1. Lesiones nerviosas
Manzano García Sofía Mahalet
Dr. Balderas
Primavera 2012

2. ANATOMÍA
 Todo nervio periférico está constituido por fibras
nerviosas agrupadas en fascículos (funículos).
 Cada fascículo está compuesto
predominantemente por fibras nerviosas
motoras, sensitivas o simpáticas, aunque todas
ellas pueden estar contenidas en un fascículo.

3. ANATOMÍA
• Cada fibra nerviosa (axón) está rodeada por una
lámina de tejido conectivo denominada
endoneuro cuya función es la protección y
nutrición de los axones.
• Los fascículos se hayan rodeados uno por uno
por una lámina de tejido conectivo definida
como perineuro y que contribuye a la fuerza
tensil del nervio.

4. ANATOMÍA
 Los grupos fascículares se agrupan por tejido
areolar laxo denominado epineuro que los nutre
y protege.
 El tronco nervioso constituido por numerosos
fascículos presenta una movilidad considerable
dentro del epineuro. La proporción entre tejido
nervioso y tejido conectivo varía según el tipo
de nervio y la localización.

5. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
• El estudio del SNP comprende la descripción de
los nervios craneales y espinales, desde su
origen en el cerebro o la ME hasta su
terminación en sus ramas distales.
• También incluye la inervación visceral.

6. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexos Nerviosos
• A nivel de las extremidades, las ramas anteriores
de los nervios espinales forman unas complejas
redes nerviosa, llamadas plexos, en la cual se
intercambian fibras nerviosas.

7. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexos Nerviosos
• De cada uno de estos plexos resultan los troncos
nerviosos que se extienden luego
periféricamente y que poseen unas fibras
nerviosas que derivan de diferentes nervios
espinales

8. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo cervical
• Las ramas anteriores
de los cuatro nervios
cervicales C1 a C4 se
unen en el plexo cervical,
situado en el cuello.

9. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo cervical:
• Por su parte, la rama anterior del C5 sirve de puente
entre el plexo cervical y el plexo braquial. Del plexo
cervical derivan los siguientes nervios:

10. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo cervical:
• nervio occipital menor
• nervio auricular mayor
• nervios supraclaviculares
• nervio transverso del cuello,
• nervio frénico y
• las raíces del asa cervical profunda

11. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo braquial
• Las raíces anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y
T1 forman el plexo braquial.
• Se extiende hacia abajo y lateralmente a cada lado
desde la cuarta vértebral cervical hasta la primera
vértebra torácica.

12. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo braquial
 Inerva los hombros y miembros superiores.
 Del plexo braquial salen cinco nervios importantes:
 nervio axilar
 nervio musculocutáneo
 nervio radial
 nervio mediano
 nervio cubital

13. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo lumbosacro
• El plexo lumbosacro está formado por las ramas
anteriores de los nervios espinales lumbares y del
sacro.
• Sus ramas aportan la inervación sensorial y motora a
los miembros inferiores.

14. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo lumbosacro
El plexo lumbar origina los siguientes nervios:
• nervio obturador
• nervio femoral

15. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO
Plexo lumbosacro
Por su parte, el plexo sacro da origen a los siguientes
nervios:
• nervio ciático
• nervio peroneo común
• nervio tibial
• nervios glúteos superior e inferior
• nervio pudendo y nervios perineales

16. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• INTRODUCCIÓN
• Dirigen los estímulos nerviosos eferentes desde el cerebro a los
músculos voluntarios
• Conducen los estímulos sensitivos en dirección ascendente hacia la
médula espinal y el cerebro.

17. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Diagnóstico
• La sección de un nervio periférico condiciona
• Pérdida del tono muscular
• Imposibilidad para la contracción voluntaria
• Trastornos sensitivos por debajo del nivel lesional

18. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Diagnóstico
Compromiso de fibras simpáticas
 Alteraciones vasomotoras
 Anhidrosis
 Alteraciones del reflejo pilomotor
 Cambios en
 Temperatura
 Color de la piel
 Textura del tejido celular subcutáneo y faneras

19. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Diagnóstico
• Causas de origen:
• Traumático
• Mecánicas
• Térmicas
• Inflamatorio
• Isquémico
• Tumoral
• Neurofibroma
• Schwannoma
• Neurofibrosarcoma

20. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Diagnóstico clínico
Examen de la función motora
Acción Contra resistencia

Función de un músculo

Inervado por un nervio específico.
 *Palpar la contracción de la masa muscular.

21. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Diagnóstico clínico
• Evaluación de la inervación sensitiva
• Discriminación de dos puntos
• Dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del
pulpejo  La distancia mínima da el resultado
• Observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos.

22. Clasificación según Seddon
• Basada en trauma mecánico, las lesiones del nervio
se puede clasificar en tres tipos:
Neuropraxia
• Bloqueo fisiológico de la conducción del nervio con
un axón sin una interrupción anatómica.
• Parálisis, ausencia de degeneración walleriana distal.

23. Clasificación según Seddon
• La degeneración walleriana (DW) consiste en la
destrucción del axón y de su vaina de mielina tras
una lesión en el axón o soma neuronal.

24. Clasificación según Seddon
Neuropraxia
• Presenta recuperación funcional completa en
días o semanas.
• Macroscópicamente el nervio no presenta
lesiones.
• Histológicamente aparecen segmentos
desmielinizados.
• No hay regeneración porque no existe lesión
neuronal.

25. Clasificación según Seddon
Axonotmesis
 Lesión axonal y degeneración walleriana distal.
 Tanto el peri como el endodermo permanecen
intactos.
 La recuperación nerviosa será de 1.5 mm. Por
día. Requiere que el axón vuelva a crecer hacia
el músculo en cuestión lo cual toma una
considerable cantidad de tiempo.

26. Clasificación según Seddon
Axonotmesis
• Este recrecimiento puede ser inhibido por la
formación de cicatriz.
• Si los pacientes con axonotmesis requieren
tratamiento quirúrgico depende del número de
axones dislocados y el alcance de la formación
de la cicatriz en el lugar de la lesión del nervio.

27. Clasificación según Seddon
Axonotmesis
• Cuando un músculo pierde su inervación, los
receptores del nervio desaparecerán entre un
período de entre 12 a 18 meses.
• Esto afecta el tiempo de intervención
neuroquirúrgica porque una reparación hecha
muy tarde no tendrá receptores en los músculos
para los nervios que crecen.

28. Clasificación según Seddon
Neurotmesis
• Lesión nerviosa más severa.
• Equivale a una disrupción fisiológica del nervio
completa.
• Este es el tipo de lesión más severa del nervio y
no tiene probabilidad de recuperación
espontánea. Se necesita tratamiento quirúrgica
temprano.

29. Clasificación según Sunderland
• Sunderland amplió la clasificación sobre la base que la
axonotmesis presenta un abanico pronóstico muy variado.
• Subdividió la axonotmesis de Seddon en tres
grados, dependiendo del grado de lesión del componente
conectivo del nervio.

30. • Lesión mas leve
• Perdida de la vaina de mielina, con indemnidad del axón y de su
tejido conectivo circundante
• Alteración de la propagación de potenciales de acción a través del
sitio de lesión
• Re-mielinización casi siempre ocurre después el trauma o tratando
la causa subyacente
• Tienen alta tasa de recuperación, dentro de días o semanas
• Posibles causas son compresión mecánica, desordenes
metabólicos, enfermedades desmielinizantes e isquemia

32. • Lesión intermedia
• Disrupción de la vaina de mielina y del axón, pero se conserva el
tejido conectivo circundante
• Degeneración Walleriana distal al sitio de lesión
• No existe propagación de potenciales de acción distal al sitio de
lesión
• La recuperación puede ocurrir, si el axón puede regenerar a través
el trayecto el axón previo
• La tasa de recuperación es típicamente 1 a 1,5 mm por día
• La recuperación generalmente tarda meses y las lesiones más
proximales demoran más en recuperarse
• Signo de Tinel

33. • Factores que influyen en la recuperación:
• Nervios anatómicamente complejos, con muchas ramas
• Nervios Funcionalmente complejos, por ejemplo motores y sensitivos
a la vez
• La necesidad de inervación precisa para preservar la función, ej:
Nervio Tibial Anterior v/s Nervio Ulnar

34. • Grado de lesión más grave
• Ocurre disrupción de la vaina de mielina, del axón y del tejido
conectivo circundante
• Este tejido conectivo se puede analogar a una “carretera” que
siguen los axones en regeneración para llegar hacia el destino
apropiado
• Recuperación es pobre o ausente
• Además frecuentemente se complican con fibrosis Extra y/o
Intraneural, que posteriormente dificultan la recuperación, al
bloquear la regeneración axonal

37. Evaluación
Grado de Lesión Lesión Anatómica Electrodiagnostica Pronostico
Perdida focal de vaina Normal distal al sitio Recuperación
de mielina, demás de lesión, pero completa desde horas
Neuropraxia estructuras sin alterada a través de la a pocos meses
alteraciones lesión
Disrupción de vaina No hay conducción, ni Recuperación
de mielina y axón, con proximal ni distal a la funcional
conservación de tejido lesión generalmente ocurre
Axonotmesis conectivo y de meses hasta años y
degeneración puede no ser
Walleriana completa
Completa disrupción No hay conducción, ni La regeneración
de vaina, axón y tejido proximal ni distal a la espontanea es
conectivo, con lesión imposible, puede
degeneración ocurrir recuperación
Neurotmesis Walleriana completa funcional con ayuda
quirurgica, pero la
recuperación total es
inusual

38. Clasificación según Sunderland
Tipo I
• Equivalente a la neuroapraxia.
• La recuperación funcional es completa al cabo de semanas o
meses.

39. Clasificación según Sunderland
Tipo II:
 El endoneuro y el perineuro se hallan
intactos, pero los axones están fisiológicamente
interrumpidos.
 Dado que el endoneuro está íntegro la
regeneración axonal está dirigida a lo largo de su
recorrido original y por ello se puede esperar
una recuperación funcional completa.

40. Clasificación según Sunderland
Tipo II:
• El tiempo de recuperación depende del nivel de la lesión
(generalmente meses), dado que los axones deben
regenerarse distalmente hasta el órgano diana.

41. Clasificación según Sunderland
Tipo III:
• El endoneuro está interrumpido, quedando
íntegro el perineuro.
• La recuperación funcional es incompleta por una
serie de razones:
La primera es una lesión retrógrada de los
cuerpos celulares de mayor grado, que puede
llegar a destruir la neurona o retrasar su
recuperación.

42. Clasificación según Sunderland
Tipo III:
 En segundo lugar aparece fibrosis interfascicular
por presentar una lesión del endoneuro, lo que
interfiere en la regeneración axonal.
 La tercera es el resultado de un mayor lapso de
tiempo para inervar al órgano diana que ha
podido sufrir cambios secundarios a la
denervación que impidan una recuperación
completa.

43. Clasificación según Sunderland
Tipo IV:
• La integridad del nervio se debe a un tejido
cicatricial que contiene los fascículos nerviosos
interrumpidos.
• La degeneración retrógrada y la fibrosis
interfascicular es más acusada, por lo que la
recuperación es mínima.

44. Clasificación según Sunderland
Tipo IV
• Presenta un signo de Tinel: sensaciones de
hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio, a
nivel de la lesión que no progresa hacia distal.
• Se espera un lapso de tres meses previa cirugía.

45. Clasificación según Sunderland
Tipo V
• Equivalente a la neurotmesis.
• Dado que se da en lesiones abiertas siempre está
indicada una exploración quirúrgica.
• La recuperación funcional espontánea no existe.

46. Clasificación según Shaumberg
Clase I
 Neuropraxia. Resultado del bloqueo o
compresión corregible de la conducción
nerviosa.
 Disminución de la fuerza.
 Ausencia de ROT
 Pérdida de la sensibilidad

47. Clasificación según Shaumberg
Clase II
 Axonotmesis. Resultado del aplastamiento
cerrado o lesiones de percusión.
 Pérdida variable de la función sensorial, motora
y simpática.
 Atrofia muscular.
 Arreflexia.

48. Clasificación según Shaumberg
Clase III
• Neurotmesis. Resultado de úlceras o
quemaduras profundas, proyectiles o tracción.

49. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
CLASIFICACIÓN
ANATOMO-CLÍNICA DE
LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
(SEDDON Y
SUNDERLAND)

50. Déficit Déficit
Déficit motor EMG Anatomía Patológica
sensitivo vegetativo
Persiste conducción
Desmielinización
Mínimo o Mínimo o distal
NEUROAPRAXIA Total selectiva
nulo nulo No actividad
No atrofia muscular
voluntaria
Interrupción de la
Degeneración
conducción
walleriana del axón
AXONOTMESIS Total Total Total Fibrilación en reposo
Atrofia muscular
No actividad
progresiva
voluntaria
Interrupción de la Desmielinización
3º GRADO conducción Interrupción del axón
DE Total Total Total Fibrilación en reposo Degeneración
SUNDERLAND No actividad walleriana del axón
voluntaria Fibrosis intrafascicular
Desmielinización
Interrupción de la Interrupción del axón
4º GRADO conducción Degeneración
DE Total Total Total Fibrilación en reposo walleriana del axón
SUNDERLAND No actividad Rotura del perineuro
voluntaria Fibrosis intra y
perineural
Sección total del
nervio:
Interrupción de la
desmielinización
conducción
Interrupción del axón
NEUROTMESIS Total Total Total Fibrilación en reposo
Interrupción de
No actividad
estructuras conectivas
voluntaria
Atrofia muscular
progresiva
Tabla 3: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos (Seddon y Sunderland)

51. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Valoración de la potencia muscular
(Daniels y col.)

52. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Evaluación de la sensibilidad (Higuet-Zachary)

53. Evolución Tratamiento
Restitución completa
NEUROAPRAXIA Abstención
Patrón anárquico
Restitución completa (1-3 mm/día)
AXONOTMESIS Fisioterapia
Según patrón de regeneración
3º GRADO
DE Regeneración lenta e imperfecta Fisioterapia
SUNDERLAND
4º GRADO
Regeneración espontánea
DE Quirúrgico
incompleta
SUNDERLAND
NEUROTMESIS No restitución espontánea Quirúrgico
Tabla 4: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios
periféricos (Seddon y Sunderland)

54. • El manejo depende en gran medida de la comprensión de los
mecanismos y grados de lesión
• Además se debe evaluar el grado de laceración acompañante
• Lo crucial es diferenciar entre Neuropraxicas/Axonotmeticas de
lesiones Neurotmeticas

55. • La diferenciación se realiza mediante evaluaciones
electrodiagnosticas y neurológicas seriadas.
• Las lesiones neuropraxicas se tratan medicamente y tienen buen
pronostico
• Las lesiones Axonotmeticas-Neurotmeticas no pueden ser
diferenciadas por estudio electrodiagnosticos.
• Si no hay evidencia de recuperación dentro de 3 a 4 meses, es mas
probable una Neurotmesis y se recomienda una exploración
quirúrgica.

56. • Los músculos que no son reinervados dentro de 2 años tienen peor
pronostico
• Después de 2 años ocurre atrofia muscular, con reemplazo por tejido
adiposo
• Recordando que la recuperación avanza aprox. 2,5 cm por mes
• El tipo de herida también influye
• Las heridas traumáticas sin sección evidente del nervio se manejan con
cuidado de la herida y estudios seriados
• En las lesiones con sección del nervio, si es un corte fino se practica
sutura termino-terminal sin tensión
• Si la herida es compleja se esperan 2 a 3 semanas, para evaluar mejor la
viabilidad del nervio, y se suturan los extremos con o sin injerto nervioso
dependiendo de la separación de los extremos

57. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Tratamiento
• Conservador o quirúrgico
• Depende de:
• Diagnóstico preciso
• Naturaleza, localización y gravedad de la lesión
• ¿El nervio se debe tratar de inmediato?
• ¿Se debe retrasarse la intervención?

58. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Tratamiento
Reparación primaria inmediata
 Lesiones limpias y nítidas
 Disección requerida mínima
 Muñones nerviosos no retraídos
Reparación secundaria( entre 3 y 6 semanas)
 Secciones por instrumentos contundentes
 Avulsiones con amplio daño tisular
 Lesiones contaminadas
 *Post  El nivel de viabilidad nerviosa es más evidente
La fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para
la sutura nerviosa.

59. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Tratamiento conservador
Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado
posible a la espera de su reinervación.
Indicado en neuroapraxia, axonotmesis
 Medicación y fisioterapia
 Evitar el dolor
 Prevenir el edema
 Protección local

60. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Tratamiento conservador
• Tratamiento Quirúrgico
• Objetivos de la cirugía
• Reparación de un nervio con solución de continuidad.
• Liberación de un nervio ante un conflicto estenosante o isquémico.
• Tratamiento del dolor causálgico.

61. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Factores que influyen en la decisión quirúrgica
Mecanismo lesional.
Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento.
Carácter de la herida.
 ¿Limpias o contaminadas?
 ¿Existe cobertura adecuada de partes blandas o no?
Presencia de otras lesiones concomitantes.
Tipo de nervio.

62. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Reparación primaria:
Primeros seis días tras la lesión.
Reparación secundaria
La neurorrafia tiene mejor pronóstico si se hace en los dos o tres
primeros meses.
 Posteriormente los tubos endoneurales estarán colapsados y la placa
motora tendrá alteraciones irreversibles.

63. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Técnicas quirúrgicas
• Se aplican sobre un nervio lesionado sin solución de continuidad
• Liberación
• Transposición
• Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis.

64. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Técnicas quirúrgicas
• Sutura nerviosa
La sutura ideal es Nylon monofilamento (10/0 y 11/0)

65. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Tipos de reparación
Reparación epineural
 Indicada en lesiones de uno o pocos fascículos
Reparación o sutura fascicular o perineural
 Conexión individual de fascículos o grupos de fascículos, previa
extirpación del epineuro
Reparación de fascículos individuales
 Identificar los fascículos en los segmentos proximal y distal mediante
técnicas histoquímicas y la estimulación eléctrica intra operatoria.
Utilización de varias de ellas

66. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Injertos nerviosos
Utilización en
 Pérdida de sustancia que imposibilita el afrontamiento de los
extremos sin tensión
 Si existe componente de fibrosis que obliga a extirpación amplia
Se proporciona armazón para los axones regenerantes que los
guíe a el muñón distal

67. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Injertos nerviosos
Arterias, venas, músculo, y duramadre han sido empleados como
tejidos de origen no neural.
Existen dos grandes grupos:
 Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular
 Injerto vascularizado
El nervio donante principal es el nervio sural

68. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Nervios donantes
Nervio sural (30 a 40 cm)  Principal
Nervio cutáneo antebraquial medial  20 cm
Nervio cutáneo femoral lateral  30 cm
Nervio cutáneo antebraquial dorsal 15 a 20 cm
Nervio cutáneo antebraquial lateral  15 cm
Rama superficial del nervio radial  25 cm
Nervios intercostales  20 cm
Nervio safeno  40 cm

69. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Tubulizaciones
Cilindros huecos que sirven como una guía para extremos
nerviosos aproximados.
Se dejan extremo yuxtapuestos
Material no biológico (Millipore, silicona, ácido poliglicólico)
 cobertura ideal (no existe)
 Inerte ,reabsorbible, permeable (Para permitir la difusión de nutrientes)

70. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Anastomosis cruzadas
Injerto pediculado
Sutura terminolateral
 El muñón distal del nervio seccionado se inserta a través de un
defecto longitudinal realizado en el epineuro de un nervio normal
adyacente
Transferencias nerviosas o neurotizaciones
 Un nervio donante normal se sacrifica de manera completa o parcial
para reinervar el segmento distal del nervio seccionado

71. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Complicaciones
• Sepsis postquirúrgica
• Contracturas y formación de adherencias
• Hematomas y seromas de la herida
• Dehiscencia de la herida
• Distrofia simpática refleja
• Reinervación anómala

72. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Seguimiento de la progresión axónica
Signo de Tinel en la extremidad afecta.
Función motora
 M0 Ausencia de contracción
 M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura
proximal
 M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura
proximal y distal
 M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal
en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la
gravedad
 M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan
algunos movimientos independientes
 M5 Recuperación completa de todos los músculos

73. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
Seguimiento de la progresión axónica
Función sensitiva
 S0 Ausencia de recuperación
 S1 Recuperación del dolor profundo
 S1+ Recuperación del dolor superficial
 S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente
 S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero
con hiperrespuesta
 S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad
 S3+ Recuperación del dolor superficial y del tacto sin
hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo
sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre
dos puntos (mayor 10 mm)
 S4 Recuperación completa (discriminación menor 10 mm)
discriminación entre dos puntos (mayor 10mm)
 S4+ Recuperación completa (discriminación menor 10mm)

74. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS

75. LESIONES DE NERVIOS
PERIFÉRICOS
• Control

76. Foto 1: Liberación, epineurotomía longitudinal
y endoneurolisis del nervio cubital.

77. Foto 2: Sección del nervio mediano en la muñeca y
reparación primaria mediante sutura epineural.

78. Fig. 2. Sutura
perineural

79. Gráfico 2: Sección
completa de un nervio.
Gráfico 1: Lesión
parcial de un nervio
y reparación
mediante sutura.
Gráfico 3: Sutura epineural.

80. Gráfico 4: Organización
fascicular de un nervio.
Gráfico 5: Sutura fascicular.

81. Foto 3: Sutura fascicular.
Foto 4: Adhesivo de fibrina
para
reforzar la sutura fascicular.

82. Gráfico 6: Injerto fascicular.
Foto 5: Injerto fascicular.

83. Fig. 3. Sutura fascicular

84. Gráfico 9: Sutura Gráfico 7: Injerto de
terminolateral. incrustación o “inlay”.
Gráfico 8: Neurotización.

85. Fig. 4. Homoinjertos fasciculares

86. Foto 7: Plastia de oponente. A.- Parálisis del nervio mediano con imposibilidad
para la oposición del pulgar, B.- Desinserción del flexor superficial del 4º dedo,
C.- Transferencia al pulgar, D.- Sutura de las dos bandeletas laterales