1. Radiografía de ingreso
Albert Figueras Castilla
R1- Medicina Intensiva
Medicina Interna - Infecciosas
HUSE 2014-2015

2. Historia clínica
• Motivo de consulta:
Varón de 46 años: pérdida de peso 30kg/1 año, dolor
ESD, debilidad en hemicuerpo derecho y mareos.
• Antecedentes personales:
Ingreso penitenciario en 2014. IABVD. Tabaquismo 30
paquetes/año
• Antecedentes patológicos:
DM (sin tratamiento)
• Tratamiento habitual
Ninguno

3. Enfermedad actual
Pérdida de peso en prisión 30kg
Clínica neurológica
ECVA protuberancial.
Inicio antiagregación.
Rx de ingreso

4. Exploración física
Caquéctico
Eupneico, MVC
TCR’s sin soplos
Sin hallazgos
Sin hallazgos
Debilidad muscular
hemicuerpo derecho,
mareos, dolor ESD
Reinterrogando al paciente:
- PPD al ingreso penitenciario -, positivándose
durante su estancia

6. Pruebas complementarias
- Analítica general:
Hemograma: Leucocitos 5.950/mL, Hb 11.20 g/dL,
Hto 36.50%, PLQ 336.000/L.
BQ: Glucosa 185 mg/dL, Creatinina 0.64 mg/dL,
Urea 25 mg/dL, Sodio 136 mEq/L, potasio 4,22
mEq/L.
- Broncoscopia con BAL
- Tinción BAAR >10 BAAR/campo

7. ¿Actitud a seguir?

8. Inicialmente: Alta para aislamiento domiciliario
y tratamiento antituberculostático empírico a
la espera de los resultados del cultivo.
Día + 15 Resultados del antibiograma del
cultivo de la muestra del BAL: MTBC MDR-TB
Reingreso para tto; Isoniacida, Pirazinamida,
Levofloxacino, Capreomicina, Cicloserina, Linezolid
Fármaco Sensibilidad
Isoniacida Resistente
Rifampicina Resistente
Etambutol Resistente
Etionamida Resistente

9. Informe del Centro Nacional
Microbiologia:
Mycobacterium Bovis XDR
Paciente: Tos y expectoración
Se decide  Aislamiento respiratorio

10. Mycobacterium Bovis XDR-TB
Fármaco Sensibilidad
Isoniacida Resistente
Rifampicina Resistente
Etambutol Resistente
Etionamida Resistente
Pirazinamida Resistente
Ofloxacino Resistente
Linezolid Sensible
Amikacina Resistente
Kanamicina Resistente
Estreptomicina Resistente
Capreomicina Resistente
Cicloserina Sensible
P.A.S Resistente

11. Mycobacterium1
• > 100 especies
• Bacilos aerobios inmóviles
• 1/3 de la población mundial infectada
• Pared celular rica en lípidos (60%):
– Antigenicidad
– Acidoresistencia
– Crecimiento lento (división celular 12 a 24h)
– Resistencia a antibacterianos frecuentes
• Incubación/crecimiento:
– Rápido - 3 días (M. fortuitum, M. cheloneae, M.
abscessus)
– Lento - 3 a 8 semanas (M. tuberculosis, M. avium-
intracellulare, M. kansasii, M.bovis)
1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland, 2008, Elsiver: pag. 306-308.

12. Mycobacterium diagnóstico
Pruebas de laboratorio de las enfermedades por micobacterias1
Detección:
Evaluación de la inmunidad celular
Prueba cutánea de la tuberculina
Cuantificación del interferón-ƴ
Microscopia (detección en un 33-50% de los positivos en el cultivo):
Tinción acidorresistente con carbolfucsina (Ziehl-Neelsen) o fluorocromo
(auramina-rodamina)
Cultivo:
Medios de agar sólido o con huevo (Löwenstein-Jensen, Middle-brook)
Medios de caldo
Identificación:
Propiedades morfológicas o bioquímicas
Reacciones bioquímicas (producción de niacina y nitrato)
Análisis de los lípidos de la pared celular
Sondas de ácidos nucleicos (Reacción cadena Polimerasa/Ligasa, RNA
ribosómico 16S)
Secuenciación de los ácidos nucleicos
1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland, 2008, Elsiver: pag. 306-308.

13. Mycobacterium bovis
MTBC (Micobacterium tuberculosis complex)
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.microti.
MYCOBACTERIUM BOVIS
Enfermedad tuberculosa en ganado, ciervos y otros
animales.
TRANSMISIÓN
• Animales – humanos: ingestión de productos o
inhalación de partículas aereotransportadas
• Humano – humano: Raro, via aereotransportada
(hacinamiento, asilos, prisión, contacto estrecho)

14. Mycobacterium bovis
EPIDEMIOLOGIA2
Mundial < 1,4% de los casos de TB pulmonar
(África 2,8%, incidencia 7 casos/100,000 hab)
España: 0,95% casos de TB3
Aislamientos de MTBC resistentes a PZA:
- 68% M.bovis
2. Müller B, Dürr S, Alonso S, et al. Zoonotic Mycobacterium bovis-induced tuberculosis in humans. Emerg Infect Dis 2013;
19:899.
3. Esteban J, Robles P, Soledad Jiménez, et al. Pleuropulmonary infectiones among tuberculosis by Mycobacterium bovis:
a re-emerging disease. Clin Microbiol Infect 2005; 11:840.

15. Mycobacterium bovis
Tinición de Ziehl-Neelsen.
Crecimiento de colonias de M.bovis en
medio sólido en tubo.

16. Mycobacterium bovis
FACTORES DE RIESGO
Consumo de productos no pasteurizados
Contacto estrecho con ganado
Considerar en:
Enfermedad extrapulmonar (vía digestiva)
Inmunosupresión
Monoresistencia a PZA
Niños <15 años

17. Mycobacterium bovis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clínica y radiología indistinguible a TB por
M.tuberculosis.
- Manifestaciones primarias y formas de reactivación
(pulmonares, extrapulmonares o diseminadas).
- Mayor clínica extrapulmonar:
Digestivo, linfáticos, espacio pleural, articulaciones,
ojo y SNC.

18. Mycobacterium bovis
DIAGNÓSTICO
Aproximación inicial igual que TB
(M.tuberculosis), sospechar M.bovis en:
- Factores de riesgo
- Fallo del tto inicial
Identificación de M.bovis
- Pruebas bioquímicas (test niacina, sensibilidad
a la catalasa, reducción de nitrato).
- Susceptibilidad al TCH (thiopene-2-carboxilyc
acid hidrazide, análogo isoniacida)

19. Mycobacterium MDR y XDR

20. XDR TB - Tuberculosis extremadamente resistente
Resistencia a
Isoniazida y Rifampicina
Todas las fluoroquinolonas
Al menos a uno de los tres inyectables:
Amikacina
Kanamicina
Capreomicina
MDR TB - Tuberculosis Multiresistente
Resistencia a
Isoniazida
Rifampicina

21. TB MDR
Porcentaje de nuevos casos de MDR-TB.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

22. TB MDR
Proporción de MDR entre los casos previamente tratados de TB.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

23. TB XRD
Número de pacientes con XDR-TB confirmada por laboratorio que inició
tratamiento en 2013.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.

24. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
20042005200620072008200920102011201220132014
Casos TBC
Tuberculosis HSD/HUSE 2004-201410
N total = 545 casos
(2014: 33 casos)
10. Informe TBC HSD/HUSE. Dr. Campins. Departament de Malalties Infeccioses. HUSE, 2015.

25. Resistencias globales 2004-2013
(n=355 Cultivos +)
- TBC Multisensible: 328 (87%).
- TBC Monoresistente
Isoniacida 24 (6,3%)
Pirazinamida 8 (2,1%)
- TBC Multiresistente
MDR/XDR 11 (2,9%)
Otros 5 (1,3%)
Tuberculosis HSD/HUSE
10. Informe TBC HSD/HUSE. Dr. Campins. Departament de Malalties Infeccioses. HUSE, 2015.

26. Evolución temporal R
0
10
20
30
40
50
60
70
NR
Altres
H+SM
Z
MDR
H
Sensible

27. Mycobacterium bovis
TRATAMIENTO (Grado 1B)
Tratamiento en contactos sin enfermedad: Isoniacida
Casos de M. bovis (MDR o XDR)
- Tto en base a la susceptibilidad del antibiograma
- Consulta a expertos
En general se usan pautas similares a los casos de TB-
MDR y TB XDR por M.tuberculosis.
2 meses Isoniacida
Rifampicina
Etambutol (diario)
7 meses Isoniacida
Rifampicina
(Si afectación meníngea duración tto 12 meses)

28. Grupos de fármacos antituberculosos6
Grupo I: Primera línea de tratamiento
Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida.
Grupo II: Fluoroquinolonas (utilizar sólo una, comparten dianas genéticas)
Ofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino.
Grupo III: Inyectables (utilizar sólo una, comparten dianas genéticas)
Estreptomicina, Capreomicina, Kanamicina, Amikacina.
Grupo IV: Menos efectivos (utilizar todos los fármacos posibles si es
necesario)
Etionamida/Protionamida, Cicloserina/Terizidona, P-ácido aminosalicílco.
Grupo V: Menos efectivos, datos clínicos escasos (utilizar todos los
necesarios si existen menos de cuatro de los otros grupos)
Clofacimina, Amoxicilina-clavulánico, Linezolid, Imipenem, Claritromicina,
Isoniacida (dosis elevadas), Tiocetazona.
Generalidades del tto MDR/XDR-TB
6.Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Gran Canaria, España. Lancet
Infect Dis 2010;10: 621-29

29. Generalidades del tto MDR/XDR-TB
• Combinación de al menos 4 fármacos activos
• Aislamiento respiratorio
• Duración:
- Fase intensiva (cuando se usa un medicamento
inyectable) al menos 6 meses (o 4 meses
después de la negativización del cultivo)
- Fase de continuación (sin la droga inyectable)
hasta 18 meses después de la negativización
del cultivo

30. Generalidades del tto MDR/XDR-TB
• Cirugía considerar en:
- <4 fármacos de segunda línea disponibles
- Lesiones localizadas
- Reserva respiratoria suficiente
• Tratamiento de la XDR-TB:
- Más difícil, necesidad de consulta a
expertos nacionales
- Uso de fármacos del grupo V y cirugía

31. Mycobacterium bovis
PRONÓSTICO
- EEUU (2010)7: 86 pacientes TB por M.bovis sensible.
Fallecimiento un 10%.
- EEUU (2003)8:
3291 pacientes con TB (265 TB por M.bovis sensible).
RR muerte de 2,55 durante la fase de tto.
- España (1997)9
7.Park D, Qin H, Jain S, et al. Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in patients coinfected with human
immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2010; 51:1343
8. Lobue PA, Mosser KS. Treatment of Mycobacterium bovis infected tuberculosis patients: San Diego Country, California,
United States, 1994-2003. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9:333
9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people
with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 173

32. Estudio de casos-controles (Hospital Ramón y Cajal,
entre diciembre 1993 – febrero 1995)
Incluyeron:
- 33 controles, VIH y M.tuberculosis sensible
- 19 casos, VIH y M.bovis MDR-TB
Todos los casos murieron de tuberculosis
(supervivencia media de 44 días)
9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people
with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350: 173

33. Caso clínico
• Tratamiento administrado:
Grupo Fármaco Vía
V Isoniazida-piridoxina 900mg/24h vo
II Moxifloxacino 400mg/24h vo
IV Cicloserina 500mg/24h vo
IV PASER 4g/8h vo
V Linezolid 300mg/24h (disminución de dosis por anemización) ev
V Amoxicilina-clavulánico 500mg/8h ev
V Clofazimina 100mg/24h vo
V Meropenem 2g/8h ev

34. FECHA Tinción BAAR Cultivo
27/07 BAL Positivo Positivo
03/10 Esputo Positivo (escasos BAAR) Positivo
04/10 Esputo Positivo (moderados
BAAR)
Positivo
05/10 Esputo Positivo (moderados
BAAR)
Positivo
08/11 Esputo Positivo (escasos BAAR) Negativo
09/11 Esputo Negativo Negativo
09/12 Esputo Negativo Pendiente
10/12 Esputo Positivo (escasos BAAR) Pendiente
10/12 Esputo Negativo Pendiente
Caso clínico

35. Conclusiones
• Los casos de MDR/XDR-TB representan un reto
terapéutico
• M.bovis causa poco habitual de TB con un peor
pronóstico a corto plazo
• Pacientes requieren aislamientos de larga
duración y medidas estrictas de vigilancia
• Falta de consenso el la elección de fármacos y
pauta/dosificación de los mismos
• Estudios publicados de XDR-TB son escasos
• Gran inversión de recursos

36. Bibliografía
1. Murray.P, Rosenthal. K, Pfaller. A. Microbiología médica, ed 5. Maryland,
2008, Elsiver: pag. 306-308.
2. Müller B, Dürr S, Alonso S, et al. Zoonotic Mycobacterium bovis-induced
tuberculosis in humans. Emerg Infect Dis 2013; 19:899.
3. Esteban J, Robles P, Soledad Jiménez, et al. Pleuropulmonary infectiones
among tuberculosis by Mycobacterium bovis: a re-emerging disease. Clin
Microbiol Infect 2005; 11:840.
4. Gerbending. J, Fleming, D, et al. Morbidity and Mortality Weekly Report.
Treatment of tuberculosis. June 20, 2003. Vol. 52.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014.
6. Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-
resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Gran Canaria,
España. Lancet Infect Dis 2010;10: 621-29.
7. Park D, Qin H, Jain S, et al. Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in
patients coinfected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis
2010; 51:1343.
8. Lobue PA, Mosser KS. Treatment of Mycobacterium bovis infected
tuberculosis patients: San Diego Country, California, United States, 1994-
2003. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9:333.
9. Guerrero A, Cobo J, Fortún J, et al. Nosocomial transmission of
Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1
infection. Lancet 1997; 350: 173

37. Gracis!