2º CONGRESO REGIONAL DE PERINATOLOGÍA 1ª JORNADAS GINECOLOGÍA Corrientes, Mayo 2010
En 1974 Nahmías agrupó bajo esta sigla las infecciones intrauterinas más frecuentes que se presentaban con el mismo síndro...
T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster H...
 
CHAGAS CONGÉNITO
<ul><li>Antropozoonosis de América  que se extiende desde  el sur de EEUU hasta el paralelo 42. </li></ul><ul><li>Urbaniza...
<ul><li>¿Por qué es importante estudiar la enfermedad de Chagas congénita durante el primer año de vida? </li></ul><ul><li...
<ul><li>4-52%  Prevalencia en América del Sur  </li></ul><ul><li>1-4%  Transmisión vertical  (más frecuente  en infección ...
<ul><li>Presentación clínica </li></ul><ul><li>Asintomático   60 a 90% </li></ul><ul><li>Sintomático  30 % </li></ul><ul><...
Anticuepos Parasitemia <ul><ul><ul><li>Meses </li></ul></ul></ul>Años Fase aguda Fase crónica Enfermedad de Chagas congéni...
<ul><ul><ul><ul><li>Parasitemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meses </li></ul></ul></ul>Años Fase aguda Fase cr...
<ul><li>La persitencia a largo plazo de la  serología no reactiva  sugiere la  ausencia  del  T.cruzi  en los pacientes tr...
Parasitemia  s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 6  meses (-)  Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento ...
Madre reactiva Freilij H, Altcheh J. 1995, Clin Infect Dis 21;551-5. Niño < 6 meses Parasitemia Serología Niño > de 7 mese...
<ul><li>Métodos Directos: visualizan el parásito </li></ul><ul><li>Gota Fresca </li></ul><ul><li>Gota Gruesa </li></ul><ul...
Parasitología Sangre con heparina 0,5 ml 6 capilares Centrifugar a 5000 rpm durante 45 seg a b Corte por debajo de  la cap...
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<ul><li>Droga : </li></ul><ul><li>Benznidazol  a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 días </li></ul><ul><li>Control parasitológico a p...
<ul><li>La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2 da  a 3 ra  semana de tratamiento.  </li></ul><ul><l...
<ul><li>En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2 da  semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativiz...
<ul><li>Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización .  </l...
Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagn ó stico (rango) Tiempo medio de negativizaci ó n SC (...
Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad  de detectar la seronegativización .
<ul><li>Identificación de pacientes con Chagas crónico. </li></ul><ul><li>Confirmación de las pacientes con un control ser...
 
 
<ul><li>Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo. </li></ul><ul><li>El tratamiento adecuado de la mujer emba...
<ul><li>Pediatrics 2002 109 e79 </li></ul>Reducción potencial de la mortalidad por SC según la EG al tratamiento
<ul><li>Rev Panam de Salud Pub 2004,16: 213 </li></ul>
Incidencia Global: 1.2 ‰ RNVs Registros al 4/3/2005 Min Salud y Acción Social
Corrientes Chaco Formosa Misiones Tucumán Salta Jujuy S. del Estero 9117 5005 3729 4095 15707 4406 11452 1596 E EVALUADAS ...
 
<ul><li>Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana. </li></ul><ul><li>Los títulos mu...
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<ul><li>Sífilis adquirida :  PI: 3 sem (10 a 90 días) </li></ul><ul><li>Estadio Primario: chancro de inoculación </li></ul...
<ul><li>Se transmite en cualquier etapa del embarazo. </li></ul><ul><li>Se transmite en cualquier etapa de la enfermedad <...
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Casos de Sífilis Congénita y Tasas de Sífilis Primaria y Secundaria Tomado de Sánchez P y Wendel G DEFINICIÓN DE CASO
 
Lúes Congénita
LUES
(1)   Evaluar otras ETS; HIV, Hepatitis B, gonorrea,  Chlamydia (2)   Repetir serología mensualmente CDC.  MMWR  1997; Vol...
Bull World Healtyh Org 2004; 82: 442 Curvas serológicas en pacientes con Sífilis
<ul><li>Reacción de Jarich Herxheimer  </li></ul><ul><li>Las mujeres tratadas después de las 20 semanas de edad gestaciona...
<ul><li>La sífilis no tratada o  </li></ul><ul><li>inadecuadamente tratada  </li></ul><ul><li>durante el embarazo puede af...
Factores que contribuyen a la incidencia de Sífilis Congénita Diagnóstico en el  e mbarazo 44 (58,5%) Diagnóstico en el pu...
<ul><li>Identificación de espiroquetas en lesiones cutáneas, líquidos corporales o examen histológico. </li></ul><ul><li>T...
* Si no puede asegurarse el seguimiento tratar 10 días con Penicilina G sódica EV. CDC.  MMWR  1997; Vol 47 RR. Examen fís...
<ul><li>Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses. </li></ul><ul><li>VDRL/RPR positiva a los 12 meses. </li>...
<ul><li>Control prenatal inexistente o insuficiente 25 (34%) </li></ul><ul><li>ETS previa 22 (30%) </li></ul><ul><li>Condu...
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<ul><li>Toda mujer embarazada debe recibir atención médica, disminuyendo el nº de embarazos no controlados. </li></ul><ul>...
<ul><li>El tratamiento de elección para la madre y el feto es la penicilina. En pacientes alérgicos se aconseja la desensi...
 
 
<ul><li>SBGB  o Estreptococo agalactiae . </li></ul><ul><li>9 serotipos,  tipo III  predomina en infecciones neonatales. <...
<ul><li>Incidencia  infección neonatal en EEUU  1 a 4 /1000 RN. </li></ul><ul><li>Incidencia en Argentina  0.3  a  1.3/100...
<ul><li>Rotura prolongada de membranas (RPM) 18-24 hs. </li></ul><ul><li>Infección materna periparto. </li></ul><ul><li>- ...
<ul><li>Antecedentes  Incidencia de sepsis (*) </li></ul><ul><li>RPM>18-24 hs  1-2% </li></ul><ul><li>Colonización materna...
Colonización materna con EGB Infección neonatal  RN colonizado RN no colonizado Precoz Sepsis  25 - 40% Neumonía  35 - 55%...
<ul><li>Características   Sepsis precoz   Sepsis tardía </li></ul><ul><li>Edad   _< 4 días   >5 días </li></ul><ul><li>Com...
<ul><li>Toma de muestra vaginal y rectal a las 35 a 37 sem de embarazo </li></ul><ul><li>Hisopar la parte inferior de vagi...
<ul><li>En RN desarrollo de SBGB en cultivos de sangre, LCR , L.pleural, L.articular. </li></ul><ul><li>PCR (técnicas mole...
<ul><li>Sepsis fulminante  (alteración ritmo cardíaco, disminución de movimientos espontáneos, taquipnea, apneas, mala per...
DEBIDO A LAS DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS Y A  LAS CARACTERÍSTICAS DE “ALTO RIESGO/ BAJA FRECUENCIA”  EL NÚMERO DE TRATAMIENT...
Infección por Estreptococo grupo B Recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz <ul><li>Cultivo vaginal y/o rect...
ATB recomendados durante el parto para la prevención de la Sepsis Precoz  para SBGB en el Neonato De  elección  Peni G, 5....
Infección por Estreptococo grupo B Abordaje del neonato cuando la madre recibió profilaxis intraparto PIP materna intrapar...
<ul><li>- Recuento de GB y contaje diferencial </li></ul><ul><li>-PCR </li></ul><ul><li>-Hemocultivo x1(?) </li></ul><ul><...
Manejo de Gblancos y contaje diferencial dentro  de las 4 hs de vida From  Schelonka RL, Bradley YA, desJardins SE, Hall R...
Predictive values of adjunctive diagnostic tests     Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negativ...
<ul><li>Positividad: 50 a 80% </li></ul><ul><li>Volumen muestra:0.5 a 1 ml </li></ul><ul><li>Nº muestras: 2 </li></ul><ul>...
<ul><li>Incidencia meningitis: 0.25/100.000 </li></ul><ul><li>Se necesitan 1000 a 2000 PL para encontrar una meningitis as...
<ul><li>Células: 25/mm (+/-2DE 32/mm) </li></ul><ul><li>EBGB: 30% citoquímico normal </li></ul><ul><li>Proteinas y glucosa...
<ul><li>Muestras representativas </li></ul><ul><li>Bajo rédito las primeras 72 hs de vida </li></ul><ul><li>No se requiere...
<ul><li>En ptes que requirieron intubación por sepsis o neumonía dentro de las primeras 12 hs de vida se correlaciona con ...
RN con madre portadora de Estreptococo grupo B PIP materna intraparto adecuada Sin signos de sepsis neonatal Edad gestacio...
<ul><li>RNPT </li></ul><ul><li><37 sem </li></ul>Colonización EBGB RPM  >18-24 hs  Asfixia  Apgar < 5-5’ Fiebre Materna 1 ...
<ul><li>> 35 sem con factor de riesgo para sepsis precoz para EGB </li></ul><ul><li>19.320 RN  </li></ul><ul><li>1.665 RNT...
<ul><li>Ampicilina  200 mg/kg/día  +  </li></ul><ul><li>Gentamicina  4 – 5 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Bacteriemia 10 días...
 
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Infecciones perinatales corrientes [autoguardado]

  1. 1. 2º CONGRESO REGIONAL DE PERINATOLOGÍA 1ª JORNADAS GINECOLOGÍA Corrientes, Mayo 2010
  2. 2. En 1974 Nahmías agrupó bajo esta sigla las infecciones intrauterinas más frecuentes que se presentaban con el mismo síndrome clínico. Originalmente se refirió a toxoplasmosis, otros, rubeola, CMV y herpes. Actualmente son muchas más las infecciones que se agrupan en este síndrome clínico.
  3. 3. T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis A,B,C HIV HPV Chagas O R C H
  4. 5. CHAGAS CONGÉNITO
  5. 6. <ul><li>Antropozoonosis de América que se extiende desde el sur de EEUU hasta el paralelo 42. </li></ul><ul><li>Urbanización de la enfermedad </li></ul><ul><li>Agente: Trypanozoma cruzi (protozoo) </li></ul><ul><li>Vector: Triatoma infestans (Argentina) </li></ul><ul><li>Puerta de entrada: picadura, transfusiones y transplacentaria. </li></ul><ul><li>1500 niños por año. </li></ul><ul><li>Madres asintomáticas </li></ul>
  6. 7. <ul><li>¿Por qué es importante estudiar la enfermedad de Chagas congénita durante el primer año de vida? </li></ul><ul><li>Su diagnóstico es sencillo y económico. </li></ul><ul><li>La respuesta al tratamiento es excelente </li></ul><ul><li>No se puede tratar a la mujer embarazada pero un adecuado plan de salud público permite su detección en los primeros meses de vida y una curación del RN cercana al 100%. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>4-52% Prevalencia en América del Sur </li></ul><ul><li>1-4% Transmisión vertical (más frecuente en infección aguda). </li></ul><ul><li>6,2% Incidencia de aborto en la población chagásica (vs 1% en la población general). </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Presentación clínica </li></ul><ul><li>Asintomático 60 a 90% </li></ul><ul><li>Sintomático 30 % </li></ul><ul><li>31,2% Precoz (<30 días) </li></ul><ul><li>37,8% Tardío (>30 días) </li></ul><ul><li>Signos y síntomas </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia </li></ul><ul><li>Síndrome TORCH </li></ul><ul><li>Miocarditis </li></ul><ul><li>Síndrome febril </li></ul><ul><li>Meningoencefalitis </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul>
  9. 10. Anticuepos Parasitemia <ul><ul><ul><li>Meses </li></ul></ul></ul>Años Fase aguda Fase crónica Enfermedad de Chagas congénita Lactantes Niños Adultos
  10. 11. <ul><ul><ul><ul><li>Parasitemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meses </li></ul></ul></ul>Años Fase aguda Fase crónica Anticuerpos Parasitemia y cinética de anticuerpos en niños tratados Tratamiento
  11. 12. <ul><li>La persitencia a largo plazo de la serología no reactiva sugiere la ausencia del T.cruzi en los pacientes tratados y refuerza la recomendación de un tratamiento temprano en niños como una política de salud pública. </li></ul>
  12. 13. Parasitemia s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 6 meses (-) Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento (-)
  13. 14. Madre reactiva Freilij H, Altcheh J. 1995, Clin Infect Dis 21;551-5. Niño < 6 meses Parasitemia Serología Niño > de 7 meses + neg Tratamiento + neg
  14. 15. <ul><li>Métodos Directos: visualizan el parásito </li></ul><ul><li>Gota Fresca </li></ul><ul><li>Gota Gruesa </li></ul><ul><li>Strout </li></ul><ul><li>Microstrout </li></ul><ul><li>Métodos Indirectos : reproducción del parásito </li></ul><ul><li>Xenodiagnóstico, Hemocultivo e Inoculación al ratón lactante </li></ul><ul><li>Métodos Serológicos : </li></ul><ul><li>ELISA </li></ul><ul><li>Hemoaglutinación Indirecta </li></ul><ul><li>Aglutinación de partículas </li></ul><ul><li>Inmunofluorescencia Indirecta </li></ul>
  15. 16. Parasitología Sangre con heparina 0,5 ml 6 capilares Centrifugar a 5000 rpm durante 45 seg a b Corte por debajo de la capa de leucocitos a La capa de blancos se coloca sobre porta y cubreobjeto Observación microscópica 400X por 20 minutos
  16. 17. GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95% J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003 Sensibilidad (*) Especificidad (*) VPP (*) VPN (*) Grupo A 100 95.1 88 100 Grupo B 75.4 100 100 74 Total 80.3 97.8 97 86
  17. 18. <ul><li>Droga : </li></ul><ul><li>Benznidazol a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 días </li></ul><ul><li>Control parasitológico a partir de la 2 da semana de tratamiento. </li></ul><ul><li>Control hematológico periódico </li></ul><ul><li>Si hay fallas: Nifurtimox 10-15 mg/kg/día x 60 - 90 días </li></ul>
  18. 19. <ul><li>La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2 da a 3 ra semana de tratamiento. </li></ul><ul><li>En caso de persistir la parasitemia positiva se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades: </li></ul><ul><ul><li>a) una inadecuada administración de la medicación (baja dosis). </li></ul></ul><ul><ul><li>b) rechazo de la medicación (vómitos). </li></ul></ul><ul><ul><li>c) presencia de cepa resistente. En caso se sugiere cambio de medicación. </li></ul></ul>
  19. 20. <ul><li>En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2 da semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativización. </li></ul><ul><li>El control serológico se debe realizar cada 6 meses, hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. </li></ul><ul><li>El criterio actual de curación es la negativización de la </li></ul><ul><li>serología en los controles postratamiento. </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización . </li></ul><ul><li>Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizan la serología entre 2 y 12 meses postratamiento vs los tratados a los 6 años negativizan después de los 3 años postratamiento. </li></ul>
  21. 22. Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagn ó stico (rango) Tiempo medio de negativizaci ó n SC (IC 95) Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m) Grupo B 13 49 m (9-120 m) 63,1 m (42,1-84,2 m)
  22. 23. Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización .
  23. 24. <ul><li>Identificación de pacientes con Chagas crónico. </li></ul><ul><li>Confirmación de las pacientes con un control serológico positivo. </li></ul><ul><li>Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico. </li></ul><ul><li>Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología (+) luego de los 6 meses de vida. </li></ul>
  24. 27. <ul><li>Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo. </li></ul><ul><li>El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita. </li></ul><ul><li>La mayor dificultad consiste en la imposibilidad de diagnosticar y tratar a las mujeres afectadas al comienzo del embarazo. </li></ul><ul><li>ESTRATEGIA MÁS IMPORTANTE DE PREVENCIÓN </li></ul>ESTRATEGIA MAS IMPORTANTE EN LA PREVENCIÓN
  25. 28. <ul><li>Pediatrics 2002 109 e79 </li></ul>Reducción potencial de la mortalidad por SC según la EG al tratamiento
  26. 29. <ul><li>Rev Panam de Salud Pub 2004,16: 213 </li></ul>
  27. 30. Incidencia Global: 1.2 ‰ RNVs Registros al 4/3/2005 Min Salud y Acción Social
  28. 31. Corrientes Chaco Formosa Misiones Tucumán Salta Jujuy S. del Estero 9117 5005 3729 4095 15707 4406 11452 1596 E EVALUADAS % EMBA. CONTR. 74.4 83.8 70.8 80.6 70.7 91.3 80.2 63.9 49.0 60.2 52.0 28.4 19.3 56.8 52.6 38.0 VDRL (+) 0.8 0.5 3.3 3.8 1.1 1.1 1.0 0.5 PROVINCIA Reportes 2004 Min Salud y Acción Social % EMBAR CONTR. <20S
  29. 33. <ul><li>Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana. </li></ul><ul><li>Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso (-) (fenómeno de prozona). </li></ul><ul><li>Hay pruebas no treponémicas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes, tuberculosis y otras. </li></ul><ul><li>La persistencia de pruebas treponémicas (+) complica la interpretación de los episodios subsecuentes. </li></ul>
  30. 34. E S Fac. en el uso Equipo Entrenamiento Costo *Otros: RPR **Otros: Test rápidos, EIA Test NO treponémico* Modificado Bull World Healtyh Org 2004; 82: 442 VDRL RPR 78-100% 98% Sencillo M. óptica Mínimo 0.5 us$ TPHA-TPPA FTA-ABS 85-100% 98-100% 94-100% Complejos Inc/lav/placas M. fluores Intenso 3 us$ Test treponémico**
  31. 35. <ul><li>VDRL PRP </li></ul><ul><li>Detección </li></ul><ul><li>Seguimiento de tto </li></ul><ul><li>Reinfección </li></ul><ul><li>Recaída </li></ul><ul><li>FTA-ABS TPHA </li></ul><ul><li>Confirmación </li></ul>
  32. 36. <ul><li>Sífilis adquirida : PI: 3 sem (10 a 90 días) </li></ul><ul><li>Estadio Primario: chancro de inoculación </li></ul><ul><li>Estadio Secundario: 4 a 8 sem después </li></ul><ul><li>Estadio Latente: temprano /tardío </li></ul><ul><li>Estadio terciario: gomas y compromiso cardiovascular </li></ul><ul><li>Sífilis congénita: nacimiento y dentro de las 4 a 8 sem </li></ul><ul><li>Muerte fetal, hidrops, parto pretermino </li></ul><ul><li>Rinitis, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, exantema, pseudoparalisis, anemia hemolítica, trombocitopenia </li></ul><ul><li>Después de 2 años: SNC, ostearticular, dientes, ocular, piel </li></ul>
  33. 37. <ul><li>Se transmite en cualquier etapa del embarazo. </li></ul><ul><li>Se transmite en cualquier etapa de la enfermedad </li></ul><ul><li>Sifilis primaria y secundaria: 60 a 100%. </li></ul><ul><li>Sifilis latente temprana: 40 % de transmisión </li></ul><ul><li>Sífilis latente tardía: 8 % </li></ul><ul><li>Las lesiones cutáneo mucosas de la sífilis congénita son muy contagiosas </li></ul>
  34. 38. <ul><li>1. Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada inadecuadamente, independientemente de los signos o síntomas o resultados de laboratorio. </li></ul><ul><li>2. Todo niño que presente prueba no treponémica (+) y alguna de las siguientes condiciones: </li></ul><ul><li>Signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita </li></ul><ul><li>Rx . De huesos largos compatible con sífilis </li></ul><ul><li>Seroconversión serológica </li></ul><ul><li>Ac. IgM anti Treponema pallidum </li></ul><ul><li>Niño en el que se identifica T. pallidum en microscopía de campo oscuro o inmunofluorescencia de cordón umbilical, lesiones o necropsia. </li></ul><ul><li>3. Pruebas serológicas (+) después del 6to. mes de edad, excepto en seguimiento. </li></ul>
  35. 39. Casos de Sífilis Congénita y Tasas de Sífilis Primaria y Secundaria Tomado de Sánchez P y Wendel G DEFINICIÓN DE CASO
  36. 41. Lúes Congénita
  37. 42. LUES
  38. 43. (1) Evaluar otras ETS; HIV, Hepatitis B, gonorrea, Chlamydia (2) Repetir serología mensualmente CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR. VDRL En la 1º visita prenatal Negativo Positivo FTA-Abs o MHA-TP Negativo <ul><li>Prueba falso positivo </li></ul><ul><li>Sífilis reciente . </li></ul>Positiv o Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexuales Sífilis latente tardía o de duración desconocida Penicilina Benzatínica 2.400.000 U en 2 dosis semanales Penicilina Benzatínica 2.400.000 u 3 dosis semanales Repetir a las 28 semanas post parto Sífilis (1) Pc de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la comunidad Sífilis primaria, secundaria o latente temprana
  39. 44. Bull World Healtyh Org 2004; 82: 442 Curvas serológicas en pacientes con Sífilis
  40. 45. <ul><li>Reacción de Jarich Herxheimer </li></ul><ul><li>Las mujeres tratadas después de las 20 semanas de edad gestacional cuyos fetos tengan signos ecográficos compatibles con sífilis congénita deben ser monitorizadas durante el tratamiento. </li></ul><ul><li>Alergia a la penicilina </li></ul><ul><li>Embarazadas con antecedentes de alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. </li></ul><ul><li>Coinfección con HIV </li></ul><ul><li>Las recomendaciones de tratamiento son iguales a aquellas para pacientes HIV (-). </li></ul>CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR.
  41. 46. <ul><li>La sífilis no tratada o </li></ul><ul><li>inadecuadamente tratada </li></ul><ul><li>durante el embarazo puede afectar </li></ul><ul><li>gravemente al feto. </li></ul>
  42. 47. Factores que contribuyen a la incidencia de Sífilis Congénita Diagnóstico en el e mbarazo 44 (58,5%) Diagnóstico en el puerperio 31 (41,3%) N= 75 enero 2004 a diciembre 2004 Unidad Infectológica H.M.N. <ul><li>Falta de control prenatal </li></ul><ul><li>Inadecuado control serológico </li></ul><ul><li>Error de laboratorio </li></ul><ul><li>Retardo en el tratamiento </li></ul><ul><li>Fallas en el tratamiento </li></ul><ul><li>Falta de notificación </li></ul>Otros factores inherentes a la madre
  43. 48. <ul><li>Identificación de espiroquetas en lesiones cutáneas, líquidos corporales o examen histológico. </li></ul><ul><li>Títulos de VDRL/RPR  4 veces los títulos maternos. </li></ul><ul><li>Clínica, laboratorio o radiología compatible con sífilis congénita. </li></ul><ul><li>FTA Abs o VDRL (+) a los 12-15 meses en recién nacidos asintomáticos (presente en el 30-50% de los casos). </li></ul>Sanchez PJ. Clin Perinatol 1997;24:71-90
  44. 49. * Si no puede asegurarse el seguimiento tratar 10 días con Penicilina G sódica EV. CDC. MMWR 1997; Vol 47 RR. Examen físico y serológico Examen físico n ormal y títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Tratamiento y seguimiento serológico materno adecuado Hemograma , LCR (VDRL, c élulas y proteínas ) Rx huesos largos , hepatograma , examen oftalmológico Seguimiento clínico y serológico del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses . <ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>VDRL a los 3, 6, 12 meses . </li></ul><ul><li>LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal) </li></ul><ul><li>Examen oftalmológico y auditivo </li></ul><ul><li>M adre no tratada </li></ul><ul><li>Inadecuadamente tratada </li></ul><ul><li>Madre sin documentación de tratamiento o seguimiento serológico </li></ul>Hemograma , LCR (VDRL, c élulas y proteínas ), Rx huesos largos , hepatograma , evaluación oftalmológica Anormal Penicilina Benzatínica 50,000 U/kg única dosis* Examen físico anormal compatible con Sífilis Congénita o títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Normal Penicilina G 100,000-150,000 U/kg/d I V cada 12 horas, durante 1 semana , cada 8 horas hasta el 10ª día
  45. 50. <ul><li>Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses. </li></ul><ul><li>VDRL/RPR positiva a los 12 meses. </li></ul><ul><li>VDRL positiva en LCR a los 6 meses. </li></ul><ul><li>LCR anormal a los 2 años de edad. </li></ul>
  46. 51. <ul><li>Control prenatal inexistente o insuficiente 25 (34%) </li></ul><ul><li>ETS previa 22 (30%) </li></ul><ul><li>Conducta sexual de riesgo 13 (18%) </li></ul><ul><li>Consumo de drogas 9 (12%) </li></ul><ul><li>Embarazada adolescente 9 (12%) </li></ul><ul><li>HIV (+) 6 (8%) </li></ul>Hospital Sardá 1999
  47. 52. 18 9,5 11 2 2 4,25 0,24 0,25 0,17 1,1 1,7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Año % Hospital Sardá: n=69.998 RNV
  48. 53. <ul><li>Toda mujer embarazada debe recibir atención médica, disminuyendo el nº de embarazos no controlados. </li></ul><ul><li>El control serológico con VDRL debe solicitarse en la 1º consulta, en pacientes consideradas de riesgo repetirse en el 3º trimestre y en el puerperio. </li></ul><ul><li>Todo test no treponémico debe confirmarse con pruebas específicas (FTA-Abs o MHP-TP) </li></ul><ul><li>Si se confirma el diagnóstico de sífilis estudiar otras ETS (gonococcia, C.trachomatis, HIV, hepatitis B), y estudiarse y tratarse en la pareja. </li></ul><ul><li>Las puérperas que no recibieron control adecuado deben testearse serológicamente antes del alta. </li></ul>
  49. 54. <ul><li>El tratamiento de elección para la madre y el feto es la penicilina. En pacientes alérgicos se aconseja la desensibilización. </li></ul><ul><li>El seguimiento de la mujer embarazada tratada es con VDRL mensual. La FTA-Abs, no sirve puede persistir de por vida. </li></ul><ul><li>En el RN la VDRL (-) no descarta sífilis y la (+) no es sinónimo de infección, a menos que tenga 4 veces mayor que el título materno o una VDRL (+) en el LCR. </li></ul><ul><li>Para evaluar el tto en el RN se debe conocer el tto ATB y el seguimiento que recibió la madre durante el embarazo. </li></ul>
  50. 57. <ul><li>SBGB o Estreptococo agalactiae . </li></ul><ul><li>9 serotipos, tipo III predomina en infecciones neonatales. </li></ul><ul><li>Coloniza aparato GI y vagina 10 a 40% embarazadas (raza negra). En Argentina 5 a 24%. </li></ul><ul><li>Colonización puede ser constante , intermitente o transitoria. </li></ul><ul><li>Detección semana 35 a 37  (S) 70% y (E) 90%. </li></ul>
  51. 58. <ul><li>Incidencia infección neonatal en EEUU 1 a 4 /1000 RN. </li></ul><ul><li>Incidencia en Argentina 0.3 a 1.3/1000 RN. </li></ul><ul><li>Es más frecuente en pretérmino con peso <2000 grs, relación inversa con la edad gestacional y el peso. </li></ul><ul><li>50 a 70% niños se colonizan en el parto y 1 a 2 % se enferma. </li></ul><ul><li>75% se manifiesta como sepsis precoz y 90% dentro de las 1ª 24 hs. </li></ul><ul><li>Mortalidad en sepsis precoz del 5 a 20%. </li></ul>
  52. 59. <ul><li>Rotura prolongada de membranas (RPM) 18-24 hs. </li></ul><ul><li>Infección materna periparto. </li></ul><ul><li>- Coriamnionitis </li></ul><ul><li>- Bacteriemia </li></ul><ul><li>- Infección urinaria en curso </li></ul><ul><li>Parto traumático. </li></ul><ul><li>Asfixia perinatal. </li></ul><ul><li>Nacimiento prematuro. </li></ul><ul><li>Bajo peso al nacer. </li></ul><ul><li>Colonización materna por SBGB. </li></ul><ul><li>Infección urinaria SBGB </li></ul><ul><li>Sexo masculino. </li></ul><ul><li>* Los factores de riesgo se suman para las decisiones terapéuticas </li></ul>
  53. 60. <ul><li>Antecedentes Incidencia de sepsis (*) </li></ul><ul><li>RPM>18-24 hs 1-2% </li></ul><ul><li>Colonización materna SBGB 1-2% </li></ul><ul><li>RPM+coriamnionitis o asfixia 6-10% </li></ul><ul><li>Fiebre materna + SBGB 6-10% </li></ul><ul><li>RPM+SBGB o nacimiento prematuro 7-11% </li></ul><ul><li>SBGB+ nacimiento prematuro 7-11% </li></ul><ul><li>SBGB+corioamnionitis 20% </li></ul><ul><li>RN varón riesgo 4 veces </li></ul><ul><li>*Probada o altamente sospechada </li></ul><ul><li>Clin Perinatol,1991;18:361-81 </li></ul>
  54. 61. Colonización materna con EGB Infección neonatal RN colonizado RN no colonizado Precoz Sepsis 25 - 40% Neumonía 35 - 55% Meningitis 5 - 15% Mortalidad 10 - 15% Infección por estreptococo grupo B
  55. 62. <ul><li>Características Sepsis precoz Sepsis tardía </li></ul><ul><li>Edad _< 4 días >5 días </li></ul><ul><li>Complicaciones + +/- </li></ul><ul><li>obstétricas </li></ul><ul><li>Fuente de Tracto genital materno Tracto genital y medio </li></ul><ul><li>Microorganismos </li></ul><ul><li>Presentación clínica Fulminante, Focal </li></ul><ul><li>Multisistémica Progresiva Neumonía frecuente Meningitis frecuente </li></ul><ul><li>Mortalidad 5 a 50% 2 a 6% </li></ul>
  56. 63. <ul><li>Toma de muestra vaginal y rectal a las 35 a 37 sem de embarazo </li></ul><ul><li>Hisopar la parte inferior de vagina y posteriormente recto con el mismo hisopo u otro. </li></ul><ul><li>Colocarlo en medio de transporte adecuado (Stuart). A </li></ul><ul><li>tº ambiente o en heladera por 4 días. </li></ul><ul><li>Cultivar en medio selectivo para evitar el sobredesarrollo bacteriano. Incubar 18 a 24 hs a 35-37 ºC. Subcultivar en placa de agar-sangre. </li></ul><ul><li>Evaluar la presencia de colonias de SBGB. </li></ul><ul><li>En alergicas a penicilina se solicitaran pruebas de sensibilidad para eritromicina y clindamicina. </li></ul>
  57. 64. <ul><li>En RN desarrollo de SBGB en cultivos de sangre, LCR , L.pleural, L.articular. </li></ul><ul><li>PCR (técnicas moleculares en estudio) </li></ul>
  58. 65. <ul><li>Sepsis fulminante (alteración ritmo cardíaco, disminución de movimientos espontáneos, taquipnea, apneas, mala perfusión periférica, shock endotóxico y falla multisistémica) </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Hipotermia o hipertermia. </li></ul><ul><li>Alteraciones de la glucemia o acidosis </li></ul><ul><li>Dificultad en la alimentación (distensión, residuos, vómitos). </li></ul>
  59. 66. DEBIDO A LAS DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS Y A LAS CARACTERÍSTICAS DE “ALTO RIESGO/ BAJA FRECUENCIA” EL NÚMERO DE TRATAMIENTOS EMPÍRICOS ES ELEVADO. POR CADA PACIENTE CON SEPSIS NEONATAL CONFIRMADA , OTROS TREINTA SON EVALUDADOS POR SOSPECHA DE INFECCIÓN SISTEMICA
  60. 67. Infección por Estreptococo grupo B Recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz <ul><li>Cultivo vaginal y/o rectal positivo para </li></ul><ul><li>SBGB a las 35-37 semanas </li></ul><ul><li>Hijo previo con infección por SBGB </li></ul><ul><li>Bacteriuria durante el embarazo por </li></ul><ul><li>SBGB </li></ul><ul><li>RNPT (<37 semanas) </li></ul><ul><li>RPM >18 hs </li></ul><ul><li>Fiebre materna intraparto >38°C </li></ul>Profilaxis intraparto SI No es necesaria la profilaxis antibiótica NO
  61. 68. ATB recomendados durante el parto para la prevención de la Sepsis Precoz para SBGB en el Neonato De elección Peni G, 5.000.000 U EV y continuar con 2.500.000 c/ 4hs hasta finalizar el parto Alternativa Ampicilina 2 g EV y continuar 1g c/ 4 hs hasta finalizar el parto. Alergia a penicilina Cefazolina 2 g EV y continuar 1g c/ 8 hs hasta finalizar el sin alto parto o Cefalotina 1 g EV y continuar 1g c/ 6 hs hasta riesgo finalizar el parto anafilaxia Con alto riesgo de Clindamicina 900 mg EV c/ 8 hs hasta finalizar el parto. Anafilaxia y SBGB sensible a Clindamicina SBGB resistente a Vancomicina 1 g EV c/ 12 hs hasta finalizar el parto. Clindamicina o Suceptibilidad desconocida
  62. 69. Infección por Estreptococo grupo B Abordaje del neonato cuando la madre recibió profilaxis intraparto PIP materna intraparto Signos de sepsis neonatal <ul><li>Recuento de GB con fórmula </li></ul><ul><li>Hemocultivos </li></ul><ul><li>Rx de tórax </li></ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico empírico </li></ul>SI SI
  63. 70. <ul><li>- Recuento de GB y contaje diferencial </li></ul><ul><li>-PCR </li></ul><ul><li>-Hemocultivo x1(?) </li></ul><ul><li>-PL(?) </li></ul><ul><li>-Rx de tórax (?) </li></ul>
  64. 71. Manejo de Gblancos y contaje diferencial dentro de las 4 hs de vida From Schelonka RL, Bradley YA, desJardins SE, Hall RB, Butler J. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants. J Pediatr 1994;125:603–6; with permission.   Mean ±SD 10%–90% range Total WBC (×10 9/L) 24.06 6.11 16.20–31.50 ANC (×10 9/L) 15.62 4.69 9.50–21.50 I/T ratio 0.16 0.10 0.05–0.27
  65. 72. Predictive values of adjunctive diagnostic tests   Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) ANC ≤ 1750/mm [36] 38–96 61–92 20–77 96–99 ANC ≤ 10% (<5580/mm 3 ) [11] 48 73 4 98 I/T ≥ 0.2 [6] 90–100 30–78 11–51 99–100 I/T ≥ 0.25 [11] 45 84 6 98 I/T ≥ 0.3 [11] 35 89 7 98 CRP > 1.0 mg/dL 70–93 78–94 7–43 97–99.5 WBC ≤ 5000/mm 3 I/T ≥ 0.2, and CRP > 1.0 mg/dL (screen + if 2/3 are abnormal) 100 83 27 100
  66. 73. <ul><li>Positividad: 50 a 80% </li></ul><ul><li>Volumen muestra:0.5 a 1 ml </li></ul><ul><li>Nº muestras: 2 </li></ul><ul><li>Muestras representativas </li></ul><ul><li>Causa de hemocultivos negativos: Bajo volumen, ATB previos, bacteriemias transitorias </li></ul>
  67. 74. <ul><li>Incidencia meningitis: 0.25/100.000 </li></ul><ul><li>Se necesitan 1000 a 2000 PL para encontrar una meningitis asintomática y con hemocultivos negativos </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas de sepsis (excluida EMH) </li></ul><ul><li>Manifestaciones de meningitis </li></ul><ul><li>Hemocultivos (+) </li></ul><ul><li>Pacientes que reciben ATB por más de 3 días </li></ul>
  68. 75. <ul><li>Células: 25/mm (+/-2DE 32/mm) </li></ul><ul><li>EBGB: 30% citoquímico normal </li></ul><ul><li>Proteinas y glucosa: amplios rangos de normalidad (24 a 190 y 20 a 119 mg/dL) </li></ul><ul><li>Repetir la PL hasta cultivos negativos </li></ul>
  69. 76. <ul><li>Muestras representativas </li></ul><ul><li>Bajo rédito las primeras 72 hs de vida </li></ul><ul><li>No se requiere esta muestra si el pte debe tratarse por sepsis neonatal precoz </li></ul>
  70. 77. <ul><li>En ptes que requirieron intubación por sepsis o neumonía dentro de las primeras 12 hs de vida se correlaciona con gérmenes productores de la neumonía </li></ul><ul><li>44% de positividad en neumonías con hemocultivos negativos </li></ul>
  71. 78. RN con madre portadora de Estreptococo grupo B PIP materna intraparto adecuada Sin signos de sepsis neonatal Edad gestacional < 35 sem Observación por > 48 hs <ul><li>Recuento de GB con fórmula </li></ul><ul><li>Hemocultivos </li></ul>NO SI SI NO
  72. 79. <ul><li>RNPT </li></ul><ul><li><37 sem </li></ul>Colonización EBGB RPM >18-24 hs Asfixia Apgar < 5-5’ Fiebre Materna 1 o 2 FR observación Evolución Asintomático Sintomático 3 o más FR Solicitar recuento GB I/T Hemocultivos Tratamiento ATB Empírico IU EBGB
  73. 80. <ul><li>> 35 sem con factor de riesgo para sepsis precoz para EGB </li></ul><ul><li>19.320 RN </li></ul><ul><li>1.665 RNT con criterios de riesgo </li></ul><ul><li>454 (27%) RGB > 30.000 mm3 </li></ul><ul><li>17 (0,9%) RN sepsis precoz > 4 hs </li></ul><ul><li>hemocultivos negativos </li></ul><ul><li>Sensibilidad 41% </li></ul><ul><li>Especificidad 73% </li></ul><ul><li>Valor predictivo positivo 1,5% </li></ul>
  74. 81. <ul><li>Ampicilina 200 mg/kg/día + </li></ul><ul><li>Gentamicina 4 – 5 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Bacteriemia 10 días </li></ul><ul><li>Sepsis 14 días </li></ul><ul><li>Meningitis 14 días ampicilina 300 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Osteoartritis 4 – 6 semanas </li></ul>

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