Este caso clínico describe una paciente de 88 años que presenta vómitos, dolor abdominal y pérdida de peso. Los exámenes revelan anemia, coledocolitiasis, colelitiasis y un posible teratoma ovárico. El diagnóstico definitivo es cáncer gástrico con sangrado digestivo alto. El plan de tratamiento incluye transfusiones de glóbulos rojos, hidratación, medicamentos y exámenes adicionales como endoscopia y biometría.

1. CASO CLINICO

2. 1. Apellidos y nombres: N/N
2. Edad: 88 años
3. Sexo: Femenino
4. Género: Mujer
5. Etnia: Mestizo
6. Estado Civil: viuda
7. Religión: católico
8. Ocupación: estudiante
9. Nivel de instrucción: primaria
10. Procedencia: Riobamba
11. Residencia: Riobamba
12. Fecha de ingreso: 27/04/2023
13. Tipo de sangre: ORH +
DATOS DE FILIACION

3. MOTIVO DE CONSULTA
1. Vomito
2. Dolor abdominal
3. Perdida de peso

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Familiar de Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses presenta
vomito post prandial, empezando primeramente a solidos, luego a liquidos
que se acompañan de dolor abdominal tipo urente en epigastrio mas
perdida de peso. Refiere que hace mas de 15 dias presenta deposiciones
de color nebruzco de mal olor y desde hace 8 dias rectorragia en escasa
cantidad. Por tal motivo acude a esta casa de salud.

5. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS
Sin alteración
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Clínicos: Diabetes mellitus tipo ll desde hace +/- 10 años en tratamiento con insulina
Quirúrgicos: no refiere
Hospitalarios: No refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Hermana fallecida con diabetes

6. HABITOS
● Alimenticio: 3-4 veces al día
● Miccional: 3 -4 veces al día
● Defecatorio: 2 veces al día
● Alcohol: no refiere
● Drogas: no refiere
● Tabaco: no refiere
VACUNAS COVID
3 dosis
BIOMASA
No refiere

7. DIAGNOSTICO DE
SOSPECHA
Sangrado digestivo alto
Cáncer gástrico

8. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
● TA: 110/ 32 mmHg
● FC: 112 lpm
● FR: 20 rpm
● T: 36.5 C
● PESO: 58 KG
● SATURACION: 97%

9. EXAMEN FISICO
Paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona, Pálida
semihidratada.
Fascie: algica
Piel y faneras:
- Cabello: buena distribución e implantación
- Piel: deshidratada
- Uñas: normal, llenado capilar <2 segundos
Cabeza:
- Ojos: con escleras y conjuntivas pálidas
- Boca: mucosas orales semihúmedas, lengua saburral
- Oídos: Normales
Cuello:
- Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, sin lesiones dérmicas, tráquea central.
- Palpación: No se palpa ganglios.
- Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación,
desplazable.

10. EXAMEN FISICO
Tórax:
- Inspección: tórax simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
- Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas
- Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
- Corazón: R1 y R2 simétricos con le pulso
Abdomen:
- Palpación: suave depresible doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de
egastrio, se palpa superficie dura impresiona fondo de estomago doloroso a la palpación
ruidos hidroaéreos conservados sin signos de irritación peritoneal.
- Extremidades:
-Tono, fuerza y movilidad conservada
- simétricas, sin edema.
- Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos.

11. Diagnostico provisional
Cáncer gástrico

12. Diagnostico sindrómico
Síndrome constitucional
• Astenia
• Perdida de peso
Síndrome de deshidratación
• Piel seca
• Llenado capilar <2 segundos
• Mucosas orales húmedas
Síndrome anémico
• Piel pálida
• Astenia
• FC aumentada
• escleras y conjuntivas pálidas

13. Diagnostico de laboratorio
BIOMETRÍA
Leucocitos 12.16
neutrófilos 86.5
linfocitos 7.7
monocitos 4.6
eosinófilos 0.10
basófilos 0.05
hematocrito 27.1
eritrocitos 3.07
hemoglobina 9.2
Plaquetas 415
TP 12.7
TTP 29.4
BIOQUÍMICA
Glucosa basal 214.48
urea 82.7
creatinina 1
Bilirrubina total 0.82
Bilirrubina directa 0.24
TGO 9.2
TGP 10.9
Fosfatasa alcalina 148.26
Amilasa 34
lipasa 36.83

14. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
UROANALISIS
COLOR Amarillo
aspecto Transparente
densidad 1.010
ph 7.0
ANALISIS QUIMICO
Leuco-esterasa Negativo
nitritos Negativo
proteinuria Negativo
glucosuria Negativo
Cuerpos cetonicos Negativo
urobilinogeno Negativo
hemoglobina Negativo
sangre negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
Celulas poliedricas 1-3
Piocitos 2-4
bacterias escasas
Gram de gota fresca Negativo
Bacilos gram negativos numerosos
MARCADORES TUMORALES
CA 125 36.4

15. Estudio ecográfico abdomen supeior
• Higado de tamaño normla y forma normal, contornos preservados. Textura homogénea
• Vias biliares intra y extrahepáticas se evidencia dilatación
• Vesicula biliar de paredes finas, se observa 2 cálculos en su interior que miden 31
y 12 mm respectivamente
• Colédoco dilatado alcanzando un diámetro de 12 mm, observándose 2 cálculos que
miden 7 y 10 mm respectivamente
• Bazo de aspecto normal
• Pancreas sin alteraciones
• Riñoes de forma, tamaño y posición adecuados. Bordes regulares. Buena relación seno
parenquima,. No ectasia pielocalicial. No cálculos
• No se evidencia adenopatías intra ni retroperitoneales
• Abundante cantidad de gas en marco loconico
• Estudio negativo para liquido libre en cavidad abdominal
• Vejiga con volumen premiccional de 46 cc

16. Estudio ecográfico pelvis
• Utero en anteverso flexion fisiológica
• Mide en su eje longuitudinal 6.2 cm en su eje transverso 3.8 cm y en su eje A-P 3.6 cm,
con volumen de 47 cc
• Miometrio de ecogenicidad homogénea
• Endometrio lineal
• Cervix homogeneo, cerrado
• En proyección de anexo derecho se observa imagen heterogenea de contorno
hipoecogenico y su porción central hiperecogénica, mide 6.4 x 5.25 x5.1, con volumen
aproximado de 91 cc, al estudio Doppler no presenta flujo vascular. Lo
mencionado esta en posible relación con teratoma a este nivel. Se sugiere
estudios de extensión para mejorar caracterización
• Douglas libre.

17. Diagnostico etiológico
1. Anemia normocítica normocrómica
2. Coledocolitiasis
3. Colelitiasis
4. Teratoma

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

19. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Sangrado digestivo alto
Cancer gastrico
Teratoma
Caledocolitiasis

20. PLAN TERAPEUTICO
Concentrado de paquetes globulares
Hidratación:
- Dextrosa 5% en agua 1000ml pasar iv a 60 ml hora
Medicacion:
-Omeprazol 80 mg en 80 ml de solución salina al 0.9%
-Metformina 500 mg vo cada 12 horas por 15 días
Examenes:
-Endoscopia digestiva alta
-biometría hemática, química sanguínea
-Control de la glucosa