2. Edición y corrección: Ing. Mayra Valdés Lara
Dulce María León Acosta
Diseño: Alberto Cancio Fors
Ilustración: José Carlos Chateloín Soto
Martha González Arencibia
María Elena Duany Alayo
Ángel García Castañeda
María Elena Cañas González
Lucrecia Arnaiz Pérez
Luis Bestard Cruz
Realización: María Onexis Pino Correa
Sonia Elena Rodríguez García
Zelaida Rodríguez Peña
Emplane: Josefina Téllez Núñez
Santiago Rodríguez García
© Raimundo Llanio Navarro y coautores, 2003
© Sobre la presente edición
© Editorial Ciencias Médicas, 2003
ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa)
ISBN 959-7132-87-5 (Tomo 1)
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esq. Línea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfono: 55 3375

3. A mi esposa Flora Villate,
por su ayuda en la elaboración del libro, por su apoyo moral
y sobre todo, por su comprensión, paciencia y sacrificio durante
miles de horas dedicadas a la realización de esta obra.
A los alumnos y médicos, pasados, presentes y futuros, dueños
del porvenir de la medicina, a quienes he dedicado una gran
parte de mi vida.

4. AUTORES
DR. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito de la Universidad de La
Habana. Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Miem-
bro Titular de la Academia de Ciencias. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterología. Director del Instituto de Gastroenterología. Presidente
de la Sociedad Cubana de Gastroenterología y Endoscopia.
DR. GABRIEL PERDOMO GONZÁLEZ
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Autor del Programa de la asignatu-
ra Introducción a la Clínica. Profesor Principal de Introducción a la Clínica
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Responsable de
Software Educativo Multimedia de Ciencias Clínicas en el Centro de Ci-
bernética Aplicada a la Medicina (CECAM), La Habana.
DR. ENRIQUE ARÚS SOLER
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Gastroenterología. Investigador Auxiliar. Jefe del Servicio de Gastro-
enterología del Hospital Hermanos Ameijeiras.
DRA. ANAYDA FERNÁNDEZ NARANJO
Profesora Titular del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de Segundo Grado en Anatomía Humana. Decana de la Facul-
tad de Ciencias Médicas Julio Trigo.
DR. JOSE ÁNGEL FERNÁNDEZ SACASAS
Decano Fundador de la Facultad Miguel Enríquez. Profesor Titular de
Propedéutica Clínica y Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na. Exvicerrector Docente y Presidente del Consejo Científico del mencio-
nado Instituto.
DR. MIGUEL MATARAMA PEÑATE
Profesor Titular de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Jefe del Departamento de Clínicas

5. de la Facultad Calixto García. Miembro de la Sociedad Cubana de Medici-
na Interna y de Gastroenterología.
DRA. CONCEPCIÓN CASTELL PÉREZ
Profesora Auxiliar de Reumatología y Medicina Interna. Especialista de
Segundo Grado en Reumatología. Especialista de Primer Grado en Medici-
na Interna. Miembro de la Sociedad Cubana de Reumatología. Miembro de
la PANLAR de Reumatología.
DR. REINALDO MAÑALICH COMA
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular del Instituto de
Nefrología. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Subdirector de
Investigaciones del mencionado Instituto.
DR. AGUSTÍN MULET PÉREZ
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
DR. FRANCISCO GÁRCIGA VIDAL
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe del Servicio de Endocrinología
del Hospital Manuel Fajardo.
DRA. ARACELY LANTIGUA CRUZ
Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Titular de Genética Médica. Espe-
cialista de Segundo Grado en Genética Médica. Jefa del Departamento de
Genética Clínica del Centro de Genética Médica.
DR. JOSÉ I. FERNÁNDEZ MONTEQUÍN
Director del Instituto de Angiología. Investigador Auxiliar. Especialista de
Segundo Grado en Angiología. Presidente de la Sociedad Cubana de
Angiología y Cirugía Vascular.
DRA. MARLENE PÉREZ LORENZO
Profesora Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Investiga-
dor Agregado. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología.
DR. NEFTALÍ TAQUECHEL TUSIENTE
Profesor Auxiliar de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna.

6. NOTA AL LECTOR
En nuestro actual sistema de enseñanza de la medicina, el alumno tiene
la oportunidad de aprender ya desde su primer año, en la asignatura
denominada Introducción a la Medicina General Integral, elementos
generales relacionados con la historia de la medicina, comunicación,
ética, moral, salud, enfermedad, sexualidad, médicos de familia, aten-
ción primaria de salud y programas nacionales de salud, en estrecha
vinculación teórico-práctica con el ámbito donde va a desarrollar su tra-
bajo, una vez egresado.
En el segundo año de la carrera, el estudiante continúa, en su primer
semestre, con las asignaturas preclínicas; pero ya en el segundo semes-
tre de este año se incorpora una nueva asignatura: Introducción a la Clí-
nica, que se imparte en la atención primaria y conjuga los primeros ele-
mentos de la clínica, relacionados con las técnicas de realización del
examen físico en el adulto supuestamente sano, con su práctica y apren-
dizaje en el lugar donde va a desarrollar su actividad profesional, una
vez graduado. Por otra parte, sirve de escalón previo para un mejor y
más rápido aprendizaje de la asignatura Propedéutica Clínica y Semio-
logía Médica, que se imparte en el tercer año de la carrera, en la atención
secundaria.
Pero como la técnica del examen físico de un individuo sin signos de
enfermedad es similar a la de un adulto enfermo y para el estudio de
estas asignaturas se ha venido utilizando el libro Propedéutica clínica y
fisiopatología, no entendíamos necesaria la elaboración de un texto aparte
para Introducción a la Clínica y sí la publicación de una obra que con-
templara por separado el contenido a impartir en ambas asignaturas,
estructurada de manera conexa, que ayudara al aprendizaje del estu-
diante, sin perderse delimitando por sí mismo la frontera entre lo normal
y lo patológico, y a la vez sin repeticiones en el contenido.
Es por ello que esta obra consta de dos secciones: “Introducción a la
Clínica” y “Propedéutica Clínica” propiamente dicha.
La Sección I trata la mayor parte de los contenidos necesarios que
permiten alcanzar el objetivo de la asignatura Introducción a la Clínica
que es lograr en el estudiante las siguientes habilidades:
– Realizar una comunicación individual adecuada para acometer el exa-
men físico, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos
de la ética médica.

7. – Realizar un examen físico completo a un individuo adulto sin signos
de enfermedad, aplicando de forma adecuada la metodología, los
procederes clínicos básicos y las técnicas de exploración clínica ne-
cesarias.
– Registrar correctamente los datos recogidos en cada una de las partes
del examen físico.
La Sección “Propedéutica Clínica” se encarga del estudio de los sín-
tomas, signos y síndromes de la semiología general, regional y por sis-
temas, y de señalar sin profundizar, los exámenes paraclínicos más im-
portantes en la comprobación de hallazgos semiológicos y/o etiológicos:
imagenología, endoscopias, exámenes de laboratorio, biopsias,
electrocardiografía, etc.; además, complementar las técnicas del exa-
men físico que se expusieron parcialmente o no se trataron en la Sección
anterior.
Esperamos que la estructura concebida redunde en beneficio del lec-
tor al facilitar el estudio de una materia tan importante y básica en la
formación de un profesional de Ciencias Médicas, que sin su conoci-
miento cabal será imposible lograr un egresado de calidad, competencia
y desempeño óptimos.
LOS AUTORES

8. PREFACIO
A medida que pasan los años, se produce el impacto de nuevos descu-
brimientos y nuevas tecnologías, que sin duda aportan a las generacio-
nes sucesivas situaciones diferentes a las que existían veinte años antes,
para citar una comparación.
Esto hace que en el momento actual estemos asistiendo a un progresi-
vo e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y fun-
cional, de tal modo, que mediante diversos métodos más o menos
sofisticados y costosos podemos descubrir alteraciones anatómicas de
pequeño tamaño y discretos trastornos de las funciones orgánicas que
hasta hace poco no podíamos precisar.
Si bien ello constituye una verdad indiscutible, dichos avances en los
métodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia (especialmente a las
jóvenes promociones de médicos, impresionados por el avance tecnoló-
gico), que la semiología clásica y, sobre todo, la cuidadosa recogida y
valoración inteligente de los datos de la historia clínica, siguen conser-
vando su valor en la medicina moderna, y esto también constituye una
incuestionable verdad.
La Introducción a la Clínica que trata del hombre y la mujer supues-
tamente sanos y la Propedéutica Clínica, así como la Semiología Médi-
ca, forman parte indivisible de la formación del alumno al terminar su
etapa preclínica en las ciencias básicas y es una herramienta vital para
enfrentar la asistencia de personas enfermas, sea en consulta externa o
en pacientes ingresados. Podríamos decir que estas dos asignaturas cons-
tituyen el eslabón entre las ciencias básicas y las clínicas; es por tanto su
puente de unión y la base sin la cual no puede realizarse el diagnóstico
clínico.
Para que se comprenda mejor la importancia del interrogatorio
(anamnesis) y el examen físico del paciente, señalemos solo tres citas de
los grandes clínicos del pasado.
A modo de anécdota recordemos la respuesta de E. S. Chweninger al
Príncipe Otto von Bismarck, canciller alemán, paciente suyo, quien re-
husó darle la información pedida por falta de tiempo y le ordenó que
prosiguiera su exploración sin preguntarle más cosas: —Vuecencia de-
bería consultar con un veterinario, porque este no pregunta nada a sus
enfermos.
El internista español Gregorio Marañón, al referirse a la importancia
del interrogatorio afirmó que: “el aparato que más había hecho progre-
sar a la medicina era la silla”.

9. Y el profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española señalaba
que: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación
(lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la
‘escuchación’.”
Invitamos a cualquier médico o especialista a que demuestre qué equi-
po moderno puede sustituir o realizar más diagnósticos que la silla, a
través del interrogatorio.
Pero íntimamente unida a estas consideraciones, debe estar la sensi-
bilidad, la calidad humana y la ética médica.
Los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas
que son la corrección y la bondad .
Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si
un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos, decimos que los usa “incorrectamente”.
La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso al
médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de “mal
médico”. Hay malos médicos, como hay también malos carpinteros,
malos conductores de automóviles o malos pintores. Sin embargo, hay
que saber establecer la diferencia entre los malos médicos y los médicos
malos. Los malos médicos no siempre se identifican con los “médicos
malos”.
Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o in-
correcta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque
es moralmente malo.
Un buen médico puede ser, a su vez, un médico malo, dado que la
suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo
que al médico se le deben exigir ambas características. Por ello desde
los tiempos de la antigüedad romana se viene definiendo al médico como
vir bonus medendi peritus, es decir hombre bueno, perito en el arte de
curar.
La pericia en el arte de curar define la “corrección técnica” del ejerci-
cio médico y convierte a quien lo realiza en “buen médico”; la bondad
humana, por su parte, define la “bondad moral” del profesional y hace
de él un “médico bueno”. Son dos factores imprescindibles que se recla-
man mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el
ejercicio adecuado de la profesión.
No todas las actividades humanas exigen de quien las practica tanta
elevación moral como la medicina. Ello se debe a que los médicos tra-
bajan con lo más preciado que tienen los seres humanos, su vida y su
salud. De ahí la importancia que la ética profesional ha tenido siempre
en medicina, al menos desde los orígenes de la tradición médica en tiempo
de los hipocráticos.
De hecho la ética del Juramento Hipocrático, no ha sido solo el santo
y seña de la moral médica durante 25 siglos, sino también el canon y
guía de todas las demás éticas profesionales.
Las profesiones se diferencian de los oficios en que en estos últimos
basta el control jurídico, es decir, la penalización a posteriori de las
faltas o los delitos. En la profesión médica por el contrario es preciso un
estricto control previo, a priori, precisamente porque lo que está en jue-
go es un valor tan fundamental como la vida humana. Y este control
previo no puede ser más que ético. Por eso la ética nunca puede ser
considerada por el médico como algo externo a su actividad profesio-
nal, sino como un elemento intrínseco y constitutivo suyo.

10. Por eso: Solo el médico bueno puede ser buen médico
Hace años el más alto dirigente de nuestro país, que siempre se ha
comprometido con la salud de la población dijo que: si en alguna profe-
sión se necesitan además de grandes conocimientos una gran sensibili-
dad humana es en la medicina.
En mi criterio si no es así, no se puede ser un buen médico porque
nunca debe olvidar que: él representa el aliento y la esperanza para ese
débil ser humano que ve quebrantada su salud y lo mínimo que espera
es solidaridad y humanismo.
Estoy convencido de que con la sensibilidad y la ternura se ayuda
muchas veces más a un enfermo que con todos los conocimientos cien-
tíficos.
Esto resume muy bien el pensamiento que ha guiado mi vida y mi
desempeño como médico.
Nuestro objetivo al escribir este libro, ha sido entregar a los alumnos
y médicos una herramienta que le sea útil y quizás indispensable en este
importante campo de la medicina, que como nos expresara el
Dr. Damodar Peña Pentón, ministro de salud pública, debe acompañar-
los “debajo del brazo” durante el ejercicio de su actividad.
Todos los médicos hablamos del Juramento Hipocrático escrito hace
tantos siglos, pero muy pocos han leído o conocen en detalle algunas de
sus versiones y estimamos que es de gran valor señalarlo aquí.
Juramento Hipocrático
Juro
Por Apolo médico y Asclepio y por Hygiea y Panacea y por todos los
dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cum-
plido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel que me enseñó
este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; él participará de mi
mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su
descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles
nada si ellos desean aprenderlo.
Instruiré por precepto, por discurso y en todas las otras formas a los
hijos del que me enseñó a mí y a los discípulos unidos por juramento y
estipulación de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y
discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del
perjuicio y el error. A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea
solicitada, ni daré consejo con ese fin. De la misma manera no daré a
ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte
alejado de la culpa.
No operaré (ni siquiera por talla) a los calculosos, dejando el camino
a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por
el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y
corrupción, y de lascivia con las mujeres y hombres libres o esclavos.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de
ella oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público, man-
teniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de
la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los
hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro.

11. Nos parece de gran utilidad terminar este Prefacio con una versión de
los “Consejos de Esculapio” a su hijo que deseaba ser médico.
Consejos de Esculapio*
¿Quieres ser médico, hijo mío? Aspiración es ésta de un alma generosa,
de un espíritu ávido de Ciencia. ¿Deseas que los hombres te tengan por
un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto? ¿Has pen-
sado bien en lo que ha de ser tu vida?
La mayoría de los ciudadanos pueden, terminada su tarea, aislarse le-
jos de los inoportunos; tu puerta quedará siempre abierta a todos; ven-
drán a turbar tu sueño, tus placeres, tu meditación; ya no te pertenece-
rás. Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán sino en caso
de urgencia; pero los ricos te tratarán como a un esclavo encargado de
remediar sus excesos; sea porque tengan una indigestión, sea porque
estén acatarrados, harán que te despierten a toda prisa tan pronto como
sientan la menor inquietud; habrás de mostrar interés por los detalles
más vulgares de su existencia, decidir si han de comer cordero o car-
nero, si han de andar de tal o cual modo. No podrás ausentarte, ni estar
enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como
te llame tu amo.
¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presente
que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino,
por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus
criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu
clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros si
crees en los dioses; otros si no crees en ellos.
Tu vecino el carnicero, el tendero, el zapatero, no te confiará su clientela
si no eres parroquiano suyo; el herborista no te elogiará, sino, en tanto
que recetes sus hierbas. Habrás de luchar contra las supersticiones de
los ignorantes. ¿Te gusta la sencillez?, habrás de adoptar la actitud de un
augur. ¿Eres activo, sabes qué vale el tiempo?, no habrás de manifestar
fastidio ni impaciencia; tendrás que aguantar relatos que arranquen del
principio de los tiempos para explicarte un cólico.
* Esculapio: nacido en el año 1 a.n.e. fue un médico griego, nativo de la
antigua Bitina en Asia Menor. Fue profesor de oratoria en Roma (donde
se le conoce como Asclepio), pero más tarde se graduó de físico y se
dedicó a la práctica de la medicina. Creía que el movimiento de los
átomos en el cuerpo era causa de enfermedades, propugnaba como
curación los baños, la dieta, el ejercicio y el masaje. Sus numerosos
seguidores fundaron una escuela de medicina llamada Metódica.
Después de su muerte se construyeron múltiples templos en su honor
con la idea de perpetuar su recuerdo y sabiduría.
En la época actual es reconocido internacionalmente y se le rinde culto
en el emblema de la medicina. Como es conocido el emblema está
representado por una imagen donde se puede ver una culebra (culebra
de Esculapio) arrollada en torno a la vara que sirve de símbolo. Este
reptil europeo es inofensivo, de color pardo por la cara dorsal y amari-
llo o blanco por la cara ventral. Habita en España y en parte de Europa.

12. ¿Sientes pasión por la verdad?, ya no podrás decirla. Habrás de ocultar
a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les
molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer
burlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so pena
de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la
enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a
charlatanes que venden la mentira que necesita.
No cuentes con agradecimiento: cuando un enfermo sana, la curación
es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras
está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma
de halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata
de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.
Te compadezco si sientes afán por la belleza: verás lo más feo y más
repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltra-
tados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de pechos sucios, respirar el
olor de míseras viviendas, los perfumes harto subidos de las cortesanas,
palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudri-
ñar los esputos, fijar tu mirada y tu olfato en inmundicias, meter el dedo
en muchos sitios. Te llamarán para un hombre que, molestado por dolores
de vientre, te presentará un bacín nauseabundo, diciéndote satisfecho: “gra-
cias a que he tenido la precaución de no tirarlo”. Recuerda entonces que
habrá de parecer interesarte mucho aquella deyección.
Tu oficio será para ti una túnica de Neso: en la calle, en los banquetes,
en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allega-
dos te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te pare-
cerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu
vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos
y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera
de los agonizantes.
Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del
egoísmo humano. Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolonga-
do la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una
guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad.
Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para sal-
var a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.
Piénsalo bien mientras estás a tiempo. Pero si, indiferente a la fortuna, a
los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras
humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el de-
ber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha
de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz
de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte: si ansias cono-
cer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces hazte
médico, hijo mio.*
* Tomado de http://fcmjtrigo.sld.cu/doc.htm

13. No quiero terminar sin reconocer y agradecer a todos los coautores,
colaboradores, Dr. Lorenzo Muñoz Caldas y Dra. Josefa Campanioni
Tamayo, Especialistas de Primer Grado en Hematología, y a aquellos
compañeros que de una u otra forma han formado parte de la elabora-
ción, revisión y publicación de este libro, en especial a Iraida Gumá,
Carmen Fleites, María Isabel Otero, Wanda Canals, al Profesor Baudilio
Jardines, al personal especializado de la Editorial Pueblo y Educación, y
en general, a todos los compañeros que nos han prestado su coopera-
ción, sin la cual esta obra no hubiese podido cumplir con su cometido.
Prof. RAIMUNDO LLANIO NAVARRO
La Habana, 2003

14. COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA.
1
IATROGENIA
EL EXAMEN FÍSICO COMO PARTE DE UN EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico (o historia clínica) de una persona, como la pala-
bra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronológico
todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o en-
fermedad.
Sin entrar en detalles que serán tratados en la Sección II de
Propedéutica, la historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el
lugar donde se recoge (consultorio médico, domicilio, consulta externa,
servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos com-
ponentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.
El propósito del examen físico también es variable; puede realizarse
en respuesta a determinados síntomas que refiera un enfermo, ya sea de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen físico más
completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomáticas,
como sucede en los exámenes médicos periódicos a trabajadores, estu-
diantes o grupos en riesgo.
Debido a la variedad de lugares, situaciones clínicas o propósitos con
que se realiza un examen físico, puede necesitarse modificación de su
técnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esen-
ciales de las técnicas para su realización a un individuo supuestamente
sano, no varían en el individuo enfermo, salvo en las técnicas especiales
para el diagnóstico de los signos de enfermedad, de las que se ocupará la
Sección II de esta obra.
Los que estamos acostumbrados a la enseñanza de la medicina de
forma tradicional nos cuesta trabajo entender que pueda enseñarse el
examen físico sin haber aprendido previamente la realización de un in-
terrogatorio. Esto se debe a que si bien es cierto que para el diagnóstico
clínico de enfermedad, el interrogatorio y el examen físico están
indisolublemente unidos, y no se concibe uno en ausencia del otro, cuando
el objetivo del aprendizaje en esta primera etapa no está enfocado al
diagnóstico clínico del enfermo, sino al desarrollo del aprendizaje de
habilidades técnicas que serán completadas y consolidadas en una se-
gunda etapa, el examen físico se puede ir aprendiendo sin la enseñanza
previa de las técnicas de la entrevista médica y el interrogatorio. A ello
dedicaremos los siguientes capítulos de esta Sección.
No obstante, sabemos que en la práctica no hay fronteras definidas
entre lo normal y lo patológico, que no sea desde un punto de vista
1

15. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
didáctico; pero esto no es un aspecto negativo, sino todo Comunicación extraverbal
lo contrario. El hallazgo de algo que no es normal, du- Esta forma de comunicación se establece a través del
rante el aprendizaje del examen físico en esta etapa, aun- lenguaje extraverbal (primer sistema de señales, de
que debe evitarse, no niega este método de enseñanza. Y Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, por
si el educador hace un alto, no desaprovecha la ocasión, la vía motora, de estados y reacciones, emocionales so-
y explica brevemente lo encontrado, puede servir de mo- bre todo.
tivación en los estudiantes para la búsqueda y el estudio Los gestos, expresiones de la cara, modales y movi-
individual de algo que han visto por primera vez y que mientos en general, tienen también una función comu-
seguro, no olvidarán jamás. nicativa. Una mirada nos puede denotar alegría (o mie-
do), fruncir el ceño puede significarnos extrañeza o
desaprobación; un movimiento de la cabeza puede indi-
COMUNICACIÓN
carnos asentimiento o negación.
ASPECTOS GENERALES DEL PROCESO COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA
DE LA COMUNICACIÓN La entrevista es una de las dos técnicas de comunica-
La comunicación es la base de las relaciones entre las ción, más utilizada en la práctica médica y se ha dicho
personas y los grupos humanos. Puede definirse como el con mucho atino que si no se emplea, no ha comenzado
proceso de interacción e intercambio de información en- siquiera el acto médico.
tre los hombres, donde unos pretenden influir en las cos- La técnica para una comunicación adecuada durante
tumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, la entrevista médica individual, pudiéramos dividirla en
que toda comunicación es, al mismo tiempo, una inten- cinco partes básicas:
ción consciente o inconsciente, de modificar al otro.
– El encuentro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de
la atención médica y es el elemento más importante en la – El interrogatorio.
relación médico-paciente-familia-comunidad. – Durante el examen físico.
La comunicación puede ser directa (persona a perso- – Evaluación de la conducta a seguir.
na) o indirecta (a través de los medios de comunicación – La despedida.
masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el
La técnica de la entrevista médica para la confección
cine).
de la historia clínica, en especial para el interrogatorio
El que emite el mensaje es considerado la “fuente”
o anamnesis, será abordada en el Capítulo 3 de la Sec-
(paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información,
ción II de esta obra.
de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de re-
cibirlo y “descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su COMUNICACIÓN EN EL EXAMEN FÍSICO
vez, actuar entonces como “fuente” para el paciente. El alumno de medicina, que comienza sus primeros
Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”. pasos en el área clínica con el aprendizaje de las técnicas
paciente lo que siente médico del examen físico, tiene una comunicación especial con
FUENTE á á MENSAJE á á RECEPTOR el sujeto, que es a la vez el objeto de su aprendizaje.
médico lo que aconseja paciente Generalmente, el estudiante estará acompañado del
o determina médico responsable de la atención médica del sujeto y
de la enseñanza tutorial del alumno; no realizará por el
Comunicación verbal momento la anamnesis ni está capacitado para evaluar
La comunicación verbal es la forma de comunicación la conducta a seguir, por lo que la comunicación duran-
humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de se- te la entrevista tendrá lugar en tres grandes momentos:
ñales, ya sea oral o escrito. el encuentro, durante el examen físico y en la despe-
Las palabras, en cualquier idioma, encierran las cuali- dida.
dades esenciales de un fenómeno. Por ejemplo, la pala- Este tipo de comunicación se diferencia un tanto del
bra “enfermo” (el concepto) no se refiere a ningún enfer- de la entrevista médica clásica, desde un punto de vista
mo en particular, sino a las cualidades que debe tener un de forma, pero no de contenido, y por tanto, la habili-
hombre para ser considerado como tal. Este es el signifi- dad aprendida le será también de utilidad para la reali-
cado de la palabra. La coincidencia de interpretar los sig- zación de la entrevista médica completa, más adelante
nificados en los mismos términos empleados por el emi- como estudiante y durante toda su vida como profe-
sor es la base de una buena comunicación. sional.
2

16. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA
El encuentro A veces, los estudiantes también tienen la sensación
Lo más probable es que el médico tutor introduzca al embarazosa de estar “usando a los pacientes” cuando
estudiante, iniciando el encuentro. Si ello no ocurre así o atienden objetivos educacionales, y no sus verdaderos
en algún momento el estudiante tiene que abordar un en- cuidados, repitiendo interrogatorios o exámenes físicos,
fermo solo, el encuentro siempre debe iniciarse con el que son en apariencia, innecesarios clínicamente.
saludo y la presentación. Sin embargo, los estudiantes deben tener en cuenta que,
El saludo debe efectuarse estrechándole la mano a su como se dijo anteriormente, pueden descubrir algo im-
interlocutor, mirándole a los ojos, trasmitiendo la calidez portante que no se haya detectado antes; que a la mayoría
de una sonrisa, y con el respeto y la cortesía acorde con de los pacientes les agrada tener algo que sea de utilidad
la edad del sujeto. para la enseñanza y que muchos pacientes aprecian como
A continuación, tanto el estudiante como el médico beneficiosos la atención extra y el tiempo adicional, que
que ve por primera vez a un paciente, debe presentarse los estudiantes dedican examinándolos u oyendo sus his-
diciendo su nombre y cargo o funciones que realiza den- torias.
tro del equipo de salud y pidiendo cortésmente el nom-
Comunicación durante el examen físico
bre de la persona, si no lo sabía anteriormente o si aún
esta no lo hubiese dicho. En esta etapa, como en todas las de la comunicación,
A partir de entonces, siempre se dirigirá a ella por su es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le
nombre. En ocasiones, la persona tiene más de un nom- debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole pre-
bre y acostumbra a que la llamen por uno de ellos, por viamente la inocuidad del examen, que este ocasionará
el apellido o por un sobrenombre. Es conveniente pre- la menor molestia posible, así como cada paso siguiente
guntarle cómo prefiere o le gusta que la llamen, lo que de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo
ayuda a disminuir la tensión y a establecer una mejor que se le pida que haga, expresando además, si siente o
empatía. no, molestia o dolor en la zona explorada, antes o duran-
Seguidamente, se deberá informar el propósito del en- te la maniobra.
cuentro y el tiempo aproximado que tomará, lo que tam- En la comunicación con el sujeto, se debe prestar mu-
bién ayuda a disipar ansiedades, dudas y hasta hostili- cha atención al lenguaje extraverbal, tanto del examina-
dad, y podrá hacerse un uso más racional del tiempo dor como del examinado. La persona examinada, como
disponible, sin divagaciones ajenas al propósito defini- veremos en capítulos posteriores, puede brindar muchos
do. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a elementos de su estado emocional a través del lenguaje
una hora y siempre debe hacerse previo consentimiento extraverbal. Durante el examen físico, unas veces un pa-
del sujeto. ciente puede decir que no siente dolor, o que es mínimo,
Un conflicto habitual que presentan los estudiantes cuando su expresión extraverbal manifiesta lo contrario;
cuando comienzan en clínica es la sensación de pérdida y en ocasiones, un sujeto simulador o histérico expresa
de la legitimidad de su trabajo; sienten con frecuencia verbalmente dolores y molestias que no están acordes con
que están “jugando a ser clínicos” y que los pacientes su lenguaje extraverbal.
con quienes trabajan pudieran compartir con ellos sus Por otro lado, el explorador debe ser también muy cui-
molestias y su información íntima, como lo harían con el dadoso con su lenguaje extraverbal. Nunca debe hacer
paciente de al lado, en el consultorio o en la cama conti- gestos que denoten impaciencia, fastidio, aburrimiento,
gua del hospital. Esta idea se refuerza por algunos co- prisa o que puedan interpretarse como burla. Durante la
mentarios como “¡son tan jóvenes!”; o algún que otro realización del examen deben evitarse expresiones
paciente que se cuestiona el papel de los estudiantes clí- extraverbales, contrarias al mensaje oral que, por ejem-
nicos. plo, pretenda tranquilizar al sujeto a través de la palabra,
Los estudiantes pueden manejar esta situación expli- negándole importancia a un hallazgo de la exploración,
cando desde el principio el grado o nivel de entrenamien- después de un gesto de sorpresa, admiración o preocupa-
to y el tipo de responsabilidad asignada. Por ejemplo, ción por lo encontrado.
“yo soy estudiante de medicina de segundo año y estoy
aquí para realizarle el examen físico (o entrevistarlo), La despedida
como parte de su historia clínica. Tenga en cuenta que a Una vez terminado el examen físico o la entrevista
la vez que yo desarrollo mis habilidades técnicas, puede médica, el examinador debe agradecerle al examinado la
descubrirse información nueva e importante para su sa- cooperación prestada, la satisfacción de poder atenderlo,
lud. Ello no debe demorar más de cuarenta minutos; si estrecharle nuevamente la mano y acompañarlo hasta la
usted está de acuerdo, podemos comenzar”. salida.
3

17. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
ÉTICA MÉDICA Tampoco deben usarse expresiones para dirigirse a un
paciente, como “tío(a)” o “abuelo(a)”, que, aunque son
La ética es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, de uso común por las nuevas generaciones en nuestro
sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la medio, denotan mala educación, son irrespetuosas y pue-
sociedad, el estado o una profesión. den resultar hasta ofensivas, principalmente en personas
La ética médica es una manifestación de la ética gene- de edad media.
ral. En nuestro medio, es el conjunto de principios y nor- Para el cumplimiento óptimo de la ética médica en
mas que deben regir la conducta de los trabajadores de la las instituciones de salud, desde el consultorio hasta el
salud, desarrolladas en determinadas actividades profe- instituto de investigación de mayor nivel, debe hablarse
sionales específicas, encaminadas a lograr la preserva- en voz baja y exigir lo mismo a los demás; también debe
ción y el mejoramiento de la salud de personas sanas y el tenerse la suficiente privacidad, y sin interrupciones in-
tratamiento adecuado y la recuperación de personas en- necesarias, tanto para la entrevista, como para el exa-
fermas, dentro de un marco fraternal y humano, profun- men físico. Cuando se realiza este último, el médico,
damente científico. desde que es estudiante, debe acostumbrarse a ser cui-
De acuerdo con esto, la ética médica no debe ser con- dadoso y cortés, especialmente con los ancianos, ayu-
siderada como una asignatura similar a las otras, dentro dándolos por ejemplo, a acostarse o incorporarse en la
del currículo médico. Siendo la ética un deber, una obli- camilla. En todo momento debe tener presente el respe-
gación de todo trabajador de la salud se hace imprescin- to al pudor, sobre todo con las mujeres, usando cortinas
dible su aprendizaje en cada asignatura y en cada rota- o un parabán, si fuese necesario, y manteniendo tapa-
ción, durante todos los estudios de medicina. das las partes que no sean imprescindibles tener al des-
cubierto para la exploración que se esté realizando. Re-
ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA Y EL EXAMEN FÍSICO cuérdese siempre explicar previamente todo lo que se
A través del lenguaje se pueden violar principios éti- vaya a hacer y tranquilizar al paciente, para lograr la
cos que hay que tener en cuenta durante la entrevista, mayor cooperación y evitar tensiones y ansiedades, so-
porque afectan la comunicación. Uno de estos principios bre todo cuando se vaya a realizar el examen de las
es el tratamiento a la persona, acorde con las normas de mamas, de los genitales y los exámenes ginecológico y
educación formal de la sociedad en que se vive. rectal. Es recomendable hacerse acompañar por la en-
En los países de origen latino como el nuestro, en los fermera, un familiar cercano o algún otro miembro del
que está bien diferenciado el trato de tú y usted, no es equipo, si la persona a examinar es joven y del sexo
correcto tutear a un adulto que sea mayor que el médico opuesto al del explorador, para evitar situaciones
o que el estudiante. Tampoco debe tutearse a los inte- embarazosas para ambos o que puedan interpretarse
grantes del equipo de salud cuando se esté en funciones como violación de la ética médica.
de trabajo, incluyendo médicos, enfermeros, técnicos y Con relación al trabajo de equipo y la ética médica
personal de servicio, aunque tengan similar edad o los hemos querido dejar para último, no por ser menos im-
unan lazos de amistad en la vida extralaboral; lo mismo portante, sino lo contrario, dos cuestiones éticas esencia-
ocurre con un sujeto al que se conozca su responsabili- les en el trabajo médico: el respeto al nivel jerárquico y
dad social: profesional relevante, líder de la comunidad, las relaciones interpersonales del equipo de salud, duran-
dirigente religioso, estatal o político. No se debe tutear, te el ejercicio de sus funciones, delante o no de los pa-
además, cualquier paciente que se atienda por primera cientes.
vez, independientemente de su edad, salvo que se trate El respeto al nivel jerárquico es esencial en la práctica
de un niño o un adolescente. médica. El mismo incluye el respeto y la obediencia a
Acostúmbrese a tratar de “usted” a todas las perso- alumnos de años superiores, como internos, aunque sean
nas durante su desempeño laboral como profesional, o de edad similar, así como a residentes y especialistas no
como estudiante, aun aquellas de edad similar o más docentes. A veces, por ser los alumnos y los internos los
jóvenes, incluyendo todos los pacientes, a menos que más jóvenes dentro de la organización jerárquica del equi-
tenga mucha relación de amistad previa, o la persona po de salud, se juega con ellos y entre ellos y se tratan
insista en que la trate de “tú”. Ello, además de demos- con la familiaridad propia de los jóvenes; pero este tipo
trar educación formal, denota madurez, seriedad y sen- de relación interpersonal, en plena actividad laboral y
tido de la responsabilidad en su trabajo, lo que compen- educativa, y delante de los pacientes, va en contra de su
sa su juventud y es reciprocado con el respeto de los formación ética como profesionales y de la ética médica
demás y un trato acorde con su rol como trabajador de del equipo, ya que la mayoría de los pacientes se cuestio-
la salud y no como un estudiante más o un simple nan si su salud no estará en manos de personas que pue-
“mediquito joven”. den tratar su problema con la misma poca seriedad y res-
4

18. CAPÍTULO 1 COMUNICACIÓN. ÉTICA MÉDICA. IATROGENIA
ponsabilidad que muestran en sus relaciones inter- en un sentido más amplio, el que se deriva de la atención
personales. médica.
Por otra parte, por ser los escalones jerárquicos más La iatrogenia puede ser psicológica, cuando daña la
bajos y de menos experiencia, en ocasiones, son subes- integridad psíquica del individuo y sus principios éti-
timados por el personal jerárquico intermedio y no se co-morales, que incluso pueden repercutir en agravamien-
tiene en cuenta ni se les enseña con respeto, su papel to de enfermedades orgánicas; y puede ser no psicológi-
dentro del equipo de salud, lo que unido al exceso de ca, cuando daña la integridad física del individuo; ejem-
confianza, cuando se requiera la exigencia del cumpli- plo, por la administración de un medicamento, o por una
miento del trabajo en un momento determinado, no se operación mal hecha o excesiva, etcétera.
respeta la jerarquía y se trata de imponer por la fuerza, En el Capítulo 22 de esta obra, se exponen brevemen-
lo que crea un conflicto en las relaciones del equipo, te los principales mecanismos involucrados en el proce-
que generalmente se desata delante de los pacientes. so iatrogénico.
Conflictos similares sobre quién debe realizar o no de- En el ejercicio de la clínica, los errores en la comuni-
terminado trabajo con el paciente, pueden ocurrir entre cación y la violación de la ética son causantes de iatrogenia
los propios estudiantes. y, a su vez, cometer iatrogenia de cualquier tipo, es una
Lo mismo sucede con las relaciones de los estudiantes violación de la ética médica que puede tener incluso
con alumnos y profesionales de enfermería, y con el per- implicaciones jurídicas de gran significación.
sonal paramédico, como técnicos, secretarias, personal Como iatrogenia por defectos en la comunicación po-
de limpieza, etc., en que la falta de respeto mutua coti- demos mencionar las producidas a través del lenguaje,
diana, se interpreta como tal, cuando se crea el conflicto, tanto verbal como extraverbal, algunos ya mencionados
porque una de las partes le reclama responsabilidades a en este capítulo.
la otra, entonces se exige el respeto que no se habían ga- Una de las cuestiones que pueden causar iatrogenia
nado y quiere imponerse ahora la jerarquía. verbal es el uso del lenguaje técnico en la comunica-
Estos últimos ejemplos negativos constituyen viola- ción, que no permita que el sujeto entienda adecuada-
ciones múltiples de la ética médica, porque no solo se mente el significado del mensaje y lo interprete erró-
encuentra el paciente en el centro de las mismas, sino neamente, agravando su estado de salud. En otras
que puede haber violaciones de diferente complejidad ocasiones, el médico o el estudiante, hacen disertacio-
entre los integrantes del equipo que intervengan en ella. nes delante de un paciente, sin tranquilizarlo y aclararle
El estudiante por lo tanto, debe aprender desde sus ini- previamente que son puramente académicas y ajenas a
cios en el trabajo clínico, que los problemas, aunque sean su persona o a su estado de salud; lo mismo sucede ante
laborales y estén relacionados o no directamente con la un hallazgo al examen físico o en una investigación, a
atención del paciente, bien entre los propios alumnos o veces banal, que con el afán de enseñanza del médico, o
con algún otro miembro del equipo o trabajador de la de avidez o demostración de conocimientos por parte
salud, se deben ventilar a solas, alejados de la presencia del estudiante, expresan en presencia del paciente, todo
de los pacientes. lo relacionado teóricamente con el hallazgo; incluso,
Otras violaciones de la ética médica y que, además, hasta el pronóstico o las complicaciones que de él pue-
constituyen iatrogenia son las actitudes negativas del equi- den derivarse.
po de salud cuando se está en funciones de trabajo, como O puede suceder que, tanto el estudiante como el pro-
hacer comentarios sobre noticias, contar programas fesional, con el fin de que el paciente conozca su habili-
televisivos o sostener conversaciones sobre situaciones dad y competencia diagnóstica, le diga a la persona: “us-
domésticas, o personales como fiestas, etc. ajenas a la ted tiene un soplo” o “usted tiene un bloqueo de rama
atención médica, cuando se está consultando un pacien- derecha”, con la falta de tacto y sin la debida prudencia
te, realizándole algún proceder, o el sujeto está esperan- de explicarle en ambos casos, que el hallazgo puede en-
do para ser atendido. La persona siente que no se le pres- contrarse en personas sin enfermedad cardiaca y no tener
ta la debida atención que merece y teme por las repercusión sobre su estado de salud, aunque quizás fue-
consecuencias que pueda tener esta actitud poco seria e se necesario investigarlo mejor para una mayor tranqui-
irresponsable, sobre su estado de salud. lidad.
Otra cuestión relacionada con la iatrogenia a través
del lenguaje verbal es el uso con el paciente o delante de
IATROGENIA este, de términos médicos y no médicos que los enfer-
mos pueden dominar o rechazar socialmente. En el pri-
El trastorno iatrogénico (del griego iatros: médico; genus: mer caso tenemos por ejemplo, el empleo de la palabra
origen) es aquel que tiene por causa el propio médico, o “tumoración” o “tumor”, que en el lenguaje médico del
5

19. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
examen físico, es sinónimo de “aumento de volumen”, pero que causan iatrogenia, si no se tiene cuidado con el
pero que en el lenguaje popular significa “cáncer”. Igual- lenguaje, durante la práctica médica.
mente, en nuestro medio la población conoce el signifi- Son también causa importante de iatrogenia durante el
cado de “neoplasia” (que siempre interpreta como ma- examen físico, realizar las maniobras de una manera brus-
ligna), de “leucemia”, de “cirrosis” y de otras muchas, ca, que causen molestias o dolores innecesarios, el no
como “demencia” e “histeria”, o mal interpreta “ateros- respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el
clerosis” como “demencia”. sujeto, como se abordó anteriormente en el tópico de
En cuanto a las palabras que se rechazan socialmente “Ética médica”.
y que a nadie le gusta que se manejen abiertamente están Sería iluso y no corresponde a nuestros objetivos que-
“tuberculosis”, que se sustituye por “TB”, “borracho” o rer agotar el tema, aunque quisiéramos terminar este ca-
“alcohólico”, que se sustituyen por “etílico” y “etilismo pítulo recordando que desde la antigüedad ha existido la
crónico”, respectivamente; “sífilis y sifilítico”, por “lúes preocupación de que el médico lejos de curar o mejorar
y luético”; “lepra y leproso”, por “enfermedad de Hansen al paciente consiga lo contrario, como lo atestigua el clá-
y hanseniano”, respectivamente; y otras muchas que se sico apotegma latino Primum non nocere. (Primero, no
irán aprendiendo progresivamente en la práctica médica, hacer daño.)
6

20. EL EXAMEN FÍSICO
2
Y SUS MÉTODOS BÁSICOS
DE EXPLORACIÓN
El examen físico es la exploración que practica personalmente el médi-
co a todo individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones
físicas o signos producidos por enfermedad, valiéndose solo de los sen-
tidos y de pequeños aparatos llevados consigo mismo, como el termó-
metro clínico, el estetoscopio y el esfigmomanómetro, para mencionar
los más usuales.
Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son: la inspec-
ción, la palpación, la percusión y la auscultación.
INSPECCIÓN
La inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con
la ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo en su
superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su
amplia comunicación exterior, por ejemplo, boca y fauces.
Cuando se realiza el examen físico como tal, el examinado se colo-
cará de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos exami-
nar y con las limitantes físicas o facultativas que este pueda tener, y el
explorador se situará frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona
explorada está de pie o sentada, o al lado derecho si está acostada, cuan-
do el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es
zurdo.
TÉCNICA DE LA INSPECCIÓN
Orientaciones generales. Tanto en la inspección directa o inmediata como
en la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminación apro-
piada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posi-
ble, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya
que con luz artificial, necesaria en algunas técnicas de inspección, cier-
tos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el
amarillo, pueden pasar inadvertidos. Así, de no emplearse la luz natural,
podría desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el
color amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza.
Ejecución. La inspección se realiza en todo momento, aun antes de co-
menzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al
individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él. Para su eje-
7

21. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
cución como operación siempre deben considerarse las PERCUSIÓN
siguientes invariantes:
– Aspecto y/o simetría. Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos
acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando
– Color.
se golpea la superficie externa del cuerpo.
– Forma.
Este método fue inventado por Leopold Joseph
– Tamaño. Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un
– Movilidad. enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades
del tórax, pero desde el advenimiento de los rayos
Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos
PALPACIÓN suministran informaciones análogas, siendo mucho más
exacta la radiología, tanto que se ha dicho que los errores
Al igual que la inspección, la palpación es uno de los
de la percusión son de centímetros, mientras que los de
procedimientos más antiguos del examen físico. Ya
la radiología son solo de milímetros.
Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamente
el pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726),
TÉCNICA DE LA PERCUSIÓN
quien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico de
las enfermedades del pecho. Orientaciones generales. La percusión puede ser practi-
La palpación es la apreciación manual de la sensibi- cada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las
lidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tama- manos desnudas o valiéndose de un instrumento especial
ño, la situación y los movimientos de la región explora- llamado martillo percutor.
da, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, La percusión con el martillo se explicará en el capítulo
vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las de “Exploración del sistema nervioso” y la manual pue-
manos. de ser dígito-digital, digital o la puñopercusión.
Esta apreciación se realiza en los tegumentos o a tra- En la percusión digital el dedo que percute golpea direc-
vés de ellos, y entonces se denomina simplemente pal- tamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de
pación, o introduciendo uno o más dedos y aun la mano menos uso, se practica por ejemplo, sobre el cráneo y
por las vías naturales, y entonces se denomina tacto, por algunos otros huesos y sobre los músculos, buscando
ejemplo, el tacto rectal y el vaginal. contracciones anómalas, mientras que en la dígito-digital
el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo
TÉCNICA DE LA PALPACIÓN plesímetro), situado sobre la superficie que se percute; es
Orientaciones generales. La palpación de los tegumen- la que más se practica, por originar el ruido de percusión
tos se practica con la mano desnuda, salvo posibilida- más puro, por realizarse en cualquier región, y, además,
des de contaminación. En cambio, el tacto se realiza por suministrar una sensación de resistencia en el dedo
con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de interpuesto que, sumada a la sensación acústica, contri-
goma, lubricados para facilitar la penetración. buye a una mejor apreciación. La puñopercusión se ca-
racteriza por percutirse con el borde cubital de la mano
Ejecución. La palpación puede ser monomanual o bima-
cerrada o puño, generalmente, sobre el dorso de la otra
nual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por
mano interpuesta. Se practica sobre todo en la región lum-
tener que emplear estas últimas separadas, sobrepuestas
bar para detectar el dolor producido en las afecciones
o yuxtapuestas. También puede ser digital, si se requiere
inflamatorias del riñón. Su técnica se explicará en el ca-
solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpa-
pítulo de “Exploración del sistema urogenital”.
ción del cuello o de los pulsos.
Ejecución. La técnica de la percusión dígito-digital re-
Para su ejecución como operación palpatoria de cual-
quiere algunos señalamientos importantes y su práctica
quier estructura, a lo largo de todo el examen físico, siem-
sistemática, si queremos obtener valor con su empleo.
pre deben considerarse las siguientes invariantes:
El dedo interpuesto o dedo plesímetro puede ser el
– Situación.
del medio o el índice, apoyado lo suficiente para esta-
– Forma. blecer un contacto íntimo de solo la cara palmar de la
– Tamaño. segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben
– Consistencia. fijarse estas falanges con una ligera hiperextensión del
– Sensibilidad (dolor y temperatura). dedo que no permita que la primera falange toque la
– Movilidad. superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colo-
8

22. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN
car el dedo plesímetro en cualquier dirección, es decir, dera sonoridad normal en el abdomen puede ser
con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la hipersonoro en el tórax, como se detallará más adelante,
línea media, en el tórax es preferible la orientación pa- en la exploración de cada zona.
ralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no Por último, dedicamos unas palabras de aviso a los
sobre las costillas. estudiantes:
En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el No deben percutir con las uñas largas, al menos la del
dedo índice, el dedo del medio o ambos, pero con el cui- dedo percutor, porque al hacerlo puede dañarse el dedo
dado de ponerlo o ponerlos en posición de semiflexión, plesímetro con la uña, o bien al sentir dolor, no se golpea
de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendi- con suficiente fuerza o podría percutirse con el pulpejo
cularmente sobre las falanges o la articulación del dedo, con lo que se perdería el valor inestimable del
interfalángica distal del dedo plesímetro. golpear verticalmente (fig. 2.1).
Al propio tiempo la muñeca debe realizar movimien- También deben practicar mucho este ejercicio para
tos de extensión y flexión sucesivamente, acompañada lograr la flexibilidad de la muñeca y para ello pueden
de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo percutir los músculos, los huesos, los muebles de la habi-
deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de tación y practicar con sus compañeros y familiares.
forma que se pueda comparar la percepción obtenida, con
la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operación Algoritmo para la ejecución de la percusión
será: dígito-digital.
1. Colocar adecuadamente el dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo plesímetro.
2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligera- – Posición adecuada del dedo percutor.
mente el lugar donde va a golpearse. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con li-
3. Extensión y flexión, extensión y flexión de la muñeca, gero balanceo de antebrazo y brazo.
para el primer y segundo golpes, respectivamente. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del
dedo, sin uña larga.
Nótese que el dedo percutor termina prácticamente
sobre el dedo plesímetro, en posición adecuada para rea- – Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
lizar otra secuencia con solo trasladar este último. No – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.
trate de hacer otro movimiento de extensión final, como Es justo aclarar que existe una alternativa de percu-
si el dedo percutor huyera del dedo plesímetro, porque sión para las exploradoras femeninas, que es difícil ten-
ello le resta fluidez a la percusión y entorpece su técnica. gan las uñas lo suficientemente cortas, para realizar una
Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de percusión adecuada.
acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasi- La técnica consiste en percutir con el borde externo
ficarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad nor- del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronación de
mal, submatidez y matidez. Es timpánico el sonido obte- la muñeca de la mano percutora.
nido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el Aunque es controversial si el sonido y la sensación
colchón o una almohada de goma, mientras que la percu- percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparados
sión de un objeto sólido como la madera, un hueso o el con los de la técnica clásica, la prestigiosa profesora cu-
muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del so- bana Dra. Mercedes Batule la ha utilizado con éxito du-
nido a evaluar varía de un lugar a otro, y lo que se consi- rante toda su actividad profesional y educativa.
Fig. 2.1 Método de percusión: a, erróneo; b, correcto.
CÓMO NO SE DEBE PERCUTIR CÓMO SE DEBE PERCUTIR
Movimiento del brazo desgarbado
Buena acción de la muñeca
Uñas largas Uñas cortas Golpes verticales
Golpea con el pulpejo del dedo
El dedo plesímetro no está Dedo plesímetro muy plano
plano sobre la superficie percutida
a b
9

23. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
Olivas auriculares
En la ejecución de la percusión digital se emplea la mis- Deben ajustar bien a cada conducto auditivo
ma técnica de movimientos y posición del dedo de la mano para evitar escapes sonoros
que percute, que en la percusión dígito-digital clásica.
AUSCULTACIÓN res
ic ula
Aur
El descubrimiento de la auscultación y el invento del es-
tetoscopio a principios del siglo XIX por René Laennec,
originó una verdadera revolución en el diagnóstico de las
enfermedades del tórax (pulmones y corazón), pues una
serie de condiciones patológicas irreconocibles en vida Tubos de goma
fueron fácilmente individualizadas por este método de o plástico
exploración; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, Deben ser menores
de 30 cm de largo
neumonía, pleuresía, lesiones valvulares cardiacas, peri-
carditis, etcétera. Campana
A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de Diafragma Para los sonidos
Para los sonidos de tono bajo
otros métodos modernos con una finalidad más o menos de tono alto
similar, como el registro gráfico de los fenómenos acús-
ticos, la auscultación continúa siendo uno de los méto- Pared corporal
dos fundamentales del examen físico de los sistemas
Los sonidos corporales (pulmonares, cardiacos, vasculares, intestinales)
cardiovascular y respiratorio.
se trasmiten a los oídos, mientras se bloquean los ruidos ambientales
La auscultación consiste en la apreciación con el sen-
Fig. 2.2 Estetoscopio biauricular.
tido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan
en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (aus-
Las técnicas de la auscultación serán detalladas en los
cultación cardiovascular), o por la entrada y salida del
capítulos dedicados a estos sistemas, especialmente el
aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), o
dedicado a la exploración cardiovascular.
por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdomi-
nal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación
Estetoscopio biauricular
fetal, articular, etc.).
En otras palabras, en la auscultación intervienen tres Es el más común de los instrumentos usados para la
factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza trasmisión de los ruidos cardiacos desde la caja torácica
y característica de los fenómenos acústicos auscultables al oído (fig. 2.2).
y los métodos técnicos que se utilizan para escuchar. Existen varios tipos de estetoscopios, y es indispensa-
Hay dos métodos para auscultar: la auscultación in- ble tener un conocimiento básico de las propiedades de
mediata y la auscultación mediata. cada uno. Dado que estos poseen ciertas particularida-
des, conviene familiarizarse con un tipo determinado y
Auscultación inmediata emplearlo la mayoría de las veces.
Se realiza aplicando directamente el oído contra la su- Piezas auriculares. Para que el sonido se trasmita por el este-
perficie cutánea, generalmente con la sola interposición toscopio, el sistema debe ser hermético, ya que cualquier so-
de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro lución de continuidad atenúa mucho los sonidos. Por lo tanto,
tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la sufi- es importante que las piezas auriculares sean de tamaño y
ciente presión para que el pabellón de la oreja se adapte forma adecuados y que ajusten bien al oído; el eje que une
en todo su contorno formando una cavidad cerrada. ambas piezas auriculares debe ser lo suficientemente elástico
como para mantenerlas firmemente colocadas.
Auscultación mediata
Tubos de goma. Cuanto más corto sea el sistema de tu-
Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie
bos, tanto más eficiente será el estetoscopio. Al aumen-
cutánea un pequeño instrumento denominado estetosco-
tar la longitud de aquellos disminuye la fidelidad del es-
pio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo ex-
tetoscopio para trasmitir los sonidos de alta frecuencia
terno y a la piel de la región. El estetoscopio puede ser
(por encima de los 100 ciclos por segundo).
monoauricular, como los que se emplean en obstetricia
para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que Receptores. Existen dos tipos básicos de receptores, el
se utilizan en la auscultación de los diferentes sistemas. de campana y el de diafragma. El primer tipo puede tener
10

24. CAPÍTULO 2 EL EXAMEN FÍSICO Y SUS MÉTODOS BÁSICOS DE EXPLORACIÓN
diferentes formas y tamaños. Cuanto mayor es el diáme- modo el ambiente silencioso indispensable para auscul-
tro de la campana, los sonidos de tono bajo se trasmiten tar. La mayoría de los soplos de importancia pueden ser
con mayor facilidad. Sin embargo, es difícil colocar la auscultados sin necesidad de un amplificador. Los
campana de gran diámetro sobre el tórax de pacientes estetoscopios amplificadores con filtro son muy útiles para
delgados y de niños. Tiene mayor aceptación la campana el adiestramiento personal o para la docencia. Con cua-
de 2,5 cm de diámetro, cuyo tamaño es adecuado y resul- lesquiera de los sistemas de amplificación, el sonido puede
ta lo suficientemente pequeña como para adaptarse con ser muy diferente del comúnmente escuchado con el es-
exactitud a la pared. tetoscopio biauricular. El médico debe conocer bien su
aparato y ser capaz de diferenciar los artificios inheren-
Utilizado correctamente, el receptor de campana es el
tes al instrumento, de los que resulten de problemas téc-
más conveniente para captar los sonidos de tono bajo.
nicos y mecánicos.
El receptor tipo Bowles tiene un diafragma rígido de
bakelita. Es de tamaño variable, pero el más común es de
TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN
3,9 cm de diámetro. Tiene una frecuencia natural relati-
vamente alta que refuerza los sonidos de frecuencia alta, En la ejecución de la auscultación como operación debe
pero lo hace con una pérdida global de sensibilidad, es- considerarse lo siguiente:
pecialmente notable en los sonidos de menos frecuencia.
– Colocación correcta del auricular al auscultar.
Este receptor es adecuado para auscultar soplos y ruidos
– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el
de tono alto. Comparando el receptor de campana con el
pulgar y el índice o el dedo del medio).
de diafragma, la pérdida de sensibilidad de este está com-
pensada por la ventaja que significa su mayor diámetro. – Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
La mayoría de las veces hay que utilizar, al auscultar, – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los so-
los dos tipos de receptores: la campana, para la ausculta- nidos agudos o altos.
ción general y para las frecuencias menores, y el diafragma – Aplicar la campana suavemente para escuchar los so-
para las frecuencias mayores. nidos graves o bajos.
Casi todos los estetóscopos modernos tienen recepto- Las características de los sonidos a tener en cuenta
res que reúnen la campana y el diafragma. Se han perfec- durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre y
cionado los modelos Rappaport y Libman, que tienen otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploración
bastante fidelidad. del sistema cardiovascular, en esta misma Sección.
Es necesario aclarar como colofón, que no todas las
Estetoscopio amplificador
técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de explora-
Tiene un valor definido para determinados pacientes y ción. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíqui-
para algunos médicos. Es de utilidad para personas de cos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnica
audición defectuosa, pero no debe reemplazar de ningún de la inspección.
11

25. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
3
SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
El examen físico completo, desde el punto de vista didáctico y de regis-
tro escrito, consta de tres partes:
1. Examen físico general.
2. Examen físico regional.
3. Examen físico por sistemas.
En este capítulo explicaremos las técnicas del examen físico general,
que a su vez se subdividen en la exploración de:
– Marcha, biotipo, actitud y facies.
– Talla, peso y temperatura.
– Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas).
– Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo.
MARCHA, BIOTIPO, ACTITUD Y FACIES
Durante la inspección, desde el primer momento del encuentro con la
persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse es-
tos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar a con-
clusiones.
MARCHA
El primero de los datos que recogemos por la inspección general es si el
individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está
limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o en
cama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Observe los
movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, para evaluar
los movimientos groseros de la marcha y la postura. Usted debe evaluar,
además, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se
sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico.
También debe precisar si existen movimientos anormales que puedan
indicar disfunción (tics, temblores, espasticidad, etc.), que serán estu-
diados en la Sección de Propedéutica Clínica.
Para un examen más específico pida a la persona que camine para
detallar la función motora de movimientos groseros (marcha, postura,
estancia) y la amplitud de movimiento de las articulaciones usadas para
caminar.
12

26. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
La marcha normal es suave, usualmente acompañada
de balanceo simétrico de los brazos. Cuando el caminar es
normal, el talón debe tocar gentilmente el suelo con la rodi-
lla extendida. El paso debe entonces transferirse armóni-
camente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla
ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo.
Los movimientos al caminar deben ser coordinados.
BIOTIPO O HÁBITO EXTERNO
Pasemos ahora a estudiar, también por la inspección
general, la conformación corporal del sujeto, su hábito
externo, lo que nos lleva a confrontar el importante pro-
blema de la constitución individual. En este momento solo
haremos una breve alusión a esta trascendental cuestión
a la que, por su importancia, consagraremos un estudio
especial, en la Sección de Propedéutica Clínica. Fig. 3.2 Tipo longilíneo.
Si observamos con atención la conformación corporal
o hábito externo de los distintos individuos, comprobare- Tipología tan marcadamente diferente hace presumir,
mos que pueden separarse en tres grandes grupos: Unos como confirmaremos después en el Capítulo 24 de la
presentan, por lo general, poca estatura, son más bien Sección II, una facilidad o predisposición distinta para
gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, contraer las enfermedades, así como una desigual resis-
ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, muscula- tencia frente a las mismas.
tura bien desarrollada y extremidades relativamente
pequeñas: son los brevilíneos, megalosplácnicos (del grie- ACTITUD
go megas: grande; esplangkhnon: víscera), pícnicos (del
griego pyknus: espeso, condensado) o hiperesténicos (del La postura, actitud o estancia se refiere a la posición
griego hyper: exceso; sthenos: fuerza) (fig. 3.1). Otros que asume el individuo cuando está de pie o sentado y
son, generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax también, acostado.
alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, mus- La actitud adoptada cuando la persona está acostada
culatura pobre y extremidades largas: son los longilíneos, (llamada “actitud en el lecho”) es variable dentro de la
microsplácnicos o asténicos (del griego a: privativo; normalidad y su importancia radica en las actitudes pato-
sthenos: fuerza) (fig. 3.2). lógicas que puede asumir un paciente encamado, por lo
Finalmente, los normolíneos, normosplácnicos o que su exploración será descrita en la Sección de Prope-
esténicos, constituyen el grupo intermedio con una con- déutica Clínica.
formación corporal armónica (fig. 3.3).
Fig. 3.1 Tipo brevilíneo. Fig. 3.3 Tipo normolíneo.
13

27. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
estudio realizado en 700 estudiantes de la Universidad
de Harvard, y que evalúa el aspecto de la cabeza, el tó-
rax, el abdomen y las curvaturas de la espalda.
Oreja
Los tipos posturales son los siguientes (fig. 3.5):
Tipo A: excelente
Hombro
1. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta
de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo.
Glúteos
2. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más
anterior del cuerpo.
Cadera
3. Abdomen inferior hacia dentro y plano.
4. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites
Rodilla normales.
Línea vertical
de gravedad
Tipo B: buena
Tobillo 1. Cabeza ligeramente hacia delante.
a b 2. Tórax ligeramente bajo.
3. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano.
Fig. 3.4 Alineación normal en la actitud de pie: a, de frente; 4. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
b, de perfil.
Tipo C: pobre
Actitud de pie. La buena postura o actitud de pie normal 1. Cabeza hacia delante.
se caracteriza por una alineación adecuada de las partes 2. Tórax plano.
del cuerpo.
3. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más promi-
Para ello pida a la persona que se pare frente a usted nente.
y a una distancia de unos 2 m evalúe la alineación y 4. Las curvaturas de la espalda exageradas.
simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que
deben estar al mismo nivel, respectivamente. Después Tipo D: mala
pídale que se pare de perfil. La alineación es normal si 1. Cabeza exageradamente hacia delante.
en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria 2. Tórax deprimido (enterrado).
que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, 3. Abdomen completamente relajado y protuberante.
el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del 4. Las curvaturas de la espalda extremadamente exage-
tobillo (fig. 3.4). radas.
En esta misma posición también se puede evaluar el
tipo de postura, basada en la Clasificación de Tipos Por lo general, los normolíneos adoptan como tipo
Posturales, de Lloyd T. Brown, obtenido por este en un postural el tipo A; los brevilíneos, el tipo D, y los longi-
líneos, los tipos B o C.
Fig. 3.5 Tipos posturales: a, excelente; b, buena; c, pobre;
Las desviaciones de una buena postura pueden estar
d, mala. influidas por hábitos (estaciones de pie prolongadas, caí-
da de los hombros o sentarse en posición inclinada).
Las posturas anormales generalmente obedecen a en-
fermedades neurológicas o musculosqueléticas y de otros
sistemas (ejemplo: respiratorio, cardiovascular).
Un examen más minucioso de la actitud de pie se
realiza durante la exploración del sistema osteomioar-
ticular. Para más detalles ver los capítulos 7 y 13 de esta
Sección.
FACIES
Así se denomina el aspecto y la configuración de la
cara, la expresión facial o fisionómica de la persona.
Ante todo debemos evaluar la simetría facial, tanto
a b c d estática como en movimiento, comparando el lado dere-
14

28. CAPÍTULO 3 EXAMEN FÍSICO GENERAL. SUS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
cho de la cara con el izquierdo, evaluando las arrugas de estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando
la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en
nasogenianos y las comisuras labiales. centímetros. Si la escala está en pulgadas llévelo a centí-
Si no hay ninguna asimetría, una mirada amplia, abrien- metros multiplicando la cifra por 2,5.
do totalmente los ojos cuando habla, puede expresar ansie- Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es
dad; el ceño fruncido y estrechar los párpados, denota dis- menos seguro que la cinta, pero más seguro que pregun-
gusto; una mirada evasiva puede denotar timidez o tristeza. tarle a la persona cuánto mide.
La expresión facial que recogemos en el registro escrito Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la
de facies puede ser entre otras: tensa o ansiosa, talla en posición supina, con el cuerpo totalmente exten-
interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inex- dido, con una cinta métrica, desde los talones al extremo
presiva, etc., aunque es preferible su descripción objetiva, de la cabeza.
seguido del significado que a nuestro juicio denota.
Los estados de ánimo como ansiedad, disgusto o cólera y PESO
tristeza se detectan no solo por la expresión facial, sino por El peso debe medirse y registrarse en todos los en-
la forma de caminar, la postura y la forma de hablar. cuentros. El hecho de ganar o perder peso, debe ser un
La tristeza se manifiesta con un paso lento y penoso al indicador importante de salud o enfermedad. A menudo,
andar, deja caer la cabeza, hunde los hombros, postura la dosificación de los medicamentos dependen del peso.
indiferente y mirada evasiva. Cuando habla lo hace en el Algunos autores aceptan como regla general para el
punto final de la inspiración. cálculo del peso que normalmente debe corresponder a un
El sujeto con disgusto o cólera tiene un paso vivo y individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a
enérgico, al sentarse cruza y mueve las piernas o las esti- tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la
ra, cierra los puños, ceños fruncidos, mirada desafiante y talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un mar-
habla con fuerza durante la espiración. gen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose
La ansiedad, por su parte, se manifiesta por un paso que el peso debe ser algo menor en la mujer.
rápido, pero inseguro; la postura es rígida al sentarse, se Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los
frota las manos o se seca el sudor; uñas comidas; mirada valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el
amplia, abriendo los ojos; y habla en el punto más alto de sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede
la inspiración. ser pequeña, mediana y grande (tablas 3.1, 3.2 y 3.3).
Tabla 3.1 Peso y talla normales. Edad: 6 meses
TALLA, PESO Y TEMPERATURA a 20 años
El peso y la talla son las medidas antropométricas de ex- Varones Hembras
ploración obligada en el examen físico de toda persona. Edad
Ello forma parte de los parámetros necesarios para eva- (en años) Talla Peso Talla Peso
luar el estado nutricional y metabólico del individuo. (en cm) (en kg) (en cm) (en kg)
El equipamiento necesario para realizar estas medi-
ciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, ½ 66 7,7 66 7,1
1 74 9,5 76 9,0
de preferencia con escala de barra, y que puede tener in-
2 84 11,8 84 11,3
corporado o no un tallímetro. 3 92 14,0 92 13,6
4 99 15,9 99 15,4
TALLA 5 107 17,2 104 16,8
El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse 6 115 19,5 112 19,5
una vez, pero es necesario explorarla periódicamente des- 7 120 22,6 120 21,3
8 125 25,0 125 24,5
de el nacimiento hasta la adolescencia, para evaluar su
9 129 27,7 129 27,2
crecimiento, así como en las personas de la tercera edad, 10 135 30,4 135 30,4
para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de 11 139 34,0 139 33,6
los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. 12 145 36,8 145 37,2
La talla se usa, además, para estimar el peso ideal e inter- 13 150 40,9 152 42,7
pretar otros datos o determinar otros valores como, por ejem- 14 158 46,8 158 47,7
15 162 50,8 160 50,8
plo, la arquitectura corporal y el área de superficie corporal.
16 168 57,2 162 53,1
Para tomarla, pídale a la persona que se pare erecta, 17 170 60,4 162 55,4
sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o 18 172 62,7 165 56,3
dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. 19 175 62,7 165 57,2
Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que 20 175 63,2 165 57,2
15