espasticidad

1. www.elsevier.es/ft
REVISIO´N
Espasticidad despue´s de la lesio´n medular: revisio´n
de los mecanismos fisiopatolo´gicos, te´cnicas de diagno´stico
y tratamientos fisioterape´uticos actuales
J. Go´mez-Sorianoa,b,Ã y J. Taylora
a
Hospital Nacional de Paraple´jicos, Grupo Funcio´n Sensitivo-Motora, Toledo, Espan˜a
b
E. U. Enfermerı´a y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espan˜a
Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009
Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Espasticidad;
Fisioterapia;
Lesio´n medular
Resumen
La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de los
pacientes con lesio´n medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reflejos
to´nicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su fisiopatologı´a
no esta´ claramente definida, se apunta sobre todo por una disminucio´n de los mecanismos
de inhibicio´n neuronal a nivel medular, tanto en las vı´as descendentes como en los circuitos
moduladores especı´ficos a nivel segmentario, adema´s de cambios en las propiedades
intrı´nsecas de la motoneurona y en la meca´nica muscular. La fisioterapia es la primera
opcio´n de tratamiento y desempen˜a un valioso papel en el abordaje de esta patologı´a. Esta
revisio´n pretende aportar al fisioterapeuta informacio´n actualizada acerca de los
mecanismos fisiopatolo´gicos asociados a la espasticidad, los me´todos de valoracio´n
existentes y las te´cnicas fisioterape´uticas disponibles para su tratamiento.
& 2009 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos
los derechos reservados.
KEYWORDS
Spasticity;
Physiotherapy;
Spinal cord injury
Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms,
diagnostic techniques and current physiotherapy treatments
Abstract
Spasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cord
injury. Spasticity is mainly defined as an increase in tonic reflexes, an increase in muscle
tone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly defined, it
is believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms,
associated with descending pathways or with specific segmental modulatory circuits in
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.09.002
ÃAutor para correspondencia.
Correo electro´nico: jgsoriano@sescam.jccm.es (J. Go´mez-Soriano).
Fisioterapia2010;32(2):89–98
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2. addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties.
Physiotherapy is the first treatment option and plays an important role in the management
of this neuropathology. The purpose of this review is to provide the therapists with up-
dated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated with
spasticity, existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques for
its management.
& 2009 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights
reserved.
Introduccio´n
Tras el conocido estadio de ‘‘shock espinal’’ despue´s de una
lesio´n medular, alrededor del 70% de los pacientes desarrolla
espasticidad, la mitad de los cuales acaba necesitando
tratamiento antiespa´stico1
. La espasticidad ha sido definida
por Lance como una hiperactividad del reflejo miota´tico,
que origina un aumento en la resistencia muscular a la
movilizacio´n pasiva que depende de la velocidad empleada2
.
Sin embargo, esta definicio´n hace referencia u´nicamente al
feno´meno de hipertonı´a muscular, dejando en el olvido otros
sı´ntomas asociados, como por ejemplo el clonus, los
espasmos o la coactivacio´n muscular3
(ver signos y sı´ntomas
asociados en tabla 1), que tambie´n son importantes en la
clı´nica del paciente. Clı´nicamente, la espasticidad esta´
considerada como una combinacio´n de los feno´menos
denominados ‘‘positivos’’ to´nicos (hipertonı´a) y fa´sicos
(clonus, espasmos) y tambie´n negativos (fatiga, para´lisis,
etc.), presentes despue´s de la lesio´n de la primera
motoneurona (tabla 1).
Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga,
las caı´das, la disminucio´n de la calidad del suen˜o o la
interferencia con las actividades de la vida diaria, la
espasticidad puede llegar a ser incapacitante. Por otra
parte, y en ciertos casos, este sı´ndrome tambie´n cuenta con
algunos aspectos beneficiosos para el paciente, dotando a
los mu´sculos de la tonicidad necesaria para la bipedes-
tacio´n, facilitando acciones, como las transferencias o la
marcha4
, o permitiendo la continencia de esfı´nteres gracias
a la hipertonı´a de los mu´sculos del perine´5
.
En la actualidad, el tratamiento de la espasticidad se basa
en una intervencio´n multidisciplinaria en la que el papel de
la fisioterapia resulta esencial para el e´xito terape´utico5–7
.
De esta forma, esta revisio´n pretende aportar al fisiotera-
peuta informacio´n actualizada acerca de los mecanismos
fisiopatolo´gicos asociados a la espasticidad en la lesio´n
medular, los me´todos de valoracio´n existentes ası´ como
detallar las te´cnicas de fisioterapia que han sido utilizadas
para tratar la espasticidad con efectos a corto o a largo
plazo en personas con lesio´n medular, haciendo siempre
referencia a los posibles mecanismos fisiopatolo´gicos por las
que e´stas actu´an.
Fisiopatologı´a de la espasticidad
Existen muchos estudios, tanto en modelos experimentales
animales como en humanos, acerca de los posibles
mecanismos fisiopatolo´gicos de la espasticidad despue´s
de la lesio´n medular. E´stos sen˜alan una falta del control
inhibitorio de los centros supramedulares sobre los
circuitos lumbares por debajo de una lesio´n en el
cuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8
o dan˜o de
la sustancia gris9,10
. Adema´s de una pe´rdida de los
circuitos inhibitorios intrı´nsecos de la me´dula11
asociada
a una contusio´n9
o a una isquemia10
. De hecho, el estudio
de Kumru et al12
aporta evidencia de plasticidad de los
tractos descendentes facilitadores que puede promover
hiperreflexia e incluso movimiento despue´s de la lesio´n
medular.
Por otra parte, tambie´n se han documentado cambios en
las propiedades de las motoneuronas tras la lesio´n medular,
las cuales producen respuestas amplificadas y prolongadas
ante una excitacio´n sina´ptica en pacientes con espasmos13
.
ARTICLE IN PRESS
Tabla 1 Definicio´n de los signos y sı´ntomas asociados a la espasticidad ma´s caracterı´sticos
Sı´ntomas Descripcio´n
Hipertonı´a Aumento anormal del tono muscular. Clı´nicamente se percibe como una sensacio´n de resistencia aumentada
al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decu´bito y relajado.
Espasmos Contraccio´n muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patro´n en flexio´n o en extensio´n y pueden
llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente.
Clonus Contraccio´n muscular rı´tmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele
ocurrir a una frecuencia caracterı´stica de entre 4 y 8 Hz.
Hiperreflexia Aumento exagerado de la funcio´n refleja, tanto propioceptiva como cuta´nea del paciente, debido a una falta
de inhibicio´n de las vı´as descendentes o medulares
Coactivacio´n
muscular
Consiste en la contraccio´n involuntaria y simulta´nea de grupos musculares antagonistas debido a una
disminucio´n en los mecanismos de inhibicio´n recı´proca. Esta actividad patolo´gica puede interferir en el
movimiento normal y su funcionalidad.
J. Go´mez-Soriano, J. Taylor90
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3. Por u´ltimo, tambie´n se asocian trastornos meca´nicos en las
fibras musculares (atrofia, alteraciones de la viscoelastici-
dad), que pueden contribuir al mantenimiento de la
espasticidad (como la hipertonı´a) o a desencadenar los
problemas neurolo´gicos de forma directa14
.
Asimismo, segu´n muestra la figura 1, la presencia de
alguno o varios de estos mecanismos fisiopatolo´gicos
descritos anteriormente pueden estar asociados al
desencadenamiento de los diversos sı´ntomas de la
espasticidad presentes tras la lesio´n medular (fig. 1).
Te´cnicas de diagno´stico clı´nico
Para un diagno´stico y tratamiento eficaz de la espasticidad
resulta importante una cuantificacio´n lo ma´s objetiva
posible, incluyendo pruebas integrales que no so´lo se
centren en la hipertonı´a muscular sino tambie´n en el estado
de los reflejos, los espasmos y dema´s sı´ntomas asociados. De
esta forma, los diferentes me´todos de valoracio´n de estas
patologı´as se pueden agrupar en tres tipos.
Valoraciones clı´nicas
Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer una
valoracio´n general y objetiva de la espasticidad, se utilizan
frecuentemente diversas escalas centradas en los diferentes
signos de e´sta, las cuales se describen detalladamente en la
tabla 2.
Valoracio´n de la hipertonı´a muscular. Se realiza con la
escala de Ashworth, la ma´s usada y extendida. Se basa en 5
ı´tems que describen la resistencia que ofrece el mu´sculo al
estiramiento pasivo y que fue modificada por Bohannon y
ARTICLE IN PRESS
Propiocepción
información
cutánea
–
Propiocepción
información
cutánea
– 1
3
4
2
Médula intacta-músculo
sano
Lesión medular-músculo
espástico
Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos meca-
nismos fisiopatolo´gicos de la espasticidad en lesio´n medular.
1) Interrupcio´n de las vı´as supramedulares inhibitorias descen-
dentes. 2) Dan˜o en los circuitos inhibitorios especı´ficos a nivel
medular. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona.
4) Cambios en la biomeca´nica muscular.
Tabla 2 Escalas clı´nicas de valoracio´n cualitativa de la espasticidad
Respuesta de estimulacio´n cuta´nea plantar:
0 Sin respuesta o reflejo flexor visible
1 Ligero reflejo/respuesta extensora
2 Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera
3 La rodilla se levanta
4 Movimiento provocado por un ligero contacto
Escala de Ashworth modificada
0 Sin aumento en el tono muscular
1 Ligero aumento del tono manifestado por un perı´odo de resistencia y relajacio´n o por una mı´nima resistencia al final del rango
del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en flexio´n o extensio´n
1+ Ligero aumento del tono muscular, manifestado por un perı´odo de resistencia y relajacio´n seguido de una mı´nima
resistencia a trave´s de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad)
2 Aumento de tono ma´s acentuado a trave´s de la mayor parte del rango de movimiento, pero el segmento afectado es fa´cilmente
movilizado
3 Aumento de tono considerable, movimiento pasivo difı´cil
4 Segmento afectado rı´gido en flexio´n o extensio´n
Escala de Penn de frecuencia de espasmos
0 Sin espasmos
1 Espasmos inducidos por estimulacio´n
2 Espasmos esponta´neos infrecuentes que ocurren menos de una vez a
la hora
3 Espasmos esponta´neos que ocurren ma´s de una vez a la hora
4 Espasmos que ocurren ma´s de 10 veces por hora
Reflejos tendinosos profundos
0 Ausencia de reflejo
1 Algo disminuido, por debajo de lo normal
2 Reflejo normal
3 Ma´s brusco de lo normal, posible indicador de
patologı´a
4 Muy brusco, hiperactivo, asociado a clonus
Espasticidad despue´s de la lesio´n medular 91
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4. Smith an˜adiendo un nuevo ı´tem para aumentar su
sensibilidad15
.
Valoracio´n de los espasmos. Se realiza con la escala de
frecuencia de espasmos de Penn16
, que se distribuye de 0 a 4
en funcio´n de la periodicidad de los espasmos. Otras escalas
se encargan de matizar la severidad de los espasmos, la
molestia que ocasionan y la interferencia con actividades
funcionales.
Valoracio´n de los reflejos miota´ticos. Se cuantifica con la
visualizacio´n del reflejo producido tras la percusio´n del
tendo´n con el martillo.
Valoracio´n funcional. La discapacidad provocada directa
o indirectamente por la espasticidad se puede medir
mediante escalas generales, como la medida de la
independencia funcional17
, o especı´ficas de la lesio´n
medular, como la medida de la independencia en lesio´n
medular18
.
Valoracio´n goniome´trica. Se realiza mediante la medida
de balances articulares para descartar limitaciones o rigidez
secundaria a la espasticidad.
Valoracio´n subjetiva. Actualmente tambie´n se esta´n
desarrollando cuestionarios de espasticidad percibida por
el paciente, que puedan aportar informacio´n importante
acerca del impacto de los sı´ntomas sobre las actividades
diarias del paciente y determinar cua´les pueden tener un
aspecto beneficioso4
.
Segu´n hemos visto, cada una de estas valoraciones
clı´nicas tan so´lo atiende a un signo especı´fico de la
espasticidad, y difı´cilmente se suelen correlacionar la
presencia de estos sı´ntomas unos con otros19
. Por ello, se
ha disen˜ado recientemente una prueba clı´nica que pretende
ofrecer un enfoque global de la espasticidad en pacientes
con lesio´n medular dividie´ndola en tres componentes que
evalu´an de forma separada el clonus, los espasmos flexores y
los espasmos extensores20
.
Valoraciones biomeca´nicas
Normalmente, la valoracio´n biomeca´nica se basa en el uso
de un dinamo´metro de torque o de un equipo ma´s
completo, como son los isocine´ticos, que tienen la
ventaja de ofrecer una medida objetiva de la resistencia
durante el movimiento activo/pasivo de un mu´sculo a
diferentes velocidades, adema´s de poder objetivar dese-
quilibrios musculares en una determinada articulacio´n.
Una gran cantidad de estudios avalan la alta fiabilidad y
reproducibilidad de este me´todo, ofreciendo informacio´n
bastante precisa de los aspectos de la espasticidad
asociada a la definicio´n de Lance, aunque para detectar
problemas de espasmos, hiperreflexia o coactivacio´n
serı´a imprescindible su combinacio´n con te´cnicas de
electromiografı´a3
.
Tambie´n se han descrito algunas te´cnicas de cinema´-
tica, como los sistemas de ana´lisis de movimiento,
utilizados sobre todo para analizar una posible marcha
espa´stica, o electrogonio´metros, que monitorizan los
grados de movilidad en las distintas articulaciones del
paciente, como sucede en la prueba del pe´ndulo, en el
que se registran las oscilaciones de la pierna tras
extenderla y soltarla libremente desde una posicio´n de
sedestacio´n.
Valoraciones neurofisiolo´gicas
Generalmente, se mide el reflejo ‘‘H’’ como respuesta a un
estı´mulo ele´ctrico del nervio cia´tico. A pesar de la alta
variabilidad que tienen estas medidas, incluso en poblacio-
nes de individuos sanos, el taman˜o de la respuesta refleja
aumenta significativamente en grupos de pacientes con
espasticidad1
. Utilizando este reflejo, tambie´n se pueden
medir cambios bastante interesantes en los mecanismos
inhibitorios medulares, aunque no siempre se dan en
pacientes con espasticidad3
, incluso no suele encontrarse
una correlacio´n general entre el taman˜o de las respuestas de
los reflejos ‘‘H’’ y el grado de espasticidad percibido por las
escalas clı´nicas21
y biomeca´nicas3
.
Tratamiento de la espasticidad
En contraste con la gran controversia en la literatura me´dica
que generan la definicio´n y la evaluacio´n de la espasticidad,
existe una gran aceptacio´n en lo referente a su abordaje
terape´utico6
. De esta forma, la mayor parte de autores basa
su tratamiento en la bu´squeda de un equilibrio entre los
efectos adversos y beneficiosos de la espasticidad, siempre
orientado a mejorar la calidad de vida del paciente5
. Para
ello, el manejo clı´nico de la espasticidad, segu´n muestra el
algoritmo de tratamiento propuesto (ver fig. 2, adaptada de
Vivancos-Matellano et al y Adams et al5,6
), debe comenzar
con la fisioterapia como primera medida de contencio´n,
prolonga´ndose y complementando a los sucesivos
tratamientos en las fases posteriores, como son el
farmacolo´gico y el invasivo (inyecciones de toxina
botulı´nica y cirugı´a5,7,22,23
). Debemos tener en cuenta, por
tanto, la trascendencia de la fisioterapia en los pacientes
con espasticidad ası´ como la importancia de un tratamiento
precoz, con unos objetivos dina´micos y funcionales que
debera´n modificarse sobre la base de los resultados
conseguidos por el paciente5
, siempre encaminados a
mejorar la movilidad voluntaria, a aumentar la
independencia y la calidad de vida (fig. 2).
A pesar de la escasa literatura me´dica que existe en este
campo, esta seccio´n trata de aportar conocimientos
actuales de las te´cnicas de fisioterapia ma´s empleadas para
el control de la espasticidad en lesio´n medular, explicando
los posibles mecanismos de actuacio´n desde una perspectiva
fisiolo´gica y cientı´fica.
Movilizaciones pasivas
La experiencia clı´nica ha demostrado co´mo la movilizacio´n
pasiva de la musculatura espa´stica resulta de vital impor-
tancia para el tratamiento diario del paciente con lesio´n
medular. Estudios cla´sicos explican co´mo los ejercicios
pasivos tienen como objetivo la prevencio´n de contracturas,
la conservacio´n de recorridos articulares y el aumento de la
extensibilidad muscular24
, es decir, un enfoque basado
u´nicamente en los aspectos de la biomeca´nica muscular
que provoca la espasticidad. De esta forma, la disminucio´n
de tono conseguida en estos pacientes podrı´a ser debida a la
ruptura de los puentes cruzados de los filamentos de actina y
miosina producidos por los cambios tixotro´picos que se
producen en la fibra muscular debido al movimiento25
.
ARTICLE IN PRESS
J. Go´mez-Soriano, J. Taylor92
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5. Segu´n esta teorı´a, cuando el movimiento cesa, los puentes
cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece,
explicando ası´ la falta de efectos a largo plazo con una sola
sesio´n de movilizaciones.
Por otra parte, varios autores han afirmado que estas
teorı´as esta´n incompletas, ya que varias publicaciones,
adema´s de los meramente musculares, demuestran otros
mecanismos fisiopatolo´gicos en el sistema nervioso central.
De esta forma, se ha cuantificado un aumento en la
modulacio´n inhibitoria de los circuitos propioceptivos en
ratas con lesio´n medular completa26
y en lesionados
medulares espa´sticos27
. Asimismo, Rosche et al28
constata-
ron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reduccio´n de la onda
F, cuyo taman˜o es una medida directa de la excitabilidad de
las motoneuronas alfa.
Ante estas evidencias, parece lo´gico pensar que las
movilizaciones pasivas actu´an sobre el componente meca´-
nico y neurolo´gico de la espasticidad, provocando una
mejora constatada por la cuantificacio´n de diversas varia-
bles: reduccio´n en la escala Ashworth27
, disminucio´n de la
resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas
isocine´ticas, inhibicio´n de la actividad electromiogra´fica
durante el movimiento25
y una mejora en los sistemas
inhibitorios medulares26
. Sin embargo, en otros estudios no
se logro´ demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumento
de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en
pacientes con para´lisis cerebral espa´stica29
. Por otra parte,
tambie´n se debe de tener en cuenta una buena ejecucio´n de
la te´cnica, ya que si no se realiza correctamente, puede
favorecer la aparicio´n de osificaciones de las partes blandas
en torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas que
podrı´an limitar el recorrido articular5
. Segu´n nuestra
experiencia, una forma de minimizar estas complicaciones
es la ejecucio´n manual de la cinesiterapia, dejando la
ejecucio´n meca´nica para ciertos casos puntuales.
A pesar de los efectos mencionados anteriormente, se
debe tener en cuenta el escaso nu´mero de estudios
realizados y la dificultad de cegar a unos pacientes a los
que se interviene de una forma activa, lo que conlleva un
alto componente subjetivo30
. Debido a esto, quedan au´n
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento quirúrgico
No se cumplen
los objetivos
Se cumplen
los objetivos
Inyecciones
(toxina butulínica u otros)
No se cumplen
los objetivos
Se cumplen
los objetivos
Establecer objetivos
No se cumplen
los objetivos
Se cumplen
los objetivos
Tratamiento farmacológico
(baclofeno, diazepam, otros)
No se cumplen
los objetivos
Establecer objetivos
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento de
fisioterapia
Fisioterapia
Espasticidad focal Espasticidad generalizada
Interfiere en la función No interfiere en la función
Desarrolla espasticidad No desarrolla espasticidad
Medidas de prevención
de espasticidad
Lesión
Tratamiento postural
Cinesiterapia
Se cumplen
los objetivos
Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesio´n medular.
Espasticidad despue´s de la lesio´n medular 93
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6. varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecucio´n
necesario para conseguir un efecto antiespa´stico, la
velocidad del movimiento aplicado o la duracio´n del efecto
conseguido.
Estiramientos
El estiramiento de la musculatura espa´stica, junto con la
cinesiterapia, es una de las te´cnicas ma´s empleadas para el
tratamiento de la espasticidad31,32
. A pesar de que la
aplicacio´n meca´nica de los estiramientos es la ma´s
empleada en investigacio´n, ofreciendo intervenciones con-
troladas y reproducibles, los estiramientos manuales son los
ma´s utilizados en la pra´ctica clı´nica, ya que, como sucede
con la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectos
adversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidad
debido a una intensidad excesiva31
.
Los estiramientos consisten en una puesta en tensio´n de
los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la
viscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estruc-
turales del mu´sculo32
. De esta forma, los objetivos de los
estiramientos en los pacientes espa´sticos se centran en
normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la
extensibilidad de los tejidos blandos y promover la
funcionalidad24
.
En un reciente artı´culo31
, Bovend’Eerdt et al exponen la
multitud de para´metros que puede llegar a presentar esta
te´cnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad de
tensio´n ejercida sobre el mu´sculo), velocidad de ejecucio´n,
duracio´n de la tensio´n aplicada, repeticiones por sesio´n y el
nu´mero de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores,
resulta difı´cil establecer algu´n tipo de consenso en cuanto a
la eficacia de los estiramientos en pacientes espa´sticos31
.
Aun ası´, se puede afirmar que se han encontrado efectos
positivos en una sola sesio´n, como la disminucio´n de la
rigidez del tobillo33
, mejoras del recorrido articular34,35
, la
espasticidad percibida y la escala Ashworth35
, adema´s de
una disminucio´n en el taman˜o de los reflejos propiocepti-
vos36
. Por el contrario, muy pocos artı´culos reflejan los
efectos sobre la espasticidad de un programa de estira-
mientos llevado a cabo durante varias sesiones, como se
trabaja normalmente en la clı´nica37–39
, o correlacionan el
efecto conseguido con la duracio´n del estiramiento, aunque
existen indicios que sugieren que ante estiramientos ma´s
prolongados, se consiguen efectos de mayor duracio´n31
.
Crioterapia
A pesar de que en la pra´ctica clı´nica diaria no es muy
utilizada, la aplicacio´n de frı´o localizado como medida
antiespa´stica ha sido aceptada por la comunidad cientı´fi-
ca6,40,41
. Los me´todos que se pueden emplear para esta
pra´ctica son la inmersio´n en agua frı´a, la aplicacio´n de hielo,
bolsas de frı´o o el uso de sprays42
. De esta forma, teniendo
en cuenta la dificultad de inmersiones analı´ticas de
musculatura espa´stica y la limitacio´n de los sprays ante
pulverizaciones prolongadas, la aplicacio´n de hielo y las
bolsas de frı´o son las medidas de crioterapia ma´s aconse-
jadas para combatir la espasticidad. El uso de esta te´cnica
en perı´odos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye
feno´menos asociados a la espasticidad, como el clonus43
, la
excitabilidad de los reflejos osteotendinosos6
o la resistencia
al estiramiento muscular pasivo42
durante perı´odos cortos
de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5
).
Los mecanismos de actuacio´n de la crioterapia sobre la
espasticidad no esta´n claros. Se piensa que el efecto es
debido a una accio´n sobre el sistema nervioso central6
,
posiblemente por la activacio´n de los receptores cuta´neos,
ya que la disminucio´n de la excitabilidad refleja se produce
antes de que la fibra muscular haya conseguido descender su
temperatura41
, aunque tambie´n se ha identificado cierto
efecto sobre los husos neuromusculares44
.
Frente a todas las ventajas del frı´o, tambie´n debemos
tener en cuenta que los lesionados medulares espa´sticos
tambie´n pueden tener asociados otros problemas, como
dolor neuropa´tico o alteraciones de la sensibilidad, por lo
que podrı´an padecer alodinia o hiperalgesia al frı´o. En estos
casos, debido a la molestia provocada, podrı´amos encontrar
resultados parado´jicos al conseguir un ligero aumento de la
hipertonı´a del paciente o la provocacio´n de espasmos13
. A
pesar de estos pacientes puntuales, las sesiones de
crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio
de la sesio´n de tratamiento, aprovechando sus ra´pidos y
breves resultados como anticipo y preparacio´n para
desarrollar otras te´cnicas, como cinesiterapia, ejercicios
funcionales o el entrenamiento de la marcha41,45
.
Electroestimulacio´n
A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes ele´ctricas
con fines terape´uticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenne
consiguio´ cambios en la espasticidad tras el empleo de
estimulacio´n neuromuscular46
. A partir de este trabajo, ha
surgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contra-
dictorios, en los que parece confirmarse cierta eficacia
temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46
).
De esta forma, se pueden encontrar varias te´cnicas o tipos
de corrientes, cada una de ellas justificada mediante un
mecanismo fisiolo´gico diferente, pero todas encaminadas a
un mismo fin: la reduccio´n de la espasticidad.
Estimulacio´n del mu´sculo agonista. El mecanismo por los
que la estimulacio´n del mismo mu´sculo espa´stico puede
llegar a reducir el nivel de espasticidad no esta´ definido. Por
una parte, se piensa que la utilizacio´n de corrientes de baja
frecuencia sin modular provoca una contraccio´n teta´nica
rı´tmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al mu´sculo6
.
Sin embargo, otros estudios han vinculado la reduccio´n de la
espasticidad con la activacio´n de la inhibicio´n recurrente a
trave´s de las ce´lulas de Renshaw, mecanismo reducido en los
pacientes con esta patologı´a47
. Lo cierto es que muy pocos
estudios han profundizado en el empleo de esta te´cnica, y
causa de ello podrı´a ser la alta variabilidad de resultados
presentados dependiendo la sintomatologı´a asociada a la
espasticidad del paciente48
.
Estimulacio´n de la musculatura antagonista. Esta te´cnica
consiste en la electroestimulacio´n neuromuscular del
mu´sculo antagonista al mu´sculo espa´stico, que normalmente
se encuentra atrofiado o limitado6
. El mecanismo de
actuacio´n propuesto se basa en la inhibicio´n recı´proca, por
la que una contraccio´n de un mu´sculo agonista provoca la
relajacio´n de su antagonista. Mediante este me´todo, Levine
et al49
consiguieron una disminucio´n de espasticidad en los
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J. Go´mez-Soriano, J. Taylor94
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7. mu´sculos isquiotibiales mediante electroestimulacio´n de
cua´driceps y psoas en lesionados medulares incompletos.
De la misma forma, Seib et al50
obtuvieron una relajacio´n
del mu´sculo trı´ceps sural estimulando el tibial anterior,
insinuando, adema´s, que los pacientes con lesio´n medular
respondı´an mejor a este tipo de tratamiento que los
pacientes con lesio´n cerebral. Los diferentes estudios
realizados emplean diferentes para´metros para la estimula-
cio´n y ninguno sugiere o justifica una serie de para´metros
o´ptimos para el e´xito terape´utico47
. Aun ası´, podemos
indicar que suele estimularse durante 20 a 45 min, utilizando
frecuencias bajas, entre 30 y 50 Hz, con anchuras de pulso
de unos 0,3–0,5 mA, mientras la ratio contraccio´n/descanso
suele ser bastante variable, aunque en la mayorı´a de los
estudios esta´ cercano a 1.
A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios,
debemos tener en cuenta que la mayorı´a de estas
investigaciones han empleado un nu´mero de pacientes
relativamente pequen˜o y no han sido controladas con
tratamientos placebo, quedando en duda su disen˜o experi-
mental. Debido a esto, Van der Salm disen˜o´ un estudio en el
que se comparaban distintas te´cnicas de estimulacio´n
respecto al placebo, siendo la estimulacio´n de antagonistas
(con una frecuencia de 30 Hz, anchura de pulso 0,3 ms,
intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contra-
ccio´n/relajacio´n de 1 durante 45 min) u´nicamente capaz de
aumentar el a´ngulo, en el cual se iniciaba la respuesta
refleja to´nica en pacientes con espasticidad47
. La explica-
cio´n de la efectividad o no de esta te´cnica podrı´a tener
relacio´n con la activacio´n de sistemas de inhibicio´n
recı´proca, que esta´n disminuidos en algunos pacientes con
lesio´n medular3
.
Estimulacio´n ele´ctrica transcuta´nea (TENS, transcuta-
neous electrical nerve stimulation). El empleo de la TENS
convencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja
intensidad normalmente esta´ reservado al tratamiento del
dolor. Por otra parte, aunque no es muy empleada en la
pra´ctica clı´nica, esta te´cnica tambie´n puede tener efecto
sobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes con
paraparesia espa´stica51
y reduciendo la espasticidad en
pacientes con hemiplejı´a52
y lesio´n medular53
. A pesar de
ello, los mecanismos de accio´n de la estimulacio´n tipo TENS
esta´n en duda. Una hipo´tesis es que la estimulacio´n de las
fibras gruesas aferentes inervadas por los mecanorrecepto-
res puede potenciar la inhibicio´n presina´ptica medular54
,
mecanismo que suele estar disminuido en pacientes con
espasticidad3
. Por otra parte, la corriente de la TENS
tambie´n ha demostrado mejorar el de´ficit de control motor
voluntario que suelen presentar los pacientes espa´sticos52
.
Aunque hay poca evidencia, los mejores resultados
obtenidos con la TENS resultan tras su aplicacio´n en el
dermatoma asociado a la musculatura espa´stica47,55
o
directamente sobre el nervio que inerva dicha musculatu-
ra53,56
. En cuanto a los para´metros por elegir, se suelen
sugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura de
pulso inferior a los 0,3 ms, aplicadas durante un tiempo
superior a 20 min53,54,56
.
Estimulacio´n ele´ctrica funcional. La justificacio´n del
empleo de la estimulacio´n ele´ctrica funcional con el
objetivo de reemplazar la pe´rdida de control voluntario
supramedular producida por la lesio´n medular57
podrı´a tener
cabida en lo referente al tema de la espasticidad, cuya
principal hipo´tesis de fisiopatologı´a es un de´ficit en la
inhibicio´n descendente8
. A pesar de ello, esta te´cnica no se
suele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad,
aunque sı´ puede llegar a conseguirlo de una forma indirecta
al permitir determinados movimientos o al mejorar la
marcha del paciente.
Conclusiones. Tras las diferentes modalidades de electro-
estimulacio´n mencionadas, se puede concluir que el empleo
de corrientes ele´ctricas puede resultar beneficioso para la
reduccio´n de la espasticidad, sobre todo cuando e´sta no
llega a ser muy severa y se encuentra localizada en un
limitado nu´mero de grupos musculares58
. Por otra parte,
cabe destacar la necesidad de probar sistema´ticamente
protocolos de estimulacio´n ele´ctrica con grandes poblacio-
nes de pacientes con patologı´as similares.
Hidrocinesiterapia
Los efectos beneficiosos del ejercicio realizado en agua
tambie´n parecen tener cabida en los pacientes espa´sticos.
Al efecto terape´utico proporcionado por movilizaciones
lentas, suaves y rı´tmicas se le an˜aden los resultados propios
de la inmersio´n acua´tica, como son la reduccio´n del tono de
los mu´sculos antigravitatorios debido a la disminucio´n de la
activacio´n de los receptores propioceptivos musculares y a
una reduccio´n del sistema vestibuloespinal59
. La aplicacio´n
de un programa de fisioterapia de dos semanas, con una
sesio´n diaria de 45 min, en la que se trabajaban moviliza-
ciones pasivas y activas bajo el agua, ejercicios de
coordinacio´n y marcha en inmersio´n y, en los casos en que
era factible, natacio´n terape´utica, logro´ disminuir el reflejo
de estiramiento en pacientes espa´sticos de diferentes
etiologı´as, pero no se estudio´ a ningu´n grupo control59
. Por
otra parte, Kesiktas et al60
tambie´n lograron buenos
resultados consiguiendo una mejora en la escala de medida
de la independencia funcional, una disminucio´n de la ingesta
de fa´rmacos y una mejora en la severidad de los espasmos en
un estudio controlado.
Otras te´cnicas
Existen otros me´todos de tratamiento para la reduccio´n de
la espasticidad en pacientes con lesio´n medular. El concepto
Bobath esta´ muy extendido y tiene unos efectos sorpren-
dentes basados en la facilitacio´n del movimiento normal y la
reduccio´n de la espasticidad41
. Aunque se utiliza sobre todo
en pacientes con hemiparesia, tambie´n se esta´ empezando a
aplicar en pacientes con lesio´n medular incompleta. A pesar
de su buena aceptacio´n en la pra´ctica clı´nica, au´n faltan
estudios cientı´ficos que avalen su eficacia.
Otras pra´cticas, aunque menos extendidas y estudiadas,
tambie´n han sido propuestas como posibles tratamientos de
la espasticidad. Es el caso del ‘‘biofeedback’’ mediante
electromiografı´a para el ‘‘pie equino’’61
, que au´n tiene su
utilidad en entredicho7
. El uso de bipedestadores o planos
inclinados tambie´n ha sido indicado como medida anti-
espa´stica62
debido al estiramiento prolongado que producen
sobre mu´sculos, como el trı´ceps sural. De la misma forma, el
empleo de fe´rulas y o´rtesis o el tratamiento postural
contribuyen al aumento del rango de movimiento y a la
disminucio´n del tono7
. Por otra parte, en los campos ma´s
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Espasticidad despue´s de la lesio´n medular 95
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8. alternativos, la acupuntura63
y la electroacupuntura64
tambie´n han sen˜alado ciertos efectos sobre la espasticidad.
Actualmente, tambie´n se esta´n empezando a estudiar en
laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacio´n, como
los basados en el entrenamiento de la marcha con sistemas
de soporte de peso parcial, que consiguen disminuir la
coactivacio´n en lesionados medulares espa´sticos65
. Otra
nueva vı´a de investigacio´n en espasticidad es la denominada
neurorrehabilitacio´n sensitiva, que consiste en la estimula-
cio´n cuta´nea del paciente, activando vı´as cuta´neas y/o
propioceptivas para conseguir cambios en la actividad
medular66–68
.
Conlusio´n
La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de un
tratamiento ma´s preciso en la zona afectada hace que,
entre otros factores, la fisioterapia sea la primera lı´nea de
tratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5,7,22,69
.
Adema´s, cabe destacar el gran nu´mero de herramientas que
el fisioterapeuta tiene a su disposicio´n para alcanzar unos
objetivos previamente definidos con el paciente. Sin
embargo, y a pesar de la cantidad de observaciones
encontradas en la pra´ctica clı´nica diaria y las evidencias
publicadas en la literatura cientı´fica, existen varios factores
que an˜aden una gran complejidad a la hora de estandarizar
las diferentes te´cnicas de fisioterapia:
Falta de acuerdo en la elaboracio´n de una definicio´n
integral de espasticidad que incluya componentes aso-
ciados, como la hiperreflexia cuta´nea, los espasmos y la
coactivacio´n de antagonistas.
El empleo de diferentes variables relacionadas con los
diferentes sı´ntomas y signos asociados a la espasticidad
(tono, espasmos, hiperreflexia, medidas neurofisiolo´gi-
cas) y su difı´cil cuantificacio´n.
Unificacio´n de pacientes de diferentes etiologı´as en los
estudios, aun cuando se han descubierto grandes dife-
rencias en la fisiopatologı´a de la espasticidad en
pacientes con distintos tipos de lesiones70
.
Dificultad de comparar la eficacia de tratamientos con un
placebo en los grupos controles ası´ como dificultad para
cegar los estudios en este a´mbito.
Gran variedad de para´metros utilizados para medir la
eficacia de los diferentes tratamientos de fisioterapia
(duracio´n, frecuencia, intensidad del estı´mulo, forma y
zona de aplicacio´n).
De esta forma y segu´n lo visto en esta revisio´n, se
aconseja ser crı´ticos con las investigaciones realizadas sobre
las te´cnicas de fisioterapia utilizadas para el tratamiento de
la espasticidad despue´s de la lesio´n medular ası´ como
destacar la gran necesidad de nuevos estudios bien
disen˜ados que puedan guiar al fisioterapeuta en su trabajo
diario aplicando nuevas estrategias basadas en los sı´ntomas
y signos de cada paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
Financiacio´n
La Fundacio´n del Hospital Nacional de Paraple´jicos ha
financiado la realizacio´n de e´ste y otros proyectos de
espasticidad en lesio´n medular.
Agradecimientos
A Mo´nica Illana Ferna´ndez por la ayuda prestada en la
elaboracio´n de las figuras.
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