Evaluación Psiquiátrica de Bebés y 1ª Infancia.¿Cuáles son las características diferenciales de la evaluación psiquiátrica...
¿Cuáles son los objetivos de la evaluación psiquiátrica?Los objetivos de la evaluación psiquiátrica de niños en este grupo...
•   Observar a los padres con su hijo en una situación de juego libre y de actividad        estructurada.Acerca del motivo...
Aunque la relación entre el niño y los padres es importante en las evaluaciones psiquiátricas deniños de cualquier edad, e...
Diversos abordajes, incluyendo actividades estructuradas y la respuesta del niño a laseparación y reunión breve con los pa...
A. Regulación del estado: el estado de conciencia del bebé oscila desde el sueño        profundo pasando por etapas de vig...
C. Lenguaje expresivo: nivel de complejidad, p.ej., vocalización, jerga, cantidad de        palabras sueltas, frases corta...
El juego es un modo primario de información que se obtiene en todas las secciones del       ITMSE. En niños muy pequeños, ...
X. Relación.       A. Con los padres: ¿cuán sintonizados están el niño y los padres? ¿El niño contacta y       mantiene el...
bebé y niños en        la fiabilidad y                                                      la etapa de los        validez...
y en riesgo de       validez                                           Estrés vital                                       ...
Acerca del plan del tratamiento…En base a los hallazgos, a la formulación diagnóstica y los recursos disponibles, lasrecom...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Evaluacion psiquiatrica-bebes-primera-infancia

646 visualizaciones

Publicado el

Publicado en: Educación
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
646
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
17
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Evaluacion psiquiatrica-bebes-primera-infancia

  1. 1. Evaluación Psiquiátrica de Bebés y 1ª Infancia.¿Cuáles son las características diferenciales de la evaluación psiquiátricade bebés y la 1ª infancia?La importancia de la prevención…Por definición, la evaluación e intervención con bebés y 1ª infancia es un proceso únicoorientado hacia la prevención. Dado que en este grupo de edad se dan cambios rápidos y seestablece a partir de él la base para el futuro desarrollo, el clínico debe centrarse en facilitar elcambio rápido del niño hacia un desarrollo sano y reforzar los sistemas de apoyo parental yambiental.Los padres son indispensables en el equipo de tratamiento porque los niños en este grupo deedad son muy dependientes de ellos. Por tanto, la facilitación del cambio debe llevarse a cabobásicamente a través de los padres.Para poder trabajar de una manera eficaz con niños muy jóvenes, que sólo proporcionanindicios conductuales y verbales limitados, se hace necesaria una perspectiva multidimensionalque parte de la pediatría, la psicología evolutiva, la terapia del habla y del lenguaje, la terapiaocupacional, la terapia física, y de otras disciplinas, a fin de que el clínico pueda entender loscomplejos factores etiológicos que se están influyendo mutuamente.En la evaluación de bebés y 1ª infancia, debe contemplarse una perspectiva evolutiva paradiferenciar la normalidad del riesgo y de la patología. Además, es indispensable unaperspectiva relacional para entender el potencial de las relaciones tanto en el desarrollo delniño, como en la evaluación, intervención y plan de tratamiento con los padres. Normalmentees necesario hacer múltiples evaluaciones a lo largo del tiempo porque los bebés y 1ª infanciacambian rápidamente en respuesta a estresantes internos y externos.¿Cuáles son los motivos de consulta a esta edad?En bebés, el motivo de consulta más frecuente es la alteración de la regulación de la actividadfisiológica, incluyendo la elevada irritabilidad y tendencia a los cólicos; problemas dealimentación y sueño; y retrasos en el desarrollo.En la 1ª infancia, son más frecuentes las alteraciones del comportamiento como la agresividad,oposicionismo, impulsividad e hiperactividad. Además, los factores constitucionales, como elretraso en el desarrollo y problemas más sutiles en el procesamiento fisiológico, sensorial ysensoriomotor, suelen alterar el avance evolutivo esperable y hacen que el niño sea llevado alclínico.Los bebés y los niños de la 1ª infancia deben ser entendidos, evaluados y tratados siempre enel contexto de la familia o de la unidad cuidadora primaria y en otros contextos relevantes,como son las relaciones con otros cuidadores significativos y otros miembros de la familia, laescuela, el centro de día y la cultura.¿Por qué es importante la alianza terapéutica?La alianza entre la familia y el clínico evaluador proporciona el contexto para la evaluación y elproceso de intervención.A través de esta relación, el clínico y los padres, de manera conjunta, observan y facilitan lasrespuestas conductuales, afectivas y psicológicas de la familia con cada uno de sus miembros;se esclarecen las preocupaciones acerca del niño; y se desarrolla un plan de tratamientoconjunto.Es útil tener en cuenta que los padres de bebés y niños de la 1ª infancia suelen sentirseansiosos o culpables porque piensan que los problemas que presenta su hijo son debidos aque su capacidad como padres es inadecuada. 1
  2. 2. ¿Cuáles son los objetivos de la evaluación psiquiátrica?Los objetivos de la evaluación psiquiátrica de niños en este grupo de edad son los siguientes: • Entender los problemas centrales y factores que han llevado a consultar. • Determinar si existe psicopatología o determinados estados que generen riesgo o vulnerabilidad. • Establecer un diagnóstico diferencial basado en el desarrollo y un proceso continuo de formulación que permita organizar el entendimiento que hacen los padres de su experiencia con el niño. • Desarrollar un plan de tratamiento dirigido a las expectativas explícitas e implícitas de los padres y facilitar las relaciones parental-filiales que apoyen el desarrollo sano del niño.¿Y los de la evaluación diagnóstica?Para conseguir estos propósitos, los objetivos de la evaluación diagnóstica consisten en: • Establecer con los padres una relación terapéutica progresiva basada en el respeto por las ideas que tienen los padres de su hijo, teniendo en cuenta que: o Son una influencia central en la vida de su hijo. o Que desean hacer una vida mejor para el niño. o Que tienen valores, preferencias e ideales culturales únicos. • Evaluar la naturaleza, gravedad e impacto evolutivo de los problemas conductuales, deterioro funcional o malestar subjetivo del niño sobre él mismo y sobre la familia. • Identificar los factores de riesgo y de prevención transaccionales (es decir, de mutua influencia), biopsicosociales, individuales, familiares y socioculturales que pueden, en el proceso del desarrollo, contribuir o mejorar los problemas manifiestos.¿En qué consiste la evaluación?La evaluación de un bebé o un niño en la 1ª infancia requiere recabar datos de las personas máscercanas a la actividad actual y previa del niño, entre las que se encuentran el propio niño, suspadres u otros cuidadores primarios. El formato de la evaluación puede variar pero siempre deberesponder a las necesidades de la familia.¿Cómo debe ser la entrevista con la familia?El tipo de entrevista debe permitir al clínico explorar: • Los problemas explícitos e implícitos de los padres, incluyendo la explicación que dan del motivo de consulta, los problemas actuales del niño, y el efecto de los síntomas del niño en cada uno de los padres, en la pareja parental, y en la familia como un todo. • Obtener una historia del desarrollo pasado y actual del niño en el contexto de su familia. • Recabar la historia de las experiencias infantiles de los padres en cuanto al rol parental y evaluar el grado de influencia de estas experiencias en su visión de la conducta actual del niño. • Obtener un cuadro del funcionamiento biopsicosocial de los padres y del resto de la familia en casa, en la comunidad y en la cultura. • Obtener datos de los trastornos médicos y psiquiátricos familiares que puedan tener una relevancia genética o ambiental en la etiología o el tratamiento de los problemas del niño. 2
  3. 3. • Observar a los padres con su hijo en una situación de juego libre y de actividad estructurada.Acerca del motivo de consulta…Los padres, o bien buscan ayuda directamente, o bien son derivados por profesionales de lamedicina, de la educación o de servicios sociales después de haberles informado de losproblemas de su hijo. Muy importante es la explicación que dan los padres de los problemasmanifiestos del niño y de las expectativas (explícitas e implícitas) acerca de cómo puedeayudarles el clínico.La obtención de la historia además de centrarse en los problemas y síntomas del niño, debetener en cuenta su capacidad de organización conductual y las áreas de adaptación.Se ha de realizar un abordaje que identifique los atributos positivos del niño y del ambientecuidador, lo que permite potenciar la autoestima de los padres y reforzar la alianza de trabajoentre el clínico y los padres.¿Cómo realizar la historia del desarrollo?El clínico debe obtener una historia detallada de todos los aspectos evolutivos que pertenecena la vida biológica, cognitiva, temperamental y socioemocional del bebé o del niño en la 1ªinfancia, con especial interés en los problemas tempranos que pueden estar relacionados conlos problemas actuales.Las áreas que han de evaluarse son: • El desarrollo físico, cognoscitivo y emocional del niño: complicaciones prenatales, perinatales y postnatales, medicación materna y uso / abuso de sustancias, duración de la gestación y estado neonatal. En la historia física se recogen datos sobre el desarrollo de la motricidad gruesa y fina, el entrenamiento en el control de esfínteres, la conducta alimentaria, y los patrones de sueño, así como medicación, enfermedades, hospitalizaciones, lesiones o intervenciones quirúrgicas, y las reacciones del niño frente a estos acontecimientos. La historia del desarrollo cognoscitivo contempla la atención y la capacidad de organización, así como las habilidades verbales a lo largo del tiempo. Debe prestarse una atención especial a los cambios o discontinuidades aparentes en el progreso evolutivo del niño o en su nivel de funcionamiento. • La organización conductual temprana del niño: Los bebés varían en la manera que tienen de regular su estado fisiológico, alerta y patrones de actividad así como en la capacidad que tienen para tranquilizarse por sí mismos y regular su afectividad. Para evaluar estas funciones, el clínico debe determinar cómo organiza o regula el bebé o el niño las conductas adaptativas, fisiológicas, sensoriales, atencionales, motoras y afectivas. Cada uno de estos procesos puede estar regulado en exceso o por defecto, ya que los bebés y los niños de la 1ª infancia presentan un grado diferente en su capacidad para tranquilizarse por sí mismos, para regular el sueño y la conducta alimentaria, y para adaptarse a situaciones novedosas. • El grado de individualización del niño: Comprende el nivel de independencia del niño y el nivel de implicación con los padres, otros adultos, hermanos y coetáneos. • Los puntos fuertes y las vulnerabilidades del niño: entre las que se encuentran la potencialidad en el juego o coordinación simbólica, la timidez o ser hiposensibles o hipersensibles a determinados estímulos • La respuesta del niño frente a estresantes previos: negligencia, abuso físico o sexual, enfermedades médicas u hospitalizaciones, ausencia parental significativa, nacimiento de un hermano, traslado a una casa diferente, u otros estresantes que puedan afectar a los padres o a la familia. Es necesario considerar la capacidad de respuesta de los padres al niño, y el posible efecto que ésta ha tenido en la manera de relacionarse del niño y otras competencias.¿Por qué es importante establecer la historia relacional familiar? 3
  4. 4. Aunque la relación entre el niño y los padres es importante en las evaluaciones psiquiátricas deniños de cualquier edad, es particularmente relevante en la evaluación del bebé o del niño en la1ª infancia.La profunda dependencia del niño en sus padres les sitúa en un rol clave para facilitar eldesarrollo saludable del niño en múltiples áreas. Las percepciones de los padres, y las posiblesdistorsiones, actitudes y expectativas del niño deben evaluarse minuciosamente, sobre todoporque se espera que la historia refleje un sesgo perceptual. Revisar qué percepción tienen lospadres acerca de sus propias historias de relaciones tempranas permite desvelar el origen delestilo parental, así como el posible valor simbólico que tiene el niño para cada uno de suspadres.¿Debo realizar una observación clínica?La observación de cómo interacciona el niño con sus padres, centrada en la naturaleza de lasinteracciones conductuales y afectivas paterno-filiales, es básica en el proceso de evaluación.Observar al niño en sesiones interactivas separadas con cada uno de sus padres y con loscuidadores significativos de los que dispone permite establecer los problemas específicos de larelación y ayuda a esclarecer las potencialidades y debilidades de cada uno de los cuidadores,favoreciendo así el plan de la intervención.Las observaciones iniciales suelen darse durante la obtención de la historia con la familia. Paraseguir observando, es necesario establecer un juego interactivo. Se recomienda una sala dejuego cómoda y pequeña, con varios juguetes adecuados a la edad del niño, pero no ennúmero excesivo. Las moquetas facilitan el juego en el suelo entre los niños y sus padres.El examinador debe informar a los padres acerca de la naturaleza y el objetivo de la sesión dejuego y pedirles que interaccionen con su hijo, lo máximo posible, tal y como lo harían en casa.Se requieren al menos entre 15 y 20 minutos de juego familiar.Las dimensiones clínicamente relevantes de la conducta de cada uno de los padres consistenen el nivel de afectividad que expresan hacia el bebé y el deseo y capacidad paracomprometerse con el niño (tanto verbal como no verbalmente); el nivel de armonía de lospadres con los indicios del niño; la vigilancia, protección y capacidad de regular las respuestasemocionales del niño por parte de los padres; el uso de límites y la manera en que los padrespermiten o facilitan el juego autónomo en el niño; el nivel de placer y armonía diádica durante eljuego; y el contenido temático del juego y el papel que desempeñan los padres.La capacidad y el interés del niño por las relaciones interpersonales deben evaluarse tambiénen el contexto del juego interactivo con los padres. Las dimensiones clínicamente relevantes dela conducta del niño incluyen la cantidad y el grado del contacto físico y de contacto visual; lamanera y hasta qué punto el niño es capaz de comprometerse o iniciar el juego con el padre ycon el observador; la calidad y cantidad de intercambio verbal; y la capacidad del niño paraimplicarse afectivamente con la figura parental. Es crucial la capacidad de interacción del niño yel nivel de juego, desde el sensoriomotor al imaginativo.En la díada paterno-filial, el clínico busca el compromiso mutuo, los intereses compartidos, lasimple imitación y los intercambios afines. En las díadas padres-niño en la etapa de la 1ªinfancia, el clínico, además, estudia el juego simbólico, sobre todo el que implica y elabora elpadre. Las observaciones de la capacidad de relación del niño con el evaluador también puederesultar de utilidad, teniendo en cuenta que la ansiedad puede inhibir significativamente al niño.Los padres suelen sentirse inhibidos durante las sesiones de interacción. Después de lasesión, es importante preguntarle a los padres si se han sentido cómodos y que expongan lasdiferencias o similitudes con respecto a lo que ocurre en el hogar, tanto en el caso del niñocomo en el del cuidador. Es particularmente importante para los niños, porque los cambios enla conducta relacionados con el estado (debidos a enfermedad o fatiga, por ejemplo) puedenser relevantes. Por esta razón, es preferible observar la interacción paterno-filial en múltiplessesiones. 4
  5. 5. Diversos abordajes, incluyendo actividades estructuradas y la respuesta del niño a laseparación y reunión breve con los padres, también resultan de utilidad dependiendo de laedad evolutiva del niño y del tipo de problema.La capacidad de los padres y del niño para la relación interpersonal se evalúa en el contextodel juego interactivo.Las grabaciones en vídeo resultan de ayuda en la observación del juego interactivo. Lasgrabaciones, siempre que sea posible, se llevan a cabo con cámaras ocultas o a través de unespejo unidireccional para disminuir la intrusión de la cámara, pero también pueden realizarsecon una cámara sobre un trípode colocada en la habitación. El vídeo proporciona al clínico y,sobre todo a la familia y al clínico de manera conjunta, la oportunidad de identificar laspotencialidades y problemas de la interacción. No obstante, debe señalarse que el vídeo nopermite captar toda la complejidad afectiva. La grabación en vídeo se ha convertido en uninstrumento cada vez más aceptado tanto en la evaluación como en el tratamiento . Antes deutilizarla es necesario conseguir el consentimiento informado para la grabación en vídeo.¿Cómo evaluar al bebé y al niño en la 1ª infancia?La observación sistemática de los niños en este grupo de edad constituye una fuente crítica deinformación para el diagnóstico y el plan de tratamiento y debería encuadrar las conductasindividuales e interaccionales y la actividad emocional y evolutiva del niño.Un instrumento desarrollado para la evaluación en este grupo de edad es el Examen del estadomental de bebés y niños en la 1ª infancia (ITMSE), que ayuda a los clínicos a organizar ysistematizar observaciones de niños pequeños en una situación naturalista o de juego. ElITMSE permite observar, mediante ejemplos, cómo se adaptan las categorías tradicionales delexamen del estado mental en adultos y niños de mayor edad, en el caso de bebés y 1ª infancia.Se han elaborado nuevas categorías, incluyendo la regulación sensorial y del estado,reflejando áreas importantes del desarrollo de los niños en este grupo de edad y de trastornosen niños pequeños. Al estar centrado en las conductas individuales e interaccionales y en laactividad emocional y del desarrollo de bebés, el ITMSE resulta de utilidad para clínicos dediversas disciplinas.Examen del estado mental de bebés y niños en la 1ª infancia (adaptado de Anne L.Benham, M.D.)I. Apariencia física. Talla; estado nutricional; vestido e higiene; madurez aparente comparada con la edad; síntomas dismórficos, p.ej., facies, forma y situación de los ojos y orejas, repliegues epicánticos, dígitos, etc.; tamaño craneal anormal; lesiones cutáneas.II. Reacción a la situación. Indicar dónde tiene lugar la evaluación y con quien. A. Reacción inicial a la situación y a desconocidos: si explora, se queda paralizado; si llora; si esconde la cara; si actúa con curiosidad, excitación, apatía o con ansiedad (descripción). B. Adaptación. 1. Exploración: cuándo y cómo comienza el niño a explorar caras, juguetes y a desconocidos. 2. Reacción a transiciones: pasar de una actividad desestructurada a una estructurada; cuando el examinador empieza a jugar con el bebé; limpieza; se marcha.III. Autorregulación. 5
  6. 6. A. Regulación del estado: el estado de conciencia del bebé oscila desde el sueño profundo pasando por etapas de vigilia hasta el llanto intenso. Estado predominante e intervalo de los estados observados en la sesión; patrones de transición, p.ej., suave frente a brusco; capacidad para ser tranquilizado y calmarse por sí mismo; capacidad de un estado de vigilia tranquilo. (Algunas de estas categorías también se aplican a niños en la 1ª infancia). B. Regulación sensorial: reacción a los sonidos, miradas, olores, luz y caricia firme; hiperreactividad e hiporreactividad (si se observa) y tipo de respuesta, incluyendo apatía, aislamiento, evitación, temor, excitabilidad, agresividad o cambio conductual notable; búsqueda excesiva de un input sensorial particular. C. Conductas raras: hablar exagerando los movimientos de la boca después del año de edad; sacudidas de cabeza; oler objetos; dar vueltas; girar rápidamente; agitar las manos; chasquear los dedos; balanceo; caminar de puntillas; mirar fijamente a la luz o a objetos móviles; conductas o verbalizaciones exageradas, repetitivas, perseverantes con objetos o personas; estirar los cabellos; rumiar; o aguantar la respiración. D. Nivel de actividad: nivel global y variabilidad (indicar que a los niños de la 1ª infancia se les suele llamar incorrectamente hiperactivos). Describir el comportamiento, p.ej., retorcerse constantemente en los brazos de los padres; sentarse tranquilamente en el suelo o en una silla de bebés; estar moviéndose constantemente; subirse a las mesas y armarios; explorar la habitación; vacilar cuando juegan con seis u ocho juguetes. E. Lapso de atención: capacidad para sostener la atención en una actividad o interacción; duración más larga y duración media de la atención sostenida en un juguete o actividad dados; distractibilidad. Bebés: fijación visual y seguimiento en el primer mes; cambios entre los 2 y 3 meses; atención a las propias manos o pies y cara; duración de la exploración de objetos con las manos o con la boca. F. Tolerancia a la frustración: capacidad de insistir en una tarea difícil, pese a haber fracasado; capacidad de demorar la reacción si se frustra con facilidad, p.ej., agresión, llanto, rabietas, aislamiento, evitación. G. Agresividad: modos de expresión; grado de control de la agresividad; asertividad adecuada.IV. Motricidad Tono y fuerza muscular, movilidad en diferentes posturas, patrón motor raro, p.ej., tics, actividad convulsiva; nervios craneales intactos, p.ej., movimiento de cara, boca, lengua y ojos, incluyendo nutrición, tragar y la mirada fija (indicar salivación excesiva). A. Coordinación de motricidad gruesa. Bebés: empujar hacia arriba; control de la cabeza; balanceo; sentarse; levantarse. Primeros pasos: caminar; correr; saltar; subirse a los sitios; saltar con un pie; dar patadas; lanzar y coger una pelota. (Es de utilidad disponer de algún objeto donde el niño se pueda subir, como una silla.) B. Coordinación de motricidad fina. Bebés: agarrar y soltar; pasar de una mano a otra; utilizar la pinza; dar golpes; lanzar. 1ª infancia: usar la pinza; amontonar; hacer garabatos; cortar. El "screening" de la coordinación motora fina y visomotora puede realizarse observando cómo maneja el niño los rompecabezas, las cajas de figuras, una pelota y un martillo de juguete, coches pequeños y juguetes en los que se ensamblan piezas.V. Habla y lenguaje. A. Vocalización y producción del habla: calidad, tasa, ritmo, entonación, articulación, volumen. B. Lenguaje receptivo: comprensión del habla de los demás que queda patente en la respuesta verbal o conductual, p.ej., seguir órdenes, indicar cuando se le hacen preguntas del tipo "dónde está"; comprensión de preposiciones y pronombres (incluye estimación de audición, sobre todo en niños con retrasos en el lenguaje, p.ej., respuesta a sonidos y voz elevadas; capacidad de ubicar el sonido). 6
  7. 7. C. Lenguaje expresivo: nivel de complejidad, p.ej., vocalización, jerga, cantidad de palabras sueltas, frases cortas, frases completas; sobregeneralización, p.ej., uso de "minino" para referirse a todos los animales; uso de pronombres incluyendo la inversión; ecolalia, inmediata o retrasada; verbalizaciones raras o exageradas. Niños en etapa preverbal: intento de comunicación, p.ej., vocalizaciones, balbuceos, imitación, gestos, como agitar la cabeza y señalar; capacidad del cuidador para comprender la comunicación del bebé; eficacia del niño en la comunicación.VI. Pensamiento. En niños pequeños casi nunca se aplican las categorías habituales del trastorno de pensamiento. En este grupo de edad se espera un proceso de pensamiento primario, tal y como se manifiesta en las verbalizaciones o en el juego. La línea entre la fantasía y la realidad suele ser confusa. Ideación extravagante; perseverancia; pérdida aparente de asociaciones; y la persistencia de pronombres invertidos, la jerga, y la ecolalia en niños en la etapa de la 1ª infancia tardía o en preescolares deben indicarse en diversos trastornos psiquiátricos, como por ejemplo los trastornos generalizados del desarrollo. A. Miedos específicos: objeto temido; temor a que los padres le abandonen o se separen de él. B. Sueños y pesadillas: algunas veces puede obtenerse el contenido en niños con edades entre los 2 y 3 años de edad. Los niños no siempre tienen la percepción de que ha sido un sueño, p.ej., "Un monstruo entró por la puerta principal". C. Estado disociativo: episodios súbitos de aislamiento y desatención; ojos vidriosos; fracaso en seguir la interacción social. Los estados disociativos son difíciles de diferenciar de una crisis ictal de ausencia, de la depresión, autismo o la sordera. El contexto puede ser útil, p.ej., niño con antecedentes de negligencia entra en un estado disociativo cuando la madre abandona la habitación. A veces es necesaria una evaluación neurológica o audiológica. D. Alucinaciones: extremadamente raras, salvo en el contexto de un trastorno tóxico u orgánico, normalmente son visuales o táctiles.VII. Afectividad y estado de ánimo. La evaluación del estado de ánimo y afectividad puede ser más complicada en niños pequeños debido a su limitación en el lenguaje; falta de vocabulario para las emociones; y uso de aislamiento en respuesta a una variedad de emociones que van desde la timidez y el aburrimiento hasta la ansiedad y la depresión. A. Modos de expresión: facial; verbal; tono corporal y postura. B. Extensión de emociones expresadas: afecto, especialmente en la relación paterno- filial. C. Capacidad de respuesta: a la situación, contenido de discusión, juego y compromiso interpersonal. D. Duración del estado emocional: necesita historia o múltiples observaciones. E. Intensidad de las emociones expresadas: afecto, especialmente en la relación paterno-filial.VIII. Juego 7
  8. 8. El juego es un modo primario de información que se obtiene en todas las secciones del ITMSE. En niños muy pequeños, el juego es especialmente útil para la evaluación de la actividad cognoscitiva y simbólica del niño, su capacidad de relación, y expresión de la afectividad. Los temas del juego son relevantes para la evaluación de niños en la etapa de los primeros pasos o niños más mayores. El manejo y la expresión de la agresividad se evalúan en el juego al igual que en otras áreas del comportamiento. El juego puede darse mediante juguetes o con el propio cuerpo del niño o con el cuerpo de los demás, p.ej., el juego que consiste en esconderse y aparecer luego súbitamente frente al niño, riñas; verbal, p.ej., juego entre la madre y el bebé que consiste en imitar sonidos; interaccional o solitario. Es importante indicar cómo varía el juego dependiendo de los diferentes cuidadores y con los padres frente al examinador. A. Estructura del juego (edades aproximadas). 1. Juego sensoriomotor. a. (0-12 meses): hacer sonidos con la boca, dar golpes, lanzar juguetes u otros objetos. b. (6-12 meses): explorar las características de los objetos, p.ej., partes móviles, remover, estirar. 2. Juego funcional. a. (12-18 meses): el uso que hace el niño de los objetos demuestra la comprensión y la exploración de su uso o función, p.ej., empujar un coche, llevar el peine hacia el cabello, acercar el teléfono a la oreja. 3. Juego simbólico temprano. a. (18 meses en adelante): el niño simula con complejidad creciente; con su cuerpo simula comer o dormir, p.ej., da de comer a su madre; el niño usa un objeto para representar a otro, p.ej., un bloque se convierte en un coche; el niño simula una secuencia de actividades, p.ej., cocinar y comer. 4. Juego simbólico complejo. a. (30 meses en adelante): el niño planifica y lleva a cabo secuencias de juego dramático, utiliza objetos imaginarios. Más tarde, el niño incorpora a los demás en el juego con roles asignados. 5. Imitación, respetar el turno y resolución de problemas como parte del juego. B. Contenido del juego. La elección de juguetes y el uso que hacen de ellos los niños de la 1ª infancia suelen reflejar aspectos emocionales. Se recomienda tener a mano juguetes que cubran diferentes áreas del desarrollo y aspectos emocionales. Una habitación de juego sobresaturada puede ser abrumadora o sobreestimulante limitando así observaciones relevantes. Los niños de la 1ª infancia de ambos sexos tienden hacia las muñecas, platos, animales y juguetes móviles, como los coches. Algunas veces el hecho de que el examinador escoja materiales específicos permite facilitar la expresión de aspectos emocionales pertinentes. Debe indicarse la reacción del niño a muñecos espantosos, como tiburones, dinosaurios o pistolas, sobre todo si los evita o si dominan la sesión. ¿Puede volverse "real" y físicamente nocivo un juego agresivo? Entre los 22 o 23 meses hasta los 3 años de edad, un animal o un muñeco puede revelar aspectos importantes sobre la vida familiar, como reacciones a la separación, relaciones paterno- filiales y relaciones con los hermanos, experiencias de la atención cotidiana, calidad de la crianza y disciplina, y abuso físico o sexual. El examinador debe ser cauto al interpretar el juego, considerándolo una posible combinación de nueva representación, temores y fantasía.IX. Cognición. La información que se obtiene de las áreas anteriores, sobre todo el juego, la actividad verbal y simbólica, y la solución de problemas, evalúa ampliamente el nivel cognitivo del niño en términos de desarrollo intacto, o retrasos o precocidad evolutiva. 8
  9. 9. X. Relación. A. Con los padres: ¿cuán sintonizados están el niño y los padres? ¿El niño contacta y mantiene el contacto ocular, verbal o físico? ¿Hay evitación activa por parte del niño? Indicar el nivel de bienestar y relajación que demuestra el bebé cuando se le coge, se le alimenta, y se le "moldea" en el cuerpo del cuidador. ¿El niño en la etapa de la 1ª infancia se aleja del cuidador y comprueba o traer juguetes para enseñarlos, ponerlos en su regazo, o para jugar junto al cuidado o cerca de él? Comentar afectación física o verbal, hostilidad, reacción a la separación y la reunión, y uso de objetos transicionales (manta, juguete, posesión del cuidador). Describir las diferencias en la relación cuando está presente más de un cuidador. B. Con el examinador: los niños pequeños normalmente son reticentes a relacionarse con desconocidos, sobre todo después de los 6 u 8 meses de edad. La cautela adecuada en niños pequeños a veces da lugar a un período de observación del examinador; estar físicamente cerca de un cuidador familiar antes de relacionarse; o manifestando restricción de afectos, vocalización o juego. Después de la cautela inicial, ¿se relaciona el niño? ¿El niño se relaciona demasiado pronto o no se relaciona? ¿Qué diferencia existe entre la manera de relacionarse cuando se trata de un desconocido o de una de las figuras parentales? ¿La forma de demanda de atención del niño es amable frente a indiscriminada, cauta frente a excesivamente ansiosa? ¿El examinador puede hacer que el niño juegue o inicie actividades estructuradas cuando no lo ve el cuidador? ¿El niño manifiesta placer con los éxitos si el examinador muestra aprobación? C. Conductas de vinculación: observar la manifestación de afectos, búsqueda de bienestar, buscar y aceptar ayuda, cooperar, explorar, controlar la conducta y respuestas de reunión. Describir las alteraciones relacionadas con la edad en estas conductas normativas. Las alteraciones suelen verse en niños que han recibido abusos y negligencia, p.ej., temor, adhesión, excesiva sumisión, hipervigilancia, hiperactividad impulsiva y oposicionismo; comportamiento restringido o hiperactivo y conducta exploratoria; y afectividad restringida o indiscriminada y búsqueda de bienestar.¿Qué instrumentos estandarizados puedo utilizar?Los instrumentos estandarizados permiten que el clínico comprenda mejor los factores deriesgo y de protección biopsicosociales y culturales.Aunque existen instrumentos de evaluación estandarizados para bebés y 1ª infancia, su utilidady adecuación en la práctica clínica rutinaria todavía no se ha definido con claridad.Los instrumentos estandarizados deben utilizarse como parte de una evaluación más ampliapero no deben constituir la única base para el diagnóstico o el plan de tratamiento. Además, serecomienda utilizar estos instrumentos desde una perspectiva evolutiva, guiada por el principiode que los niños en este grupo de edad deben ser entendidos en el contexto de las relacionesen las que ellos se están desarrollando.A continuación se detallan algunos de los instrumentos más utilizados: Estandarización, Contenido Método y Medida (Fuente) Edad validez y (Ejemplos) objetivo formato Escala Bayley de 1-42 meses Escalas Administración de La desarrollo del mentales, ítems; algunas estandarización bebé II (Bayley, motoras y observaciones e incluye raza, 1993) conductuales informes sexo, educación parentales parental, región Medida de geográfica desarrollo del Se ha estudiado 9
  10. 10. bebé y niños en la fiabilidad y la etapa de los validez primeros pasos muy utilizadaInventario de 2-3 años Perfil de Información Disponible enconductas conductas parental de español y eninfantiles (CBCL) problema conductas otros idiomas problema(Achenbach y Conductas de Se ha establecidocols., 1987) internalización y la fiabilidad y externalización validezEscala Vineland 0-18 meses Comunicaciones La información Lade la Conducta parental evalúa el estandarización Vida cotidianaAdaptativa rendimiento en incluye grupos(Sparrow y cols., Socialización actividades minoritarios1984) cotidianas Habilidades Disponible en necesarias para motoras español la autosuficiencia social Se ha establecido la fiabilidad y validezHome 0-3 años Capacidad de Observación en Uso limitado enObservation for respuesta de la casa e minorías étnicasMeasurement of madre información Disponible enEnvironment parental Organización del español(HOME) (Caldwell ambiente Medida dely Bradley, 1978) Buena validez ambiente de casa Implicación predictiva para el más utilizada maternal funcionamiento Se administra en cognitivo Estimulación del el entorno natural bebéEvaluación de la 0-5 años Sensibilidad y Se graba en Se ha establecidorelación temprana capacidad de vídeo y se valora el acuerdo entrepaterno-filial respuesta la interacción; evaluadores y(PCERA) (R. parental entrevista con los validezClark, sin padres en la discriminante Alteraciones en lapublicar) repetición del regulación del Se dispone de vídeo bebé datos de Evalúa calidad de normalización Reciprocidad y afecto y conducta tensión diádica en las interacciones paterno-filiales Identifica potencialidades y problemasParenting Stress 0-10 años Sentido parental Informe parental Se dispone de unIndex (PSI) de competencia formato breve Identifica los(Abidin, 1995a, Adaptabilidad y sistemas paterno- Se ha establecido1995b) demanda del niño filiales bajo estrés la fiabilidad y 10
  11. 11. y en riesgo de validez Estrés vital paternidad disfuncional¿Debo realizar evaluación interdisciplinar?La evaluación interdisciplinaria es básica, dada la interacción entre el individuo, la familia, elentorno, y los factores de riesgo y de protección que pueden estar contribuyendo en losproblemas manifiestos.La evaluación de los niños en este grupo de edad debe realizarla un equipo interdisciplinarioestablecido y un único profesional con evaluaciones auxiliares. Las evaluaciones auxiliaresconsisten en evaluaciones en otras situaciones (en el hogar, en la institución a cargo del niño, oen la escuela) y se realizan desde otras disciplinas, como por ejemplo la pediatría, la pediatríaevolutiva, psicología, neurología, genética, nutrición, oftalmología, audiología, terapia del hablay del lenguaje, terapia ocupacional, terapia física y servicios sociales y educacionales.¿Cómo se realiza el diagnóstico?La formulación diagnóstica consiste en la síntesis que hace el clínico de las influenciasbiopsicosociales y culturales que contribuyen, mantienen y mejoran los problemas de los niños.Si las respuestas a estas preguntas son provisionales, entonces el diagnóstico diferencialproporciona un árbol de decisiones mediante el cual pueden esclarecerse las opcionesdiagnósticas y de tratamiento con el transcurso del tiempo.Los esquemas de clasificación diagnóstica están evolucionando a medida que avanzan losdatos y el conocimiento en este campo. Las categorías de la Clasificación Internacional deEnfermedades, 10ª Revisión (CIE-10-MIA) (Organización Mundial de la Salud, 1992) discurrenparalelas a los criterios diagnósticos y a los esquemas temporales específicos de bebés y 1ªinfancia.La DC:0-3 (Zero to Three/National Center for Clinical Infant Programs, 1994) es la clasificacióndiagnóstica más reciente. La DC:0-3 propone un esquema multiaxial evolutivo que pretendecomplementar el DSM-IV. Los datos preliminares obtenidos por el Comité Elaborador deClasificación Diagnóstica interdisciplinaria del Zero to Three/National Center for Infants,Toddlers, and Families guiaron el desarrollo de los criterios diagnósticos. En la actualidad seestán elaborando planes para el entrenamiento estandarizado, la continua recolección dedatos, y las pruebas de campo para la DC:0-3 (Zero to Three/National Center for Clinical InfantPrograms, 1994).La DC:0-3 aporta ejes y categorías diagnósticas que definen los nuevos constructos que hanaparecido a partir de la clínica y de la experiencia en investigación con bebés, 1ª infancia y susfamilias. Las nuevas categorías del Eje I incluyen los Trastornos de la regulación y Trastornosmultisistema del desarrollo. Los Trastornos de la regulación definen trastornos que se basanconstitucional y madurativamente en el procesamiento sensorial, sensorio-motor, uorganizacional de problemas asociados con dificultades en la conducta de regulación. LosTrastornos multisistema del desarrollo son una alternativa a los trastornos generalizados deldesarrollo (DSM-IV y CIE-10) en niños de corta edad con un deterioro significativo de lasrelaciones, con problemas en el procesamiento motor y sensorial significativos, y en ciertopotencial para la proximidad. El Eje II, Clasificación de las relaciones, puede utilizarse paradescribir trastornos en la relación o patrones de relacionarse con cada una de las figurasparentales significativas o cuidadores. El Eje V, Nivel del desarrollo emocional funcional,describe la capacidad que tiene el niño para organizar la experiencia (Zero to Three/NationalCenter for Clinical Infant Programs, 1994).La formulación diagnóstica expande el diagnóstico categorial identificando, hasta el máximogrado posible, los factores predisponentes y los precipitantes actuales de los problemas delniño. La formulación y el proceso de recomendación implican la colaboración con la familiacomo continuación del proceso de evaluación. 11
  12. 12. Acerca del plan del tratamiento…En base a los hallazgos, a la formulación diagnóstica y los recursos disponibles, lasrecomendaciones de tratamiento se desarrollan con la familia.Se tienen en cuenta los recursos de que dispone la familia, así como la combinación de lacapacidad del individuo y de la familia para aprender y cambiar. Un pequeño resumen con lospadres revisa la complejidad del proceso de evaluación, incluyendo los elementosinterdisciplinarios, evolutivos y multigeneracionales.Se caracteriza el vínculo del bebé, el temperamento y el desarrollo social, emocional,cognoscitivo, físico y del lenguaje. Se esclarecen los puntos fuertes y las debilidades. Losfactores de riesgo, factores de protección, la experiencia sociocultural, y los factores biológicostambién forman parte de ese resumen para los padres.Exponer los hallazgos, la formulación diagnóstica y las recomendaciones a veces requiere másde una sesión.Las expectativas explícitas e implícitas de los padres o de otros cuidadores ayudan a guiar laselección de los tratamientos.Se diseñan planes de tratamiento individualizados con el fin de capitalizar las potencialidadesdel niño, de los padres y del resto del contexto ambiental. Deben exponerse posterioresevaluaciones, derivaciones para el tratamiento, y comunicación de hallazgos a fuentes externascomo parte del proceso de planificación del tratamiento. Compartir los hallazgos con otrosprofesionales, incluyendo los pediatras, los trabajadores de atención de día, personal deservicios sociales, o profesionales de la salud mental de los padres, ayuda a coordinar elsistema de apoyo ambiental complejo que el niño necesita. 12

×