M. Azar, James L. Loyd, Ryan F. Relich, L. Joseph Wheat, Chadi A. Hage. Current Concepts in the
Epidemiology, Diagnosis, and Management of Histoplasmosis Syndromes. Semin Respir Crit Care Med
2020;41:13–30

Seminarios en Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos vol. 41 N° 1/2020
Histoplasmosis aguda. Un trabajador de la construcción de
mediana edad previamente sano se presentó con fiebre,
artralgia, disnea e infiltrados intersticiales bilaterales en la
radiografía de tórax, 1 semana después de la demolición de
un edificio antiguo.
El patrón radiográfico más común de
neumonía es el de infiltrados
parcheados bilaterales difusos junto
con adenopatías hiliares y
mediastínicas

Histoplasmosis pulmonar subaguda
• Caracterizado por síntomas respiratorios más leves prolongados durante semanas
o meses y generalmente se desarrolla después de la exposición a inóculos más
pequeños.
• En el examen físico, a veces se pueden notar hepatoesplenomegalia y úlceras
orales.
• La radiografía de tórax muestra con mayor frecuencia opacidades focales junto
con adenopatías hiliares y mediastínicas, aunque también se observan infiltrados
difusos
• El diagnóstico a menudo se pasa por alto y el síndrome se resuelve sin
tratamiento.
• Diagnóstico: la serología es fundamental para el diagnóstico de la histoplasmosis
pulmonar subaguda, ya que los anticuerpos suelen ser positivos cuando los
pacientes se presentan para la evaluación.
2020;41:13–30

Histoplasmosis subaguda. Un paciente se presentó con tos, disnea de esfuerzo, febrícula e
infiltrados en el lóbulo inferior derecho y adenopatía hiliar que no mejoraron después de recibir
dos ciclos de terapia con antibióticos para neumonía adquirida en la comunidad. Se detectó
antígeno de histoplasma en el líquido BAL

Histoplasmosis pulmonar crónica
• Se desarrolla en el adulto, varón, entre la tercera y cuarta década de la vida,
residente en áreas endémicas.
• Constituyen factores predisponentes el hábito de fumar y los defectos
anatómicos preexistentes.
• un proceso lentamente progresivo
• Los síntomas iniciales son: fiebre, tos productiva, posible hemoptisis, disnea y
de modo eventual otros signos de enfermedad respiratoria crónica (pérdida
de peso, inanición, disnea, cianosis).
• El síndrome se asemeja a otras neumonías crónicamente destructivas,
incluidas las infecciones por TBC y no tuberculosas, y otras infecciones
fúngicas como la aspergilosis pulmonar crónica semiinvasiva y la
coccidioidomicosis pulmonar crónica o blastomicosis.

Histoplasmosis crónica. Varón de 68 años
fumador activo con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica grave que presenta 3
meses de tos progresiva y producción de
esputo que empeoró a pesar de los
antibióticos y esteroides. La radiografía de
tórax mostró enfermedad cavitaria del lóbulo
superior derecho. Los cultivos fúngicos de
esputo desarrollaron H. capsulatum.
Rx de tórax muestran áreas de cavitación,
fibrosis y engrosamiento pleural, que se
distribuyen predominantemente en el lóbulo
superior.
Los infiltrados pueden rodear ampollas
enfisematosas preexistentes que simulan una
verdadera cavitación, un patrón denominado
“bullitis”. Los ganglios linfáticos mediastínicos
e hiliares a menudo están calcificados pero no
necesariamente agrandados

Histoplasmosis pulmonar nodular
• Los nódulos pulmonares que se observan en las imágenes de tórax son hallazgos comunes entre
las personas que residen en áreas endémicas de histoplasmosis
• La mayoría se observan de manera incidental y los pacientes suelen ser asintomáticos, ya que
representan una infección curada que no contiene organismos vivos.
• La histoplasmosis es, de hecho, la causa más común de nódulos y masas granulomatosos no
cancerosos en las regiones endémicas.
• Diagnóstico: la tomografía por emisión de positrones (PET) se usa a menudo como parte de este
estudio, pero la captación de radionúclidos por PET a menudo aumenta de manera similar tanto
en tumores malignos como en infecciones.
• A menudo se realizan biopsias de nódulos pulmonares mediante biopsia transtorácica con aguja
fina o escisión quirúrgica para descartar malignidad
• En la histopatología de los nódulos asociados a Histoplasma, se pueden encontrar granulomas
caseificantes y no caseificantes.
• El examen anatomopatológico puede revelar formas de levadura, pero los cultivos rara vez son
positivos, ya que los organismos generalmente no son viables.

Nódulos pulmonares. Nódulo pulmonar
encontrado en una tomografía
computarizada de tórax de detección de un
hombre de 53 años de edad de Indiana. La
biopsia no mostró malignidad y demostró
granulomas que contenían levadura
compatibles con H. capsulatum.

Adenitis mediastínica. Mujer de 31 años que
ingresó por dolor torácico central inspiratorio
y fiebre de 2 días de evolución. La TC de
tórax mostró una masa subcarinal de 2 3,5
cm sin calcificación. También hubo un
Infiltrado redondeado de 1 cm en LID y
adenopatía hiliar derecha (no mostrada). La
aspiración del ganglio subcarinal mostró
linfocitos sin evidencia de malignidad.
Mejoró con tratamiento antiinflamatorio no
esteroideo. La serología de histoplasma a
través de la fijación de complicaciones fue de
1:256.
Seminarios en Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos vol. 41 N° 1/2020

Granuloma mediastínico. Imagen axial de
tomografía computarizada de tórax de un
granuloma mediastínico paratraqueal
derecho de 5,6 cm en una mujer de 32 años.
Estaba asintomática, pero un año después
desarrolló dolor torácico y se encontró que
tenía una MG que se fistulizaba y drenaba al
LSD.
2020;41:13–30

Fibrosis mediastínica. Imagen axial de
tomografía computarizada de tórax en una
mujer de 44 años con FM bilateral que
muestra una masa subcarinal calcificada con
obstrucción total de la arteria pulmonar
derecha. También había desarrollado
obstrucción de ambas venas pulmonares
izquierdas (no mostradas), a las que se les
colocó con éxito un stent con una mejoría
espectacular subsiguiente en su estado
funcional clínico.

Histoplasmosis progresiva diseminada
• Se presenta casi exclusivamente en individuos con factores de riesgo que
comprometen la inmunidad mediada por células, como son la infección por
el VIH, los tratamientos con corticosteroides y otros agentes
inmunosupresores, los trastornos hematológicos (leucemias, linfomas) y los
trasplantes de órganos; la infancia, cuando aún está inmaduro el sistema
inmunológico, también se considera un factor de riesgo
• El cuadro clínico incluye fiebre, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia,
esplenomegalia y linfadenopatía generalizada.
• En algunos casos se afecta un solo órgano o sistema, lo que puede dar lugar a
endocarditis, meningitis o enfermedad de Addison.
• Una de las formas más característica consiste en la ulceración de la lengua, el
paladar, la epiglotis, la laringe y la mucosa genital.

Histoplasmosis progresiva diseminada
• Los sitios más comunes de diseminación extrapulmonar son el hígado,
el bazo, tracto gastrointestinal y médula ósea; la diseminación a estos
sitios ocurre en 33 a 66% de los casos.
• Los sitios menos comunes incluyen piel, glándulas suprarrenales,
sistema nervioso central y corazón,109 en 10 a 20% de los casos.

Histoplasmosis diseminada progresiva. Un
hombre de 38 años con enfermedad de
Crohn en tratamiento con infliximab
presentó fiebre, disnea, hipoxia y dolor
abdominal. La radiografía de tórax mostró
infiltrados reticulonodulares bilaterales. Se
realizó una broncoscopia con tinciones de
BAL GMS que mostró levadura compatible
con H. capsulatum. El antígeno de
Histoplasma urinario fue altamente positivo.
LBA, lavado broncoalveolar.

DIAGNOSTICO
Examen directo
Las muestras para el examen directo pueden ser esputo, aspirado bronquial, secreción de las
lesiones, sangre periférica, médula ósea o fragmento de biopsia.
Las muestras se tiñen con PAS, Giemsa, Grocott, Gomori o Gridley.
Al microscopio se observan estructuras levaduriformes, generalmente dentro de los
polimorfonucleares, que mide de 1 a 2 μm de diâmetro, con un halo refrigente que simula una
cápsula
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/dermatologia/v20_n2/pdf/a08v20n2.pdf

Cultivo
El material recolectado como secreciones, esputo, aspirado bronquial, médula ósea o biopsia ganglionar, se
siembra en medios de Sabouraud, agar sangre y micosel agar; se incuban a temperatura de 28°C hasta por 6
semanas.
Se ha descrito dos tipos morfológicos de colonias: Blancas que corresponde al tipo A (albino) y las pardas al tipo
B (brown).
Biopsia
Son útiles en los casos de histoplasmosis muco-cutánea.
Análisis de antígeno urinario
Tiene una sensibilidad mayor del 90% en la enfermedad diseminada en pacientes con SIDA, y se
usa para el diagnóstico de recaídas.
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/dermatologia/v20_n2/pdf/a08v20n2.pdf

DIAGNOSTICO
El gold standard para el diagnóstico de histoplasmosis
incluyen la identificación de levaduras en histopatología o
citopatología de muestras clínicas y el crecimiento de
moho en cultivo incubado a temperatura ambiente

TRATAMIENTO
• Se con 2 clases de agentes antimicóticos.
• Los azoles inhiben la biosíntesis de ergosterol,
que es esencial en las membranas de las células
fúngicas. Se cree que el itraconazol, el
voriconazol y el posaconazol son fungicidas
para el histoplasma, pero se cree que el
fluconazol solo tiene actividad fungistática
• Los polienos, como AmB, forman un complejo
con ergosterol en la membrana plasmática
fúngica, que provoca la ruptura de la
membrana y, en última instancia, la muerte
celular.
Histoplasmosis. Ana Belén Araúz, Padmasayee Papineni. Infect Dis Clin N Am 35 (2021)
471–491

Marwan M. Azar, James L. Loyd, Ryan F. Relich, L. Joseph Wheat, Chadi A. Hage. Current Concepts in the Epidemiology, Diagnosis, and Management of Histoplasmosis Syndromes. Semin Respir Crit Care Med

La anfotericina B liposomal
se administa via intravenosa, la dosis es de 3.0 – 5.0 mg/kg/ día hasta alcanzar una dosis total
de 100 –120 mg/kg.
Tiempo de tratamiento varía dependiendo de la condición clínica, de 2 a 4 meses.
Esta medicación es preferida en la enfermedad diseminada, en pacientes con HIV/SIDA y
enfermedad del sistema nervioso central.
Está indicado en paciente con compromiso renal.
La anfoteriticna B convencional
se utiliza a la dosis de 0.7 – 1 mg/kg/día IV, hasta alcanzar una dosis total de 35 mg/kg en 2 a
4 meses.
Los efectos adversos incluyen nefrotoxicidad.

El itraconazol
Es el tratamiento de elección en pacientes que pueden recibir tratamiento por vía oral y que tienen
compromiso de leve a moderado.
La dosis inicial (carga) es de 200 mg 3 veces al día por 3 días, luego 200 mg dos veces al día de 6 a
18 meses según el grado de inmunosupresión.
Se debe administrar con las comidas y monitorizar la función hepática.
El fluconazol
Se encuentra bajo investigación para el tratamiento de la histoplasmosis pulmonar crónica y
diseminada. La dosis inicial es de 800 mg/día y de mantenimiento de 400 mg/día.

Conclusiones de los autores:
La anfotericina B liposomal parece ser una mejor opción en comparación con la anfotericina B
desoxicolato para el tratamiento de la PDH en personas con VIH; y el fluconazol tuvo un
desempeño deficiente en comparación con otros azoles. Otras opciones de tratamiento para la
inducción, el mantenimiento y cuándo comenzar el TAR no tienen evidencia o evidencia de certeza muy
baja. La PDH necesita ensayos comparativos prospectivos para ayudar a informar las decisiones
clínicas.

RESUMEN
La histoplasmosis diseminada progresiva constituye una expresión
singular y rara de la infección por Histoplasma capsulatum. Sus
formas agudas de presentación suelen aparecer en pacientes
con deficiencias inmunitarias graves (fundamentalmente
VIH). Sin embargo, en regiones de alta endemicidad, incluso
pacientes sin inmunodeficiencia demostrada pueden
desarrollar esta afección. Se presentó un paciente de 47 años de
edad, con antecedentes de haber sufrido un cuadro grave de
histoplasmosis pulmonar 18 años antes. El paciente fue ingresado
por un cuadro de: fiebre, astenia, sudoración nocturna, disnea, tos
seca, hepatoesplenomegalia, anemia y trombocitopenia marcada.
Progresó a una insuficiencia respiratoria aguda y fue internado en
cuidados intensivos con ventilación mecánica invasiva. Se demostró
crecimiento de Histoplasma capsulatum en la muestra de lavado
bronquioalveolar y reacción granulomatosa no caseificante en
médula ósea, confirmándose el diagnóstico de histoplasmosis
diseminada progresiva. El paciente recibió tratamiento con
anfotericina B y se recuperó totalmente en pocas semanas.

CONCLUSIONES
• La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa sistémica,
causada por un hongo dimorfo denominado Histoplasma capsulatum,
variedad capsulatum.
• Es endémica en regiones de clima tropical y templado sobre todo en el
continente americano.
• El DX Cultivo el material recolectado como secreciones, esputo,
aspirado bronquial, médula ósea.
• Los antifúngicos de elección tenemos la anfotericina B y el itraconazol.

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