Evidencias en la rehabilitación del hombro doloroso

Evidencias en Rehabilitación del
HOMBRO DOLOROSO
Ángel León Valenzuela
angel.leon.valenzuela@gmail.com
@Angel_Leon_
UGC Intercentros-Interniveles
HHUU de Puerto Real y Puerta del Mar (Cádiz)
EVIGRA 2016Granada 24-27 Febrero

No diferencias en los resultados entre manejo
CONSERVADOR Y
QUIRÚRGICO
Cada vez mayor evidencia de programas de
Rehabilitación basados en
EJERCICIO TERAPÉUTICO
Cada vez mayor evidencia de las
TÉCNICAS DE RHB
INTERVENCIONISTA

El diagnóstico y manejo terapéutico de la
patología de hombro debería coordinarse
desde las
UGC DE REHABILITACIÓN

Presentar las evidencias de
mayor calidad y más
actualizadas

Niveles de evidencia
Nivel I
Evidencia obtenida de estudios diagnós1cos, prospec1vos o ECA
de ALTA calidad
Nivel II
Evidencia obtenida de estudios diagnós1cos, prospec1vos o ECA
de BAJA calidad
Nivel III
Evidencia obtenida de estudios CASOS-CONTROLES o
RETROSPECTIVOS
Nivel IV Evidencia obtenida de SERIES DE CASOS
Nivel V Evidencia obtenida de OPINIÓN DE EXPERTOS

Grados de recomendación*
A FUERTE Una mayoría de estudios nivel I
B MODERADA
Una mayoría de estudios de nivel II o un único
estudio nivel I, apoyan la recomendación
C DEBIL
Un solo estudio nivel II o una mayoría de estudios
de nivel III y IV apoyan la recomendación
D CONFLICTIVA Resultados contradictorios
* A favor / En contra

Prevalencia
16%- 34%
3º causa de
discapacidad
MSQ
HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO
DOLOROSO
PATOLOGÍA
EXTRÍNSECA
PATOLOGÍA
INTRÍNSECA
•  Trastornos cervicales
•  Trastornos nerviosos: radiculopatía,
lesión plexo braquial, síndrome de
Parsonnage-Turner o neuralgia
amiotróﬁca.
•  Trastornos inﬂamatorios:
polimialgia reumática.
•  Síndrome de Dolor Regional
Complejo
•  Dolor miofascial
•  Lesiones torácicas o costales
•  Dolor referido visceral
•  Lesiones Manguito
•  S. Pinzamiento Subacromial
•  Hombro Congelado
•  Inestabilidad

PATOLOGÍA DEL MANGUITO 
IMPINGEMENT SUBACROMIAL

EXPLORACIÓN
Y TEST
CLÍNICOS DE
HOMBRO

SYSTEMATIC REVIEW
Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subacromial
Impingement Syndrome: A Systematic Review and
Meta-Analysis
Marwan Alqunaee, RCSI, Rose Galvin, BSc (Physio), PhD, Tom Fahey, MD, FRCGP
ABSTRACT. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic
accuracy of clinical tests for subacromial impingement syn-
drome: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med
Rehabil 2012;93:229-36.
Objective: To examine the accuracy of clinical tests for
diagnosing subacromial impingement syndrome (SIS).
Data Sources: A systematic literature search was conducted
in January 2011 to identify all studies that examined the diag-
nostic accuracy of clinical tests for SIS. The following search
engines were used: Cochrane Library, EMBASE, Science Di-
rect, and PubMed.
Study Selection: Two reviewers screened all articles. We
included prospective or retrospective cohort studies that exam-
ined individuals with a painful shoulder, reported any clinical
test for SIS, and used arthroscopy or open surgery as the
reference standard. The search strategy yielded 1338 articles of
which 1307 publications were excluded based on title/abstract.
Sixteen of the remaining 31 articles were included. The
PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and
meta-analyses) guidelines were followed to conduct this
review.
Data Extraction: The number of true positives, false posi-
tives, true negatives, and false negatives for each clinical test
were extracted from relevant studies, and a 2ϫ2 table was
constructed. Studies were combined using a bivariate random-
effects model. Heterogeneity was assessed using the variance
of logit-transformed sensitivity and specificity.
Data Synthesis: Ten studies with 1684 patients are included
in the meta-analysis. The Hawkins-Kennedy test, Neer’s sign,
and empty can test are shown to be more useful for ruling out
rather than ruling in SIS, with greater pooled sensitivity esti-
mates (range, .69–.78) than specificity (range, .57–.62). A
negative Neer’s sign reduces the probability of SIS from 45%
to 14%. The drop arm test and lift-off test have higher pooled
specificities (range, .92–.97) than sensitivities (range, .21–.42),
indicating that they are more useful for ruling in SIS if the test
is positive.
Conclusions: This systematic review quantifies the diagnostic
accuracy of 5 clinical tests for SIS, in particular the lift-off test.
Accurate diagnosis of SIS in clinical practice may serve to
improve appropriate treatment and management of individuals
with shoulder complaints.
Key Words: Meta-analysis; Rehabilitation; Sensitivity and
specificity; Subacromial impingement syndrome.
© 2012 by the American Congress of Rehabilitation
Medicine
SHOULDER PAIN IS the third most common musculosk-
eletal consultation in primary care, and second most com-
mon cause of referrals to orthopedic and sports medicine clin-
ics.
1,2 The differential diagnosis of conditions that cause
shoulder pain is a challenging and complex area of musculo-
skeletal practice. Subacromial impingement syndrome (SIS) is
the most frequent cause of shoulder pain. SIS is a clinical
syndrome that indicates pain and pathology relating to the
subacromial bursa and rotator cuff tendons within the subacro-
mial space. The 3 stages of SIS are subacromial bursitis,
partial-thickness and full-thickness rotator cuff tears.3
The
cause of SIS is considered to be multifactorial, with both
extrinsic and intrinsic factors involved in its pathogenesis.
4
The
primary factors relating to the intrinsic theory are muscle
overload and weakness, shoulder overuse and repetitive tissue
microtrauma, and degeneration of the rotator cuff. The key
elements of the extrinsic hypothesis are shape of the acromion,
glenohumeral instability, altered scapulothoracic rhythm, os
acromiale, and degeneration of the acromioclavicular joint.5,6
Clinicians have traditionally relied on a clinical examination
comprising a subjective history and physical examination, fol-
lowed by various clinical tests to diagnose SIS. Numerous
clinical tests have been described to evaluate the presence of
impingement syndrome and to determine the integrity of the
individual components of the rotator cuff.7
These tests can be
broadly classified as impingement or pain provocation tests and
rotator cuff strength tests. Impingement tests are designed to
reproduce symptoms or pain by compressing the greater tuber-
osity against the acromion.8,9
Rotator cuff strength tests assess
the integrity of the individual rotator cuff tendons and their
respective musculotendinous units. Table 1 contains the com-
From the HRB Centre for Primary Care Research, Department of General Practice,
Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Republic of Ireland.
Supported by the Health Research Board (HRB) of Ireland through the HRB Centre
for Primary Care Research (grant no. HRC/2007/1).
No commercial party having a direct financial interest in the results of the research
supporting this article has or will confer a benefit on the authors or on any organi-
zation with which the authors are associated.
Reprint requests to Rose Galvin, BSc (Physio), PhD, HRB Centre for Primary Care
Research, Dept of General Practice, Royal College of Surgeons in Ireland, 123 St.
Stephens Green, Dublin 2, Republic of Ireland, e-mail: rosegalvin@rcsi.ie.
0003-9993/12/9302-00341$36.00/0
doi:10.1016/j.apmr.2011.08.035
List of Abbreviations
CI confidence interval
LR likelihood ratio
PRISMA preferred reporting items for systematic
reviews and meta-analyses
QUADAS quality assessment of diagnostic
accuracy studies
ROC receiver operating characteristic
SIS subacromial impingement syndrome
229
Arch Phys Med Rehabil Vol 93, February 2012
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Produced by the Centre for Reviews and Dissemination
Copyright © 2014 University of York
Page: 1 / 3
Which physical examination tests provide
clinicians with the most value when examining
the shoulder? Update of a systematic review
with meta-analysis of individual tests. Hegedus
EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA,
Myer DM, Wright AA. Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DARE). 25 Abril 2013
Diagnostic accuracy of clinical tests for
subacromial impingement syndrome: a
systematic review and meta-analysis. Alqunaee
M, Galvin R, Fahey T. Arch
Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):229-36.
Physical tests for shoulder
impingements and local lesions of bursa, tendon
or labrum that may accompany
impingement. Hanchard NC, et al. Cochrane
Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD007427.
Physical tests for shoulder impingements and local lesions of
bursa, tendon or labrum that may accompany impingement(Review)
Hanchard NCA, Lenza M, Handoll HHG, Takwoingi Y
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2013, Issue 4
http://www.thecochranelibrary.com
Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement (Review)
Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
O’Kane JW, Toresdahl BG. The evidenced-
based shoulder evaluation. Curr Sports Med
Rep. 2015 Jan;13(5):307–13

q Ningún Test permite hacer un diagnóstico
patognomónico
q Las combinaciones proporcionan una
mayor precisión, pero insuﬁciente.
q Es necesario un examen global, que
incluya una correcta Anamnesis.

S. Impingement Subacromial
S=80%
PaGe

No podemos
excluir
diagnóstico
BajoValor
Predictivo
Negativo

– Empty Can Test (Jobe) puede ser útil para
descartar la lesión con sensibilidad de 94%
Patología del Supraespinoso

Alto Valor
Predictivo
Positivo
Alta
Especiﬁcidad
99%
Edad > 39
Painful Arc +
Presencia Clics
Patología del Supraespinoso

– Patte: tenía una especiﬁcidad muy alta 95 %,
pero también de alta sensibilidad 94%
– Rot externa contra resistencia: una
especiﬁcidad del 99% y la sensibilidad de 96%
Patología del Infraespinoso

– Internal rotation lag sign: sensibilidad muy
alta 97 %
Patología del Subescapular

Alta especiﬁcidad (>98%)
Patología del Subescapular
Belly press testLift-Off Test

Alto Valor
Predictivo
Positivo
Alta
Especiﬁcidad
95%
Edad > 65
Debilidad Rot Ext
Dolor Nocturno
Desgarros del Manguito
Shrug Sign
Sensible para
Desgarro o
Rigidez

Alto Valor
Predictivo
Positivo
Alta
Especiﬁcidad
Drop Arm
Lift off Test
Desgarros del Manguito

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
RMN ECO A-RM RMN ECO A-RM
ROTURAS
COMPLETAS
0,94 0,92 0,94 0,93 0,93 0,92
Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NCA, Faloppa F. Magnetic resonance imaging,
magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for
whom surgery is being considered. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009020.
•  No hubo diferencia estadísticamente signiﬁcativa en el
rendimiento de diagnóstico para la detección de desgarros
de espesor completo al comparar la RM, ecografía y
artroRM.

RMN ECO A-RM RMN ECO A-RM
ROTURAS
PARCIALES
0,74 0,52 * 0,93 0,93 *
•  El rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética y
de la ecografía puede ser similar, pero disminuye su
sensibilidad para la detección de desgarros de espesor
parcial.
* No posible metaanálisis
Sambandam SN, et al. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop. 2015 Dec
18;6(11):902–18.

BURSITIS
SUBACROMIAL
0,79-0,81 0.94 - 0 .98
TENDINOPATÍAS
MANGUITO
0,67-0,93 0.88 - 1.00
AFECTACIÓN PLB 0,86-1 0,98-1,00
T. CALCIFICANTE 1 0.85 - 0.98
Henderson REA. The accuracy of diagnostic ultrasound imaging for musculoskeletal soft tissue pathology
of the extremities: a comprehensive review of the literature. 2015 Jan ;23:31.

Tratamiento quirúrgico
o conservador???

La AAOS recomienda agotar el tratamiento
conservador antes de plantearse las opciones
quirúrgicas

Intervención estudiada
Referencia
RCT
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
ASIS

Referencia
RCT
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
ASIS
Patología del
Manguito

Referencia
RCT
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
ASIS
Síndrome de
Impingement
Subacromial

AINES
¤  Hasta 32 ECA sobre el uso de AINES en
tendinopatía.
¤  Efectos a corto plazo en lo relativo al dolor.
¤  Discrepancias en cuánto a la regeneración del
tendón.
Stephen M Simons, David Kruse. Rotator cuff tendinopathy. Monografía Uptodate Dec 2015.
RCT C

AINES orales/ inﬁltrados
¤ Importante heterogeneidad
¤ DOLOR: Mejora el dolor a corto plazo
al comparar con ejercicio
¤ FUNCIÓN: Peores resultados a largo
plazo al comparar con ejercicio
Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and
network meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
SIS C

Otros fármacos
¤  No disponemos de ensayos clínicos
aleatorizados sobre AINEs tópicos, Paracetamol
y Opioides
¤  Guías Práctica clínica: Recomendado el control
del dolor con analgésicos.
CRCT SIS

Inﬁltraciones esteroides
¤ Mejora el dolor y la
función a corto plazo
(<12semanas) al comparar
con placebo o ejercicio.
¤ No diferencias a largo
plazo en la función.
B
•  Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network
meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
•  Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inﬂammatory Agents for
Shoulder Pain. Medicine. 2015;94(50):e2216
SISRCT

Infiltraciones esteroides  
Vs AINES orales
La infiltración mejora la función a corto
plazo (4-6 semanas) sin aumentar el
riesgo de complicaciones
BRCT
•  Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network
meta-analysis. Medicine. 2015 Mar
•  Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S. Steroid Injection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents for
Shoulder Pain. Medicine. 2015;94(50):e2216
SIS

¿Inﬁltraciones ecoguiadas?
La inﬁltración ecoguiada mejora la
precisión, el dolor, la funcionalidad y el
Balance Articular (ABD)
Wu T, Song HX, Dong Y, Li JH. Ultrasound-guided versus blind subacromial-subdeltoid bursa injection
in adults with shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015
Dec;45(3):374–8.
A

Ejercicio
RS de 14 ECA analizados tras
ﬁltrado según sesgos y calidad
metodológica.
Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and
prescription parameters. Littlewood, Chris; Malliaras, Peter; Chance-Larsen, Ken
International Journal of Rehabilitation Research 06/2015, Volumen 38, Número 2
ARCT

Ejercicio
Supervisión
o  No claras diferencias entre programas domiciliarios
o en clínica
Contenido: heterogéneo.
o  Centrados en musc. manguito y periescapular.
o  La adición de ejercicios resistidos parece mejorar
resultados
o  En rangos no dolorosos
ARCT

Ejercicio
Dosiﬁcación
o  Difícil sacar conclusiones
o  Mejores resultados en ROM con mayor número de
repeticiones y sesiones (3 mejor que 2 o 1)
Tiempo
o  Resultados a 12 semanas
ARCT

Ejercicio
o  5 ECA con bajo riesgo de sesgo
o  Programas de ejercicio
supervisado y domiciliario son
efectivos en el manejo del SIS.
o  Ej. toniﬁcación progresiva del
manguito y estabilizadores de
escápula
Abdulla SY, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and
other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Trafﬁc Injury
Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther . 2015 Apr 1;20(5):646–56.
ASIS

o  1 ECA con bajo riesgo de sesgo
o  Programas de ejercicio son tan efectivos como
la Descompresión Artroscópica
II
Abdulla SY, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and
other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Trafﬁc Injury
Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther . 2015 Apr 1;20(5):646–56.
Ejercicio
SIS

Laser
¤ Tendinopatía del manguito: Mejora
el dolor a corto plazo Vs placebo y
Ultrasonido. A largo plazo efectos
inciertos
B
Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the
Ontario Protocol for Trafﬁc Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar ];95(3):306–18
RCT
¤ S. Impingement Subacromial:
Mejora dolor a corto plazo. No
aporta beneﬁcio al comparar con
EJERCICIO sólo
C
SIS

Magnetoterapia
•  SIS y T. Cálcica mejora
el dolor y función a corto
y medio plazo al
comparar con
EJERCICIO
•  Signiﬁcación clínica
débil
•  Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and
•  Galace de Freitas D, et al. Pulsed electromagnetic ﬁeld and exercises in patients with shoulder
impingement syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Phys Med
Rehabil. 2014 Feb;95(2):345-52.
CRCT SIS

Ultrasonidos
¤ No mejoran el dolor
ni la función al
comparar con placebo
o al añadirlos al
ejercicio terapéutico.
¤  “No deberían utilizarse
según la evidencia
actual”
•  Desmeules F, et al. The efﬁcacy of therapeutic ultrasound for rotator cuff tendinopathy: A systematic
review and meta-analysis. Phys Ther Sport. 2015 Aug;16(3):276–84.
•  Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic Review by the
Ontario Protocol for Trafﬁc Injury Management Collaboration. Phys Ther . 2015 Mar;95(3):306–18
•  Dong W, et al. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and
Fuerte en contraRCT SIS

Interferenciales
El uso de IFN NO mejora los resultados
Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder Pain: Systematic
Review by the Ontario Protocol for Trafﬁc Injury Management Collaboration. Phys Ther .
2015 Mar;95(3):306–18
o IFN + Ejercicio
o Placebo + Ejercicio
o Ejercicio sólo
1 ECA nivel II
RCT Moderada en contra

Iontoforesis ac. acético
Evidencia moderada de NO eﬁcacia en
la reabsorción de calcio.
Ciccone CD. Does acetic acid iontophoresis accelerate the resorption of calcium deposits in calciﬁc
tendinitis of the shoulder? Phys Ther. 2003 Jan;83(1):68-74. PubMed PMID: 12495407.
RCT Fuerte en contra

Kinesiotape
RCT
•  Yu H, et al. Effectiveness of Passive Physical Modalities for
Shoulder Pain: Systematic Review by the Ontario Protocol
for Trafﬁc Injury Management Collaboration. Phys Ther .
2015 Mar ];95(3):306–18
•  Morris D, et al. The clinical effects of Kinesio® Tex taping: A
systematic review. Physiother Theory Pract. 2013 May;29(4):
259-70. doi: 10.3109/09593985.2012.731675
Evidencia basa en 1 ECA
nivel II
NO MEJORA el dolor al
comparar con placebo.
SIS Moderada en contra

Terapia Manual
¤ Mejora el dolor, al
comparar con placebo y al
añadirla al ejercicio.
¤ Signiﬁcación clínica (2-5
puntos EVA)
¤ Evidencia incierta sobre le
mejora de la función
C
Desjardins-Charbonneau A, et al. The Efﬁcacy of Manual Therapy for Rotator Cuff Tendinopathy: A
Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sport Phys Ther. 2015 May;45(5):330–50.
RCT

Terapia Manual
¤ 1 único estudio nivel II
¤ No aporta beneﬁcios
a un programa multimodal
(basado en ejercicio
terapéutico).
Southerst D, et al. The effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal disorders
of the upper and lower extremities: a systematic review by the Ontario Protocol for Trafﬁc Injury
Management (OPTIMa) Collaboration. Chiropr Man Therap. 2015 Oct 27;23(1):30.
SIS Moderada en contra

Ondas de choque
Tendinopatía calcificante:
Son mas efectivas que
placebo para mejorar el dolor,
la calcificación y la función.
Tendinopatía no calcificante:
no evidencia suficiente
A
Moya D, Ramón S, Guiloff L, Gerdesmeyer L. Current knowledge on evidence-based shockwave
treatments for shoulder pathology. Int J Surg. 2015 Sep 9;
RCT SIS

Bloqueo N. Supraescapular
¤  11 ECA nivel II
¤ Mejora el dolor y
función al comparar con
placebo y ﬁsioterapia.
¤ Mejores resultados
ecoguiado
A
Chang K-V, et al. Comparison of the Effectiveness of Suprascapular Nerve Block with Physical
Therapy, Placebo, and Intra-articular Injection in Management of Chronic Shoulder Pain- a Meta-
analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. Elsevier Ltd; 2015;
RCT

Radiofrecuencia
¤ 4 ECA nivel II
¤ Mejoría signiﬁcativa del dolor y función
¤ Resultados se mantienen a medio plazo
RCT A
Chang K-V, et al. Comparison of the Effectiveness of Suprascapular Nerve Block with Physical
Therapy, Placebo, and Intra-articular Injection in Management of Chronic Shoulder Pain- a Meta-
analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. Elsevier Ltd; 2015;

Aspiración percutánea e Irrigación
•  Baja calidad de los estudios
•  Proceso seguro y mejora el dolor (55%)
•  No estudios de calidad comparados con
otras técnicas
RCT
•  Lanza E, Banfi G, Serafini G, Lacelli F, Orlandi D, Bandirali M, et al. Ultrasound-guided
percutaneous irrigation in rotator cuff calcific tendinopathy: what is the evidence? A systematic
review with proposals for future reporting. Eur Radiol. 2015 Jul;25(7):2176–83
•  Vignesh KN, McDowall A, Simunovic N, Bhandari M, Choudur HN. Efficacy of ultrasound-guided
percutaneous needle treatment of calcific tendinitis. AJR Am J Roentgenol. American Roentgen
Ray Society; 2015 Jan 24 ;204(1):148–52.
C

Plasma rico en plaquetas
Evidencia débil sobre el
uso de PRP en patología
del manguito.
PostCx ??
Moraes VY et al Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Dec 23;12:CD010071.
CRCT

Cirugía
Agotar toda las opciones
conservadoras antes de plantearse la
cirugía.
•  Schmidt CC, Jarrett CD, Brown BT. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015
Feb;40(2):399–408.
•  Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic
review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
•  R.A. Pedowitz, K. Yamaguchi, C.S. Ahmad, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons
Clinical Practice Guideline on: optimizing the management of rotator cuff problems J Bone
Joint Surg Am, 94 (2) (2012), pp. 163–167
ARCT SIS

Cirugía
•  No diferencias entre Cirugia abierta,
artroscópica o “mini-open”
•  No diferencias entre ﬁjación “single-row” o
“double-row”.
II
Schmidt CC, Jarrett CD, Brown BT. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015 Feb;
40(2):399–408.
RCT

La Descompresión
Artroscópica da
mejores resultados que
la Cx. abierta.
C
Cirugía
Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic
review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
SIS

Cirugía
Acromioplastia puede aportar beneﬁcios
(especialmente en casos de acromion tipo III)
•  Schmidt CC, et al. Management of rotator cuff tears. J Hand Surg Am. 2015 Feb;40(2):399–408.
•  Saltychev M, et al. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review
and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015 Jan
CRCT SIS

Descompresión Artroscópica +/-
Acromioplastia
Programa Individual
Ejercicio terapéutico
Programa Grupal
Ejercicio domiciliario
Laser alta frecuencia AINES/Analgésicos
Inﬁltración Corticoides
o  EVA alto
o  No control con
otras medidas

Artroscopia
RHB Intervencionista
BNSE farmacológico Radiofrecuencia
Tratamiento RHB supervisado
Laser AINES/Analgésicos
Tendinopatía NO Calciﬁcante
o  EVA alto
o  No control con
otras medidas

Artroscopia
o  EVA alto
o  No control con
otras medidas
BNSE farmacológico/ RF
Tendinopatía NO Calciﬁcante

Artroscopia
RHB Intervencionista
Ondas de Choque Lavado ar1cular
Tendinopatía calﬁcante
BNSE farmacológico/ RF
o  EVA alto
o  No control con
otras medidas

Definición
Restricción funcional del balance articular
pasivo y activo del hombro, sin lesiones
remarcables en estudios radiográficos,
excepto por la posible presencia de
osteopenia o tendinosis cálcica.
Frozen shoulder: a consensus definition. Zuckerman JD, Rokito A. J Shoulder Elbow
Surg. 2011 Mar;20(2):322-5.

Historia natural
1.  Congelación (FREEZING)
–  Aumento progresivo del dolor y disminución de la
amplitud de movimiento. 6 semanas a 9 meses.
2.  Congelado (FROZEN)
–  Mejora el dolor, pero la rigidez permanece. 4 a 6 meses.
3.  Deshielo (THAWING)
–  Mejoría lenta de la movilidad. 6 meses 3 años.
Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen
shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17

70 -90% mejoría clínica con tratamiento
conservador
La evolución es hacia la mejora, pero con
riesgo de pérdida de capacidad permanente
a largo plazo.
Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen
shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2015 Oct 17
Historia natural

Diagnóstico fundamentalmente clínico:
– Perdida BA activo y pasivo
– Mayor afectación rotaciones (especialmente
RE)
– Patrón capsular a la exploración.

•  No indicado de rutina.
•  Signos RMN y artroRMN:
–  Estrechamiento lig.
Coracohumeral
(también en ecografía)
–  Contracción capsular:
disminución volumen
–  Estrechamiento a nivel
receso axilar.
•  PLoS One. 2011;6(12):e28704. MRI ﬁndings for frozen
shoulder evaluation: is the thickness of the coracohumeral
ligament a valuable diagnostic tool?Li JQ, Tang et al
•  J Shoulder Elbow Surg. 2011 Apr;20(3):502-14. doi: 10.1016/
j.jse.2010.08.023. Epub 2010 Dec 16.Current review of
adhesive capsulitis.Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ,
Abboud JA.

Tratamiento farmacológico
Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
Nivel
Evidencia
Grado de
recomendación
AINES orales I y II
B
AINES tópicos III y IV
C
Paracetamol III y IV
C
Analgésicos opioides III y IV
C
Esteroides orales II
D

Infiltraciones esteroides
¤  Beneficios significativos a corto y medio plazo
( < 6 semanas) del dolor, BA, función y
discapacidad.
¤  Más efectivo que la FT sola y Ejercicio sólo a
corto y largo plazo
¤  Combinada con FT se añade beneficio a los
tratamientos individualizados.
•  Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
•  Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et
al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264
A

Infiltraciones hialurónico
¤  3 ECA
¤  Mejora el BA, función y dolor a corto plazo.
¤  Alto riesgo de sesgo
Maund E, et al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264 Management of frozen shoulder: a
systematic review and cost-effectiveness analysis.
D
No pruebas suficientes
de eficacia

Acupuntura
¤  3 EC baja calidad (sólo 1
control con placebo)
¤  Reducción del dolor Vs
placebo (<4 semanas)
¤  Importante heterogeneidad
¤  Alto riesgo de sesgo
No pruebas suﬁcientes
de eﬁcacia
D
•  Frozen Shoulder. Rangan, A; et al. Shoulder & Elbow 10/2015, Volumen 7, Número 4
•  Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et
al . Health Technol Assess. 2012;16(11):1-264

•  19 Estudios
•  1249 pacientes
•  Sólo 2 controlados con placebo.
Electroterapia

Laser
1 ECA grado II
•  Laser Vs Placebo
•  Mejoría signiﬁcativa a dolor a corto plazo
(6 días)
1 ECA grado I
•  Laser + Ejercicio Vs Ejercicio
•  Mejoría signiﬁcativa del dolor a corto
plazo y de la función a medio plazo (4
meses)
C
B

Otras terapias +/- ejercicio
6 EC baja calidad
¥ PEMF / US / Onda corta /
Iontoforesis
¥ Muy baja evidencia de que las
combinaciones sean superiores
al ejercicio sólo.
D

El grado de signiﬁcación clínica
de las distintas terapias física es
muy bajo
Dolor: 19 puntos sobre 100
Función: 12 puntos sobre 100
Recomendación muy débil

o 32 Estudios
o 1836 pacientes
o Ninguno controlado con placebo o
con NO intervención
Terapia Manual y
Ejercicio

Terapia Manual
¤  Evidencia moderada de
que reduce el dolor
¤  Evidencia moderada de
que mejora el ROM
(especialmente las
Maitland de alto grado y
Técnicas combinadas )
Noten S, Meeus M, Stassijns G, Van Glabbeek F, Verborgt O, Struyf F. Efﬁcacy of Different Types of Mobilization
Techniques in Patients With Primary Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review. Arch Phys Med
Rehabil. 2015 Aug 15;
B

Ejercicio
¤  No deﬁnición correcta de tipo, intensidad,
duración, frecuencia etc.
¤ Instruir a pacientes en ejercicios de
estiramiento especíﬁcos.
¤  La intensidad debe ser determinada según
estado inicial del paciente. Fuera del rango
doloroso
B
Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Maund E, et al . Health Technol
Assess. 2012;16(11):1-264

Terapia Manual y Ejercicio
La Terapia Manual y el Ejercicios son efectivos
pero inferiores a la Inﬁltración con
glucocorticoides en lo relativo a Dolor y Función
II
La Terapia Manual + Ejercicio + Electroterapia
NO mejora resultados de la Inﬁltración III

Bloqueo del n. supraescapular 
(Farmacológico/RF)
¤ Beneficios significativos a medio
plazo (3 meses) del dolor
¤ Los resultados mejoran cuando se
aplica con técnica guiada EMG/
ECO vs guía anatómica.
¤ Mayor mejoría del dolor y BA que
con infiltraciones intrarticulares
¤ No ECAs de calidad que comparen
bloqueo farmacológico con RF
B
Wu Y-T, et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency
stimulation of the suprascapular nerve for adhesive capsulitis: a
prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2014
Sep;119(3):686–92.

Hidrodilatación
¤  8 estudios (3 ECA)
¤  Mejoría del dolor, ROM y
función a medio plazo (4
meses)
¤  No diferencia signiﬁcativa
con la manipulación bajo
anestesia.
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic
review of therapeutic options. World J Orthop. 2015 Mar
18;6(2):263–8.
Yoong P, et al. Targeted ultrasound-guided hydrodilatation via
the rotator interval for adhesive capsulitis. Skeletal Radiol.
2015 May ;44(5):703–8
B

Manipulación bajo anestesia
¤ La manipulación bajo
anestesia no mejora los
resultados de otros
tratamientos más
conservadores
(hidrodilatación, inﬁltraciones,
RHB…)
¤ Importantes limitaciones:
–  Ensayos muy heterogéneos.
–  Recogida de resultados
C
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J
Orthop. 2015 Mar 18;6(2):263–8.

Liberación capsular
¤  9 estudios (ningún ECA)
¤ Mejora estadísticamente
signiﬁcativa de la función
¤  Complicaciones:
infección, hematoma.
C
Uppal HS, Evans JP, Smith C. Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. World J
Orthop. 2015 Mar 18;6(2):263–8.

Propuesta tratamiento
FASE III
FASE II
FASE I
Movilización bajo anestesia/ Distensión
artrográﬁca / Liberación capsular
Hidrodilatación
Ejercicio terapéutico Terapia Manual
Bloqueo NSE / RF
Ejercicio terapéutico Terapia Manual
Inﬁltración esteroides
Educación/Instrucción Ejercicio

El término "inestabilidad del hombro"
constituye un espectro de trastornos que
incluye la luxación, subluxación y la
laxitud

La luxación de hombro representa
casi el 50% de todas las luxaciones
articulares.
Son anteriores en 90-98% de los
casos
•  Inestabilidad de hombro. Scott Welsh et al. Actualización Medscape Septiembre 2012
•  Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy. 2010 Feb;26(2):249-55. Bak K, Wiesler
ER, Poehling GG; ISAKOS Upper Extremity Committee.

TUBS
T: Trauma1c (episodio traumá1co)
U: Unidireccional
B: Bankart (lesión del labrum ánteroinferior)
S: Surgery (requiere cirugía correc1va)
AMBRI
A: Atraumatic
M: Multidireccional  
B: Bilateral  
R: Rehabilitación (buena respuesta)  
I: Intervalo (puede asociarse a lesión del intervalo)
AIOS
A: Adquirida  
I: Inestabilidad  
O: Overstress (sobreuso)  
S: Surgery (requiere cirugía correctiva)

Test de compresión pasiva con una
sensibilidad del 70%, especiﬁcidad 90%
Lesiones SLAP

Test de aprehesión y recolocación con
una sensibilidad del 65%, especiﬁcidad 95%
Desgarro labral

Test de la sorpresa
con una sensibilidad del
81%, especiﬁcidad 86%
Inestabilidad anterior

Diagnostic Value of US, MR y MR artrography in shoulder inestability. Roman Pavic et al. Injury Int
J. Care (2013) S26-S32
La RM es la prueba de elección
inicial (SP 82% y S 94%)
La artro-RM es el gold standard
para la evaluación previa a la
cirugía.

La RM es más precisa para
lesiones de Hill-Sachs o Bankart
La artro-RM es superior en
lesiones ligamentosas complejas y
del labrum
Diagnostic Value of US, MR y MR artrography in shoulder inestability. Roman Pavic et al. Injury Int
J. Care (2013) S26-S32

¤ 31 artículos. (2,813 luxaciones
traumáticas)
¤ Sólo 8 ECA tipo II
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute
anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature.
Arthroscopy. 2014 Apr;30(4):506–22.
Manejo de una 1º Luxación

Edad media 28 años
Lesiones asociadas
– Bankart: 33.3%
– Cabeza humeral: 24.6%
– Manguito: 6.5%
– Glenoides: 1.7%

El tratamiento quirúrgico de la luxación
aguda primaria del hombro se asocia con
una menor tasa de recurrencia en ésta
categoría de pacientes.
B
Edad < 13 años
es un factor predictivo de recurrencia

Se recomienda inmovilización en
Rotación Externa (10º)
Tipo de Inmovilización
C

Para la mayoría de los pacientes con
Inestabilidad, la rehabilitación sigue
siendo el tratamiento de elección la
Cirugía queda reservada a los casos en los
que persista clínica discapacitante tras ésta.
No Quirúrgicos 
Inestabilidad Multidireccional
Longo UG, et al. Mul1direc1onal Instability of the Shoulder: A Systema1c Review. Arthroscopy . 2015 Jul 21 ;
31(12):2431–43.
A

¤ Evidencia de muy baja calidad de que la
cirugía es superior al Ejercicio para la
mejora de la cinemática del hombro y una
mayor probabilidad de regreso al deporte.
¤ El Ejercicio da mejores resultados para la
puntuación de la Constant Score y del
Subjective Shoulder Rating Scale
Ejercicio
Warby SA, et al. Exercise-based management versus surgery for mul1direc1onal instability of the
glenohumeral joint: a systema1c review. Br J Sports Med. 2015 Dec 23;bjsports – 2015–094970 – .
B

¤ Toniﬁcación de musculatura estabilizadora
de la escápula y del manguito rotador para
compensar la falta de estabilidad pasiva y
entrenamiento del control motor activo.
Ejercicio
Warby SA, et al. Exercise-based management versus surgery for mul1direc1onal instability of the
glenohumeral joint: a systema1c review. Br J Sports Med. 2015 Dec 23;bjsports – 2015–094970 – .
B

Las intervenciones con menor tasa de
recurrencia son la Plicatura Artroscópica y
la Cirugía Abierta.
La Capsulorraﬁa térmica debería evitarse
según la evidencia actual.
•  Longo UG, et al. Mul1direc1onal Instability of the Shoulder: A Systema1c Review. Arthroscopy . 2015 Jul
21 ;31(12):2431–43.
•  Chen D, Goldberg J, Herald J, Critchley I, Barmare A. Eﬀects of surgical management on mul1direc1onal
instability of the shoulder: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc . 2015 Dec 12
Cirugia
B

Programa de
Rehabilitación
basado en Ejercicio
Terapéutico
Plicatura
artroscópica /
Cirugía Abierta
Pacientes jóvenes/ Deportistas /
Alta demanda / Fracaso tto RHB
Plicatura artroscópica /
Cirugía Abierta
Programa de
Rehabilitación basado en
Ejercicio Terapéutico
Inmovilización en Rotación
Externa
No Indicación Cx

DO NOT TO DO
1 Basarse exclusivamente en Test Clínicos
para el diagnóstico
2 Usar Ultrasonidos en patología de hombro
3 Usar Kinesiotape en patología de manguito
o S. Impingement Subacromial
4 Usar Iontoforésis con Ácido Acético en
Tendinopatía calciﬁcante
5 Ofrecer Cx sin realizar un programa de RHB
completo, incluidas técnicas intervencionistas

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