Goldman HH. (2000) Psiquiatría General, México: Manual Moderno.

1. Goldman HH. (2000) Psiquiatría General, México: Manual Moderno.
tópico inaceptable de cada vez más remota la ritos primarios de la
atención o conversación, y conexión individual con el transición y existen en casi
9 quizá ocupa la misma proceso de la muerte, todas las sociedades. El
posición que ocupó el sexo parece disminuir también la funeral brinda una manera
MUERTE Y DUELO
durante la época victoriana. oportunidad para afrontar de combinar la eliminación
Charles M. Binger y Dennis En los últimos años se han de manera adecuada la del cuerpo con su
P. Maliank incrementado los casos de muerte propia y para transmutación al estado
muerte a causa de una experimentar espiritual. Ofrece además la
La certidumbre de la muerte enfermedad crónica, sobre adecuadamente el duelo oportunidad de expresar de
es universal para la todo en los grupos de por la muerte de otros. manera colectiva y ritual la
experiencia humana, y ancianos. Por lo tanto, la aflicción, de resumir y
constituye uno de los muerte sobreviene más a Existe una contradicción reconocer los logros y la
misterios centrales de los menudo en sitios ajenos al profunda en los pensa- personalidad del fallecido,
sistemas religiosos y hogar y entre personas que mientos sobre la muerte: de participar en una
filosóficos del mundo. ya se han separado de por una parte se considera demostración completa de
Algunos postulan que el manera importante de la que es la terminación de la finalidad que tuvo la vida
temor a la muerte es el familia y de las funciones todo; por otra algunas per- de esa -persona, y de
prototipo de la ansiedad económicamente produc- sonas la consideran la efectuar diversos ritos
humana. Muchos señalan tivas de la sociedad. Hasta entrada en otra vida. La religiosos, filosóficos o
que poner atención a la hace muy poco la mayoría sociedad debe deshacerse personales especiales para
muerte es mórbido; esta no de las personas morían en del difunto para que sus garantizar el paso
es sólo una actitud falsa y el hogar, y la familia se en- parientes más cercanos y el apropiado del difunto a la
de defensa, sino que cargaba del cuerpo del grupo mayor de personas otra vida.
además carece de utilidad, difunto. Cada vez más se afligidas estén en
en especial para los atiende a los enfermos en condiciones de reanudar su Los estudios han
médicos, que deben etapa terminal en hospitales participación en los asuntos demostrado que, como
preocuparse activamente e instituciones de custodia, normales de la comunidad, grupo, los médicos
por el proceso de ·la y son las organizaciones fu- aunque deshacerse experimentan ansiedades
muerte, sus aspectos nerarias las que preparan el simplemente de los muertos muchísimo más intensas
psicológicos y su efecto cuerpo para la sepultura y y excluirlos provoca sobre la muerte que la
sobre los pacientes y hacen los arreglos del demasiada ansiedad en los mayor parte de las otras
quienes los aman, y no funeral. (Es interesante que que quedan vivos, pues no personas. Esta ansiedad
menos en todos aquéllos las últimas se llamen pueden evitar percatarse de puede desempeñar una
que se dedican a cuidar "casas", término residual su propio destino final. El función muy importante en
moribundos. del pasado). Son cada vez reconocimiento de lo la elección de la profesión,
menos los niños y los necesario que es aliviar puesto que convertirse en
En la sociedad occidental adultos jóvenes que esta ansiedad explica la médico puede ser una
moderna la muerte se participan en la muerte de existencia de los funerales, manera de afrontar los
considera en general un otra persona. Al volverse que se encuentran entre los conflictos y los temores

2. relacionados con la muerte. de la familia y los amigos, fácilmente comprensibles, un sentido de conexión
Los médicos se forman miedo a la pérdida del sobre su enfermedad y el histórica más allá de la vida
como personas con cuerpo físico, miedo a la tratamiento que se va a del individuo se relaciona
capacidad de curar y que pérdida del autocontrol (es aplicar. con el temor a la .muerte, y
son enemigas de la decir, el control de las en cierto sentido lo supera.
enfermedad y de la muerte; actividades corporales), En un nivel un tanto más Lifton y Olson (1974) creen
en cierto sentido, la muerte miedo al dolor, miedo a la filosófico, Kastenbaum y que la sensación de
es un resultado inaceptable pérdida de la identidad y Aisenberg (1972) inmortalidad se expresa de
que equivale a fracaso. Los miedo a la regresión. Los describieron tres aspectos cinco maneras: biológica,
médicos se capacitan médicos pueden afrontar del temor a la muerte; creativa, teológica, natural y
también para adoptar una varios de estos temores. morir, hecho en el cual el experiencial. La
función terapéutica activa, Los analgésicos eficaces individuo teme al inmortalidad biológica
en tanto que los pacientes impiden la necesidad de sufrimiento y a la indignidad consiste en vivir a través de
enfermos de manera que los pacientes sufran personales; vida ulterior, los descendientes propios,
crónica o terminal suelen dolor físico excesivo. Es durante la cual la persona lo que es una demostración
requerir un apoyo limitado y posible disminuir el temor a teme al castigo o al de la continuidad del
de sostén. Quizá los la soledad, y suele lograrse rechazo; por último, plasma germinal. La
médicos requieran al garantizar una presencia extinción o dejar de ser, inmortalidad creativa
reconsiderar o reformular humana continua alrededor que quizá se considere el permite a las personas vivir
estos conceptos y estos del paciente, animar el temor más básico a la a través de sus obras de
criterios de capacitación apoyo de los familiares y de muerte. arte, sus escritos o la
con objeto de encontrarse los amigos y no relegar al herencia de las obras que
Aunque el 'miedo a morir y
en la posición más eficaz; lo paciente moribundo a una efectuaron durante sus
la ansiedad por la muerte
menos que podrían hacer habitación apartada al vidas. La inmortalidad
han recibido atención
sería tratar de comprender extremo del corredor. Tam- teológica abarca símbolos
máxima en la literatura, la
sus actitudes y las de sus bién puede volverse religiosos o filosóficos de la
tristeza parece constituir
pacientes hacia la muerte y máximo el sentido de vida después de la muerte
una reacción igualmente
el hecho de morir. autocontrol del paciente si o de la vida más allá de la
importante y profunda a la
se le incluye' en las muerte. La inmortalidad
Significado de la muerte muerte inminente de dichas
decisiones terapéuticas y natural es la lograda
personas: tristeza por la
se brinda una asistencia gracias a la continuidad de
¿En qué consiste el terrible pérdida de la familia, los
dignificada a sus funciones la naturaleza: "Polvo eres y
miedo que produce la .amigos, y las esperanzas y
corporales claudicantes. en polvo te convertirás". La
muerte? Pattison (1974) los planes futuros. La
También se disminuirán los inmortalidad experiencial
describió los temores que persona moribunda tiene
temores a lo desconocido si es una sensación de
afrontaba la persona mucho por qué afligirse; se
se pide al paciente su bienestar y disfrute intensos
moribunda como miedo a lo está perdiendo todo.
consentimiento informado y por estar vivo que
desconocido, miedo a la
se le ofrecen explicaciones La necesidad humana de la trasciende al temor a la
soledad, miedo a la pérdida
pormenorizadas, pero inmortalidad simbólica y de muerte; la persona se

3. orienta sobre vivir más asignados al hospital u proceso de la firma del cambios al certificado or-
intensamente en el otros provenientes del certificado inicia los dinario de muerte, incluso el
presente y en participar a exterior, y fomentar que se mecanismos legales para requerimiento de que se
plenitud en todo lo que compartan de manera culminar los asuntos de la especifiquen las intenciones
ofrece la vida. formal e informal sus persona muerta). La del fallecido, es decir, que
filosofías, actitudes y primera sección del se clasifique a las muertes
Estos modos de estrategias de certificado estándar de como intencionadas, no
inmortalidad simbólica afrontamiento entre los defunción De .E.U.A. y intencionadas o
brindan una sensación de pacientes. Salvo los más otros países identifica al subintencionadas.
relación con lo que ha graves, es indispensable fallecido; la segunda
pasado y lo que vendrá, y animar a todos los pacien- sección señala la causa de En caso de muerte
son medios que sirven para tes a participar en la la muerte (por ejemplo, intencionada el individuo
dominar la ansiedad por la medida de lo posible en neumonía, meningitis). La desempeña una función
muerte. Al grado en que los estas intervenciones tercera parte del documento directa y consciente para
médicos puedan ayudar a durante los días que les incluye aspectos diversos producir su propia muerte
los pacientes a adoptar queden de vida. Algunas como sitio de la sepultura, (por ejemplo, suicidio).
algunas de las formas de la personas leerán todos los nombre del gerente de la
inmortalidad simbólica que Se llama muerte no
libros que nunca tuvieron agencia funeraria, pero la
se han descrito o, al menos, intencionada a aquella en
tiempo de leer, y otras sección más importante es
afrontar su miedo a la la que el difunto no
revisarán su colección de la que se refiere a los
mortalidad, podrán extender desempeñó una función
fotografías o pasarán otro términos "accidental", "sui-
los límites de su asistencia importante; por lo tanto, la
verano en las montañas. cidio" y "homicidio". Si no
más allá de hacer muerte ha sido en esencia
se ha satisfecho ninguno de
simplemente más cómodos Tipos de muerte causada por traumatismo
estos requisitos, se asume
los últimos días del exterior o insuficiencia
que la muerte ha sido
paciente moribundo. Por En el mundo occidental es biológica interior como
producida por causas
ejemplo, las conver- responsabilidad del médico consecuencia de la edad o
naturales (basándose en
saciones a la cabecera de llenar el certificado de una enfermedad.
estas categorías,
la cama con el paciente so- defunción. Según
Shneidman derivó la Las muertes
bre los logros importantes y Shneidman (1976), firmar el
clasificación NASH de la subintencionadas son
menores de su vida, que certificado de defunción
muerte: Natural, Accidental, aquellas en las que el
pueden variar, por ejemplo, brinda a la muerte su
Suicida, Homicida). Con difunto desempeñó una
entre pinturas, asuntos de significado operacional (es
excepción del suicidio, este función en cu bierta y, por
negocios y crianza de los decir, "no se conoce" la
esquema de clasificación lo general, subconsciente
hijos, pueden fomentar una causa de muerte, y la
da por hecho que las para acelerar su propia
sensación de contribución e persona no está muerta
personas son agentes' defunción. Esta categoría
importancia. El médico hasta que se firma el certifi-
pasivos con respecto a sus de muerte tiene importan-
puede ofrecer consulta cado) y su significado
propias muertes. Shneid- cia, y se pueden asignar
religiosa de los sacerdotes administrativo (es decir, el
man ha propuesto diversos más defunciones a ella que

4. lo que la gente cree. Por por un deseo consciente o que las concepciones que del individuo), finalidad y
ejemplo, muchas personas inconsciente de vivir). tienen los niños de la separación.
que participan en muerte pasan por tres
accidentes automovilísticos Muerte y ciclo de vida. etapas amplias. La primera Es importante que el
tienen impulsos suicidas etapa, hasta cerca de los médico se percate que in-
Durante la vida nuestro cluso los niños pequeños
subconscientes. Acelerar la cinco años, se caracteriza
concepto de la muerte pueden experimentar ansie-
muerte mediante cuidados porque no se reconoce la
sigue evolucionando tanto dad considerable por la
deficientes de la salud (por muerte como un
desde el punto de vista cog- muerte, aunque su
ejemplo, abusar del tabaco acontecimiento final, sino
noscitivo como desde el concepto de la misma
y el alcohol) es otro ejemplo más bien como una
punto de vista emocional. difiera de manera
de muerte súbita separación de algo, como
Es de utilidad, cuando se importante en relación con
subintencionada. . dormir. Durante la segunda
atienden niños, saber lo lo que piensa el adulto. Es
etapa, entre los cinco y los
Al incrementarse la que piensan sobre la también importante
nueve años, el niño tiende a
experiencia médica con la muerte, y para lograrlo se percatarse de la inutilidad
personificar la muerte. La
muerte y el proceso de requiere cierta comprensión de tratar de explicar un con-
muerte es aún externa y se
morir y convencerse cada del estado de su desarrollo cepto que está fuera del
puede evitar de manera
día más personas de la cognoscitivo. Los niños más nivel de comprensión del ni-
personal. Es posible evadir
interacción del cuerpo con pequeños suelen ño, y de la frustración que
al "muerto" o cerrar la
la mente, es probable que enfrascarse en el esto produce.
puerta con llave para evitar
se incremente el número de pensamiento animístico
que entre el "coco". Hacia
muerte que se asignan a la (todo está vivo) lo mismo El desarrollo emocional
los nueve años el niño entra
categoría subintencionada. que en el pensamiento prosigue durante toda la
en la tercera etapa y
Todo médico mágico (igualmente de los vida, con una serie de
empieza a formar una idea
experimentado y perceptivo deseos y los pensamientos etapas y tareas del
adulta de la muerte, incluso
ha conocido pacientes que con la acción). Un ejemplo desarrollo ampliamente
su concepto como
sobreviven con éxito a una del último aspecto señalado definidas, como ya se
acontecimiento final e
operación o a una crisis es el caso en el que una describió en los capitulas 6,
inevitable. En términos
médica, sólo para sucumbir niña pequeña desea un 7 Y 8. El significado que
cognoscitivos, la simple afir-
porque parecen carecer del caballito y se siente tiene la muerte para un
mación "moriré" implica
deseo de recuperarse o culpable cuando su gato individuo determinado debe
autopercepción, proceso
porque no obedecen el escapa y muere, porque relacionarse con la etapa
lógico del pensamiento y
tratamiento prescrito. (A la piensa que fue su deseo de del desarrollo del mismo, y
comprensión de la probabi-
inversa, muchos médicos tener un caballito lo que también con los detalles de
lidad, la necesidad, la
han atendido pacientes que produjo la muerte del gato. su vida personal, sus
causación, el tiempo
parecen tener una circunstancias y su sistema
Aunque se habla del personal (duración de la
enfermedad terminal y que social. Por ejemplo, las
desarrollo en los capítulos 6 vida de una persona) y el
sobrevivieron, al parecer preocupaciones típicas del
y 7, es conveniente tiempo físico (tiempo que
adolescente sobre la
describir aquí la manera en existe independientemente

5. imagen y el control del que tienen poca inex-plicable las visitas de haciendo, pero no s610 no
cuerpo influirán en sus oportuni-dad de lograr todos sus colaboradores. estaba acostumbrado al
preocupaciones y su modificaciones importantes En la conversación con el pensamiento, sino que
conceptualización sobre la de ellas. Como señaló paciente un estudiante simplemente no podía
muerte (por ejemplo, los Erikson (1950), las sagaz de medicina asimi-larlo ni lo asimiló. El
adolescentes pueden personas pueden identificó el gran temor no silogismo que había
lamentar no haber tenido acer-carse al momento de expresado de este sujeto aprendido de la lógica de
nunca relaciones sexuales, morir con una sensación de (en una persona que había Kiezewetter Cayo es un
o . quizá crean que alegría y satisfacción por lo dado gran valor a la hombre; los hombres son
disgustaron a sus padres que lograron durante su dignidad y al decoro) de mortales; por lo tanto Cayo
por no ha-ber sido buenos vida, o lamentando sus que podría vomitar durante es mortal, le había parecido
estudiantes). Los adultos fallas y presas de la alguna de las visitas a siempre correcto par~
jóvenes pueden desesperación. causa de los fármacos aplicarlo a Cayo, pero no
preocuparse por no anticancerosos potentes para aplicárselo a sí mism .
haberse casado nunca o El proceso de la agonía que estaba recibiendo. La Que Cayo (hombre de
nunca haber tenido niños, o simple redistribución del manera abstracta) fuera m
Las personas tienen una
por no haber alcanzado sus programa farmacológico tal era per-fectamente
dotación estable de
metas profesionales. Las permitió al paciente sentirse correcto, pero él no era Cay
mecanismos adaptativos y
personas que afrontan la cómodo para recibir visitas , no era un hombre
de defensa que se
muerte y que son nuevos de nuevo, y tras ello se abstracto, sino una criatura
desarrollan pronto en su
padres estarán cargadas de produjo una elevación bastante separada de todas
vida y que persisten
ansiedad por el cuidado de importan-te de su estado las demás. El había sido el
durante toda ella. Por lo
sus hijos, y lamentarán del humor. pequeño Van-
tanto, en general las
profunda-mente no verlos
personas mueren como han Otro principio importante ya, con una mamá y un
crecer. Los adultos de edad
vivido. Reaccionan a la que debe recordarse es el papá con juguetes, con
madura cuyas vidas han
tensión de la muerte que se ha llamado la
llegado a cierto nivel de
inminente de manera paradoja primaria: aunque un cochero y una enfermera
estabilidad económica y
semejante a la manera en las personas reconocen Cayo era realmente
social pueden ser presas
que reaccionaron a las que la muerte es universal,
del resentimien-to por haber mortal y era correcto que
diversas tensiones vitales, en sus mentes
perdido la oportunidad de muriera; pero para mí, el
aunque quizá de una inconscientes no pueden
disfrutar los frutos de su pequeño Van ya, Iván
ma-nera muy exagerada. imaginar la propia. Como
trabajo. Los ancianos Ilyich, con todos mis pensa-
afrontan la dura escribió Tolstoi en La
Caso ilustrativo núm. l. El mientos y mis emociones,
inevitabilidad de la muerte muerte de Iván Ilyich: "Ivan
presidente de un ban-co la situación es totalmente
al morir un número cada lIyich se percató que estaba
que se encontraba en la distinta".
vez mayor de sus amigos y muriendo. En la
etapa final de un cáncer
sus colegas; deben además profundidad de su corazón Otros investigadores,
gastrointestinal terminal
revisar sus vidas sabiendo sabía que lo estaba principalmente KüblerRoss
canceló de manera

6. (1969), han propuesto una manera intencional hacia Estas etapas comparten participara en esa mentira y
serie de etapas psico- ellos. ciertas semejanzas con los que lo forzaran a hacerla".
lógicas por las cuales pasa aspectos de la aflicción que
el paciente moribundo. Las 3. Regateo. El paciente se describen a continua- Caso ilustrativo núm. 2.
etapas de Kübler-Ross no intenta regatear el tiempo o ción, y también con las Un conductor fanfarrón de
deben considerarse como la reducción del dolor, y reacciones generales del camión de carga negaba
fenómenos inevitables, sino este regateo suele síndrome de tensión o las implicaciones de su en-
más bien como muestras representar un pacto con estrés que se describe en el fermedad terminal hasta
representativas de las Dios o con el destino. capítulo 5. una tarde, en que compartió
reacciones emocionales Representa en realidad una con su médico el sueño que
que experimentan los extensión de la actitud Cuando trata al paciente de habla tenido la noche
pacientes enfermos de infantil de que ser bueno manera terminal, el médico anterior de que conduela un
manera terminal. Señala puede ganar favores debe decidir si deben camión de carga no iden-
cinco reacciones: especiales para el paciente. decirle que su enfermedad tificado por un camino
lo es, y cómo hacerla. Es obscuro y solitario .. El
1. Negación y aislamiento. 4. Depresión. La depresión muy raro el paciente que no médico sensible fue capaz
La reacción inicial del adopta dos formas: se percata de su pronóstico de abordar con suavidad el
paciente es de sacudida depresión reactiva, o final. Algunos pueden tema de la muerte con este
breve, seguida por la sen- aflicción por las cosas ya percatarse de manera permiso indirecto del
sación de que "no puede perdidas (por ejemplo, inconsciente del deseo de paciente.
ser verdad". Ocurre nega- agotamiento de los sus familiares y de quienes
ción en todos los pacientes recursos económicos, lo cuidan de negarle la exis- Glaser y Strauss (1974)
en cierto grado durante la pérdida del trabajo, pérdida tencia de un hecho describieron cuatro patro-
enfermedad, y sirve para de la función), y depresión inevitable. Suele ser un nes de percepción
proteger al organismo preparatoria (es decir, el gran alivio para el paciente observados en pacientes
contra la sobrecarga paciente va a hacia todo y que se le ofrezca hospitalizados: (1)
emocional. todos los que quiere). abiertamente la in- percepción cerrada, en la
formación, de modo que cual los pacientes no saben
2. Ira. El paciente se 5. Aceptación. Cuando el que su enfermedad es
pueda hablar de sus senti-
pregunta: "¿Por qué yo?". paciente acepta lo ine- terminal, pero todos los
mientos y hacer los planes
vitable de la muerte, demás sí lo saben; (2)
necesarios. "Lo que ator-
La ira se desplaza y se disminuye su esfera de percepción sospechada, en
mentaba a Iván I1yich mas
proyecta en todas interés y se retrae hacia sí la cual el paciente
era el engaño, la mentira
direcciones, de modo que mismo. Esta actitud no sospecha lo que saben los
que, por alguna razón,
tanto los familiares como el debe confundirse con la otros; (3) percepción
todos habían aceptado, de
personal médico deben renuncia a toda esperanza, pretensa mutua, en la cual
que no estaba muriendo
estar preparados para que es quizá una reacción todos, incluso el paciente,
sino que simplemente
recibir la hostilidad que no más común y más saben el pronóstico terminal
estaba enfermo ... lo mismo
está realmente dirigida de desdichada. pero todos pretenden otra
que los deseos de que

7. cosa; por último, (4) niños deben saber que se social convenció a los le dice en realidad: "Tiene
percepción abierta, en la como parten sus padres de que sería usted una enfermedad
cual el personal, el paciente preocupaciones, que no se adecuado compartir el terminal, pero la
y los familiares conocen el les abandonará ni se les pronóstico con la paciente. afrontaremos juntos". Es
pronóstico y actúan abierta mentirá, que se está A la, tristeza y el miedo importante dejar
y apropiadamente con haciendo todo lo posible y inicial de esta niña esperanzas al paciente, lo
estos conocimientos. Los que no experimentarán siguieron alivio, que no significa que el
médicos deben estar al molestias innecesarias. participación y apoyo médico mienta o exagere.
tanto de las indicaciones de mayores de la familia y Implícito en la doctrina del
los pacientes (por lo Caso ilustrativo núm. 3. aceptación tranquila consentimiento informado
general indirectas) de que Se dijo a una niña de siete importante. y la paciente se encuentra el derecho del
están listos para hablar años de edad, víctima de dedicó mucho tiempo a paciente de saber lo que se
sobre ciertos aspectos. leucemia aguda de consolar a los niños más está haciendo con el
Deben además permitir a progreso rápido, que tenía pequeños que se tratamiento y tener cierta
sus pacientes el grado de una anomalía sanguínea encontraban en la sala. elección al respecto. Con
negación que necesitan, menor y que estaría ayuda apropiada, los
pero sin contribuir al bastante bien para volver a En algún momento inicial pacientes pueden ejercer
sistema de negación. la escuela en verano. Esta de su capacitación, y con las funciones corporales y
pequeña de mente brillante frecuencia después, los mentales necesarias hasta
Cuando se atiende a niños no podía comprender la futuros médicos deben donde sean capaces ante la
moribundos, es un error mirada de tristeza en los ajustarse a sus propias disminución del control y,
grave pensar que los que ojos de sus visitantes adul- ansiedades y actitudes por lo tanto, pueden
tienen mas de cuatro o tos, ni por qué sus sobre la muerte y el hecho preservar su amor propio y
cinco años no se percatan parientes estaban llegando de morir. Este proceso se su independencia máxima
de la gravedad ni los proba- por avión desde sus puede facilitar si revisan en lo posible. Cuando el
bles resultados negativos domicilios distantes, ni sus propias experiencias paciente está confuso
de su estado. Se plantea tampoco por qué los otros con enfermedades graves, procede reorientarlo con
una situación patética si el niños se veían tan graves accidentes o defunciones respeto. por ejemplo, con
niño enfermo de manera en la sala (una sala de de miembros de la familia y un saludo como: "¿Cómo
mortal debe sufrir la cáncer - pediátrico). El amigos, y si siguen a los se encuentra usted esta
soledad y el aislamiento por residente de pediatría se pacientes y a 'sus familiares mañana del 12 de agosto?",
no tener a nadie con quien sintió atrapado entre los durante el proceso de la o se le puede recordar con
compartir sus deseos de la familia de muerte y el duelo y se tacto que es el día de
preocupaciones, por· que proteger a la niña y el quedan con ellos, Quizá el visitas, Las funciones
los padres y los médicos desconcierto, la ira y la servicio más importante que excretoras representan un
están tratando de ocultar al soledad de ésta, cuya vida un médico puede prestar a aspecto real y simbólico
niño un pronóstico que duraría unos cuantos dias su paciente es dejarle saber importante del control para
suele percibirse. Como ocu- más. Con grandes es- que estará con él y que no muchos pacientes. La
rre con los adultos. los fuerzos una trabajadora lo abandonará, con lo que dignidad que se conserva al

8. emplear la silla de ruedas o unidad de tratamiento, La dirección de sus propias (persona), y la preparación
la andadera para ir al cuarto tarea del médico se vidas; en el sentido real, para establecer relaciones
de baño, en vez de solicitar extiende más allá de han terminado los con nuevos objetos.
la silleta de cama, puede atender al moribundo, pues problemas del paciente en
valer perfectamente el debe preocuparse por los tanto que se han incre- Etapas de la aflicción
esfuerzo requerido y el familiares y los amigos y mentado los de la familia.
Diversos autores han
riesgo que se corre de una ayudarles a lograr la
Freud (1917) identificó las descrito las etapas de la
caída. Deberá brindarse un adaptación adecuada a la
características de la aflicción o duelo. Los
alivio suficiente y antici- pérdida. En un aspecto, los
aflicción o pesar (duelo) médicos de ben estar
patorio del dolor, y se miembros de la familia
como abatimiento doloroso, familiarizados con estas
volverán mínimas las forman parte integral de la
pérdida del interés por el fases, lo mismo que con los
molestias. Los médicos experiencia de la muerte
mundo exterior, pérdida de signos que indio can
pueden ayudar a los del paciente enfermo de
la capacidad para adoptar resultados de fracaso o
miembros de la familia y a manera terminal. En otro, la
cualquier objeto nuevo de patológicos de1 proceso de
los amigos a afrontar el enfermedad terminal
amor e inhibición de la aflicción. Parkes (1972)
pesar que pronto expe- produce cambios impor-
actividad. Lindemann señaló cinco etapas del
rimentarán y, al mismo tantes en la estructura
(1944) publicó el primer duelo: alarma,
tiempo, conservar abiertos familiar. La persona
estudio de campo sobre la embotamiento, búsqueda,
los conductos de acostumbrada a ser el
aflicción aguda y describió depresión y recuperación.
comunicación con el sostén de su familia puede
a las que consideraba sus Estas etapas comparten
moribundo. Con su ejemplo necesitar adoptar una
cinco características ciertas semejanzas con las
los médicos pueden impartir responsabilidad mayor por
principales: malestar reacciones del paciente
el valor de aceptar lo que los niños; a la inversa, la
somático, preocupación por moribundo que se han
no puede cambiarse, y persona encargada del
la imagen del fallecido, descrito, y con las
brindar una transición tan cuidado de los niños puede
remordimientos, reacciones características del síndrome
dignificada y apropiada verse forzada de manera
hostiles y pérdida de los de estrés o tensión que se
como permita la situación. súbita a ingresar en el
patrones previos de describe en el capitulo 5.
mercado de trabajo. Deben
Impacto de la muerte conducta. Definió la tarea Estas etapas y estos
afrontarse soledad, resen-
sobre las personas de afrontar la aflicción como fenómenos varían en
timientos, remordimientos y
amadas emancipación de los lazos cuanto a secuencia,
miedo. Es posible que de-
con el difunto. duración, intensidad e
ban tomarse con rapidez
La enfermedad terminal incluso ocurrencia en un
decisiones importantes
aplica un gran peso a todas La tarea esencial del duelo individuo determinado.
sobre los niños, el hogar y
las personas relacionadas o aflicción es el apar-
los asuntos económicos en La reacción inicial de
con el paciente moribundo. tamiento de las
un momento de confusión y alarma es, en esencia, una
Cada vez es más preocupaciones
grave preocupación. Los alteración refleja y
manifiesta la importancia de emocionales y la fijación
sobrevivientes necesitan fisiológica (aumento de la
definir a la familia como con el objeto perdido
revalorar el significado y la frecuencia cardiaca y la

9. presión arterial) que ocurre atención en los sitios del etapa de depresión y aflicción. Creo que repre-
cuando la tensión aguda ambiente en que podría es- desorganización. Como sentaba una manera
excede al umbral de tar esa persona. señaló Freud, "Se completa de atender a mi
tolerancia de la pero sana. establecen cada uno de los marido, y no podía
La alarma va seguida por Caso ilustrativo. Una recuerdos y las situaciones pretender que estaba
embotamiento que, si no es viuda de edad madura ha- que se esperan ante el comprando comida para
excesivo, es un mecanismo blaba de su experiencia en veredicto de la realidad de dos personas. Durante
adaptativo de defensa que el supermercado tres sema- que ya no existe el objeto". semanas requerí que me
regula la entrada de la nas después de la muerte En la terminología de la acompañara de compras
información dolorosa de inesperada de su marido: teoría del aprendizaje, se alguna amistad o alguno de
modo que no sea "Siempre he disfrutado mis extinguen los patrones de mis hijos porque me sentía
abrumadora. La tercera compras, y ese día todo conducta y las esperanzas apesadumbrada y confusa.
etapa es, en esencia, de parecía tan normal e previas; es decir, cuando la No hacía más que sentirme
búsqueda del objeto incluso tranquilo. Mi mayor conducta no da por más triste. Debe haber sido
perdido, y se puede ca- preocupación en ese resultado las recompensas un espectáculo verme en la
racterizar por alucinaciones momento era lo que iba a previamente obtenidas fila de la caja con lágrimas
y seudoalucinaciones fre- hacer de comer. De repente (refuerzos), disminuye su en· los ojos. Pero mi
cuentes de la persona me percaté que mi marido frecuencia. esposo nunca llegó a casa
fallecida y por comentarios no estaría conmigo. Sentí a comer, y ahora sólo me
como: "No puedo evitar una sacudida y, por algún La etapa final de la aflicción pongo un poco triste en la
verlo a pesar que sé que motivo, me dirigí al estante y el pesar consiste en tienda".
está muerto". Parkes de libros y revistas; ahí es recuperación y
señala los componentes de donde se detenía a menudo reorganización, y se Ocurren diversos
esta etapa como u n estado cuando íbamos puntos al caracteriza porque la fenómenos importantes
elevado de alerta y de mercado. Seguía pensando persona busca nuevas durante el proceso de
sensibilidad a los estímulos, en sus alimentos favoritos y finalidades y nuevas per- aflicción. De manera
movimientos incesantes, vagaba por los corredores, sonas. característica, no se trata
preocupación por los y por un instante pensé que de un periodo de depresión
dos sujetos que había en la Caso ilustrativo continua sino de crisis de
pensamientos sobre el
tienda podrían ser él. Salí (continuación). Varios pesar intermitente agudo.
difunto, desarrollo de un
del supermercado sin mis meses después la misma Los síntomas consisten en
grupo de percepciones
alimentos". persona que acaba de dificultad para dormir,
sobre la persona fallecida
señalarse hablaba de pérdida del apetito y
(por ejemplo, fijación en la
Gradualmente la pérdida se nuevo sobre sus activación del sistema
mente de un grupo de
vuelve más real, y se experiencias en el nervioso vegetativo (por
imágenes y de cosas que
establece la supermercado, "Por alguna ejemplo, sequedad de
recuerdan a la persona
desesperación conforme razón, ir de compras al boca, taquicardia). Son
muerta), pérdida del interés
disminuye la búsqueda del supermercado era un comunes ira,
por el mundo exterior,
objeto perdido. Esta es la motivo principal de mi remordimientos y miedo,
llamadas a la persona y

10. además de la tristeza y de albergaban hacia el difunto. a la muerte de la persona miembro de la familia
la sensación de pérdida. La El alivio de que la muerte amada. El periodo principal moribundo, y temen quedar
ira tiene muchas facetas, y es el resultado de las de aflicción dura entre 6 y abandonados a la vez que
abarca resentimiento hacia acciones de alguien, y no 18 meses, y la mayor parte están irritados con sus
el difunto por haberse ido y de las propias, da por de las personas son padres porque han
hacia el destino o hacia resultado remordimiento del capaces de readaptar su permitido que ocurra la
Dios por habernos propina- superviviente (ver el trabajo y su funcionamiento muerte.
do un golpe tan cruel; la ira capítulo 5). Sobreviene relativamente normal en
es también una reacción a miedo por la necesidad de menos de medio año. Por desgracia, el progenitor
la frustración inevitable que afrontar una realidad o los progenitores so-
ocurre en la búsqueda de la cambiada de manera Aflicción en niños brevivientes están a
persona perdida. Personal drástica sin el apoyo del menudo tan abrumados por
Los niños son su propio pesar que no
médico, amigos y parientes que se fue, a causa de la
particularmente pueden ofrecer apoyo
debe percatarse de que la percepción forzada de la
susceptibles a la tensión de suficiente al niño. Las
hostilidad que se dirige a mortalidad propia, y a
la muerte en la familia, y se personas no pueden ni
menudo hacia ellos no menudo por la intensidad
encuentran en grave peligro deben intentar la tarea
suele ser personal ni diáfana de las emociones y
de desarrollar síntomas imposible de ahorrar al niño
racional; apartarse como las reacciones
psicopatológicos. Los el dolor de la pérdida; más
resultado de la persona experimentadas (por ejem-
conceptos que tienen los bien deben ayudar al niño o
afligida intensificará nada plo, "¿Me voy a volver
niños de la muerte varían al adolescente a expresar
más su dolor. loco?"). La persona afligida
según su nivel del su aflicción de una manera
puede adoptar rasgos y
También ocurren desarrollo. También los que sea apropiada para su
maneras de la persona que
remordimientos, que tienen afecta en particular la nivel de desarrollo. La
se fue, proceso normal que
diversos orígenes. A nivel alteración de la dinámica capacidad del niño para
se llama identificación.
más consciente se plantea familiar producida por la afligirse se facilita en gran
siempre la pregunta: La duración del proceso de muerte, que además activa medida cuando los
“¿Podría haber hecho algo aflicción es de toda la vida; numerosas ansiedades. Por miembros sobrevivientes de
más?". El médico es en realidad una de las su tendencia al la familia aceptan y apoyan
comprensivo encontrará a maneras en que el difunto pensamiento mágico los sus reacciones y le
menudo de utilidad sigue viviendo en la niños suelen sentirse permiten afligirse con ellos.
responder a esta pregunta, memoria de los demás. Con responsables de la muerte Los niños pequeños en
incluso aunque no la el tiempo, sin embargo, los de la persona amada, y a particular necesitan la
responda en realidad. A recuerdos se vuelven menudo albergan el temor ayuda de los adultos para
nivel más inconsciente los menos dolorosos y menos de que serán los próximos expresar sus sentimientos
remordimientos son penetrantes. Los aguijones al morir. Con frecuencia se de ambivalencia, dolor y
resultado de los de la aflicción aguda suelen resienten con uno o ambos pérdida. Los adultos deben
sentimientos ambivalentes ser máximos durante la progenitores porque ofrecer nombres a los
y hostiles que se segunda semana que sigue dedican tanto tiempo al sentimientos que el niño

11. puede estar ocasionada por la pérdida, su padre murió por cáncer Función del médico
experimentando, pero que y (7) ambiente socio cultural del estómago. Desarrolló
no es capaz de expresar. y recursos del sujeto síntomas físicos como dolor Por su cercanía con la
También es necesario afligido para facilitar el abdominal y vómitos, se persona fallecida durante
tranquilizar al niño sobre la proceso de aflicción volvió muy temeroso a los las últimas etapas de su
continuidad de las mediante rituales. apiñamientos y empezó a enfermedad, los médicos
relaciones con las otras consumir alcohol en guar-dan una relación muy
personas tanto dentro como El proceso de aflicción es abundancia. La consulta especial con los
fuera del hogar. esencial para la salud psiquiátrica reveló los sobrevivientes del difunto.
mental del individuo siguien-tes aspectos: el El trabajo con la familia se
Aspectos determinantes afligido. La aflicción sin padre había sido un hombre inicia bastante antes de la
del pesar y pesar éxito o patológica es de dos duro y punitivo contra el muerte de la persona que
patológico tipos en general: (1) pesar cual el hijo albergaba sufre la enfermedad
prolon-gado y no resuelto, y resentimien-tos muy terminal, si es posible, y
Entre los factores (2) pesar retrasado o consiste en
importantes, pero del que
principales de los que negado. Los síntomas establecimien-to de una
dependía desde el punto de
dependen la evolución y los consisten en relación afectuosa y digna
vista económico en cierta
resultados finales del remordimientos o de confianza ba-sada en
medida; a los cinco años de
proceso de aflicción están autorreproches exagerados, una comunicación honesta
edad el hijo había
(1) nivel de desarrollo del identificación extrema o y apropiada. El médico
presenciado la muerte
individuo apesadumbrado, anormal con el difunto, debe ofrecer una valoración
acci-dental de un hermano
(2) antecedentes de fobias, hipocondriasis, realista de la situación, pero
mayor, quizá más
pérdidas y tensiones y psicosis, consumo al mismo tiempo dejar
favorecido; además,
maneras en que se han importante de fármacos o ciertas esperanzas. El
recientemente se había
afrontado, (3) naturaleza de alcohol, inmovilización concepto del pesar
trasladado a una nueva
las relaciones con el pro-longada (por ejemplo, anticipatorio estimula a los
ciudad en la que no tenía
difunto, en especial grados incapacidad para readaptar miembros de la familia para
amistades cercanas. La
de ambivalencia y actividad el funcionamiento que expresen sus
psicoterapia breve dio por
conscientes e inconscientes relativamente normal hacia pensamientos y sus
resultado disminución del
que se se tenían el final del primer año) o sentimientos y empiecen a
abuso del alcohol y los
hacia la persona fallecida, retraso para iniciar el pensar en lo que será la
síntomas gastrointestinales,
(4) sistema actual de apoyo proceso de duelo durante vida cuando desaparezca la
a la vez que aumento de la
social del sujeto afligido, (5) un periodo mayor de unas persona moribunda. Deben
expresión de los
preparación de la persona cuantas se-manas después establecerse conductos
sentimientos de ira,
afligida para afrontar la de la defunción. para la comuni-cación
remordimiento y pérdida.
muerte (es decir, si se abierta con la persona
Por último, este sujeto se
esperaba o no se esperaba Caso ilustrativo. Un varón moribunda, de modo que
mudó de nuevo a la ciudad
la muerte), (6) grado de joven quedó incapaci-tado puedan ocurrir las
en que vivía su familia.
alteración económica varios meses después que comunicaciones personales

12. finales importantes con las otros tipos. El médico debe requieran vigilancia satisfacer estos ideales que
personas que han recurrir a la ayuda de cuidadosa de parte de los cuando se afronta la
compartido sus vidas. Los amigos para que efectúen familiares y los amigos y, situación del paciente
médicos deben ayudar a estas tareas, prepararlos posiblemente consulta con moribundo y sus familiares
facilitar este proceso al para lo que deben esperar el médico. afligidos. En cierto sentido,
permitir a los pacientes y a (por ejemplo, periodos la cantidad de vida es
sus familiares saber que irracionales de ira) y Con frecuencia se plantea menos importante que la
están a su disposición, y corregir las posibles la interrogante de prescribir calidad de la misma, y esta
deseosos de hablar con concepciones erróneas (por una medicación a las última abarca la calidad del
ellos sobre aspectos de ejemplo, que hablar del personas afligidas. El pesar hecho de morir. Es un gran
preocupación mutua, ya difunto es mórbido, cuando es un proceso necesario, servicio ayudar a alguien a
sea de manera directa y en realidad afrontar la aunque doloroso. Los morir con dignidad con los
abierta o median te aflicción requiere que se fármacos embotan las beneficios de la compañía,
metáforas o alegorías. que revisen de manera emociones e inhiben el el dolor mínimo y el
sean cómodas para los recurrente muchos afrontamiento de la convencimiento de que los
pacientes y sus familiares. aspectos de la persona aflicción, por [o que sólo se sobrevivientes quedarán en
Debe fomentarse la perdida). Puede pedirse prescribirán en cir- buenas manos.
anticipación de los arreglos también a los amigos que cunstancias raras. En
prácticos para el funeral, el brinden el apoyo emocional palabras de un paciente,
testamento, las modifica- a los niños de la familia. "Me puse furioso cuando
ciones en el hogar, etc. me ofrecieron un
Muchas personas afligidas comprimido de Valium;
Durante el pesar agudo, los quedan perplejas o asus- quería y necesitaba sentir el
médicos deben arreglarse tadas por la naturaleza y la dolor de la muerte de mi
primero con sus propios intensidad de sus reaccio- padre". Es importante. sin
pensamientos y senti- nes. El médico puede embargo, que las personas
mientos sobre la muerte del tranquilizar al sujeto afligido afligidas duerman lo
paciente. Si el médico señalándole que los suficiente; de aquí que si
comunica una sensación de remordimientos, la ira, el persiste el insomnio grave,
aceptación de los resulta- embotamiento e incluso las se requiera una medicación
dos y no de fracaso alucinaciones son partes para lograrlo.
personal, los sujetos normales del proceso de
afligidos tendrán mayor aflicción. Al mismo tiempo, RESUMEN
oportunidad de aceptar la el médico debe estar al
Los médicos se dedican a
pérdida. Durante el periodo tanto de las posibles
aliviar el dolor, fomentar la
inicial de embotamiento y manifestaciones de duelo
salud y ayudar a sus
pesar deben hacerse todos patológico que se han
semejantes. En ningún otro
los arreglos económicos, descrito. Si aparecen estas
momento de la vida hay
hogareños, funerarios y de manifestaciones quizá se
mayor oportunidad de