Osteoporosis: Actualizacion

1. Osteoporosis:
Actualización
Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR3 Geriatría
HNGAI

3. Definicion:
• Trastorno generalizado del esqueleto
Alteración de Resistencia ósea
Alteración de cantidad y calidad del hueso
↘ Mayor susceptibilidad para sufrir fracturas
↘ Fragilidad o de perfil osteoporótico
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis, and Therapy.
Osteoporosis prevention, diagnosis,and therapy. JAMA. 2001;285:785-95

4. Fractura Osteoporotica:
• Aquella que se produce posterior a
• Traumatismo de baja energía (Caída de la propia altura).
• Ausencia de un traumatismo identificable.
• Localizada en cualquier hueso del esqueleto axial o periférico, con
excepción del cráneo y macizo facial.
• Excluidas otras causas de fragilidad esquelética (fracturas
patológicas).
Gosch M, et al. Surgeons save bones: An algorithm for orthopedic surgeons managing
secondary fracture prevention. Arch Orthop TraumaSurg. 2013;133:1101-8.
Herrera A, et al.Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con
fractura osteoporótica. Rev Esp Enferm Metab Oseas.2003;12:125-8

5. Factores de Riesgo para Fractura
Osteoporotica:
• Edad avanzada.
• Sedentarismo.
• Antecedentes personales de fractura.
• Antecedentes familiares de fractura.
• Menopausia precoz.
• Artritis reumatoide.
• Corticoterapia durante más de 3
meses .
• Caídas.
• Tabaquismo/Consumo de Alcohol.
• Peso Corporal Bajo: IMC <20 kg/m2
• Densitometría: Masa ósea muy baja.
Sanfélix-Genovés J, et al. Prevalence of osteoporotic fracture risk factors and osteoporotic treatments in the Valencia
región,Spain. The baseline characteristics of the ESOSVAL cohort. Osteoporos Int. 2013;24:1045-55
Tebé C, et al. Factores de riesgo de fracturas por fragilidad en una cohorte de mujeres españolas. Gac Sanit. 2011;25:507-12
Jódar Gimeno E. Conclusiones consensuadas del I Foro Multidisciplinar en el manejo del paciente con alto riesgo de fractura
osteoporótica. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010;2:79-86
González-Macías J, et al. Prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de 5195
mujeresmayores de 65 años. Med Clin (Barc). 2004;123:85-9

6. Estudios Complementarios:
• Estudio analítico basal:
• Hemograma completo.
• VSG.
• Electrolitos sericos: Calcio,
Fósforo.
• P. Hepatico: Fosfatasa alcalina,
Transaminasas.
• Urea, Creatinina.
• Calcio en orina de 24 h.
• Estudio específico:
• Albúmina, proteínas,
proteinograma.
• Niveles séricos de TSH, PTH, 25-
OH vitamina D
Delmas PD, et al. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee
of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2000;11
Suppl 6:S2-17

8. Estudios Complementarios:
• Radiografía simple: prueba
radiológica básica.
• Confirmación de fracturas
• Aproximar Grado de pérdida de
masa ósea y Desestructuración
cualitativa del hueso afecto.
• DMO superior al 30%
• Indicada para la detección de
fracturas vertebrales, pero no
debe utilizarse como método de
valoración de la masa ósea para
diagnóstico de osteoporosis
(recomendación A)
• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Detectar fracturas ocultas
(fracturas del cuello femoral)
• Detectar algunas fracturas
complejas (reconstrucción
tridimensional del segmento óseo
fracturado) → Elección de la
técnica quirúrgica.
• Resonancia magnética (RM)
• Determinar fracturas lentas (sacro,
cadera)
• Fractura vertebral es aguda o
antigua (edema óseo).Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khal-taev N. The diagnosis of
osteoporosis. J Bone Miner Res.1994;9:1137-41

9. Estudios Complementarios:
• Absorciometria Dual de Rayos X (DXA
o MXA):
• Identificación y control de
Fracturas Vertebrales.
• VENTAJAS: Baja radiación, Buena
reproducibilidad y permite valorar
DMO.
• DESVENTAJAS: Resolución y
Sensibilidad son peores que la
radiografía en la definición de las
vertebras dorsales.
• Densitometria Osea:
• Mejor técnica disponible de
medición de masa ósea.
• Predictores más fiables en la
estimación del riesgo de fractura.
• Controles: c/2-3 años
• Medición de DMO en fémur
proximal y columna lumbar
mediante DXA es una prueba útil
en lavaloración del riesgo de
fractura (recomendación A)
Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how wellmeasures of bone mineral density
predict occurrence of osteo-porotic fractures. BMJ. 1996;312:1254---9

10. Abordaje terapéutico:
Fractura vertebral aguda
osteoporótica:
• Objetivos:
• Control del dolor:
• Paracetamol y AINEs, u opiáceos.
• Reposo en cama con colchón duro,
corto tiempo.
• Prevención de complicaciones: íleo
paralítico o Deformidad progresiva.
• Ortesis→ Fase aguda de la fractura
vertebral.
• Tratamiento quirúrgico:
• Afectación neurológica secundaria a la
fractura:
• Recurrir a la cirugía convencional,
bien con abordaje posterior o
combinado anterior y posterior.
• Fracaso del tratamiento conservador:
• Técnicas mínimamente invasivas:
vertebroplastia y lacifoplastia.
• Terapia rehabilitadora.
Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic
vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

11. Abordaje terapéutico:
Fractura NO vertebral aguda osteoporótica:
• Objetivo principal:
• Recuperar lo más precozmente posible la función.
• Fijación sólida de la fractura.
Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic
vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

12. Abordaje No Farmacologico:
• Limitar hábitos tóxicos:
• Supresión del tabaco.
• Reducción del consumo de
alcohol (menos de 3 unidades/dia)
• Moderar ingesta de bebidas ricas
en cafeína.
• Dieta adecuada:
• Evitar el exceso de sal.
• Ingesta adecuada de:
• Proteínas: 1 g/kg/día.
• Calcio: Ingesta promerio: 600 a
700 mg/día
• Vitamina D: 600 UI/día hasta
70 años y 800 UI/día para >71
años.
Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic
vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

13. Abordaje No Farmacologico:
• Evitar el sedentarismo, promoviendo el ejercicio físico regular:
• Fortalecer la musculatura, mejorar equilibrio, agilidad y salud en general.
• Estrategias de prevención de caídas:
• Promover el ejercicio físico multicompetente.
• Reducir retirar fármacos.
• Corregir déficits sensoriales.
• Ttratar diversas enfermedades (cardiovasculares).
• Modificar riesgos del hogar.

14. Abordaje Farmacologico:
• Calcio:
• Dosis recomendada: 1.000-1.200
mg/día
• Vitamina D:
• Niveles séricos: >20 ng/ml, y
preferiblemente ≥30 ng/ml
• Dosis recomendada: 800-1.000 UI/d
• No se recomienda administracion de
grandes cantidades en Dosis Unica
(ej. 500.000UI/año)
Diez-Perez A, et al. Risk factors for prediction of inadequate response to antiresorptives. J Bone
Miner Res. 2012;27:817-24
Olmos JM, et al. Effects of 25-hydroxyvitamin D3 therapy on boneturnover markers and PTH
levels in posmenopausal osteoporotic women treated with alendronate. J Clin Endocrinol
Metab.2012;97:4491-7
Ross A, et al. Dietary reference intakes forcalcium and vitamin D. Washington, DC: National
Academies Press (US), Institute of Medicine (US), Committee to Review Dietary Reference
Intakes for Vitamin D and Calcium; 2011

15. Abordaje Farmacologico:
• Farmacos Antirresortivos: Calcitonina
• Dosis recomendada: 200 UI/día por
vía nasal.
• Hormona polipeptídica → inhibe
parcialmente formación y actividad
de osteoclastos.
• Retirada como terapia para
osteoporosis (recomendaciones de
Agencia Europea de Medicamentos)
→ Riesgo de desarrollo de
enfermedades neoplásicas.
• Terapia estrogénica:
• Eficaz en la prevención de fracturas
osteoporóticas (evidencia 2a)
• No se recomienda en el tratamiento
de la osteoporosis posmenopáusica
(recomendación A)
Rossouw JE, et al. Risks and benefits of estrogen plus proges-tin in healthy posmenopausal
women: Principal results from theWomen’s Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA.2002;288:321-33

16. Abordaje Farmacologico:
• Moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos (SERM):
• Raloxifeno (evidencia 1a) y
bazedoxifeno (evidencia 2b) son útiles
en la reducción de fracturas
vertebrales (40%), pero no de las no
vertebrales. (recomendación A)
• Principal complicación: Aumento del
riesgo de TVP.
• Tibolona:
• Reduce las fracturas (evidencia 1b)
• Riesgo de ECV hace desaconsejable
su uso (recomendación A)
• Fitoestrógenos e isoflavonas:
• Pueden tener un efecto favorable
sobre DMO, pero la ausencia de datos
sobre su eficacia en fracturas hace
que no se recomienden para el
tratamiento de la osteoporosis
(recomendación A)
Ettinger B, et al. Reduction of vertebral fracture risk in posmenopausal women with
osteoporosis treated with raloxifene: Results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple
Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA.1999;282:637-45
Silverman SL, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in
posmenopausal women with osteoporosis: Results from a 3-year, randomized,placebo, and
active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res.2008;23:1923-34
Cummings SR, et al. The effects of tibolone in older posmenopausal women. N Engl J Med.
2008;359:697-708.

17. Abordaje Farmacologico:
• Bisfosfonatos:
• Etidronato:
• Reduce las fracturas vertebrales (40%),
pero no las no vertebrales (evidencia 1a)
(recomendación A). Ha caído en desuso.
• Alendronato:
• A la dosis de 70 mg/semana reduce las
fracturas vertebrales, no vertebrales y
de cadera (45, 25-30 y 45-55%)
(evidencia 1a) (recomendación A)
• Suele ser bien tolerado.
• Risedronato:
• A la dosis de 35 mg semanales disminuye
las fracturas vertebrales, no vertebrales y
de cadera (40, 20 y 25%) (evidencia 1a)
(recomendación A)
• Se tolera bien.
• Ibandronato:
• 150 mg VO c/mes o 3 mg c/3 meses EV.
• Disminuye el riesgo de fractura vertebral
(60%), pero no disminuye las no
vertebrales (evidencia 1b)
(recomendación A)
• Zoledronato:
• A la dosis de 5 mg/año disminuye las
fracturas vertebrales, no vertebrales y de
cadera (70, 25 y 40%) (evidencia 1b)
(recomendación A)
Wells GA, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures
in posmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The
Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-24
Cranney A, et al. Risedronate for the prevention and treatment of posmenopausal
osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev.2003
Cranney A, et al. Ibandronate for the prevention of nonvertebral fractures: A pooled analysis of
individual patient data. Osteoporos Int.2009;20:291-7
Black DM, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of posmenopausal osteoporosis. N
Engl J Med. 2007;356:1809-22

18. Abordaje Farmacologico:
• Denosumab:
• Consigue reducciones del riesgo de fractura
vertebral, no vertebral y de cadera (70, 20 y
40%) (evidencia 1b) (recomendación A)
• Puede administrarse en pacientes con
insuficiencia renal, pero debe vigilarse
hipocalcemia (asegurar un aporte adecuado
de calcio y vitamina D).
• Ranelato de estroncio:
• Reduce incidencia de fracturas vertebrales y
no vertebrales (40 y 16%) (evidencia 1a)
• Ocasionalmente produce reacciones cutáneas
graves.
• Uso está restringido a pacientes conalto
riesgo de fractura y sin riesgo de enfermedad
cardio-vascular.
• PTH 1-34 (teriparatida):
• Reducción del riesgo de fractura vertebral
(65%) y fracturas no vertebrales (50%)
(evidencia 1a) (recomendación A)
• Unico fármaco osteoformador disponible.
• Administracion SC diaria durante 2 años.
• Tolerancia es buena.
Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in posmenopau-sal women with
osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-65
Meunier PJ, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women
with posmenopausal osteoporosis. NEngl J Med. 2004;350:459-68
Reginster JY, et al. Strontium ranelate reduces the risk ofnonvertebral fractures in
posmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS)
study. JClin Endocrinol Metab. 2005;90:2816-22
Neer RM, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fracturesand bone mineral density in
posmenopausal women with osteo-porosis. N Engl J Med. 2001;344:1434-41

20. Abordaje Farmacologico:
¿Cuándo hay que instaurar el tratamiento farmacológico?
1. Tengan unos valores densitométricos en cuello femoralcon una T igual o
mayor que −2,5 DE.
2. Presenten fractura por fragilidad previa.
3. Presenten un elevado riesgo de fractura según la herra-mienta FRAX®: Alto
riesgo de fractura si existe un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% o de
fractura mayor ≥ 20%.

21. Control de la respuesta terapéutica:
• Cambio de tratamiento por posible respuesta
inadecuada:
a) Desarrollo de 2 fracturas sucesivas
b) Coincidencia de 2 de los 3 siguientes
factores:
• Desarrollo de una nueva fractura.
• Disminución de la DMO superior al
mínimo cambio significativo.
• Descenso de los marcadores de
recambio óseo inferioral mínimo
cambio significativo (recomendación
D).
• Considerarse como causa de la posible
respuesta inadecuada:
a) Falta de vitamina D.
b) Padecimiento de formas secundarias
de osteoporosis.
c) Cumplimiento inadecuado
d) Tendencia a las caídas.
e) Defectos en las técnicas de medida,
tanto de DMO como de marcadores de
remodelación.
f) Existencia de un grave deterioro óseo,
que hace que sea esperable una nueva
fractura aunque el fármaco sea activo.
Diez-Perez A, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012;23:2769-74

22. Duración del tratamiento (recomendación D):
• Para conseguir disminuir el riesgo de
fractura a niveles aceptables:
• DMO>−2,5 T en pacientes sin fractura
o >−2 T en pacientes con una fractura
antigua (más de 3-5 años).
• Consecución de los objetivos: Valorarse
c/3-5 años.
• Si se consideran alcanzados, puede
suspenderse tratamiento:
• Bisfosfonatos, pueden retirarse y
mantener al paciente unos años sin
tratar.
• Denosumab, debe administrarse
temporalmente, un antirresortivo
suave (SERM o una única inyección
de media dosis de zoledronato).
• De lo contrario, se debe continuar con él:
• 24 meses para teriparatida
• ∼6 años para zoledronato
• ∼10 años para alendronato,
risedronato o denosumab
Eriksen EF, et al. Update on longterm treatment with bisphosphonates for posmenopausal
osteoporosis: Asystematic review. Bone. 2014;58:126-35
Black DM, et al. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis. For whomand for how
long? N Engl J Med. 2012;366:2051-3
Whitaker M, et al. Bisphosphonates forosteoporosis - Where do we go from here? N Engl J
Med.2012;366:2048-51

23. Cambio de fármaco por aparente falta de
respuesta (recomendación D):
• Si la razón del cambio es una aparente
falta de respuesta, se aconseja:
a) Elegir un fármaco considerado de
mayor capacidad de reducción de
fracturas.
b) Cambiar un antirresortivo por un
osteoformador.
c) Cambiar un fármaco oral por otro
inyectable.
• Cambiar a un fármaco con un
mecanismo de acción diferente:
Teriparatida o Ranelato de estroncio.
Diez-Perez A, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012;23:2769-74
Ro C, Cooper O. Bisphosphonate drug holiday: Choosing appropriate candidates. Curr
Osteoporos Rep. 2013;11:45-5

24. Osteoporosis del varón:
• Habitualmente secundaria (hipogonadismo,
corticoterapia, alcoholismo, tratamientos de
privación androgénica y mieloma)
• Estrategia de elección de fármaco similar a la
de la mujer:
a) risedronato o alendronato →
pacientes sincriterios restrictivos para
la administración oral.
b) zoledronato o denosumab →
pacientes con criterios, o de más edad
y por ello mayor riesgo de fractura de
cadera.
c) teriparatida → osteoporosis con alto
riesgo de fractura vertebral
(recomendación D)
• Recomendable administración de calcio y
vitamina D.
• Andrógenos (testosterona) solo están
justificados si existe hipogonadismo.
• Cuando se detecte hipercalciuria debe
valorarse tiacidas (recomendación D)

25. Osteoporosis inducida por glucocorticoides:
• Causa más frecuente de osteoporosis
secundaria.
• Fármacos de elección: Bisfosfonatos
(alendronato, risedronato y zoledronato).
• Si presenta varias fracturas vertebrales y
Alto Riesgo de Fracturas → Teriparatida.
• Debe administrarse calcio y vitamina D.
(recomendación A).
• Deben ser tratadas mujeres
posmenopáusicas y varones >50 años que
reciban prednisona ≥5 mg diarios (o su
equivalente) durante >3 meses.
• Tratamiento debe mantenerse mientras
reciba prednisona a dosis referidas.
• Control densitométrico a intervalos más
cortos que en las enfermas con
osteoporosis posmenopáusica
(recomendación D)