Presentación sobre evidencia científica en la rehabilitación respiratoria del paciente con EPOC del curso EVIGRA 2012.

1. Evidencias en la rehabilitación del paciente EPOC
Ramon Coll
Servicio Rehabilitación y Medicina Física
Hospital universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
rcoll.germanstrias@gencat.cat
Profesor Asociado. Departamento Medicina.
Universitat Autònoma de Barcelona
Ramon.Coll@uab.cat

2. Índice
Introducción
Análisis componentes

3. La Rehabilitación respiratoria (RR) es una intervención
multidisciplinaria y global que ha demostrado ser
eficaz bajo la perspectiva de la medicina basada en la
evidencia para los pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas sintomáticos y que a menudo
han disminuido las actividades de la vida diaria.
La RR debe integrase dentro de un tratamiento
individualizado del paciente y esta dirigido a reducir
síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir los costos
sanitarios a través de estabilizar o revertir las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad
ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390

4. Rehabilitación Pulmonar. Indicaciones
 EPOC
 Asma
 Bronquiectasias
 Fibrosis quística
 IRC-IRCA
 E. neuromusculares y de caja torácica
 E. intersticiales
 Cirugía del enfisema
 Trasplante pulmonar
 Cirugía (abdominal/cardio-torácica)
ATS. AmJ Respir Crit Care Med 1999;159:1666

5. EPOC
Proceso prevenible y tratable, caracterizado
por limitación al flujo aéreo no completamente
reversible, generalmente progresiva y asociada
a una respuesta inflamatoria anormal de los
pulmones a partículas o gases nocivos,
fundamentalmente producidos por el hábito de
fumar.
Aunque la EPOC afecta primariamente a los
pulmones, también produce consecuencias
sistémicas significativas. ATS/ERS. Eur Respir J 2004;23:932

6. EPOC-Fenotipos
 Agudizador
 EPOC-asma
 Enfisema-hiperinsuflado

7. www.separ.es
Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390

8.  Educación ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390
 Ejercicio
 Nutrición
 Consideraciones psicosociales
www.goldcopd.com
 Educación
 Ejercicio
 Nutrición

9. 2009 (2006)
 Mínimo 4 semanas de ejercicio
 Con o sin educación y/o ayuda psicológica

10. Casaburi R. N Engl J Med 2009;360:1329

12. Fuerza de la Beneficio> Riesgo> Eventual Indetermin
Evidencia riesgo beneficio equilibrio ado
Alta 1A 1A 2A
Moderada 1B 1B 2B
Baja /muy baja 1C 1C 2C 2C
1A/1B/1C. Recomendación fuerte
2A/2B/2C. Recomendación débil
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

14. BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51

15. Chest 2007;131:4S-42S
 MEDLINE 1996-2004 (art. seleccionados
2005-6)
 EPOC, asma, enf. intersticiales, etc
 ECA, revisiones sistémicas, estudios
observacionales
 928 resúmenes, 202 artículos, 81 ECA
 Educación
 Entrenamiento fuerza  Estrategias post RHB
 Intensidad entrenamiento  Duración
 Ent. EESS  Seguimiento
 Ent. M. Inspiratoria  Suplementos oxigeno
 Nutrición  VMN
 Comp. Psicosociales  RHBP no-EPOC

16. Rehabilitación vs tratamiento convencional. CV
Lacasse Y. Cochrane 2009 (2006)

17. Rehabilitación vs control. Mortalidad
Puhan M.Cochrane Plus 2009 (2008)

18. Rehabilitación vs control. 6WT
Puhan M. Cochrane Plus 2009 (2008)

19. Educación
4 ECA
365 EPOC
Seguimiento:
PFR, tolerancia física, estado salud, CVRS
Dificultad discriminar entre educación/ejercicio
 Educación debe ser un componente PRP
 Debe incluir información sobre auto-manejo,
prevención y tratamiento exacerbaciones.
Grado de recomendación 1B
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

20. Educación (automanejo) vs control. FEV1
Effing T. Cochrane 2009 (2007)

21. 118,5 cm2 79,6 cm2
Normal EPOC
Bernard. Am J Respir Crit Care Med
1998;158:629

23. RHP: Ejercicio físico
15 ECA. 1225 EPOC
Ejercicio EEII. EPOC.
Grado recomendación 1A
RHP reduce disnea. EPOC.
Grado recomendación 1A
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

24. EPOC. Grave
Lacasse. Cochrane Plus. 2009(2003)

25.  Entrenamiento EEII Casaburi ARRD 1991;143:9
intensidad elevada (+)beneficios fisiológicos
Grado de recomendación 1B
 Tanto ejercicios de baja como de alta
intensidad producen beneficios clínicos
Grado de recomendación 1A
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

26. Beauchamp MK. Thorax 2010;65:157

28. Eur Respir J 2011;37:416
16 ECA

29. Pi max +13 cmH2O
Gosselink R. Eur Respir J 2011;37:416

30. 6 WT +32 mts
12 WT +85 mts T. Resistencia +261 seg
CV +3,8 U
Gosselink R. Eur Respir J 2011;37:416

31. EPOC
 EMV
Nivel evidencia 1+
Considerar EMV: mejorar fuerza/resistencia
(recomendación A)
 EMV + Ejercicio físico
Nivel evidencia 1++
Considerar EMV a un programa de ejercicio si
debilidad muscular causa clínica(recomendación A)

32. Rehabilitación pulmonar. Entrenamiento M.I.
Nivel de evidencia 1++
 Añadir entrenamiento MI al PRP en pacientes con
debilidad de la musculatura ventilatoria
(recomendación A)
 El entrenamiento MI no debe remplazar a un PRP
BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51

33. *
Couser. Chest 1993;103:37 Zhan.J Cardiopulm Rehabil 2006;26:18

34. Entrenamiento Ext. Superiores
 4 ECA. 117 EPOC
 Capacidad de ejercicio EESS
 Ventilación y coste VO2
 ¿Con apoyo/sin apoyo?
Entrenamiento resistido sin apoyo
de EESS es beneficioso en EPOC
Grado de recomendación 1A
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

35.  Ejercicios respiratorios
Recomendación D
 Ejercicios diafragmáticos
Recomendación C
 Respiración a labios fruncidos
Recomendación C
 Respiraciones lentas y profundas
Recomendación D
 Técnicas de ahorro energético
Recomendación D
 Evaluar prescripción de ayudas a la deambulación
Recomendación B
BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51

36. Reducción de la actividad física
 Depleción masa magra
 Debilidad musculatura esquelética
Ejercicio + suplementos nutricionales
EPOC estable + suplementos nutricionales
Sin cambios significativos:
Mediciones antropométricas, PFR, C. esfuerzo
Ferreira IM. Cochrane Plus 2007(2005)
No existe suficiente evidencia que avale la utilización
rutinaria de suplementos nutricionales en PRP/EPOC

37. Thorax 2006;61:767
Programas largos (> 12 sem) producen > beneficios
que programas cortos.
Grado de recomendación 2C

38. Rehabilitación pulmonar (6-12 sem)
beneficios en diversos resultados
que declinan gradualmente a los 12-18 m
Grado recomendación 1A
Algunos beneficios (CVRS) permanecen
por encima niveles control a 12-18 m
Grado recomendación 1C
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

39. NOTT.Ann Intern Med 1980;93:391
MRC. Lancet 1981;1:681

40. Nonoyama.Cochrane Plus 2007

41. Oxigenoterapia suplementaria. PRR
 Oxigenoterapia debe usarse durante
la realización de ejercicios en pacientes
con hipoxemia grave inducida por el ejercicio
Grado de recomendación 1C
 La administración de oxigeno durante
programas de ejercicio de intensidad elevada
en pts sin hipoxemia inducida por el ejercicio
puede aumentar la resistencia
Grado de recomendación 2C
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

42. RHP.CVRS
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

43. RHP.CVRS
Rehabilitación respiratoria:
Mejora la CVRS en EPOC
Recomendación 1A
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

44. Ansiedad-depresión. Rev. Sistemática y meta-análisis
Coventry PA. J Psychosom Res 2007;63:551

45. Componentes Psicosociales. Conducta
Evidencias mínimas para intervenciones
psicosociales aisladas.
Grado de recomendación 2C
A pesar de la falta de evidencias, la práctica
clínica y la opinión de expertos avalan la
inclusión de intervenciones psicosociales
en los PRP para EPOC
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

46.  Reducen la estancia hospitalaria y
la utilización de recursos sanitarios
Grado de recomendación 2B
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S
Reducen el nº hospitalizaciones y la estancia
media (Evidencia A)
GOLD 2011
 La RHP es coste-efectiva para EPOC
Grado de recomendación 2C
ACCP/AACVPR.Chest 2007;131:4S-42S

47. Rehabilitación pulmonar
Nivel de evidencia 1++
 Ejercicios de la musculatura EEII
(recomendación A)
 Ejercicios de resistencia de EEII / EESS
(recomendación A)
 Información, asesoramiento y educación
(recomendación A)
 Debe proporcionarse a todos los pacientes con EPOC
(recomendación A)
BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51

48. Rehabilitación pulmonar. Post-exacerbación
Nivel de evidencia 1+
 RP precoz en EPOC exacerbado (recomendación B)
 Aplicar alguna forma de rehabilitación en EPOC agudizado
para mantener la movilidad y funcionalidad
(recomendación D)
BTS/ACPRC guideline. Thorax 2009;64 (Suppl I):i1-i51