Tipos de explosivos y atentados

Atentados conAtentados con
explosivos:explosivos:
patrones de las lesionespatrones de las lesiones
y atención médicay atención médica

Este proyecto fue auspiciado por los Centros para elEste proyecto fue auspiciado por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) aControl y la Prevención de Enfermedades (CDC) a
través del acuerdo de cooperación U17/CCU524163-través del acuerdo de cooperación U17/CCU524163-
01, titulado en inglés01, titulado en inglés “Linkages of Acute Care and“Linkages of Acute Care and
EMS to State and Local Injury Prevention Programs forEMS to State and Local Injury Prevention Programs for
Terrorism Preparedness and Response"Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones(Relaciones
entre la atención aguda y el sistema de serviciosentre la atención aguda y el sistema de servicios
médicos de urgencias (SMU) y los programas localesmédicos de urgencias (SMU) y los programas locales
de prevención de lesiones para la preparación yde prevención de lesiones para la preparación y
respuesta en situaciones terroristas).respuesta en situaciones terroristas).

MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
 American Medical Association (AMA)American Medical Association (AMA)
 American Trauma Society (ATS)American Trauma Society (ATS)
 National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
 National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
 National Association of State EMS Officials (NASEMSO)National Association of State EMS Officials (NASEMSO)
 National Native American EMS Association (NNAEMSA)National Native American EMS Association (NNAEMSA)
Se estableció un currículo para el seminarioSe estableció un currículo para el seminario Atentados conAtentados con
explosivos: patrones de las lesiones y atención médicaexplosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través dela través del
programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicosprograma Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos
de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para lade urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para la
prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Controlprevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano dey la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de
Médicos de Urgencias (Médicos de Urgencias ( American College of Emergency Physicians,American College of Emergency Physicians,
ACEPACEP) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente
con las seis organizaciones siguientes:con las seis organizaciones siguientes:

MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZARMAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR
AGUDELO.AGUDELO.
Se estableció un grupo de trabajo con expertosSe estableció un grupo de trabajo con expertos
representativos del área de la medicina de urgencias, querepresentativos del área de la medicina de urgencias, que
incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU.incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU.
En base a un enfoque de consenso, se determinaron lasEn base a un enfoque de consenso, se determinaron las
competencias medulares y los conocimientos que debencompetencias medulares y los conocimientos que deben
alcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos dealcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos de
enseñanza y el contenido del curso en base a lasenseñanza y el contenido del curso en base a las
competencias medulares.competencias medulares.
El currículo del seminarioEl currículo del seminario Atentados con explosivos: patronesAtentados con explosivos: patrones
de las lesiones y atención médicade las lesiones y atención médica abarca el contenido mínimoabarca el contenido mínimo
que debe incluir todo programa de capacitación sobre lasque debe incluir todo programa de capacitación sobre las
actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes conactividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con
agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equiparagentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar
al estudiante con la información clínica más recienteal estudiante con la información clínica más reciente
relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas porrelacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por
actos terroristas.actos terroristas.

 Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de MédicosPersonal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos
de Urgenciasde Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP)(American College of Emergency Physicians, ACEP)
– Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic InjuriesKathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries
fromfrom Terrorism Task Force (CO-TIFT)Terrorism Task Force (CO-TIFT)
– Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle InvestigatorRick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator
– Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness ManagerMarshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager
– Diana S. Jester, EMS and Disaster Response CoordinatorDiana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator
– Cynthia Singh, MS, Grants Development ManagerCynthia Singh, MS, Grants Development Manager
– Kathryn Mensah, MS, Grants AdministratorKathryn Mensah, MS, Grants Administrator
– Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development ConsultantMary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant
 Personal de los Centros para el Control y la Prevención de EnfermedadesPersonal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC)(CDC)
– Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National CenterRichard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center
forfor Injury Prevention and ControlInjury Prevention and Control
– Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, NationalScott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National
CenterCenter for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control
– Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, NationalErnest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National
Center for Injury Prevention and ControlCenter for Injury Prevention and Control
– Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, NationalPaula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National
CenterCenter for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control
– Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of InjuryJane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury
Response, National Center for Injury Prevention and ControlResponse, National Center for Injury Prevention and Control
12/0612/06

Temas deTemas de discusióndiscusión
 AntecedentesAntecedentes
 Atentados con explosivosAtentados con explosivos
 Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias
 Lesiones por aplastamiento y síndromeLesiones por aplastamiento y síndrome
compartimentalcompartimental
 Experiencia militarExperiencia militar
 Consideraciones especialesConsideraciones especiales
 Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas

AntecedentesAntecedentes

 El terrorismo puede definirse en base aEl terrorismo puede definirse en base a
cuatro elementos clave que lo componen:cuatro elementos clave que lo componen:
– PremeditaciónPremeditación
– Objetivo políticoObjetivo político
– Población civil como blancoPoblación civil como blanco
– Dirigido por grupos sub-nacionalesDirigido por grupos sub-nacionales

 Mayor uso de explosivos en los atentadosMayor uso de explosivos en los atentados
terroristasterroristas
 Aumento de incidentes con número masivoAumento de incidentes con número masivo
de víctimasde víctimas
 Ejemplos recientesEjemplos recientes
– Mumbai (2006)Mumbai (2006)
– Tel Aviv (2006)Tel Aviv (2006)
– Metro en Londres (2005)Metro en Londres (2005)
– Metro en Madrid (2004)Metro en Madrid (2004)
– Tel Aviv (2001)Tel Aviv (2001)

AntecedentesAntecedentes: perspectiva: perspectiva
históricahistórica
 1968-19991968-1999
– 7,000 atentados terroristas internacionales7,000 atentados terroristas internacionales
 1969-19801969-1980
– 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte
 1980-20011980-2001
– 324 atentados con explosivos en EE.UU.324 atentados con explosivos en EE.UU.
 2001-20032001-2003
– 500 atentados terroristas internacionales con explosivos500 atentados terroristas internacionales con explosivos
 20052005
– 399 atentados terroristas internacionales con explosivos399 atentados terroristas internacionales con explosivos
Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; USFuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US
DepartmentsDepartments
of State, Justice; Terrorism Research Centreof State, Justice; Terrorism Research Centre

Antecedentes: artefactos explosivosAntecedentes: artefactos explosivos
Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MDFoto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MD

Antecedentes: artefactos explosivosAntecedentes: artefactos explosivos
 Dispositivos explosivos improvisados (DEI)Dispositivos explosivos improvisados (DEI)
– Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World TradeCarros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade
Center I)Center I)
– Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho)Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho)
– Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)
– Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)
 Bombas incendiariasBombas incendiarias
– Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)
 Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés)Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés)
 Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)
 Dispositivos de detonación mejoradaDispositivos de detonación mejorada

AntecedentesAntecedentes: artefactos explosivos: artefactos explosivos
DEIDEI
 Dispositivos explosivos improvisados/"hechos enDispositivos explosivos improvisados/"hechos en
casa”casa”
 Construidos a partir de explosivos, productos deConstruidos a partir de explosivos, productos de
detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes dedetonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de
productos del hogarproductos del hogar
 Concebidos para causar lesiones y la muerteConcebidos para causar lesiones y la muerte
 A menudo empacados con objetos metálicos, talesA menudo empacados con objetos metálicos, tales
como clavos y balineras; podrían contener sustanciascomo clavos y balineras; podrían contener sustancias
químicas tóxicas o materiales radiológicos (bombaquímicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba
sucia)sucia)

AntecedentesAntecedentes: agentes explosivos: agentes explosivos
Explosivo de alto poder:Explosivo de alto poder:
(HE,(HE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés)
 Nitroglicerina (NTG)Nitroglicerina (NTG)
 DinamitaDinamita
 PlásticoPlástico
 Nitrato de amonio/Nitrato de amonio/
fueloil (ANFO)fueloil (ANFO)
 Trinitrotolueno (TNT)Trinitrotolueno (TNT)
 Triperóxido de triacetonaTriperóxido de triacetona
(TAPT)(TAPT)
Explosivo de alto poder:Explosivo de alto poder:
(LE,(LE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés)
 Productos derivados delProductos derivados del
petróleopetróleo
("Cóctel molotov")("Cóctel molotov")
 PólvoraPólvora
(polvo negro)(polvo negro)
 Puede convertirse en HEPuede convertirse en HE
si está en el explosivosi está en el explosivo
(p. ej., bomba tubo)(p. ej., bomba tubo)

AtentadosAtentados con explosivoscon explosivos

AtentadosAtentados con explosivoscon explosivos
 Comando de incidentesComando de incidentes
– Toda un área = escenario del crimen →Toda un área = escenario del crimen →
preservación de las pruebaspreservación de las pruebas
– Respuesta de múltiples jurisdiccionesRespuesta de múltiples jurisdicciones
 Seguridad en el lugar del sucesoSeguridad en el lugar del suceso
– Bombas sucias, artefactos secundarios,Bombas sucias, artefactos secundarios,
derrumbe de edificios, ambientes con granderrumbe de edificios, ambientes con gran
cantidad de polvo (probablementecantidad de polvo (probablemente
contaminados), fragmentos de bombascontaminados), fragmentos de bombas

Atentados con explosivos:Atentados con explosivos:
investigación penalinvestigación penal
 Principios de la investigación penal y laPrincipios de la investigación penal y la
preservación de pruebaspreservación de pruebas
– Indicadores del escenario del crimenIndicadores del escenario del crimen
– Pruebas y la cadena de custodiaPruebas y la cadena de custodia
– Evitar alterar o comprometer las pruebasEvitar alterar o comprometer las pruebas
– Detención de posibles sospechosos/autores delDetención de posibles sospechosos/autores del
atentadoatentado
– Identificación rápida y toma de notasIdentificación rápida y toma de notas
– Documentación de las declaraciones de lasDocumentación de las declaraciones de las
víctimas y los testigosvíctimas y los testigos

Seguridad en el lugar delSeguridad en el lugar del
sucesosuceso

Seguridad en el lugar del suceso:Seguridad en el lugar del suceso:
riesgos comunesriesgos comunes
 Artefactos secundariosArtefactos secundarios
 MetrallaMetralla
 Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios
 Contaminantes aéreosContaminantes aéreos
 Pacientes contaminadosPacientes contaminados
 Escenario/ambiente contaminadosEscenario/ambiente contaminados
 Autores del atentadoAutores del atentado
 Pacientes terroristasPacientes terroristas

riesgos comunesriesgos comunes
 Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidosVíctimas que no sufrieron lesiones a tejidos
blandosblandos
 Vehículos que llegan o salen de lugar del sucesoVehículos que llegan o salen de lugar del suceso
(que no deberían circular por el área)(que no deberían circular por el área)
 Personas que se comportan de manera extrañaPersonas que se comportan de manera extraña
 Paquetes o envases en el lugar del suceso (que noPaquetes o envases en el lugar del suceso (que no
deberían estar ahí)deberían estar ahí)
 Vehículos no dañados o que no deberían estar ahíVehículos no dañados o que no deberían estar ahí
 Daño estructuralDaño estructural
 ClimaClima
 Posibles sitios donde colocar los artefactosPosibles sitios donde colocar los artefactos
secundariossecundarios

EPP adecuado contra lasEPP adecuado contra las
explosionesexplosiones
 OverolesOveroles
 Chaqueta pesadaChaqueta pesada
 Guantes gruesosGuantes gruesos
 Botas con punta de aceroBotas con punta de acero
 CascoCasco
 Protección para los ojosProtección para los ojos
 Mascarilla anti-partículasMascarilla anti-partículas
 Respirador con filtro contra emanacionesRespirador con filtro contra emanaciones
fumígenas tóxicasfumígenas tóxicas

principios comunesprincipios comunes
 Contener el incidenteContener el incidente
– Negar la entrada a todos menos a los socorristasNegar la entrada a todos menos a los socorristas
– Definir las zonasDefinir las zonas
 CalienteCaliente
 TibiaTibia
 FríaFría
 Contener a las personasContener a las personas
– No permitir que nadieNo permitir que nadie
abandone el lugar delabandone el lugar del
suceso sin revisarle antessuceso sin revisarle antes
– Descontaminar si es necesarioDescontaminar si es necesario
Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD,Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD,
FACEPFACEP

 No causar ninguna otra lesión o destrucciónNo causar ninguna otra lesión o destrucción
 ProtéjaseProtéjase
 Activar la respuesta deActivar la respuesta de
comando y riesgocomando y riesgo
(del Sistema de Comando(del Sistema de Comando
de Siniestros, ICS en inglés)de Siniestros, ICS en inglés)
 Limitar el accesoLimitar el acceso
 Contener el incidenteContener el incidente
Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEPFoto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP

 Seguridad de los trabajadoresSeguridad de los trabajadores
 Protección de los voluntarios y del públicoProtección de los voluntarios y del público
no presente en el atentadono presente en el atentado
 Protección de los lesionadosProtección de los lesionados
 Tratamiento de los lesionadosTratamiento de los lesionados
 Seguimiento de pacientes y trabajadoresSeguimiento de pacientes y trabajadores
con posibles efectos a largo plazocon posibles efectos a largo plazo

TriageTriage

TriageTriage
 Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultasPatrones únicos, lesiones múltiples y ocultas
 La muerte sobreviene a menudo por losLa muerte sobreviene a menudo por los
efectos combinados de las lesiones por ondaefectos combinados de las lesiones por onda
expansiva, balísticas y térmicas (lesiónexpansiva, balísticas y térmicas (lesión
multidimensional)multidimensional)
 Heridos capaces de caminarHeridos capaces de caminar
 Lesiones ocultas/internasLesiones ocultas/internas
 Muchos pacientes no críticos que requierenMuchos pacientes no críticos que requieren
atención médica y de laboratorio intensaatención médica y de laboratorio intensa

TriageTriage
 La naturaleza de las lesiones podríaLa naturaleza de las lesiones podría
conducir al sobretriageconducir al sobretriage
 Hasta un 75% de las víctimas van por síHasta un 75% de las víctimas van por sí
solas al hospital en trasporte privadosolas al hospital en trasporte privado
 Triage de campoTriage de campo
– Proceso dinámicoProceso dinámico

TriageTriage
 Factores que determinan si las necesidadesFactores que determinan si las necesidades
rebasan los recursosrebasan los recursos
– El triage rápido es imposible si hay muchosEl triage rápido es imposible si hay muchos
pacientespacientes
– El traslado al hospital se retrasa si hay muchosEl traslado al hospital se retrasa si hay muchos
pacientespacientes
– La capacidad de tratamiento de los socorristas seLa capacidad de tratamiento de los socorristas se
ve rebasada en presencia de muchos pacientesve rebasada en presencia de muchos pacientes
– Aumento de las necesidades de atención en losAumento de las necesidades de atención en los
hospitales localeshospitales locales

LesionesLesiones por onda expansivapor onda expansiva

Lesiones por onda expansiva:Lesiones por onda expansiva:
aspectos singularesaspectos singulares
 Causan lesiones multiorgánicas a grandesCausan lesiones multiorgánicas a grandes
grupos de personasgrupos de personas
 Causan muchas lesiones gravesCausan muchas lesiones graves
simultáneassimultáneas
 Patrón oculto de lesiónPatrón oculto de lesión

física de la explosiónfísica de la explosión
 Conversión química rápida de un sólido o unConversión química rápida de un sólido o un
líquido en gases altamente presurizadoslíquido en gases altamente presurizados
 Los gases se expanden rápidamente y comprimenLos gases se expanden rápidamente y comprimen
el aire circundanteel aire circundante
 Se generan ondas de presión y viento de la ondaSe generan ondas de presión y viento de la onda
expansiva que se propagan en todas lasexpansiva que se propagan en todas las
direccionesdirecciones
 El movimiento de las ondas depende del medio porEl movimiento de las ondas depende del medio por
el cual viajan, p. ej. aire comparado con aguael cual viajan, p. ej. aire comparado con agua

física de la explosiónfísica de la explosión
Emergency War Surgery, 3rd EditionEmergency War Surgery, 3rd Edition
Importancia de los tipos de lesión comparados con la distanciaImportancia de los tipos de lesión comparados con la distancia
Diagrama utilizado con laDiagrama utilizado con la
autorización de John-Phillipe Dionne,autorización de John-Phillipe Dionne,
PhDPhD

Antecedentes: física de laAntecedentes: física de la
explosiónexplosión
Haga clic para ver laHaga clic para ver la
animaciónanimación

Lesión por onda expansiva:Lesión por onda expansiva:
gravedadgravedad
 Naturaleza del artefacto - agente, cantidadNaturaleza del artefacto - agente, cantidad
 Método de colocación - incendiaria,Método de colocación - incendiaria,
explosivaexplosiva
 Naturaleza del sitio de la detonación -Naturaleza del sitio de la detonación -
abierto, cerradoabierto, cerrado
 Distancia hasta el artefactoDistancia hasta el artefacto
 Barrera de protección existenteBarrera de protección existente
 Otros riesgos ambientalesOtros riesgos ambientales

MurrahMurrah
BuildingBuilding
Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma CityFoto cortesía de la ciudad de Oklahoma City

Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de lasMurrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las
lesioneslesiones
JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American MedicalJAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical
AssociationAssociation

Russell Square, atentado en Londres,Russell Square, atentado en Londres,
20052005
Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía,Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía,
LondresLondres

Mumbai, India: Julio, 2006Mumbai, India: Julio, 2006
Reuters/Prashanth VishwanathanReuters/Prashanth Vishwanathan

fisiopatologíafisiopatología
Mecanismos posibles*Mecanismos posibles*
 EscamaciónEscamación
– Producida por la onda de choque que atraviesaProducida por la onda de choque que atraviesa
tejidos de diferentes densidades → perturbacióntejidos de diferentes densidades → perturbación
molecularmolecular
 ImplosiónImplosión
– Producida por gases atrapados en órganosProducida por gases atrapados en órganos
huecos que se comprimen y luego expanden →huecos que se comprimen y luego expanden →
perturbación visceralperturbación visceral

 CizallamientoCizallamiento
– Producido por tejidos de diferentes densidades que seProducido por tejidos de diferentes densidades que se
mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de lasmueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las
víscerasvísceras
 Trabajo irreversibleTrabajo irreversible
– Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a laProducido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la
tracción del tejidotracción del tejido
*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres
mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En lamecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la
actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación poractualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por
considerársele un posible mecanismo de lesión.considerársele un posible mecanismo de lesión.

categoríascategorías
 Lesión primariaLesión primaria
– Causada por la onda expansivaCausada por la onda expansiva →→ hiperpresurizaciónhiperpresurización
 Lesión secundariaLesión secundaria
– Causada por escombros propulsados por el aire →Causada por escombros propulsados por el aire →
heridas producidas por metrallaheridas producidas por metralla
 Lesión terciariaLesión terciaria
– Causada por el viento de la onda expansivaCausada por el viento de la onda expansiva →→ fuertefuerte
impactoimpacto
 Lesión cuaternariaLesión cuaternaria
– Causada por otros vectoresCausada por otros vectores →→ calor, radiacióncalor, radiación

primariasprimarias
 Traumatismo cerrado a causa de la onda deTraumatismo cerrado a causa de la onda de
hiperpresurizaciónhiperpresurización
– Únicas de los explosivos de alto poderÚnicas de los explosivos de alto poder
– Se producen cuando la onda deSe producen cuando la onda de
hiperpresurización choca contra las superficieshiperpresurización choca contra las superficies
corporalescorporales
– Lesiones por una fuerza contundenteLesiones por una fuerza contundente
– Producen barotraumasProducen barotraumas

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD,Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD,
FACEPFACEP

primariasprimarias
 Lesiones más comunes:Lesiones más comunes:
– Estallido pulmonar - barotraumatismosEstallido pulmonar - barotraumatismos
pulmonarespulmonares
– Lesión cerebral traumática (LCT), conmociónLesión cerebral traumática (LCT), conmoción
– Ruptura de la membrana timpánica (tímpano)Ruptura de la membrana timpánica (tímpano)
– Daño al oído medioDaño al oído medio
– Hemorragia abdominalHemorragia abdominal
– Perforación de los órganos abdominalesPerforación de los órganos abdominales

secundariassecundarias
 Las lesiones secundarias por ondaLas lesiones secundarias por onda
expansiva son la causa más frecuente deexpansiva son la causa más frecuente de
muerte en los atentado con explosivos.muerte en los atentado con explosivos.
Estas lesiones son causadas porEstas lesiones son causadas por
escombros que son propulsados a causa deescombros que son propulsados a causa de
la explosión. A menudo los terroristasla explosión. A menudo los terroristas
colocan tornillos, clavos y otros objetoscolocan tornillos, clavos y otros objetos
punzantes en las bombas para agravar laspunzantes en las bombas para agravar las
lesiones.lesiones.

Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPDiagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP

 Los tipos más comunes de lesionesLos tipos más comunes de lesiones
secundarias por onda expansiva son:secundarias por onda expansiva son:
– Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, abdomenTraumatismo del cráneo, cuello, tórax, abdomen
y extremidades en la forma de traumatismoy extremidades en la forma de traumatismo
penetrante y cerradopenetrante y cerrado
– FracturasFracturas
– Amputaciones traumáticasAmputaciones traumáticas
– Lesiones a tejidos blandosLesiones a tejidos blandos

 Traumatismo penetrante (heridas por metralla)Traumatismo penetrante (heridas por metralla)
– Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo porLos cuerpos extraños llegan hasta el organismo por
caminos impredeciblescaminos impredecibles
– La persona afectada puede que tenga solo signosLa persona afectada puede que tenga solo signos
externos levesexternos leves
– Tienen un umbral muy bajo para los estudios porTienen un umbral muy bajo para los estudios por
imágenes (radiografías sencillas, tomografíasimágenes (radiografías sencillas, tomografías
computarizadas)computarizadas)
– Presúmase que todas las heridas estánPresúmase que todas las heridas están
contaminadascontaminadas

LesiónLesión
secundariasecundaria
Imagen utilizada con la autorización de la revistaImagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of RoentgenologyAmerican Journal of Roentgenology 2006; 187:609-2006; 187:609-
616616

terciariasterciarias
 Las lesiones terciarias ocurren cuando losLas lesiones terciarias ocurren cuando los
individuos son propulsados por el efecto del vientoindividuos son propulsados por el efecto del viento
de la onda expansiva.de la onda expansiva.
 Los tipos más comunes de lesiones terciarias porLos tipos más comunes de lesiones terciarias por
onda expansiva son:onda expansiva son:
– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales
– Fracturas del cráneoFracturas del cráneo
– Fracturas óseasFracturas óseas
 El tratamiento para la mayoría de las lesionesEl tratamiento para la mayoría de las lesiones
terciarias por onda expansiva sigue los protocolosterciarias por onda expansiva sigue los protocolos
establecidos para esas lesiones en particular.establecidos para esas lesiones en particular.

cuaternariascuaternarias
 Toda lesión o enfermedad relacionada conToda lesión o enfermedad relacionada con
una explosión o enfermedad que no seuna explosión o enfermedad que no se
deba a un mecanismo primario, secundariodeba a un mecanismo primario, secundario
o terciario es considerada lesión cuaternariao terciario es considerada lesión cuaternaria
por onda expansiva. Esto incluye lapor onda expansiva. Esto incluye la
exacerbación o complicaciones deexacerbación o complicaciones de
afecciones preexistentes.afecciones preexistentes.

cuaternariascuaternarias
 Las lesiones cuaternarias por ondaLas lesiones cuaternarias por onda
expansiva más comunes son:expansiva más comunes son:
– QuemadurasQuemaduras
– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales
– AsmaAsma
– EPOCEPOC
– Otros problemas respiratoriosOtros problemas respiratorios
– AnginaAngina
– HiperglucemiaHiperglucemia
– HipertensiónHipertensión
– Lesiones por aplastamientoLesiones por aplastamiento

estallido pulmonarestallido pulmonar
Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-
16881688

Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, AvidanImágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan
V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.

 Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
– TaquipneaTaquipnea
– HipoxiaHipoxia
– CianosisCianosis
– ApneaApnea
– SibilanciaSibilancia
– Ruidos respiratorios disminuidosRuidos respiratorios disminuidos
– HemoptisisHemoptisis
– TosTos
– Dolor torácicoDolor torácico
– DisneaDisnea
– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

 TratamientoTratamiento
– Alto flujo de oxígeno en suficiente cantidad paraAlto flujo de oxígeno en suficiente cantidad para
prevenir la hipoxemia, vía máscara sinprevenir la hipoxemia, vía máscara sin
recirculación de airerecirculación de aire
– Presión continua positiva de aire (CPAP, enPresión continua positiva de aire (CPAP, en
inglés)inglés)
– Intubación endotraquealIntubación endotraqueal
– Administración de líquidos con criterio (similar aAdministración de líquidos con criterio (similar a
la contusión pulmonar)la contusión pulmonar)

cabezacabeza
 Las ondas expansivas primarias puedenLas ondas expansivas primarias pueden
causar conmociones o traumatismoscausar conmociones o traumatismos
craneales leves (MTBI, en inglés) sin que lacraneales leves (MTBI, en inglés) sin que la
víctima haya sufrido un golpe directo en lavíctima haya sufrido un golpe directo en la
cabeza.cabeza.

cabezacabeza
 Tómese en cuenta la proximidad de la víctimaTómese en cuenta la proximidad de la víctima
a la explosión, en particular cuando el pacientea la explosión, en particular cuando el paciente
presenta:presenta:
– Pérdida del conocimientoPérdida del conocimiento
– Dolor de cabezaDolor de cabeza
– FatigaFatiga
– Poca concentración, letargo, amnesia y otrosPoca concentración, letargo, amnesia y otros
síntomas generalessíntomas generales
– Los síntomas de conmoción y de trastorno de estrésLos síntomas de conmoción y de trastorno de estrés
postraumático (TEPT) pueden ser similares.postraumático (TEPT) pueden ser similares.

ruptura de la membrana timpánicaruptura de la membrana timpánica
 La ruptura de la membrana timpánica indicaLa ruptura de la membrana timpánica indica
exposición a una onda de hiperpresurización.exposición a una onda de hiperpresurización.
La ruptura de la membrana timpánica puedeLa ruptura de la membrana timpánica puede
encontrarse en víctimas con lesionesencontrarse en víctimas con lesiones
pulmonares e intestinales graves, entre otras, opulmonares e intestinales graves, entre otras, o
puede ocurrir de manera aislada. Su presenciapuede ocurrir de manera aislada. Su presencia
no indica que haya otras lesiones por ondano indica que haya otras lesiones por onda
expansiva graves.expansiva graves.

Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342

oídooído
 Además de la ruptura de la membranaAdemás de la ruptura de la membrana
timpánica, las lesiones del oído puedentimpánica, las lesiones del oído pueden
incluir daño a los huesecillos, daño coclearincluir daño a los huesecillos, daño coclear
y la presencia de cuerpos extraños.y la presencia de cuerpos extraños.

oídooído
 Presentación: pérdida auditiva agudaPresentación: pérdida auditiva aguda
(conductiva, neurosensorial)(conductiva, neurosensorial)
 Hallazgos: cuerpos extraños en el canalHallazgos: cuerpos extraños en el canal
auditivo, ruptura de la membrana timpánica,auditivo, ruptura de la membrana timpánica,
daño a los huesecillos, daño cocleardaño a los huesecillos, daño coclear
 Tratamiento: observación; entre el 50 y 80%Tratamiento: observación; entre el 50 y 80%
de las rupturas de la membrana timpánicade las rupturas de la membrana timpánica
sanan; la pérdida auditiva neurosensorial asanan; la pérdida auditiva neurosensorial a
menudo es permanentemenudo es permanente

abdomenabdomen
 Las lesiones abdominales (tambiénLas lesiones abdominales (también
conocidas como estallido abdominal)conocidas como estallido abdominal)
incluyen hemorragia abdominal yincluyen hemorragia abdominal y
perforación de los órganos abdominales.perforación de los órganos abdominales.

abdomenabdomen
 Entre las manifestaciones clínicas seEntre las manifestaciones clínicas se
encuentran:encuentran:
– Dolor abdominal y testicularDolor abdominal y testicular
– TenesmoTenesmo
– Sangrado rectalSangrado rectal
– Laceraciones de las vísceras macizasLaceraciones de las vísceras macizas
– Dolor al reboteDolor al rebote
– Contractura abdominalContractura abdominal
– Ruidos hidroaéreos abdominales ausentesRuidos hidroaéreos abdominales ausentes
– Signos de hipovolemiaSignos de hipovolemia
– NáuseasNáuseas
– VómitoVómito

lesiones múltipleslesiones múltiples
 Las lesiones múltiples, especialmente laLas lesiones múltiples, especialmente la
lesión por onda expansiva y quemadura, olesión por onda expansiva y quemadura, o
la lesión por onda expansiva y la lesión porla lesión por onda expansiva y la lesión por
aplastamiento, son comunes en losaplastamiento, son comunes en los
atentados con explosivos.atentados con explosivos.

 Evítese la estrechez de criterio durante laEvítese la estrechez de criterio durante la
evaluación inicialevaluación inicial
 A menudo los protocolos de tratamiento sonA menudo los protocolos de tratamiento son
contradictorioscontradictorios
– Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallidoEstallido pulmonar comparado con quemadura, estallido
pulmonar comparado con lesión por aplastamientopulmonar comparado con lesión por aplastamiento
 Es probable que sea necesario administrar líquidosEs probable que sea necesario administrar líquidos
con criterio para permitir una adecuada perfusióncon criterio para permitir una adecuada perfusión
tisular sin producir una carga volumétrica en eltisular sin producir una carga volumétrica en el
paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonarpaciente con lesiones múltiples y estallido pulmonar
– La presencia de otras lesiones complica la administración,La presencia de otras lesiones complica la administración,
la cantidad y la selección de los líquidosla cantidad y la selección de los líquidos

Lesión por onda expansiva:Lesión por onda expansiva:
Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,
autobús)autobús)
 Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal,Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal,
 Secundarias: lesión craneal penetrante, lesionesSecundarias: lesión craneal penetrante, lesiones
oculares, torácicas, abdominalesoculares, torácicas, abdominales
 Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro,Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro,
pelvis, costillas, columna vertebralpelvis, costillas, columna vertebral
 Cuaternarias: lesiones por aplastamiento,Cuaternarias: lesiones por aplastamiento,
quemaduras por explosión de primer grado y dequemaduras por explosión de primer grado y de
segundo grado superficiales, de grosor parcial o totalsegundo grado superficiales, de grosor parcial o total

Lesión por aplastamientoLesión por aplastamiento

Lesión por aplastamiento:Lesión por aplastamiento:
definicióndefinición
 La lesión por aplastamiento ocurre cuando unaLa lesión por aplastamiento ocurre cuando una
parte del cuerpo está sujeta a un alto grado oparte del cuerpo está sujeta a un alto grado o
presencia prolongada de una fuerza o presiónpresencia prolongada de una fuerza o presión
– El término suele referirse tanto a efectos puntualesEl término suele referirse tanto a efectos puntuales
(es decir, partes del cuerpo) como a efectos(es decir, partes del cuerpo) como a efectos
generalizados.generalizados.
 Isquemia traumática aguda, con o sin lesionesIsquemia traumática aguda, con o sin lesiones
asociadas, describe una lesión real a los tejidosasociadas, describe una lesión real a los tejidos

síndrome de aplastamientosíndrome de aplastamiento
 Término utilizado para describir lasTérmino utilizado para describir las
manifestaciones de los órganos ante una lesiónmanifestaciones de los órganos ante una lesión
por aplastamiento después de la reperfusión depor aplastamiento después de la reperfusión de
las partes del cuerpo afectadaslas partes del cuerpo afectadas
Impreso con la autorización de OrthoWorld.comImpreso con la autorización de OrthoWorld.com

Lesiones por aplastamiento:Lesiones por aplastamiento:
síndrome compartimentalsíndrome compartimental
 El síndrome compartimental es un conjuntoEl síndrome compartimental es un conjunto
de signos y síntomas localizados que sede signos y síntomas localizados que se
presentan cuando la presión de perfusiónpresentan cuando la presión de perfusión
cae por debajo de la presión tisular en uncae por debajo de la presión tisular en un
espacio anatómico cerrado por un tiempoespacio anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer lasuficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidoscirculación y la función de los tejidos
involucradosinvolucrados

incidenciaincidencia
 5 - 15% de las situaciones con víctimas5 - 15% de las situaciones con víctimas
masivasmasivas
– Desastres naturales, especialmente terremotosDesastres naturales, especialmente terremotos
y tornadosy tornados
– Derrumbe de estructuras, con o sin víctimasDerrumbe de estructuras, con o sin víctimas
atrapadasatrapadas
– Accidentes industriales, agrícolas y deAccidentes industriales, agrícolas y de
transportetransporte
– Lesión por onda expansiva (todos los tipos)Lesión por onda expansiva (todos los tipos)
– CombateCombate
– Inmovilización prolongada con compromisoInmovilización prolongada con compromiso
vascular y microvascular importantevascular y microvascular importante

ejemplos de sucesosejemplos de sucesos
 Tyre, Líbano (1982)Tyre, Líbano (1982)
– Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios
 Beirut, Líbano (1983)Beirut, Líbano (1983)
– Atentado con explosivos contraAtentado con explosivos contra
barracones militaresbarracones militares
 Oklahoma City (1995)Oklahoma City (1995)
el Murrah Federal Buildingel Murrah Federal Building
 Khobar, Arabia Saudita (1996)Khobar, Arabia Saudita (1996)
las torres de Khobarlas torres de Khobar
Imágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM ChaudhryImágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry

 Áreas más afectadasÁreas más afectadas
– Extremidades inferioresExtremidades inferiores
– Extremidades superioresExtremidades superiores
– PelvisPelvis
– GlúteosGlúteos
– Músculos abdominalesMúsculos abdominales
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Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento

Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento
 Puede presentarse en ausencia dePuede presentarse en ausencia de
traumatismo y evolucionar en ausencia detraumatismo y evolucionar en ausencia de
signos y síntomas tempranossignos y síntomas tempranos
– Embolia o trombosis arterialEmbolia o trombosis arterial
– Anemia graveAnemia grave
– ToxinasToxinas
– Medicamentos legales y drogas estupefacientesMedicamentos legales y drogas estupefacientes
 Efectos generales debidos a la rabdomiólisisEfectos generales debidos a la rabdomiólisis
y la reperfusión de tejidos hipóxicos yy la reperfusión de tejidos hipóxicos y
dañados; causa principal de la mortalidaddañados; causa principal de la mortalidad
tempranatemprana

Síndrome de aplastamiento:Síndrome de aplastamiento:
RabdomiólisisRabdomiólisis
 Las células musculares dañadas liberan lasLas células musculares dañadas liberan las
siguientes sustancias:siguientes sustancias:
– PotasioPotasio
– PurinasPurinas
– Ácido lácticoÁcido láctico
– FosfatoFosfato
– MioglobinaMioglobina
– TromboplastinaTromboplastina
– CreatinaCreatina

 ReperfusiónReperfusión
– El daño a los músculos esqueléticos alcanza suEl daño a los músculos esqueléticos alcanza su
mayor grado después de la reperfusiónmayor grado después de la reperfusión
– Los radicales superóxidos que se producen duranteLos radicales superóxidos que se producen durante
la reperfusión atacan los ácidos grasos libres yla reperfusión atacan los ácidos grasos libres y
causan edema celular, muerte y necrosiscausan edema celular, muerte y necrosis
– La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodioLa bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio
intracelular por calcio, con lo cual produce unaintracelular por calcio, con lo cual produce una
mayor alteración del metabolismo intracelularmayor alteración del metabolismo intracelular

 Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisisEfectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis yy la reperfusiónla reperfusión
 PotasioPotasio  HiperpotasemiaHiperpotasemia  ArritmiasArritmias
 CalcioCalcio  HipocalciemiaHipocalciemia  ArritmiasArritmias
 FosfatoFosfato  HiperfosfatemiaHiperfosfatemia  Daño renalDaño renal
 MioglobinaMioglobina  MioglobinemiaMioglobinemia  Daño renalDaño renal
 Cambios de líquidosCambios de líquidos  HipovolemiaHipovolemia  Insuficiencia renalInsuficiencia renal
 ReperfusiónReperfusión  Radicales libresRadicales libres  Daño renalDaño renal
 PurinasPurinas  HiperuricemiaHiperuricemia  Daño renalDaño renal
 HipoxemiaHipoxemia  Ácido lácticoÁcido láctico  AcidosisAcidosis
 TromboplastinaTromboplastina  Sistema complementoSistema complemento DICDIC
 CreatininaCreatinina  Niveles elevados de sueroNiveles elevados de suero
 SodioSodio  AzoemiaAzoemia

clínicaclínica
 Condición general de un paciente conCondición general de un paciente con
lesión por aplastamiento dictada por otraslesión por aplastamiento dictada por otras
lesiones, retraso en la extricación,lesiones, retraso en la extricación,
condiciones ambientalescondiciones ambientales
 Clínica comúnClínica común
– Hipotermia o hipertermiaHipotermia o hipertermia
– Deshidratación/shockDeshidratación/shock
– Variación del estado mental de alerta aVariación del estado mental de alerta a
comatosocomatoso

clínicaclínica
 Parte afectada (por lo general, unaParte afectada (por lo general, una
extremidad)extremidad)
– Edema tenso y disminución de la sensibilidadEdema tenso y disminución de la sensibilidad
– Posible aspecto brillante, contuso, necrótico dePosible aspecto brillante, contuso, necrótico de
la piel que recubre la lesiónla piel que recubre la lesión
 Posible presencia de heridas penetrantesPosible presencia de heridas penetrantes
(peor diagnóstico)(peor diagnóstico)

complicaciones potencialescomplicaciones potenciales
 HiperpotasemiaHiperpotasemia
 HipocalciemiaHipocalciemia
 HiperfosfatemiaHiperfosfatemia
 Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
 HipotermiaHipotermia
 Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

tratamientotratamiento
 El peor riesgo se presenta inicialmenteEl peor riesgo se presenta inicialmente
después de liberar la extremidad atrapadadespués de liberar la extremidad atrapada
aplastada y reestablecer la circulaciónaplastada y reestablecer la circulación
 Lo más importante del tratamiento es laLo más importante del tratamiento es la
reanimación intensa con líquidos y lareanimación intensa con líquidos y la
diuresis rápidadiuresis rápida
 La cantidad de daño tisular está relacionadaLa cantidad de daño tisular está relacionada
con la necesidad de diálisiscon la necesidad de diálisis
– No puede determinarse el daño tisular real enNo puede determinarse el daño tisular real en
base al área del cuerpo afectadabase al área del cuerpo afectada

 Retraso en el tratamiento asociado a unaRetraso en el tratamiento asociado a una
mayor morbilidad y mortalidadmayor morbilidad y mortalidad
– 50% de insuficiencia renal a las 6 horas50% de insuficiencia renal a las 6 horas
– 100% de insuficiencia renal a las 12 horas100% de insuficiencia renal a las 12 horas
– La rabdomiólisis inducida por una insuficienciaLa rabdomiólisis inducida por una insuficiencia
renal tiene una mortalidad de 40%renal tiene una mortalidad de 40%

PrehospitalarioPrehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización inicialEvaluación primaria y estabilización inicial
(ABC)(ABC)
 Reanimación con líquidos antes de extricar alReanimación con líquidos antes de extricar al
paciente con una extremidad o la pelvispaciente con una extremidad o la pelvis
gravemente atrapadas o atrapadas porgravemente atrapadas o atrapadas por
mucho tiempo (más que una mano o un pie)mucho tiempo (más que una mano o un pie)

HospitalarioHospitalario
 Reanimación con líquidosReanimación con líquidos
 Diuresis rápidaDiuresis rápida
 Diagnóstico y tratamiento de otras alteracionesDiagnóstico y tratamiento de otras alteraciones
metabólicasmetabólicas
– HiperpotasemiaHiperpotasemia
– HipocalciemiaHipocalciemia
 Tratamiento del daño tisularTratamiento del daño tisular
 Reducción del dolorReducción del dolor
 AgitaciónAgitación

Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

 El síndrome compartimental es un conjuntoEl síndrome compartimental es un conjunto
de signos y síntomas localizados que sede signos y síntomas localizados que se
presentan cuando la presión de perfusiónpresentan cuando la presión de perfusión
cae por debajo de la presión tisular en uncae por debajo de la presión tisular en un
espacio anatómico cerrado por un tiempoespacio anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer lasuficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidoscirculación y la función de los tejidos
involucradosinvolucrados

 Puede causar los efectos generales delPuede causar los efectos generales del
síndrome de aplastamiento si no se le tratasíndrome de aplastamiento si no se le trata
o no se le trata de manera adecuada.o no se le trata de manera adecuada.
Foto utilizada con la autorización delFoto utilizada con la autorización del Institute for FootInstitute for Foot
and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MDand Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD

Hallazgos clínicos indicativos de la lesiónHallazgos clínicos indicativos de la lesión
 Ambientes similares a los de la lesión porAmbientes similares a los de la lesión por
aplastamiento, pero también puede ocurrir conaplastamiento, pero también puede ocurrir con
traumatismo subagudotraumatismo subagudo
 Fracturas óseasFracturas óseas
 Lesión penetrante de alta velocidad en músculos enLesión penetrante de alta velocidad en músculos en
un compartimiento cerrado, con perturbación extensaun compartimiento cerrado, con perturbación extensa
del tejidodel tejido
 También puede ocurrir de manera subaguda debidoTambién puede ocurrir de manera subaguda debido
a la inmovilización prolongada en una superficiea la inmovilización prolongada en una superficie
rígidarígida

Síndrome compartimental:Síndrome compartimental:
 Significado del daño a la masa muscularSignificado del daño a la masa muscular
 Típicamente ocurre en grupos de músculosTípicamente ocurre en grupos de músculos
importantes envueltos en un recubrimientoimportantes envueltos en un recubrimiento
fibroso e inelásticofibroso e inelástico
 El daño tisular/muscular causa edema enEl daño tisular/muscular causa edema en
un volumen cerradoun volumen cerrado
– Ciclo progresivo del edema, compromiso de laCiclo progresivo del edema, compromiso de la
perfusión, hipoxia tisular y alteración celular,perfusión, hipoxia tisular y alteración celular,
más edema, etc.más edema, etc.
– Si no se le trata, producirá los mismos efectosSi no se le trata, producirá los mismos efectos
que la lesión por aplastamientoque la lesión por aplastamiento

Síndrome compartimental: clínicaSíndrome compartimental: clínica
 Cinco síntomasCinco síntomas
– DolorDolor
– PalidezPalidez
– ParestesiaParestesia
– ParálisisParálisis
– PresiónPresión
 Progresión de los síntomasProgresión de los síntomas
– (algunas veces, sexto síntoma)(algunas veces, sexto síntoma)

PrehospitalarioPrehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización inicialEvaluación primaria y estabilización inicial
(ABC)(ABC)
 Sospechar presencia de síndromeSospechar presencia de síndrome
 Inmovilizar parte afectadaInmovilizar parte afectada
 Tratar otras lesionesTratar otras lesiones

HospitalarioHospitalario
 Evaluación primaria, estabilización yEvaluación primaria, estabilización y
reanimación, evaluación secundariareanimación, evaluación secundaria
 Diagnosticar a través del examenDiagnosticar a través del examen
 Tratar los efectos generales del síndromeTratar los efectos generales del síndrome
compartimental de manera similar a los decompartimental de manera similar a los de
la lesión por aplastamientola lesión por aplastamiento

lesiones a las extremidadeslesiones a las extremidades
 Tratamiento de las lesiones a lasTratamiento de las lesiones a las
extremidadesextremidades
– Indicación de amputación en el sitioIndicación de amputación en el sitio
– Uso adecuado del torniqueteUso adecuado del torniquete
– Uso adecuado de las compresas hemostáticasUso adecuado de las compresas hemostáticas
– Anestesia y analgesia adecuadasAnestesia y analgesia adecuadas

procedimientoprocedimiento
 Medición de la presión compartimentalMedición de la presión compartimental
 Uso de la quetaminaUso de la quetamina
 FasciotomíasFasciotomías
Foto utilizada con la autorización deFoto utilizada con la autorización de Immediate Action ServicesImmediate Action Services

 La fasciotomía es definitivamente el tratamientoLa fasciotomía es definitivamente el tratamiento
indicado, sin embargo, la presión tisular a laindicado, sin embargo, la presión tisular a la
cual se requiere sigue creando polémica.cual se requiere sigue creando polémica.
 Entre los diferentes puntos de vista destacan:Entre los diferentes puntos de vista destacan:
– Fasciotomía temprana cuando las presiones son >45Fasciotomía temprana cuando las presiones son >45
mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg demm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg de
presión diastólicapresión diastólica
– Fasciotomía retardada (después de las 48-72 horas)Fasciotomía retardada (después de las 48-72 horas)
aumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a laaumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a la
gran cantidad de tejidos necróticosgran cantidad de tejidos necróticos

 FasciotomíaFasciotomía
– Suministrar analgesia y anestesia adecuadasSuministrar analgesia y anestesia adecuadas
– Administrar antibióticos preoperatorios de amplioAdministrar antibióticos preoperatorios de amplio
espectroespectro
– Asegurarse de medir la presión en TODOS losAsegurarse de medir la presión en TODOS los
compartimientos de la extremidad (pueden estarcompartimientos de la extremidad (pueden estar
afectados múltiples compartimientos)afectados múltiples compartimientos)
– Medir las presiones compartimentales antes yMedir las presiones compartimentales antes y
después de la fasciotomíadespués de la fasciotomía
– Asegurar una hemostasia adecuadaAsegurar una hemostasia adecuada
– Cubrir la herida abierta y usar compresasCubrir la herida abierta y usar compresas
voluminosasvoluminosas

Tratamiento de paciente atrapadoTratamiento de paciente atrapado
 TratamientoTratamiento
– Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a laIniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la
víctimavíctima
 Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-1.5 lAdministrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-1.5 l
por horapor hora
– Estabilizar la extremidadEstabilizar la extremidad
– Minimizar los efectos generales potenciales de laMinimizar los efectos generales potenciales de la
reperfusiónreperfusión
 Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctimaConsiderar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctima
– Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla deConsiderar la alcalinización suministrando 1 ampolla de
bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, ybicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, y
luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NSluego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NS
infuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejarinfuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejar
abierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódicoabierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódico

Amputación en el sitioAmputación en el sitio
 Indicaciones:Indicaciones:
– Imposibilidad de extricar a la víctima sinImposibilidad de extricar a la víctima sin
causarle más dañoscausarle más daños
– Las toxinas ambientales continuas plantean otroLas toxinas ambientales continuas plantean otro
riesgo a la víctima y a los rescatistasriesgo a la víctima y a los rescatistas
– Demasiado tiempo de espera, aún después deDemasiado tiempo de espera, aún después de
la extricación, hasta que el paciente reciba ella extricación, hasta que el paciente reciba el
tratamiento definitivotratamiento definitivo

Amputación en el sitioAmputación en el sitio
 Debe ser realizada por un traumatólogo oDebe ser realizada por un traumatólogo o
cirujano ortopédicocirujano ortopédico
 Pocos sistemas de SMU tienen protocolosPocos sistemas de SMU tienen protocolos
para este procedimientopara este procedimiento
 Suministrar analgesia y anestesiaSuministrar analgesia y anestesia
adecuadasadecuadas
– Quetamina (anestésico disociativo)Quetamina (anestésico disociativo)
 Disminuye o aumenta mínimamente los niveles deDisminuye o aumenta mínimamente los niveles de
potasio en sueropotasio en suero
 Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesarLos pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar
de la anestesia adecuadade la anestesia adecuada

Foto utilizada con la autorización deFoto utilizada con la autorización de Immediate ActionImmediate Action
ServicesServices

Experiencia militarExperiencia militar

 Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen unaLas Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una
experiencia considerable en el manejo deexperiencia considerable en el manejo de
lesiones por onda expansiva y por explosivoslesiones por onda expansiva y por explosivos
 Con prontitud, los militares han buscado yCon prontitud, los militares han buscado y
adoptado nuevas estrategias para eladoptado nuevas estrategias para el
tratamiento de la hemorragia, la primera causatratamiento de la hemorragia, la primera causa
de muerte preveniblede muerte prevenible
 La mortalidad es mucho más baja en elLa mortalidad es mucho más baja en el
conflicto actualconflicto actual

 Mortalidad después de sufrir heridasMortalidad después de sufrir heridas
– Guerra revolucionariaGuerra revolucionaria
42%42%
– Segunda Guerra MundialSegunda Guerra Mundial 3030
– Guerra de CoreaGuerra de Corea ~25~25
– Guerra de VietnamGuerra de Vietnam ~25~25
– Guerra del Golfo PérsicoGuerra del Golfo Pérsico ~25~25
– Guerra global contra el terrorismoGuerra global contra el terrorismo <10<10

 Avances médicos a raíz de la guerra globalAvances médicos a raíz de la guerra global
contra el terrorismocontra el terrorismo
– Uso ampliado de la cirugía de prevenciónUso ampliado de la cirugía de prevención
– Sangre completaSangre completa
– TorniquetesTorniquetes
– Agentes hemostáticosAgentes hemostáticos
– Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas

Foto cortesía de Cybernetics InternationalFoto cortesía de Cybernetics International

 Cirugía de prevenciónCirugía de prevención
– Técnica conocida por 20 años, pero lenta en serTécnica conocida por 20 años, pero lenta en ser
aceptadaaceptada
– Principio medular: evitar la "Tríada mortal"Principio medular: evitar la "Tríada mortal"
 HipotermiaHipotermia
 CoagulopatíaCoagulopatía
 Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
Cada afección empeora las otras dosCada afección empeora las otras dos

– Detener el sangradoDetener el sangrado
– Retirar los contaminantes principalesRetirar los contaminantes principales
– Las heridas se dejan abiertas para evitar elLas heridas se dejan abiertas para evitar el
síndrome compartimental abdominalsíndrome compartimental abdominal
 "Taponarlas y envolverlas""Taponarlas y envolverlas"
– Transferir a la UCITransferir a la UCI

– Reanimar en la UCI:Reanimar en la UCI:
 Normalizar la presión arterialNormalizar la presión arterial
 Normalizar la temperatura corporalNormalizar la temperatura corporal
 Normalizar los factores de coagulaciónNormalizar los factores de coagulación
– Regresar al quirófano para la cirugía definitivaRegresar al quirófano para la cirugía definitiva
entre 12 y 18 horas más tardeentre 12 y 18 horas más tarde

 Hemostasis IVHemostasis IV
– INR>1.5 a la llegada indica necesidad deINR>1.5 a la llegada indica necesidad de
transfusión masiva (TM)transfusión masiva (TM)
– Plasma reciente descongelado, el mejor líquidoPlasma reciente descongelado, el mejor líquido
de reanimación en la TMde reanimación en la TM
 Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita laRelación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la
dilución del factor coagulante a >50%dilución del factor coagulante a >50%
– Menos cristaloides (efectos acidóticos,Menos cristaloides (efectos acidóticos,
inflamatorios negativos en la coagulación)inflamatorios negativos en la coagulación)
 Hextend (un coloide), preferibleHextend (un coloide), preferible

 Hemostasis IVHemostasis IV
– Uso de sangre completa recienteUso de sangre completa reciente
– Uso temprano de crioprecipitadosUso temprano de crioprecipitados
– Factor VIIa recombinante (rFVlla)Factor VIIa recombinante (rFVlla)

 TorniquetesTorniquetes
– Se recomienda ampliamente usar losSe recomienda ampliamente usar los
torniquetes para detener cualquier hemorragiatorniquetes para detener cualquier hemorragia
importante en las extremidades.importante en las extremidades.
– No se conoce ningún caso adverso en losNo se conoce ningún caso adverso en los
cuales hayan sido utilizados de maneracuales hayan sido utilizados de manera
inadecuadainadecuada
– Aplicarlos prontamente (como "primer recurso;Aplicarlos prontamente (como "primer recurso;
no como último recurso")no como último recurso")
– Todo soldado lleva consigo por lo menos uno enTodo soldado lleva consigo por lo menos uno en
todo momentotodo momento

 Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas
– La clave para evitar la coagulopatía por la TM esLa clave para evitar la coagulopatía por la TM es
en primer lugar detener el sangradoen primer lugar detener el sangrado
– Utilizado principalmente en hemorragia en sitiosUtilizado principalmente en hemorragia en sitios
diferentes de las extremidadesdiferentes de las extremidades
– Las compresas se aplicas con presión por 5Las compresas se aplicas con presión por 5
minutos; el paciente es envuelto en una manta yminutos; el paciente es envuelto en una manta y
trasladadotrasladado

 HemCon (chitosán)HemCon (chitosán)
– Originalmente disponible en forma de vendasOriginalmente disponible en forma de vendas
– Ahora disponible en rollos para taponar las heridasAhora disponible en rollos para taponar las heridas
 QuikClotQuikClot
– Muy exotérmica (hasta 147 gradosMuy exotérmica (hasta 147 grados °°F)F)
– Difícil de desbridarDifícil de desbridar
– Nueva esponja hemostáticaNueva esponja hemostática Advanced ClottingAdvanced Clotting
SpongeSponge (ACS)(ACS)
 Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la heridaAlmohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida

Consideraciones especialesConsideraciones especiales

Consideraciones especialesConsideraciones especiales
 EmbarazoEmbarazo
 NiñosNiños
 Personas de edad avanzadaPersonas de edad avanzada
 DiscapacitadosDiscapacitados
 Limitaciones lingüísticasLimitaciones lingüísticas

Consideraciones especiales:Consideraciones especiales:
embarazoembarazo
 Las lesiones a la placenta son posibles y deben serLas lesiones a la placenta son posibles y deben ser
detectadasdetectadas
 Las mujeres en el segundo o tercer trimestre deLas mujeres en el segundo o tercer trimestre de
embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles unaembarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una
monitorización fetal continuamonitorización fetal continua
 La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesiónLa fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión
primaria por onda expansivaprimaria por onda expansiva
 Pruebas de exploración para determinar presencia dePruebas de exploración para determinar presencia de
hemorragia fetal o materna en el segundo o tercerhemorragia fetal o materna en el segundo o tercer
trimestre de embarazotrimestre de embarazo
– Para que el examen sea concluyente se requieren unaPara que el examen sea concluyente se requieren una
ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo yecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y
una interconsulta gineco-obstétrica.una interconsulta gineco-obstétrica.

niñosniños
 Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso oProbablemente sea difícil obtener un relato del suceso o
un informe de los problemas que aquejan al pacienteun informe de los problemas que aquejan al paciente
 La contusión pulmonar es una de las lesiones másLa contusión pulmonar es una de las lesiones más
comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesióncomunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión
puede que no sea clínicamente evidente al principio,puede que no sea clínicamente evidente al principio,
pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones,pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones,
contusiones y fracturas de costillas. La radiografía delcontusiones y fracturas de costillas. La radiografía del
tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si setórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se
sospecha la presencia del estallido pulmonar.sospecha la presencia del estallido pulmonar.
 Equipos especializadosEquipos especializados
 Identificación de los centros regionales de traumatologíaIdentificación de los centros regionales de traumatología
pediátricapediátrica

personas de edad avanzadapersonas de edad avanzada
 El riesgo de morir podría ser mayor y la permanenciaEl riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia
en el hospital, más larga y complicadaen el hospital, más larga y complicada
 Puede haber mayor incidencia de lesionesPuede haber mayor incidencia de lesiones
ortopédicasortopédicas
 Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado conDebe tratarse el traumatismo torácico cerrado con
especial consideraciónespecial consideración
 Probablemente deban modificarse los métodos deProbablemente deban modificarse los métodos de
descontaminación debido a las limitaciones dedescontaminación debido a las limitaciones de
movilidadmovilidad
 Puede ser necesaria la descontaminación técnica dePuede ser necesaria la descontaminación técnica de
equipos médicos como las sillas de ruedas, lasequipos médicos como las sillas de ruedas, las
andaderas y otros aparatos para caminarandaderas y otros aparatos para caminar

discapacitadosdiscapacitados
 Debe prestarse especial atención a losDebe prestarse especial atención a los
pacientes con afecciones médicaspacientes con afecciones médicas
subyacentessubyacentes
 Las fracturas no tratadas o tratadas deLas fracturas no tratadas o tratadas de
manera inadecuada pueden causar seriasmanera inadecuada pueden causar serias
discapacidades de larga duracióndiscapacidades de larga duración

limitaciones lingüísticaslimitaciones lingüísticas
 La diversidad de lenguas en la población puede crearLa diversidad de lenguas en la población puede crear
obstáculos imprevistosobstáculos imprevistos
 Interacción con personas sordas, con dificultadesInteracción con personas sordas, con dificultades
para oír, personas que han perdido la audición y lospara oír, personas que han perdido la audición y los
sordociegossordociegos
 Quizás sea difícil obtener la historia del incidente asíQuizás sea difícil obtener la historia del incidente así
como la historia individual del paciente.como la historia individual del paciente.
 TraducciónTraducción
– Recursos en el sitio del sucesoRecursos en el sitio del suceso
– Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes deEquipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de
lenguajes por señaslenguajes por señas
– Servicios de interpretación telefónicaServicios de interpretación telefónica

Foto cortesía de KwikpointFoto cortesía de Kwikpoint

Cortesía de la Cruz Roja AmericanaCortesía de la Cruz Roja Americana

Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas

 Secuelas de un atentado con explosivosSecuelas de un atentado con explosivos
– EnojoEnojo
– FrustraciónFrustración
– ImpotenciaImpotencia
– Deseo de venganzaDeseo de venganza

 Sucesos que afectan la salud mentalSucesos que afectan la salud mental
– Poco o ningún preavisoPoco o ningún preaviso
– Suceso de duración desconocidaSuceso de duración desconocida
– Amenaza potencial a la seguridad personalAmenaza potencial a la seguridad personal
– Riesgos de salud desconocidosRiesgos de salud desconocidos

 Sugerencias para los socorristasSugerencias para los socorristas
– Promover la seguridadPromover la seguridad
– Promover la calmaPromover la calma
– Promover la unión entre las personasPromover la unión entre las personas
– Promover la autoeficaciaPromover la autoeficacia
– Promover la esperanzaPromover la esperanza

Temas de discusión: revisiónTemas de discusión: revisión
 AntecedentesAntecedentes
 Atentados con explosivosAtentados con explosivos
 Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias
 Lesiones por aplastamiento y síndromeLesiones por aplastamiento y síndrome
 Experiencia militarExperiencia militar
 Consideraciones especialesConsideraciones especiales
 Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas

Temas de discusiónTemas de discusión
Capacidad de atender necesidades crecientesCapacidad de atender necesidades crecientes
 Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5
horas después del atentadohoras después del atentado
 Necesidad de aumentar la capacidad de atención:Necesidad de aumentar la capacidad de atención:
tomografías computarizadas, espacio en quirófanos etomografías computarizadas, espacio en quirófanos e
insumos (sangre, etc.)insumos (sangre, etc.)
 La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a unLa naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un
peligroso sobretriage o subtriagepeligroso sobretriage o subtriage
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