1. CANCER DE MAMA
Estadificación
Elección del Tratamiento
Daniela Encinas
Romina García
Abril 2013

2. La estadificación es útil para:
• Elegir el tratamiento adecuado
• Estimar el pronóstico
• Comparar resultados de distintos
programas de tratamiento
Daniela Encinas
Romina García

3. Estadificación Clínica
• Examen Físico
• Diagnóstico por imágenes
No se consideran elementos de la
estadificación inicial los resultados
obtenidos luego de QT
neoadyuvante, TH, inmunoterapia o RT
Daniela Encinas
Romina García

4. Estadificación Anatomopatológica
• Estadificación clínica
• Examen histológico de Ca
primario, ganglios regionales y sitios
metastásicos
Daniela Encinas
Romina García

5. •El riesgo de que una paciente asintomática
tenga MTTS ocultas se relaciona
directamente con el tamaño del tumor y el
número de ganglios linfáticos afectados
• En pacientes asintomáticas y sin CA
localmente avanzado no están indicadas
pruebas adicionales
Daniela Encinas
Romina García

6. Pruebas Bioquímicas
Prequirúrgicas!
• Hepatograma completo con gamaGT:
- FAL aumentada o dolor óseo:
gamagrafía ósea
- gama GT aumentada u otros síntomas o
signos de lesión hepática: eco hepática o
TC
Daniela Encinas
Romina García

7. Recomendaciones para la estadificación
previa al tratamiento primario
Estadificación Clínica, Mx, Función
Hepática
I – III A, asintomática, hepatograma
normal:
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA
Riesgo bajo: no más
pruebas
Riesgo elevado:
Gamagrafía ósea
Rx Tórax
TC/Eco hepática
ELA
Hepatograma
alterado
Síntomas
Estadificación
preoperatoria
Daniela Encinas

8. ESTADÍOS CLÍNICOS
• 0: CA In Situ
• I: Tumor hasta 2 cm, sin MTTS ganglionares ni a
distancia
• IIA:
- Ca In Situ o invasor menor de 2 cm con axila
homolateral clínicamente positiva (móviles)
- Ca invasor entre 2 y 5 cm con axilas negativas
• IIB:
- Ca invasor entre 2 y 5 cm con axila homolateral
positiva
- Ca invasor > 5 cm con axilas negativas
Daniela Encinas
Romina García

9. ESTADÍOS CLÍNICOS
• IIIA :
- Ca In Situ, o invasor hasta 5cm con axila homolateral fija o
adherida, o mamaria interna homolateral positivas
- Ca invasor > 5cm con axila positiva, móvil o fija
• IIIB:
- Ca invasor de cualquier tamaño que invade pared torácica o piel
con axila homolateral fija o adherida, o mamaria interna homolateral
positivas (Ca Inflamatorio)
• IIIC:
- Tumor de cualquier tamaño con mtts en axila + mamaria interna
ipsilateral o supra o infraclaviculares
• IV: tumor de cualquier tamaño con cualquier afectación ganglionar y
mtts a distancia
Daniela Encinas
Romina García

10. Tratamiento del carcinoma
invasor de mama
Daniela Encinas
Romina García

11. Los medios disponibles para el tratamiento
Ca de mama son fundamentalmente cinco
(solos o combinados):
• Cirugía
• Radiaciones
• Quimioterapia
• Tratamiento endocrino
• Trastuzumab (como representante de
la terapia génica) Daniela Encinas
Romina García

12. Cirugía
• Base del tratamiento local
• Radical vs Conservadora (TCM)
• Asociación con radioterapia
• Objetivo de indicación oportuna: evitar la
recidiva local Daniela Encinas
Romina García

13. FR para recurrencia local luego de TCM
De la Paciente Del Tumor Del Tratamiento
EDAD: jóvenes COMPONENTE
INTRADUCTAL
EXTENSO ASOCIADO
AL COMPONENTE
INVASIVO
EXTENSIÓN DE LA
RESECCIÓN
SUCEPTIBILIDAD
GENÉTICA:
BRCA 1 Y BRCA 2
MÁRGENES DE
RESECCIÓN (1 a 3
mm. Con márgenes
libres, perdería valor el
CIE)
DOSIS POTENCIADA
DE RT
TERAPIA SISTÉMICA
NOTA: un margen profundo positivo NO es
significativo si la resección ha alcanzado la fascia del
pectoral
Daniela Encinas
Romina García

14. Contraindicaciones para el TCM
ABSOLUTAS:
• Pacientes con dos o más tumores
primarios en cuadrantes distintos o
microcalcificaciones difusas de aspecto
maligno
• Antecedentes de irradiación en la mama
• Embarazo temprano
• Márgenes positivos persistentes
Daniela Encinas
Romina García

15. Contraindicaciones para el TCM
RELATIVAS:
• Antecedentes de enf vascular del colágeno
(LES, esclerodermia)
• Varios tumores macroscópicos en el
mismo cuadrante y con calcificaciones
indeterminadas
• Tumor grande en mama pequeña
• Mamas grandes q dificultan la RT
Daniela Encinas
Romina García

16. NO SON CONTRAINDICACIONES
PARA TCM
• Afectación clínica o histológica de la axila
• Localización del tumor (pezón)
• Antecedentes familiares de CA de mama
• Elevado riesgo de Mtts
Daniela Encinas
Romina García

17. EVIDENCIA
• La mayoría de las mujeres con CA de
mama en estadío I y II son candidatas al
TCM, pues la tasa de supervivencia es
similar a la de la mastectomía
• El uso de irradiación mamaria total reduce
la recurrencia local. La sobreimpresión
aporta un beneficio adicional, pero
pequeño Daniela Encinas
Romina García

18. EVIDENCIA
• Todos los ensayos demuestran una
reducción sustancial en las tasas de
recurrencia local con RT
• Las recurrencias locales son menos
frecuentes cuando se utiliza cirugía más
extensa y en pacientes mayores
• La terapia sistémica (QT, HT) reduce la
tasa de recurrencia local en pacientes
tratadas con CC y RT, pero no en las q solo
tuvieron CC
Daniela Encinas
Romina García

19. AXILA
• Importante su estadificación para definir
conducta y pronóstico
• La disección axilar y la irradiación axilar
completa son equivalentes para lograr el
control local de la enfermedad
regional, con bajo riesgo de recurrencia
• La disección permite el estudio
histológico, y por lo tanto la decisión
posterior de tratamiento Daniela Encinas
Romina García

20. AXILA
• Son procedimientos de alta morbilidad
crónica
• La biopsia del Ganglio Centinela puede
reemplazar a la disección en los estadíos I
y II
• La axila es generalmente negativa en los
T1
• La disección axilar es el tratamiento
estándar en los tumores con GC positivo
Daniela Encinas
Romina García

21. AXILA
• Micrometastasis del GC (<2mm):
generalmente en T1
Se detectan por IHQ
Significado incierto, por lo que no se
recomienda su evaluación rutinaria.
Daniela Encinas
Romina García

22. CIRUGÍA RADICAL
Indicaciones:
• Preferencias personales
• Riesgo alto de recurrencia local
• Enfermedad multicéntrica
Contraindicaciones para TCM
Consideramos en general a los tumores
en EIIIA operables, a diferencia de los
tumores en EIIIB. Daniela Encinas
Romina García

23. Radioterapia Posmastectomía
• Madden con 4 o más ganglios axilares positivos
• Tumores > 5cm y cualquier número de ganglios
positivos
• Controvertido: tumores < a 5cm con 1 a 3
ganglios positivos
• Se debe tratar la pared torácica y ganglios
supraclaviculares y el vértice de la axila
• Tanto en el tratamiento radical como en el
conservador, la RT debe iniciarse dentro de los
7 meses postcirugía Daniela Encinas
Romina García

24. TRATAMIENTO SISTÉMICO
QUIMIOTERAPIA
• QT adyuvante: ganglios linfáticos positivos o CA
de alto riesgo y ganglios negativos
• La QT es el único tratamiento sistémico planteado
en tumores RE y RP negativos
• La QT preoperatoria es equivalente a la
posoperatoria en términos de supervivencia global
y libre de enfermedad, por lo que podría facilitar el
TCM
Daniela Encinas
Romina García

25. • Evaluar estado ganglionar previo a la QT
• La neoadyuvancia es poco frecuente y
esta en estudio
• Los beneficios son más pronunciados en
mujeres menores de 50 años
• Puede considerarse su uso conjunto en
tumores RE y RP positivos (secuencial)
Daniela Encinas
Romina García

26. Algunos regímenes estándar de QT adyuvante
GANGLIOS NEGATIVOS
CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)
FAC/CAF (Fluoracilo. Doxorrubicina, Ciclofosfamida)
AC (Doxorriubicina, Ciclofosfamida)
GANGLIOS POSITIVOS
AC +/- Paclitaxel secuencial
CEF/FEC (Ciclofosfamida, Epirrubicina,Fluoracilo)
FAC/CAF (Fluoracilo. Doxorrubicina, Ciclofosfamida)
EC (Epirrubicina, Cliclofosfamida)
TAC (Docetaxel, Doxorrubicina Ciclofosfamida)
A - CMF (Doxorrubicina seguida de Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)
CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, Fluoracilo)
Daniela Encinas
Romina García

27. TERAPIA ENDÓCRINA
• Tumores RE + y RP +
• Tamoxifeno x 5 años
• Inhibidores de la aromatasa (anastrazol)
• Premenopausica : supresión temporal con
análogos de GnRH o ablación ovárica
(quirúrgica o radiante) +/- tamoxifeno
Daniela Encinas
Romina García

28. Recomendaciones para el uso de la terapia adyuvante en la práctica
Receptores positivos Receptores negativos
Premenop Posmenop Premenop Posmenop
Ganglios
negativos, bajo
riesgo
Tamoxifeno o
nada
Tamoxifeno o
nada
Sin tratamiento Sin tratamiento
Ganglios
negativos, alto
riesgo
Tamoxifeno +/-
QT , o
Supresión
ovárica +
tamoxifeno
Tamoxifeno o
Anastrazol+/-
QT
QT QT
Ganglios
positivos
QT y
Tamoxifeno
(considerar
supresión
ovarica)
Tamoxifeno o
Anastrazol+/-
QT
QT QT
Daniela Encinas
Romina García

29. Tumor de bajo riesgo
• Ganglios negativos
• Menor a 1 cm (o 2 si RH +)
• Tipo histológico específico
• Grado nuclear 1
Daniela Encinas
Romina García

30. TRASTUZUMAB:
• Ac monoclonal recombinante que bloquea
los efectos de la proteína del factor de
crecimiento HER2
• Efecto sinérgico si se combina con
docetaxel, carboplatino y radiación
ionizante, y menos efectos adversos que
la combinación con antraciclinas.
• Está aprobada su asociación con
anastrazol, en pacientes que tienen
además RH+ Daniela Encinas
Romina García

31. • El principal efecto adverso es la
cardiotoxicidad
• La combinación de trastuzumab más
quimioterapia ha demostrado beneficios
tanto en la recurrencia de la enfermedad,
como en la sobrevida, en ptes con HER2+
• Se utiliza x 1 año (en estudio períodos
más cortos)
• Discutido en pacientes con tumores < a
1cm
Daniela Encinas
Romina García

32. Quimioterapia y Radioterapia
• Su integración continúa siendo controvertida
• Ambas terapéuticas reducen el riesgo de
recurrencia y el riesgo de muerte por cáncer
de mama
• Si estos tratamientos son utilizados en forma
secuencial se postula que podría reducirse la
efectividad del que sea utilizado en un
segundo tiempo Daniela Encinas
Romina García

33. Tratamiento del CA de MAMA
METASTÁSICO
• Principalmente paliativo
• Determinar morbilidad actual
• Evaluar pronóstico relativo
• Definir tratamiento local vs tratamiento
sistémico
• her2Neu + asintomatico trastuzumab solo.
Sintomático: combinado con QT
• RE y RP +: tratamiento endócrino
• Mtts óseas: Bifosfonatos
Daniela Encinas
Romina García

34. • Las pacientes con Ca de mama metastásico
viven alrededor de 16 a 30 meses después del
diagnostico.
• La supervivencia libre de enfermedad (tiempo
transcurrido desde el diagnóstico hasta la
aparición de la recidiva) se asocia a una mejor
pronostico.
• Las metástasis viscerales (hígado y cerebro)
tienen una supervivencia breve. Daniela Encinas
Romina García

35. CA. DE MAMA LOCALMENTE
AVANZADO
Incluye cuatro entidades clínicas diferentes, que se
presentan en pacientes sin metástasis
alejadas, clínicamente evidentes:
• Ca de mama con recidiva locoregional (RLR).
• Ca inflamatorio de mama.
• Ca de mama en estadio IIIA.
• Ca de mama estadio IIIB.
Daniela Encinas
Romina García

36. • El uso combinado de las tres modalidades
(quimioterapia, cirugía y radioterapia) lograría el
control de la micrometástasis y reduciría la
masa tumoral local.
• El uso de quimioterapia de inducción puede
disminuir suficientemente la masa tumoral y la
estadificación para convertir a las pacientes en
operables.
Daniela Encinas
Romina García

37. Con el tratamiento combinado se logran
tasas de control local del 70-85% de la
enfermedad localmente avanzada, pero no
se logran mejores tasas de supervivencia, lo
cual indica que es necesario una terapeutica
sistemica.
Daniela Encinas
Romina García

38. • La QT de inducción permite evaluar la respuesta
a la QT
• La resección quirúrgica se realiza generalmente
3 semanas después de la QT y antes que la RT
• CX: mastectomía con linfadenectomía de
nivel I (deja intactos los ganglios axilares de
niveles II y III) + irradiación axilar y
supraclavicular (si se asocia a vaciamiento
axilar: linfedema sintomático)
Daniela Encinas
Romina García

39. • El trastuzumab neoadyuvante asociado a
la adyuvancia aumenta el tiempo libre de
enfermedad, la supervivencia global y la
rta del tumor en ptes con ELA y HER2+
• Está en estudio la combinación de
trastuzumab y DM1 (quimioterapico), en
pacientes con ELA en las que el
trastuzumab solo ha fracasado.
Daniela Encinas
Romina García

40. Algoritmo terapéutico de Ca de mama EIII
Diagnostico y estadificación
QT de inducción
(antraciclinas) (3-4 ciclos)
Con respuesta
Resección quirúrgica
QT adyuvante
(taxanos)
RT
Sin respuesta
QT (programa de 2º línea)
Cirugía si es
resecable;
Sino lo es, RT.
Daniela Encinas
Romina García

41. Algunas Consideraciones
Generales
1- Cuando estuviera indicada, se de prioridad
al comienzo de QT con antraciclinas, sobre la
RT
2- Que la RT se inicie antes de los 7 meses
de la cirugía
3- Que la RT concurrente con taxanos se
administre con precaución o no se lleve a
cabo debido al riesgo incrementado de
neumonitis
Daniela Encinas
Romina García

42. Algunas Consideraciones
Generales
4- Que la hormonoterapia, cuando esté
indicada, se administre luego de QT
5- Que la hormonoterapia, cuando esté
indicada, se administre simultáneamente o
en forma secuencial con la RT.
6- Que el trastuzumab, cuando esté
indicado, se administre simultáneamente
con la RT, excepto en el caso en que se
irradie la cadena mamaria. Daniela Encinas
Romina García

43. SEGUIMIENTO DE LAS
PACIENTES TRATADAS
POR CANCER DE MAMA
Daniela Encinas
Romina García

44. Objetivos de la atención de seguimiento del
cáncer de mama:
• Ayudar a mantener un estado de salud
bueno después del tratamiento
• Afrontar los efectos secundarios del
tratamiento
• Reducir los riesgos de recurrencia y
prestar atención a los signos de la misma
Daniela Encinas
Romina García

45. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
• El interrogatorio debe estar dirigido a
pesquisar síntomas y signos indicativos
de diseminación de la enfermedad
• El examen físico debe detectar alteraciones
que indiquen diseminación de la
enfermedad y/o recurrencia LR
La mayoría de las recurrencias (69%)
son detectadas por la propia
paciente en el intervalo entre
controles
Daniela Encinas
Romina García

46. EXAMEN PELVIANO
• Examen ginecológico bimanual anual.
• Ecografía ginecológica transvaginal
sólo si hay síntomas ( metrorragia ) aún
en las que reciben tamoxifeno, y anual
en las pacientes con alto riesgo de
desarrollar un cáncer de ovario ( p.ej:
BRCA+) asociado a determinación de Ca
125
Daniela Encinas
Romina García

47. European School of Medical
Oncology (ESMO)
• Historia clínica y exámen físico c / 3 – 6 meses
por 3 años; c / 6 – 12 meses otros 3 años y luego
anual
Mamografía ipsilateral (si TC) y contralateral c / 1 –
2 años
• No recomendados para pacientes asintomáticas:
laboratorio, marcadores tumorales, Rx
tórax, centellograma óseo, ecografía
hepática, TAC de tórax y abdomen Daniela Encinas
Romina García

48. National Comprehensive Cancer Network
NCCN
• Historia y exámen físico cada 4 meses durante 5
años, y luego anual
• Mamografía anual ( para las tratadas en forma
conservadora, la primera 6 meses después de
finalizada la RT)
• Exámen pélvico anual en las que toman
tamoxifeno Daniela Encinas
Romina García

49. National Breast Cancer Centre
(Australian)
Seguimiento
1º año 2 – 5 a. después 5º a.
Historia y Ex F c/ 3 m c/ 6 m anual
Mamografía 6 – 12 m anual anual
Otros ( lab, CO,
Rx T, Eco hep) No requeridos para seguimiento
rutinario
Daniela Encinas
Romina García

50. Sociedad Argentina de Cancerología
Sociedad Argentina de Mastología
Mientras no haya un consenso unificado
y escrito es probable que sigamos malgastando
dinero en estudios innecesarios, argumentando
el temor a la demanda, el “por las dudas”, el sí
otro lo pide y aparece algo, etc
Daniela Encinas
Romina García

51. Recidiva Locorregional
• Segunda manifestación clínica de un cáncer de mama;
tanto en el sitio primario, como en los linfáticos
regionales de primer o segundo orden.
• En la pared del tórax: nódulos solitarios o
múltiples, encontrados usualmente debajo de la piel y
cerca de la cicatriz.
• Menos frecuente: induración cutánea, pápulas
eritematosas o prurito.
• Otros signos y síntomas: aparición de dolor, movilidad
disminuida y edema del brazo.
Daniela Encinas
Romina García

52. • Alrededor de la mitad de las RLR son aisladas
(no están asociadas a metástasis)
• Se considera un signo de mal pronostico y que
favorece a la enfermedad diseminada
• Cerca del 60% de las RLR ocurren durante los 3
primeros años de seguimiento.
Daniela Encinas
Romina García

53. • Cuando se plantea una biopsia es importante
considerar un tratamiento global. Se deben
pedir nuevamente estudios de IHQ
• Si la resección del nódulo es completa se puede
lograr un mejor control de la enfermedad
asociandola a RT .
Daniela Encinas
Romina García

54. • Existe poca información sobre el tratamiento sistémico
en la RLR.
• Los estudios que comparan el tratamiento local con el
tratamiento combinado no han demostrado mejorar la
supervivencia libre de enfermedad.
• Sin embargo la mayoría de la pacientes con RLR
aislada desarrollan metástasis en un plazo de 5 a 10
años.
• Por lo tanto, parece apropiado indicar tratamiento
sistémico en todos estos casos.
Daniela Encinas
Romina García

55. Bibliografía
• Consenso nacional inter-sociedades sobre cáncer de
mama: Secuencia del tratamiento adyuvante en cáncer
de mama temprano. 2010
• PROAGO. XIV Ciclo, Módulo 3. SOGIBA
• Harris, Lippman, Morrow, Osborne. Enfermedades de la
Mama. Ed. Marbán. Madrid, España 2009
• XII Jornadas Argentinas de Mastología Sociedad
Argentina de Mastología. Reunión de consenso.Pautas
para el seguimiento en las pacientes asintomáticas
tratadas por cáncer de mama. Septiembre de 2005
• Fasgo XXI, Mastología.Volumen 1 (2006)
• Fasgo XXI, Mastología.Módulo Nº4 (1997)
Daniela Encinas
Romina García