2. Maria Verónica
35 años
Casada
Dueña de casa
Dos hijos 14 y 11 años
No fuma
Sin antecedentes patológicos previo
3. Invierno del 2010 INFECCION h1n1.
Meses más tarde presenta cuadro febril
de origen respiratorio se solicita RX (27-
11) se le diagnostica “Neumonitis” y se le
indica Moxifloxacino por 11 días.
Se siente mejor no asiste a control medico
y refiere presentar ocasionalmente tos
cuando se reía.
5. M. V. F. V
17-11-2010
Ángulos costofrénicos
libres.
Diafragma de contorno
bien delimitado.
Infiltrado mixto en
segmento posterior de
LSD, y en segmento
apicoposterior de LSI.
Circulación pulmonar
de distribución normal.
Silueta cardiovascular
de tamaño normal.
6. En diciembre del 2011 presenta dolor de
garganta y aumento de la tos con dificultad
respiratoria.
Consulta en enero, se le solicita Rx de tórax
(13-1)y exámenes en sangre.
Informe radiológico: “Compromiso
Intersticial con opacidades lineales y
reticulares a nivel del hilio y del Lóbulo
superior derecho”
8. Con estos resultados se indica Tratamiento
con Moxifloxacino por 14 días, Fesema,
Neo alertop y broncard, control radiológico
al final del tratamiento
Rx (31-1):”persiste compromiso intersticial
con fenómenos retractiles en LSD y región
perihiliar izquierda. Imprescindible valorar
con TAC de alta resolución a fin de
caracterizar imágenes descritas.
Se le solicita TAC (6-2) y dos
baciloscopias.
9. Dos baciloscopías son informadas
negativas.
Examen efectuado el 6 de febrero del
2012
15. Tomografía Computada de Tórax Alta Resolución
Compromiso mixto intersticio alveolar en regiones apicales, segmento lingular
superior a izquierda y en localización bibasal con áreas de ocupación del
espacio aéreo con tendencia a la consolidación.
Imagen nodular excavada en segmento apical del lóbulo inferior del pulmón
izquierdo, que alcanza los 9 mm, que presenta contenido en su interior.
Una segunda imagen excavada se evidencia en relación a la língula en
localización periférica.
Imágenes nodulares dispuestas en ambos campos pulmonares principalmente
en localización periférica, que varían entre los 7 y 12 mm, algunas de ellas con
contornos espiculados.
Impresión diagnóstica.
Examen demuestra compromiso intersticio-alveolar multifocal probablemente
de carácter inflamatorio. Múltiples imágenes nodulares parenquimatosas
pulmonares una de ellas excavada .
Imprescindible control evolutivo pueden estar en el contexto de fenómenos
inflamatorios, otras etiologías no son descartables.
16. Al llegar los resultados se le indica Prednisona 40
mgs por 8 días y luego disminuir cada 3 dias 10
mgs hasta completar 20 dias de tratamiento.
Control Rx 27 de febrero:
“Diafragma liso bien delimitado.
Senos costodiafragmaticos libres.
Adecuada expansión de ambos campos pulmonares.
Hilios pulmonares en buena posición.
Engrosamiento de paredes bronquiales.
Silueta cardiaca y de grandes vasos dentro de limites
normales”
17. Por persistencia de los síntomas
respiratorias se estudia posible asma
bronquial, con TC positivos y se deja en
tratamiento con Antihistamínicos y
broncodilatadores.
Consulta por persistencia de tos,
expectoración abundante y dificultad
respiratoria.
19. M. V. F. V
15-3-2012
Se compara con
radiografía efectuada el
17-11-2010.
En la actual, se observa
infiltrado intersticial en
segmento apical del
lóbulo inferior izquierdo y
en segmento superior de
la lingula.
Persiste tenue intersticio
en ambos lóbulos
superiores
20.
21.
22. 17 y 20 de Marzo 2012
Dos baciloscopias son informadas Positivas (+)
23. Comentarios sobre el caso
Radiografias
– Hay imagen de neumonia?
– Que es una neumonitis?
– Las imágenes son de tuberculosis?
24. Radiología de la Tuberculosis
Pulmonar
Localización en partes altas y dorsales de los
pulmones.
Opacidades (Infiltrados acino-nodosos o árbol
en brote)
Nódulos (generalmente pequeños y localizados
en las partes altas de los pulmones)
Cavidades (de paredes limpias)
Fibrosis y retracciones (localizadas)
Calcificaciones (pulmonares o ganglionares
hiliares y mediastínicas)
27. Desacuerdo entre las lecturas de las
radiografías de tórax de 900 pacientes*
Lectores Desacuerdo Desacuerdo
Interindividual % Intraindividual %
1.- Dos grupos de expertos
3 radiólogos y 3 neumólogos
Grupo A 29 19
Grupo B 27 24
2.- Dos lectores expertos
(Leyendo el mismo material) 30 21
*Garland LH. Studies on the accurancy of diagnostic procedures. American journal of
Roentegenology and Radium Terapeutic Nuclear Medicine, 1959, 82:25-38.
28. La tuberculosis es la gran
simuladora
Todo paciente con alteraciones
radiológicas
Debe tener baciloscopías
29. Comentarios sobre el caso
Baciloscopia
– Falso negativo?
– Si es tuberculosis, por que fue negativa?
30. Número de bacilos acido alcohol resistentes observados en
los frotis, concentraciones de bacilos cultivables en esputo
y probabilidad de resultados positivos *
Número bacilos Concentración Posibilidad de un
observados calculada de bacilos resultado positivo
por ml.
0 en 100 o mas Menos de 1.000 Menos del 10 %
campos 5.000 a 10.000 50%
1-2 en 300 campos Alrededor de 30.000 80%
1-9 en 100 campos Alrededor de 50.000 90%
1-9 en 10 campos Alrededor de 100.000 96,20%
1-9 por campo Alrededor de 500.000 99.95%
10 o mas por campo
* David HL. Bacteriology of the micobacteriosis. Atlanta, GA, United States
departament of Health, Education and Welfare, Comunicable Disease center,
1976:147
31. Error más frecuente y más relevante :
¡¡¡¡ NO SOLICITAR BACILOSCOPÍAS AL
SINTOMATICO RESPIRATORIO0 !!!
37. Moxifloxacino (quinolonas de cuarta
generación)
Las asociaciones medicamentosas que contienen
moxifloxacino son capaces de esterilizar el pulmón y el
bazo de las ratas dos meses antes que los tratamientos
actuales.
Por lo menos en la tuberculosis experimental de las
ratas, el moxifloxacino aparece con una actividad
bactericida cercana a la de la isoniacida y una actividad
esterilizante parecida a la de la rifampicina.
Existe una serie de investigaciones en marcha que
sugieren que con asociaciones que contengan
moxifloxacino desde el comienzo del tratamiento, éste
podría acortarse a 4 meses también en el hombre.
38. Clasificación racional y secuencial
de las drogas antituberculosas
1.- Drogas de primera línea de administración oral:
Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.
2. Fluoroquinolonas: Moxifloxacino Gatifloxacino.
3. Inyectables: Estreptomicina, Kanamicina,
Amikacina, Capreomicina.
4. Otros fármacos de segunda línea menos
eficaces: Etionamida/Proteonamida,
Ciclocerina/Terizidona, PAS.
5. Drogas menos eficaces o con escasa
experiencia clínica: Clofacimina, Amoxiclavulánico,
Linezolid, Imipenem/Cilastatina, Tiacetazona y
Claritromicina.
40. Tuberculosis Resistente
Causas del fracaso con desarrollo de
resistencia
– Dependientes de los médicos (malos esquemas
terapéuticos)
– Dependientes de los bacilos (resistencia inicial)
– Dependientes de las drogas (toxicidad)
– Dependientes de los enfermos (insuficiente
cooperación)
41. Tuberculosis Resistente
A.- Tuberculosis Multi-drogo-resistente (TB-
MDR).- Presencia de resistencia a por lo
menos Isoniacida y Rifampicina.
– A.1.- TB-MDR en pacientes nuevos.
– A.2.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de
primera línea.
– A.3.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de
primera y segunda línea.
B.- Tuberculosis Extremadamente
Multiresistente (TB-XDR). Presencia de
multiresistencia y además a resistencia a
Quinolonas y/o inyectables (KM, AMK,
capreomicina).
42. Prevención de la Resistencia
Buen Programa Nacional de Control de
la Tuberculosis
Tratamientos acortados estandarizados
Tratamiento supervisado (DOTS)
Fármacos en una sola tableta
Influencia del sector privado mínima
Tratamiento gratuito
43.
44. MOMIA PERUANA
(700 años d.c.)
Niño con Tuberculosis
vertebral (mal de Pott) y
visceral, en la que pudieron
aislarse bacilos ácido alcohol
resistentes
Museo de Ica (Perú)
45. Informe Programa TBC Perú año
2005
Se han examinado en ese periodo 1.186.699
sintomáticos respiratorios
Se han realizado 2.131.111 baciloscopias de
diagnostico.
Se Diagnosticaron 35.541casos de tuberculosis en todas
sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos
x 100.000 habitantes
30,226 eran casos nuevos de tuberculosis (tasa de
109.73 x 100 000 habitantes)
18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía
positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes),
46. TBC PERÚ.
En el Perú, la asociación VIH/SIDA -TB notificada en el año
2005 representa el 1,9 % de la morbilidad por tuberculosis
en general y una tasa de incidencia de coinfección
VIH/SIDA -TB de 2,42 x 100 000 habitantes. La letalidad es
alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a
complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico
tardío de tuberculosis.
La mortalidad por TB evidencia una tendencia de
disminución; así en el año 1998 se reportaron 2,566 casos
de fallecidos lo que representó una tasa de 10,3 x 100,000
habitantes y en el año 2005 fueron 1,123 fallecidos casos
(Tasa de mortalidad de 4.08 x 100,000 habitantes).
Chile tasa mortalidad 2010 1.3 por 100.000 hbts
47. El 58.3% de los casos se
concentran en Lima y Callao y en
el interior del país las regiones
con mayor tasa de incidencia son:
Madre de Dios, Ucayali, Tacna,
Loreto e Ica.
La costa y la selva son las
regiones con mayor carga de
incidencia de TB.
La DISA Lima Este tuvo la mayor
tasa de morbilidad e incidencia de
TB registrada en el año 2005
(Tasa Morbilidad de 274.04 x
100,000 Habitantes).
48. TBC PERÚ.
En el Perú, la TB MDR es una amenaza a la efectividad
del DOTS, actualmente constituye el 3% del total de
casos de TB diagnosticados y tratados en el país.
Ésta enfermedad continua siendo un serio problema de
salud publica en el país, agravada por la presencia de la
comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR.
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB,
reportándose 81 casos cada día. .
En el 2009 Se han notificado 775 enfermos con TB-
VIHSIDA.
Cada día se reportan más de 3 muertes por TB,
notificándose al año 907 muertes siendo la principal
causa la comorbilidad TB-VIH.
52. TB MDR EN PERÚ
Perú ocupa el primer lugar en reportar más
casos de TB MDR y TB XDR en todo el
continente americano.
En el Perú se produce el 33% de todos los
casos de TB MDR que anualmente se estiman
en América.
Según el tercer estudio de vigilancia nacional de
la resistencia a drogas antituberculosas en el
Perú (2005-2006), el 5,8% de los casos con TB
MDR cumplen el criterio de TB XDR.
WHO. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Fourth Global Report.
WHO/HTM/TB/2008.394. Disponible en:
www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf
53.
54.
55.
56. La Tisis es la
Enfermedad
más extendida
y fatal de todos
Los tiempos.
Hipócrates, 460 a.c.
57. La tuberculosis no es una
enfermedad derrotada o en
extinción
Piense en
tuberculosis
58.
59.
60.
61. Clasificación de enfermos según
probabilidad de tener TB-MDR
I.- Muy alta probabilidad
– 1. Pacientes que han fracasado con dos
esquema de tratamiento basados en
Isoniacida y Rifampicina.
II.- Alta probabilidad
– 2. Exposición a un caso TB-MDR
– 3. Fracasos de tratamiento con esquema
primario
62. Clasificación de enfermos según
probabilidad de tener TB-MDR
III.- Intermedia a baja probabilidad
– 4. Fracaso de tratamiento
antituberculoso en el sector privado.
– 5. Enfermos con baciloscopia positiva al
segundo mes de tratamiento inicial.
– 6. Recaídas y abandonos recuperables.
– 7. Contagio en instituciones con brotes
o alta prevalencia de TB-MDR.
63. Clasificación de enfermos según
probabilidad de tener TB-MDR
III.- Intermedia a baja probabilidad
– 8. Vivir en áreas con alta prevalencia de TB-
MDR.
– 9. Uso de drogas de pobre o desconocida
calidad.
– 10. Enfermos tratados en malos Programas
Nacionales de Control de la Tuberculosis.
– 11 Con morbilidades asociadas con mala absorción o
diarrea.
– 12. Infección VIH (en algunos países).
