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Datos de identificación
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Fecha:
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Nombre:
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Cedula :
30720731
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Edad:
60 AÑOS
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Sexo:
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Fecha y lugar de nacimiento:
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Estado civil:
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Escolaridad:
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Ocupación:
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Aseguradora:
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Régimen:
Subsidiado
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Procedencia:
Pasto
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Dirección actual:
B/ el calvario
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Servicio:
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No. De habitación:
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Dx médico:
28/septiembre/2013
María Tisoy
Femenino
Casada
2° de primaria
Ama de casa
comfamiliar
Hospitalización
204
Insuficiencia renal, laparotomía exploratoria, sepsis abdominal en resolución, apendicitis, nefrostomia.

2. PROBLEMA ACTUAL
• CAUSA DE CONSULTA: me duele mi estómago muy duro y no puedo
orinar
• PROBLEMA ACTUAL: Paciente quien es remitida del hospital civil de
pasto por cuadro de cuatro días evolución según historia de dolor
abdominal, disuria y tenesmo vesical le dan manejo como
pelonefristis, además presenta aumento del dolor abdominal sin
signos de abdomen agudo, por este motivo es remitida a hospital san
pedro valorada por médico general quien decide realizar laparotomía
exploratoria donde se encuentra apendicitis aguda, luego valorada
por urología quien considera un sarcoma de vejiga, y manda toma de
biopsia vejiga y necesidad de nefrostomia.

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PERFIL DEL PACIENTE
COMPOSICION FAMILIAR:
Nombre: José Gabriel Ortiz
Edad: 70 años
Parentesco: esposo
Ocupación: constructor
. ESCOLARIDAD: 2 de primaria
3. OCUPACION: ama de casa
4. VICIOS : no refiere
5. RELACIONES PERSONALES: Buenas relaciones con mi esposo y mis hijos
6. RELIGION: católica
7. MEDIO AMBIENTE: estructura de ladrillo, techo teja zinc, poca iluminación Cuenta con agua
potable, luz y alcantarillado.

4. • DESCRIPCION DIA TIPICO
• En la mañana despierta a las 6 am, hace el café para su esposo para
que se vaya a trabajar luego barre la casa, limpia la cuyera, después
realiza el almuerzo para su esposo y espera hasta que él llegue para
almorzar juntos, en la tarde descansa o se va a coger la hierba de los
cuyes, a las cinco realiza la cena arroz con papas y agua de panela y
las siete de la noche se acuesta a dormir .

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ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: “no refiere”
QUIRURGICOS: “paciente refiere que antes no le habían hecho nada solo ahora “
TRAUMATICOS: “quemadura hace 5 años”
TOXICOS: “no refiere”
ALERGICOS: no refiere
HOSPITALARIOS: “hospitalizada por quemadura hace 5 años en el hospital departamental.
INMUNOLOGICOS: Esquema de vacunación completo
FARMACOLOGICOS: ¨Toma medicamentos para la gripe VERAMON”
OCUPACIONALES: “no refiere”
NUTRICIONALES: la alimentación es regular, come arroz con papas y pocos granos “
FAMILIARES: no refiere.

6. •
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REVISION POR SISTEMAS
CABEZA: “ comezón por que tenia piojos”
CARA “marcas típicas por la edad”
OJOS: ¨mira bien”
NARIZ: “me sale sangre”
CAVIDAD ORAL: mucosas orales secas
CUELLO: no refiere
RESPIRATORIO: “tos y gripe”
CARDIOVASCULAR: “no refiere”
GASTROINTESTINAL: ¨presentaba dolor de estómago”
MUSCULO ESQUELITO: ¨no refiere”
NERVIOSO: “no refiere”
HEMATOPOYETICO: “no refiere”
ENDOCRINO: “no refiere”
PIEL Y FANERAS: ¨que les da comezón y tiene zonas equimoticas por punción¨

7. EXAMEN FISICO

8. • Cabeza: Normocefala, no hay presencias de masas ni zonas dolorosas
cabello negro delgado buena implantación capilar regular estado higiénico,
presencia de pediculosis.
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• Cara: Ovoide, alargada nariz pequeña, piel color trigueño, presencia de
hiperpigmentación sin cicatrices, sin arrugas, sin nevus, fascie de angustia,
sin zonas dolorosas a la palpación
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• Ojos: cejas y pestañas poco pobladas, iris color negro, conjuntiva integra en
ambos ojos, esclera vascularizada pupilas reactivas isocricas aparato
lagrimal integro sin presencia de secreciones
• OIDO:Pabellones auriculares sin deformaciones normolineos respecto a la
línea Frank furt, íntegros de tamaño normal de color trigueño, deficiente
estado higiénico, sin presencia de vellosidades, presencia de cerumen,
membrana timpánica integra de color grisáceo .

9. • NARIZ: De pequeño tamaño, color trigueña, con presencia de tapones de gasa con
secreción sanguinolenta en ambas fosas nasales.
• BOCA: Labios humectados, cavidad oral deshidratada, se observa adoncia parcial, lengua
saburral, carrillos rosados íntegros, úvula con reflejo nauseoso presente, sin presencia de
masas ni placas.
• CUELLO: Simétrico, de color trigueño, sin presencia de masas ni dolor a la palpación,
sensibilidad y temperatura conservadas, cadenas ganglionares sin alteraciones,
movimientos conservados , pulso carotideo evidente con 73xminuto,Glandula tiroidea se
retrae al deglutir.
• TORAX:Piel color trigueña, torax simétrico normo expandible, sin presencia de vello,
movimientos sincronicos de torax con los latidos cardiacos, punta de choque evidente en
sexto espacio intercostal con línea media clavicular(paciente acostado) Ruidos cardiacos
rítmicos, murmullo vesicular conservado, a nivel supracalvicular izquierdo, se observa
catéter venoso central permeable trilumen pasando por una via SSN la 0.9% bolsa de
500cc a 17 gotas por minuto pasando por bomba de infusión , faltando por pasar 300cc.

10. • ADBOMEN: Piel trigueña sin presencia de vello temperatura y sensibilidad
conservadas, se observa herida quirúrgica limpia cubierta con apósitos con
salida de secreción sanguinolenta , sin signos de infección en buen proceso
de cicatrización , abdomen blando depresible con leve dolor a la palpación
sin signos de irritación peritonial, en torax posterior se observa catéter
bilateral de nefreostomia limpios permeables, abdomen cubierto con faja
de sabana.
• MIEMBROS SUPERIORES : Piel trigueña , presenta movimientos sin
dificultad, Zona equimotica a nivel de brazo y en pliegue de antebrazo en
zona braquial.
• GENITOURINARIO: Presencia de vello, su orina de características normales
• MIEMBROS INFERIORES: Se obseva hiperpigmentacion blanquesina y
estrías presencia de cicatriz por quemadura hace 3 años

11. SISTEMA NERVIOSO
• ESTADO MENTAL:Paciente alerta responde a las ordenes
• ORIENTACION:Orientado en sus 3 esferas (tiempo, lugar y persona)
• LENGUAJE:Paciente habla y se comunica
• MEMORIA:Presenta memoria rwciente, inmediata, y remota sin
dificultad
• CALCULO: No sabe realizar operaciones
• JUICIO:Opina sobre ungte ma sin dificultad

12. •
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SISTEMA MOTOR
PARES CRANEALES
I PAR OLFATORIO: No se evalua ya que presenta tapones nasales
II PAR OPTICO:Agudeza visual , reconoce a su familiar y distingue colores , reflejo
pupilar presente pupilas isocoricas.
III IV VI PAR MOVIMIENTOS OCULARES: Desarrolla movimientos a la conjugación
de la mirada
V PAR TRIGEMINO: Presenta sensibildad facial al tacto (Se rosa un algodón sobre
la cara y reconoce la sensibildad) Realiza movimientos con la mandibula sin
dificultad.
VII: PAR FACIAL: Realiza movimientos sin dificltad con los musculos de la cara
Puede arrugar la frente , cierra los ojos , mueve las comisuras labiales.
VIII PAR VESTIBULO CLOCEAR: Escucha sin difultad alguna
IX PAR GLOSOFARINGEO Presenta refleja nauseoso
X PAR VAGO Presentala elevación simétrica del velo del paladar
XII PAR HIPOGLOSO: Moviemoentos de los musculos de la lengua sin dificultad
Logra empujar con fuerza la superficie interna del carrillo con la lengua

13. FUERZA Y TONO MUSCULAR

14. ENFERMEDAD RENAL
CRONICA

15. CONCEPTOS GENERALES

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Cardiovasculares
• Neurológicas
• Polineuritis, debilidad muscular, insomnio, temblor, estupor, coma.
• Inmunológicas
• Neoplasias, suceptibilidad a infecciones, inhibición fagocitica.
• Gastrointestinales
• Anorexia, nauseas, vómitos, gastritis, úlceras, pancreatitis.
• Hematologicas
• Anemia, trastornos de la hemostasia
• Endocrinas
• Resistencia, retardo del crecimiento, Hipogonadismo, impotencia, infertilidad.