iecan

1. Bases de la
terapeutica
quirurgica cancer de
endometrio
Dr. Gilberto Juvencio Solano Aparicio.
R6 Oncoginecologia.

2. Introducción.
El cáncer de endometrio (CE) es la segunda
neoplasia ginecológica más frecuente a nivel
mundial.
 Más común en la peri y postmenopausia.
 Mayor frecuencia para la variedad endometrioide.
Supervivencia a largo plazo en la etapa clínica temprana es
mayor a 80%.
 Etapas avanzadas es menor a 50%.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part I
SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b,⁎, James Orr c, Mario Leitao d,
Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,
Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee

3. Introduccion
• Aproximadamente70% de pacientes con
adenocarcinoma de endometrio y neoplasia
invasiva esta confinada al útero.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part I
SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b,⁎, James Orr c, Mario Leitao d,
Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,
Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee

4. Introduccion
Estadificacion de la enfermedad
• FIGO
• En 1970 Los criterios originales de
estadificacion solo usaban informacion de la
informacion pequirurgica incluyendo
examinacion clinica y estudio fraccionado
• En esos tiempos el tratamiento quirurgico no era
comun por los factores morbidos.
NCCN Guidelines Version 2.2016
Uterine Neoplasms

5. Introduccion
• 1988, FIGO , Modifico el sistema de estadificacion basados en
los resultados quirurgico patologicos, como el grado
histologico, invasion miometrial y extension u localizacion
extra uterina, (incluyendo metastasis linfaticas
retroperitoneales).
• FIGO y la AJCC basados en los criterios histopatologicos y
quirúrgicos, redefinió la estadificacion en 2009
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Uterine Neoplasms

6. Procedimiento de Estadificación
• La estadificacion es quirurgico-histologica. La
cirugia estadificadora debe realizarse siempre
por un oncologo (cirujano o ginecologo).
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7. Cirugía estadificadora en histología
favorable (endometrioide o Tipo I)
• Se realiza una laparotomía exploradora mediante incisión
media infra umbilical con citología de liquido en caso de
ascitis o lavado peritoneal, exploración de cavidad abdomino-
pélvica. Histerectomía total abdominal extrafascial y
salpingooforectomía bilateral con estudio transoperatorio
(HTA/SOB/ETO).
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8. En caso de evidencia de extensión al
estroma cervical
• Biopsia o imagen (Resonancia Magnética Nuclear) se
realizará Histerectomia radical (tipo II, según el caso
salpingooferectomia bilateral (HR/SOB).
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9. Cirugía estadificadora en histología
favorable (endometrioide o Tipo I)
Linfadenectomía pélvica, para aortica y
omentectomia infracolica en caso de estar presente
uno o mas de los siguientes
 Adenocarcinoma de alto grado o poco diferenciado (G3).
 Profundidad de invasión endometrial >50%.
 Extensión al estroma cervical.
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10. Cirugía Estaficadora con histología
desfavorable (papilar seroso y células
claras o Tipo II)
• La cirugia estadificadora recomendada:
Laparotomia exploradora mediante incisión infraumbilical
media, citología de líquido de ascitis o lavado peritoneal,
exploración de cavidad abdomino-pélvica, histerectomía total
abdominal y salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomía
pélvica y para-aórtica, además de omentectomía (se omite
estudio transoperatorio ETO).
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11. FIGO 2009 clasificación de carcinoma de endometrio.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2014; 28: 721–739
I TUMOR CONFINADO AL ÚTERO
IA INVASIÓN MIOMETRIAL ˂ 50%
IB INVASIÓN MIOMETRIAL ˃ 50%
II TUMOR INVADE EL ESTROMA CERVICAL PERO NO SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO
III DISEMINACIÓN LOCAL Y/O REGIONAL DEL TUMOR
IIIA TUMOR INVADE LA SEROSA DEL CUERPO UTERINO Y/O ANEXOS
IIIB AFECTACIÓN VAGINAL Y/O PARAMETRIAL
IIIC1 GANGLIOS PÉLVICOS POSITIVOS
IIIC2 GANGLIOS PARAAÓRTICOS CON O SIN GANGLIOS PÉLVICOS
IV TUMOR INVADE MUCOSA DE LA VEJIGA/RECTO O METÁSTASIS A DISTANCIA
IVA TUMOR INVADE LA MUCOSA DE VEJIGA Y/O RECTO
IVB METÁSTASIS A DISTANCIA INCLUYENDO GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINAL,
ENFERMEDAD INTRAPERITONEAL
CAMBIOS REALIZADOS ENTRE LA FIGO
1998 / 2009
• Se combinaron EC IA / IB en uno solo
• Se eliminó el involucro de las glándulas cervicales
• La citología peritoneal se eliminó como criterio de
estadificación
• Afección ganglionar divididos en pélvicos (IIIC 1),
Para aórticos (IIIC 2)

12. ESTADÍO CLÍNICO I
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

13. ESTADÍO CLÍNICO Ii
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

14. ENFERMEDAD AVANZADA
J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

15. J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

16. EDAD
> 60 AÑOS
UTERINOS
INVASIÓN MIOMETRIAL
TT >2CM
PLV
HISTOLOGÍAS NO
ENDOMETRIOIDES
GRADO TUMORAL
AFECCIÓN CERVICAL
EXTRAUTERINOS
AFECCIÓN LINFÁTICA
AFECCIÓN ANEXIAL
Gynecol Oncol 2008;109:11-18
Lancet 2009;373:125-136
Gynecol Oncol 2011;122:50-54
La presencia de 2 o más FR:
• Asociado a Metastasis linfática
FACTORES DE PRONÓSTICO

17. Invasión miometrio 1/3 metástasis LP, LPA o ambos
Afección linfovascular 26.5% CE
Recurrencia (39 vs 19%)
Metástasis GP y GPA (43.8/ 13.8%)
ESTADO
GANGLIONAR
Factor +
importante
Implicaciones
pronósticas y
terapéuticas
FACTORES DE PRONÓSTICO
Grado SG 5 años
G1 80%
G2 73%
G3 58%
Pélvicos Para-aorticos
Afección cuello
uterino
16 % 14%
Fondo o cuerpo 8% 4%
Gynecologic Oncology 2014; 132 : 38-43

24. PAPEL DE LA
LINFADENECTOMÍA EN EL
CÁNCER DE ENDOMETRIO

25. PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL
CÁNCER DE ENDOMETRIO
• GRUPOS DE RIESGO
• CONDUCTAS EN DIFERENTES CENTROS ONCOLÓGICOS
• EVIDENCIA QUE APOYA LA LIFADENECTOMÍA EN EL MANEJO DEL
CANCER DE ENDOMETRIO
• POSTURA DE LA NCCN
• EL PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA
• CONCLUSIONES
MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY
109 (2008) 11–18

26. MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY
109 (2008) 11–18
CRITERIOS DE MAYO PARA LA OMISION DE LINFADENECTOMIA EN
EL
MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL
LA LINFADENECTOMÍA DEBERÁ OMITIRSE EN AUSENCIA DE
ENFERMEDAD EXTRAUTERINA Y:
(1) TIPO HISTOLÓGICO ENDOMETRIOIDE GRADO 1 Ó 2,
INVASIÓN MIOMETRIAL < 50%, Y TAMAÑO TUMORAL < 2CM Ó
(2) INVASIÓN ENDOMETRIAL CON AUSENCIA DE INVASIÓN
MIOMETRIAL INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO Y DEL TAMAÑO
TUMORAL.

27. CATEGORÍAS DE RIESGO / CÁNCER DE ENDOMETRIO ETAPA I
ANNALS OF ONCOLOGY (2013) 24 (6): VI33–VI38
RIESGO ALTO
CA ENDOMETRIO
TIPO 1
ETAPA IB G3
Ó
CA DE
ENDOMETRIO TIPO
2
EN CUALQUIER
ETAPA Y GRADO
RIESGO
INTERMEDIO
CA ENDOMETRIO
TIPO 1
FIGO IA G3
Ó
FIGO IB (G1, G2)
BAJO RIESGO
CA ENDOMETRIO
TIPO 1
FIGO IA (G1, G2)

28. CREASMAN ET AL. CANCER (1987)
GOG
33
 ESTUDIO PROSPECTIVO
 1977 -1983
 43 HOSPITALES EN EUA
 1,180 PXS
 621 PXS ETAPA I
 HTA + SOB + LP/LPA SELECTIVA
 LABORATORIO CENTRAL DE
PATOLOGIA
UNO DE LOS PRIMEROS ESTUDIOS QUE
DESCRIBE LOS BENEFICIOS DE LA ETAPIFICACIÓN
QUIRÚRGICA

29. CREASMAN ET AL. CANCER (1987)
GOG
33
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO,
CLÍNICAMENTE ETAPIFICADO COMO ETAPA I TUVIERON DURANTE LA
CIRUGÍA:
A) 9% METASTASIS A GLP
B) 5% METASTASIS ANEXIAL
C) 6% METASTASIS EXTRAUTERINA
ESTE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA SOLO
PUEDE SER IDENTIFICADO MEDIANTE UNA ESTADIFICACIÓN
QUIRURGICA COMPLETA

30. KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET
GYNAECOL (04 MAR. 2015)

31. KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET
GYNAECOL (04 MAR. 2015)
LINFADENECTOMÍA
VALOR
PRONÓSTICO
¿VALOR
TERAPÉUTICO
?
OMITIR EN PACIENTES CON SOSPECHA DE
CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA
TEMPRANA
REALIZAR SOLO EN PACIENTES CON RIESGO
INTERMEDIO O ALTO DE METASTASIS
GANGLIONAR
LINFADENECTOMÍA COMPLETA EN TODAS LAS
PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO SIN
IMPORTAR EL GRADO NI LA PROFUNDIDAD DE
INVASIÓN MIOMETRIAL

32. J CLIN ONCOL (2005)
OBJETIVO: EVALUAR EL IMPACTO DE LA
LINFADENECTOMÍA SELCTIVA EN
PACIENTES CON CÁNCER DE
ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA
 ESTUDIO RETROSPECTIVO
 1973 - 2002
 509 PXS
 ETAPAS I y II
 HTA + LP/LPA SELECTIVA
 MEDIA DE 11 GLP (7-17)
 RISGO ALTO: POBREMENTE
DIFERENCIADO, AFECCIÓN
MIOMETRIAL > 50%, HISTOLOGÍAS
SP Ó CC.
509 PXS
ALTO
RIESGO 11 < GLP
(111)
> 11 GLP
(123)
BAJO RIESGO
> 11 GLP
(123)
11 < GLP
(152)

33. J CLIN ONCOL (2005)
23:3668-3675
TODAS LAS
PACIENTES ALTO
RIESGO BAJO
RIESGO
SOBREVIDA GLOBAL A 5
AÑOS
AR > 11 GLP: 82%
AR < 11 GLP: 64%
P<.001
SOBREVIDA GLOBAL A 5
AÑOS
BR > 11 GLP: 94%
BR < 11 GLP: 89%
P= 0.454
SOBREVIDA GLOBAL A 5
AÑOS
TP > 11 GLP: 88%
TP < 11 GLP: 79%
P=.013

34. CONCLUSION DEL ESTUDIO
IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA GLOBAL EN PACIENTES
CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA, DE ALTO
RIESGO, CON DISECCIÓN PÉLVICA MAYOR A 11 GANGLIOS
LINFÁTICOS
REPORTARON 5% DE METASTASIS A GLP Y 3% A GLPA EN
PACIENETS CON CÁNCER DE ENDOMETRIO CONIFANDO AL
ÚTERO.
J CLIN ONCOL (2005)
23:3668-3675

35. LINFADENECTOMÍA
SISTEMÁTICA
NO EXISTE UN BENEFICIO CON RESPECTO A LA SG NI PLE EN EL
GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA
TEMPRANA LLEVADAS A LP.
EN EL GRUPO DE LP SISTEMÁTICA SE ENCUENTRA UNA MAYOR TASA
DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
BENEDETTI PANICI ELAL. J NATL
CANCER INST 2008;100: 1707 – 1716
LANCET. 2009 JANUARY 10; 373: 125–13

36. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 134 (2014) 385-392
NO EXISTE EN LA ACUTALIDAD UN ESTUDIO PROSPECTIVO
RANDOMIZADO QUE APOYE LA LINFADENECTOMÍA COMPLETA
RUTINARIA.
LO CRITICABLE DE ESTOS ESTUDIOS ES
LA SELECCIÓN DE LAS PACIENTES
HASTA DONDE SE REALIZÓ LA EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA
NO SE ESTANDARIZÓ EL TRATAMIENTO ADYUVANTE
LA AUSENCIA DE REVISIÓN POR UN LABORATORIO CENTRAL DE
PATOLOGÍA
SUBESPECIALIDAD DE LOS CIRUJANOS
AUSENCIA DE LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA

37. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18
OBJETIVO: VALORAR EL IMPACTO DE
MÚLTIPLES VARIBLES PRONÓSTICO EN LA
SOBREVIDA GLOBAL ENTRE COHORTES DE
PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO
AVANZADO O RECURRENTE QUE FUERON
SOMETIDAS A CIRUGÍA CITORREDUCTORA
 14 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
 10 ENFERMEDAD PRIMARIA
 4 RECURRENCIA
 PACIENTES CON CÁNCER DE
ENDOMETRIO AVANZADO (CC, SP,
G3, FIGO IV) O RECURRENTE
 1997 - 2009
 N: 672 PACIENTES
CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA
< 2cm 3 ESTUDIOS 140 PXS 20.8%
< 1cm 7 ESTUDIOS 375 PXS 55.8%
SIN ENFERMEDAD MACROSCÓPICA 4 ESTUDIOS 157 PXS 23.3%
CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA: 52-75%
CITORREDUCCIÓN COMPLETA: 18-75%

38. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
CITORREDUCCIÓN
COMPLETA IMPACTO
POSITIVO EN LA
SOBREVIDA
10% DE AUMENTO EN EL
PORCENTAJE DE PACIENTES
AUMENTA LA
SOBREVIDA 9.3
MESES
RT ADYUVANTE AUMENTA LA
SOBREVIDA 11
MESES
QT ADYUVANTE IMPACTO
NEGATIVO EN LA
SOBREVIDA
10% DE AUMENTO EN EL
PORCENTAJE DE PACIENTES
DISMINUYE LA
SOBREVIDA 10.4
MESES

39. GC EN CÁNCER DE
ENDOMETRIO
(CATEGORÍA 3)
ENFERMEDAD CONFINADA
AL ÚTERO
AUSENCIA DE
ENFERMEDAD
EXTRAUTERINA
IMAGEN/
EXPLORACIÓN
SU PRINCIPAL CONTRAINDICACIÓN ES EN
PACIENTES CON SARCOMA UTERINO
GANGLIO CENTINELA EN EL
CÁNCER DE ENDOMETRIO

40. TÉCNICAS
PARA
OBTENCIÓN
DEL GC
ENDOMETRIAL
VÍA
HISTEROSCOPÍA
CERVICALSUBSEROSA
UTERINA
ABU-RUSTRUM. JOGR 40
VENTAJAS DE LA INYECCIÓN CERVICAL
1) PARAMETRIOS  PRINCIPAL VIA DE
DRENAJE LINFÁTICO UTERINO
2) FÁCIL ACCESO
3) RARA VEZ HAY VARIANTES ANATÓMICAS O
AFECCIÓN TUMORAL VOLUMINOSA
4) LA INYECCIÓN SUBSEROSA UTERINA NO
REFLEJA EL DRENAJE LINFÁTICO DE LOS
PARAMETRIOS
DESVENTAJA
1) MENOR TASA DE DETECCIÓN PARA-AÓRTICA

41. MÉTODOS DE TRAZADOR
RADIOISÓTOPO
• AZUL PATENTE
• AZUL DE METILENO
COLORANTES
VERDE INDIOCIANINA
FLUORESCENTE
ABU-RUSTRUM. JOGR 40

42. EVALUACIÓN Y LAVADO DE PERITONEO Y SEROSA
EVALUACIÓN RETROPERITONEAL
EXCISION DE TODOS
LOS GC
IDENTIFICADOS /
ULTRAESTADIFICACI
ON
CUALQUIER
GANGLIO
SOSPECHOSO
DEBERÁ SER
EXTIRPADO
EN CASO DE GANGLIO CENTINELA FALLIDO EN ALGUNA
DE LAS HEMIPELVIS DEBERÁ REALIZARSE UNA
DISECCIÓN GANGLIONAR UNILATERAL
DISECCIÓN DE GANGLIOS PARAAORTICOS
A DISCRECIÓN DEL CIRUJANO
ALGORITMO RECOMENDADO POR
MSKCC
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
EL % DE DE LINFADENECTOMÍAS COMPLETAS DISMINUYÓ DE 65% A
23% EN ESTA INSTITUCIÓN
DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE TIEMPO QUIRURGICO DE ˜ 1 HORA
DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE GANGLIOS EXTIRPADOS DE 20 A 7
EFECTIVIDAD DE IDENTIFICACIÓN DEL GC CON EL USO DEL
ALGORITMO
SENSIBILIDAD: 98.1
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 99.8
TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 1.9
ABU-RUSTRUM. JOGR 40
(2014) 2:327-334

43. CONCLUSIONES
 Actualmente el abordaje de la linfadenectomía en el cáncer de
Endometrio debe ser ajustado a las características de cada una
de las pacientes, con la finalidad de evitar sobretratamiento, así
como sus complicaciones asociadas.
 No existe en la hoy en día un estudio prospectivo randomizado
que apoye la linfadenectomía completa rutinaria, sin embargo
algunos estudios retrospectivos han sugerido que tiene un
impacto positivo en la sobrevida.
 Es imperativo conocer la afección ganglionar. Factor pronóstico
más importante. La linfadenectomía permite identificar
pacientes que requieren tratamiento adyuvante con RT y/o QT.
Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part I
SGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b,⁎, James Orr c, Mario Leitao d,
Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,
Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee

44. GRACIAS