El documento resume la epidemia de VIH/sida en Panamá y en el mundo, así como los aspectos clínicos del VIH en niños. Explica que el VIH en niños puede presentar síntomas en los primeros años de vida o en la adolescencia, y que con tratamiento antirretroviral los niños pueden permanecer asintomáticos. También describe las pruebas de diagnóstico, los criterios para iniciar tratamiento y las opciones de medicamentos antirretrovirales para niños.

1. VIH en Pediatría Dra. Magda Ivonne Rojas Bonilla Infectóloga Pediátra Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera” C.S.S

2. Epidemia de VIH/sida 60 millones de personas han sido infectadas 25 millones han muerto Africa subsaharina Hogar del 67% de los infectados a nivel mundial 91% de las nuevas infecciones en niños 14 millones de huérfanos AIDS Epidemic Update 2009 UNAIDS/WHO

4. Epidemia en Panamá Primer caso 1984 Primer caso pediátrico 1988 Número de muertes – 7397 Número de casos 10 974 Relación Hombre:Mujer – 1.4:1 Letalidad 67.4% Edad con mayor número de casos: 25-44 años Departamento de Epidemiología MINSA Datos acumulados 1984-Septiembre 2010

5. Aspectos clínicos del VIH en niños La historia natural del VIH en niños es variable: 1/3 de los niños con VIH sin tratamiento fallecerá o evolucionará a SIDA antes del primer año de vida La mitad de ellos lo harán antes de los 2 años de vida Pueden presentar síntomas en los primeros años de la adolescencia Paganini 2007;(1):726-756

6. Síntomas clínicos Las manifestaciones de la infección por el VIH pueden ser: Resultado de la acción directa del virus Secundarias a la inmunodeficiencia complicada por infecciones oportunistas y neoplasias Los lactantes suelen ser asintomáticos en los primeros meses de vida Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312

7. Síntomas clínicos Existen variaciones de presentación y en el tipo de síntomas de los niños infectados Factores: modo y momento de la infección, CV materna y fenotipo viral, estado inmune y infecciones asociadas Adquisición de la infección 24 meses Infección a través de transfusiones En el resto la presentación es mucho más tardía (4.8 años) Un grupo con aparición de los síntomas (mediana 4 meses) Adquisición de la infección 17 meses Infección por vía vertical

8. Síntomas clínicos En la era de los tratamientos de alta eficacia y con la utilización de profilaxis de infecciones oportunistas los niños pueden permanecer asintomáticos hasta los 5 años Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(5):279-312

9. Cuando nos planteamos la sospecha diagnóstica de infección por VIH?

10. Caso Clínico Masculino de 12 años con antecedente de 2 hospitalizaciones por absceso axilar derecho + fiebre, la primera ocasión tratada con atb por 6 dias. Reacude 15 días después por el mismo cuadro de fiebre+ absceso axilar derecho y pérdida de peso El contexto de este paciente es P/T < P3 T/E < P3 con laboratorios con leucocitos 3,700, Hb 8.9, plaquetas 295,000

11. Se realiza serología para VIH, la cual resulta + De los cultivos de la secreción del absceso se solicita tomar para tinción gram y para BAAR reportaron: no hubo crecimiento de microorganismos, frotis por BAAR 3+ (de dos muestras). Hemocultivos negativos. RX de tórax normal, no infiltrados. PPD: 0 mm Se reinterroga a la madre: Padre dx. Hace 3 años con VIH+ TBC. Ella se ha realizado la prueba en varias ocasiones Negativa. Tío paterno conviviente falleció de VIH. CD4 29 (5.38%) CV 100,000 Se inicia tx. Antifímico y posteriormente TARV

12. Aquellos cuyos padres tienen infección por VIH o conductas de riesgo como drogadicción intravenosa , relaciones sexuales no protegidas enfermedades de transmisión sexual, antecedentes de transfusiones o uso de productos sanguíneos Paganini 2007;(1):726-756

13. Los niños que tienen antecedentes de transfusiones o abuso sexual o conductas de riesgo Los niños que presentan signos y síntomas compatibles con la infección, que pueden ser inespecíficos o específicos Paganini 2007;(1):726-756

14. Signos inespecíficos: Detención de la curva de peso o pérdida de peso en los primeros meses de vida Retraso madurativo o pérdida de pautas madurativas Linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia Candidiasis persistente ( muguet, dermatitis) Diarrea persistente o recurrente Parotiditis persistente Otitis supurada crónica FOD Paganini 2007;(1):726-756

15. Signos específicos: Neumonitis persistente Infecciones bacterianas recurrentes: neumonía, sepsis, meningitis, celulitis, artritis, osteomielitis Infecciones oportunistas: neumonitis por P. jiroveci, infección diseminada por CMV, herpes diseminado, TBC diseminada Paganini 2007;(1):726-756

16. ¿Cómo se hace el diagnóstico en Pediatría? Anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses Tipos de pruebas: Estudios virológicos menores de 18 meses: PCR-DNA HIV Detecta secuencias de DNA viral en células mononucleares de sangre periférica 90% de sensibilidad 2-4 semana de vida PCR- RNA HIV Detecta RNA viral en plasma Mayores de 18 meses ELISA PARA VIH

17. Diagnóstico Confirma el diagnóstico 2 pruebas virológicas positivas ELISA positivo > 18 meses Excluye el diagnóstico Dos pruebas negativas: 1 en > 1m, 1 > 4 meses de vida Algunos expertos confirman la ausencia de VIH realizando una prueba de ELISA a los 12-18 meses con el antecedente de dos pruebas virológicas negativas

18. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

19. Clasificación inmunológica Definición inmunológica < 12 meses 1-5 años 6-12 años Sin signos de inmunosupresión ≥ 1500 ≥25% ≥ 1000 ≥25% ≥ 500 ≥25% Signos de inmunosupresión moderada 750-1499 15-24% 500-999 15-24% 200-499 15-24% Supresión intensa <750 <15% <500 <15% <200 <15%

20. Efectividad de la TARV En ausencia de ARV 20% niños infectados por transmisión perinatal morirán en el 1er año de vida 50% en el 2do año de vida Con ARV 5 veces menor riesgo de desarrollar SIDA o de morir Ciaranello et al; CID 2009:49:1915-7

22. ¿Qué hay de nuevo en las Guías? El umbral para tratar a niños mayores o igual de 5 años con síntomas mínimos o no síntomas ha sido incrementado de CD4 < 350 cel/mm3 a < 500 cel/mm3 Obviamente que la recomendación es más fuerte con conteos de CD4 < 350 cel/mm3 (AI) Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

23. Indicaciones para iniciar ARV Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection NHI 2011 Edad Criterios para inicio de terapia Tratamiento < 12 meses Siempre tratar 1 -5 años Sida o síntomas significativos de VIH CD4 < 25% CD4 ≥25%, CV ≥100,000 copias/ml CD4≥ 25% y CV ≤100,000 Tratar Tratar Recomendado trata r (B II) Considerar tratar (CIII) > 5 años Sida o síntomas significativo de VIH CD4< 500 CD4 ≥ 500 y CV ≥100,000 CD4 ≥ 500 y CV≤ 100,0 00 Tratar Tratar Recomendado trata r (BII) Considerar tratamiento (CIII)

24. Ciclo de vida vIH

25. Tratamiento - Objetivos Reducir la morbi-mortalidad Restablecer y restaurar función inmune Suprimir la replicación viral Minimizar la toxicidad por fármacos Mantener un desarrollo físico y neurológico normal Mejorar la calidad de vida

26. ¿Con qué iniciar? Niños < 3 años: 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/ritonavir (AI) -- 2 NRTI + puede considerarse regimen basado con Nevirapina como alternativa para este grupo de edad (AI) Niños > 3 años: 2 NRTI (AZT + 3TC) + Efavirenz 2 NRTI (AZT + 3TC) + Lopinavir/Ritonavir Niños > 6 años: Un regimen con Atazanavir/R bajas dosis puede ser considerado como alternativa en este grupo de edad, al igual que Lopinavir/Ritonavir (AI) Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

27. Tratamiento De los NRTI para duo en mayores de 3 meses ya está aceptado el abacavir+ lamivudina o emtricitabina (AI) En mayores de 12 años con estadío de Tanner 2-3 otra opción puede ser tenofovir+ lamivudina o emtricitabiana (AI) Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

28. CLINICA DE TARV HEP-OTH C.S.S

29. Normas de Atención de RN expuesto

30. Vacunación Vacuna Esquema Observaciones Hepatitis B Igual Determinar anti-HBs al mes de la última dosis BCG Contraindicada* *En países con alta prevalencia de TBC se recomienda en RN asintomáticos OPV Contraindicada* * Utilizar IPV Pentavalente (difteria,tétanos,pertussis,hepB,Hib) Igual

31. Vacunación Vacuna Esquema Comentarios Rotavirus Igual No hay estudios Anti-neumocóccica conjugada(heptavalente) 2,4,6,18meses Los > 2 años deben recibir 23-valente Influenza( vacuna inactivada) Edad mínima 6 meses Menores de 9 años 2 dosis la primera que la reciben Vacunar anualmente Vacunar a sus convivientes MMR 12 y 13 meses Pacientes asintomáticos con CD4> 15% Varicela 2 dosis separada por 3 meses después de los 12 meses de vida CD4>15% Hepatitis A Igual De acuerdo al país

32. Clínica de TARV del HEP C.S.S 40 pacientes VIH+ Sexo femenino 18 Sexo masculino 22 Menores de 5 años 4 5-10 años 15 11-14 años 16 Mayores de 15 años 5

33. 1 de Diciembre , Dia Mundial de la Lucha Contra el SIDA Muchas gracias...

36. Normas de Atención de RN expuesto

37. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011 Categorías Clínicas

38. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011

39. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV Infection. August 2011