El documento describe los diferentes tipos de dolor según su duración, patogenia, localización, curso, intensidad y factores pronósticos. Explica las escalas para medir el dolor y los tratamientos farmacológicos, incluyendo analgésicos no opioides, opiáceos débiles como la codeína y el tramadol, y opiáceos potentes como la morfina. El tratamiento se basa en la escalera analgésica de la OMS.

1. TIPOS DE DOLOR Y SU TRATAMIENTO Fernando García Pérez R1 HVN

2. QUIÉN SE QUEJA ALGO LE DUELE (Refranero popular)

3. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “ una experiencia sensitiva y emocional desagradable , asociada a una lesión tisular o potencial ″ .

4. TIPOS DE DOLOR: A-Según su duración B-Según su patogenia C-Según la localización D-Según el curso E-Según la intensidad F-Según factores pronósticos de control del dolor G-según la farmacología

5. TIPOS DE DOLOR A- Según su duración: A-1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca ,el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

6. TIPOS DE DOLOR A- Según su duración: A-2 Crónico : limitado en su duración ,se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer.

7. TIPOS DE DOLOR B. Según su patogenia: B-1 Neuropático: Está producido por estimulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vias nerviosas periféricas. Se describe como punzante ,quemante ,acompañado de parestesias, disestesias , hiperalgesia ,hiperestesia y alodinia. Son ejemplos la plexopatía braquial o lumbo -sacra post-irradiación ,la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular.

8. TIPOS DE DOLOR B-SEGÚN SU PATOGENIA B-2 Nocioceptivo :es el más frecuente y se divide en somático y visceral. B-3 Psicógeno :Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo .Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

9. TIPOS DE DOLOR C. Según la localización C-1 Somático : Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos(piel,musculoesquelético, vasos,etc.) Es un dolor localizado,punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas.

10. TIPOS DE DOLOR C-SEGÚN SU LOCALIZACIÓN: C-2 Visceral :Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales .Este dolor se localiza mal ,es continuo y profundo .Puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos los dolores de tipo cólico ,metástasis hepáticas y cáncer pancreático.

11. TIPOS DE DOLOR D. Según el curso D-1Contínuo :Persistente a lo largo del día y no desaparece. D-2Irruptivo :Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.

12. TIPOS DE DOLOR E. Según la intensidad E-1Leve:Puede realizar actividades habituales. E-2Moderado:Interfiere con las actividades habituales. E-3Severo:Interfiere con el descanso.

13. TIPOS DE DOLOR F. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control (Tabla F)

14. TIPOS DE DOLOR F. Según factores pronósticos de control del dolor TABLA F –Edmonton Staging System Estadío I (Buen pronóstico) Estadío II (Mal pronóstico) Dolor visceral , óseo o de partes blandas. Dolor neuropático , mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical )o de causa desconocida. Dolor no irruptivo. Dolor irruptivo. No existencia de distrés emocional. Existencia de distrés emocional. Escala lenta de opiodes. Incremento rápido de la dosis de opiodes. No antecedentes de enolismo y / o adicción a drogas . Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas .

15. TIPOS DE DOLOR G. Según la farmacología: G-1 Responde bien a los opiáceos :dolores viscerales y somáticos. G-2 Parcialmente sensible a los opiáceos :dolor óseo y el dolor por compresión de nervios periféricos. G-3 Escasamente sensible a opiáceos :dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos.

16. Primero el dolor , luego el grito (Refranero popular)

17. VALORACIÓN DEL DOLOR : La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas : Escala numérica verbal : en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable .De este modo , el paciente asignará un valor determinado a su dolor .

18. VALORACIÓN DEL DOLOR Escala analógica visual : Es una línea de diez cm de longitud, uno de los extremos (valor cero ) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable .El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 , moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10 .

19. VALORACIÓN DEL DOLOR Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización , cualidad , impacto emocional y funcional que produce el paciente , existen escalas como el McGill Pain Questionnaire. Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente , el dolor será valorado por la expresión facial , postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración , taquicardia … Sin dolor Peor dolor que haya sentido

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO :

21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vías de administración : Vía oral : vía de elección Vía sublingual y transdérmica Vía subcutánea e intravenosa :para pacientes con problemas en la deglución , para la supresión rápida del dolor intenso y cuando se exija la instauración de una perfusión intravenosa continua . Vía espinal :para pacientes en los que se haya agotado la escalera analgésica sin conseguir controlar el dolor , o cuando los efectos sistémicos de los analgésicos sean intolerables o tóxicos

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS ESCALÓN III Opioides potente +/- No opioides +/- Coanalgésicos ESCALÓN II Opioides débiles +/- no opioides +/- Coanalgésicos ESCALÓN I Analgésicos no opioides +/- Coanalgésicos

23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PRIMER ESCALÓN : ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS. Paracetamol Metamizol ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATORIOS

24. Dosis media (mg) Intervalo admn (horas) Dosis máxima (mg/día) Presentaciones Paracetamol 500-1000 4-6 1000/ 6 h. Comp, sobres 500, 650, 1000mg Amp (IV): 1 gr Metamizol 1000-2000 6-8 2000/ 6 h. cáps 575 mg, supositorio 1 g, Ampollas(IV): 2 g Celecoxib 200 24 400/ 24 h. Caps100, 200, 400 (A. Reumatoide) mg Eterocoxib 60-90 24 120/ 24 h. Comp 60 (artrosis), 90 (A.reumatoide), 120mg (A. Gotosa aguda) Ibuprofeno (arilpropiónicos) 400-600 6-8 600/ 6 h. 800 R/ 24 h. comp-sobres 400,600mg comp retard 800mg /24 horas Naproxeno 500-550 8-12 500/ 8 h. Comp 250, 500, 550 Diclofenaco (arilacéticos) 25-50 8-12 50/ 8h. 150 R/24 horas comp 50mg, comp Retard 75-100mg Supositorio 100mg Ampolla (IV) 75mg Aceclofenaco 100 12 100/ 12 h. 150/ 12 h (IV) 2días Comp, sobres 100mg Amp (IV) 150mg

25. Dosis media (mg) Intervalo admn (horas) Dosis máxima (mg/día) Presentaciones Indometacina (indolacéticos) 50-100 6-8 50/ 6 h. 75 R/12. comp 25- 50mg ,supositorio 100mg Caps retad 75mg Meloxicam (oxicames) 7.5-15 24 15/ 24h. Comp 7.5, 15 mg Lornoxicam 4-8 24 8/ 24h Comp 4,8 mg. Comp bucodisp 8mg Piroxicam 20 24 20/ 24 h. Comp/ liotabs 20mg, Caps 10mg, supositorio 20mg Ketorolaco ( arilpropiónicos) 20-30 6-8 10/ 6 h. 30/ 6 h. 2 días comp 10mg Amp 30mg AAS Desketoprofeno Trometamol 500-1000 12.5-25 4-6 8 1000/ 6 h 75/24h Comp 12.5 , 25mg , sobres 25mg, amp 50mg/2ml

26. EFECTOS SECUNDARIOS AINES Inhiben la agregación plaquetaria (excepto cox-2) :algunos más tiempo como el AAS y otros en torno a 2 días . Gastrointestinales :los inhibidores selectivos de los cox-2 no tienen estos efectos , al menos durante periodos de tiempos cortos . Nefrotoxicidad :debido a vasoconstricción renal .Nefritis intersticial o necrosis tubular aguda por baja perfusión renal .

27. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUNDO ESCALÓN : OPIÁCEOS DÉBILES Codeina : Inicio de acción : 1 h. Duración : 4-6 h. Potencia :10-15 < morfina v.o. Dosis inicial : 30 mg / 6 h v.o. Dosis máxima : 60 mg / 4h v.o (360 mg / d) Efectos secundarios : estreñimiento . Nombres comerciales : codeisan ®(comp 30mg) ,Bisoltus sol®(10mg/5ml) ,Cod-efferalgan® ,Analgiplus®(500mg paracetamol +30 mg codeina)

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUNDO ESCALÓN : OPIÁCEOS DÉBILES Tramadol : Potencia :1/10 morfina v.o y 2 veces menos que codeina . Vía : oral , rectal , i.v ,i.m , s.c. Efectos secundarios : nauseas y mareos . normal Retard Inicio 20-30 minutos 60-75 minutos Pico 2 horas 4-5 horas Duración 5 horas 14-24 horas

29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUNDO ESCALÓN: OPIÁCEOS DÉBILES Tramadol Presentaciones V.O : Tramadol (caps, comp 50mg=20 gotas = 4 puff) Tramadol Retard 50, 75, 100, 150 , 200 , 300 , 400 mg . Tramadol+Paracetamol(37,5/325mg) Dosis inicial : Formulación rápida : 25-50mg/8h(V.O) Formulación retardada : 50mg/nocturno(V.O). Presentaciones I.V: Ampollas de 100mg Dosis máxima : 400mg/día repartidos cada 6-8 horas.

30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUNDO ESCALÓN: OPIÁCEOS DÉBILES Tramadol Indicaciones : Dolor músculo esquelético moderado. Dolor oncológico moderado. Dolor neuropático .

31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN : OPIÁCEOS POTENTES • Morfina: Agonista puro de receptores µ Vía de administración : oral , i.v , s.c . Hay dos presentaciones vía oral : -Vida media corta (4 horas). -Retardada (12/24 horas). • Dosis inicial de morfina de vida media corta : No opiáceos previos 5-10mg/4h Con opiáceos previos 20mg/4h • Dosis inicial de morfina retardada : si estaba con analgésicos del 2º escalón : CODEINA 200 mg/día MORFINA retardada 20-30mg/12horas TRAMADOL 400mg/día • Dosis de rescate : es 1/6 de la total • Si se necesita tres o más dosis de rescate , aumentar la dosis total de morfina retardada en un 50% repartida cada doce horas . • Los incrementos se espacian cada 48 horas .

32. Morfina : Efectos secundarios : Estreñimiento : profilaxis con laxante Nauseas y vómitos : antiemético Sedación , confusión , mioclonias , retención urinaria , prurito , sudoración : para evitarlo hay que hidratar bien . Depresión respiratoria : Antidoto Naloxona

33. INICIO PICO INTERVALO PRESENTACIÓN NOMBRE COMERCIAL Morfina acuosa Liberación inmediata 10min 30min 4h -Amp parenterales : 1%(1ml=10mg) 2 %(2ml=40mg) (se puede beber con zumos) -Cloruro mórfico braun -morfina braun -morfina serra -oglos -amp para vo: 10 y 30 mg. -sol concentrada 2mg/ml -sol concentrada 20mg/ml -oramorph amp -oramorph sol (5ml=10mg) -oramorph sol 20mg/dl (8 gotas=10mg) Morfina de liberación inmediata 15-20 min 40-45 min 4h Comp 10 y 20mg sevredol Morfina de liberación retardada 2-3h 12h Cmp:5,10,15,30,60,100,200mg MST continuos Comp:10,30,60,100,200,mg Oglos retard Caps:10,30,60,100,200 mg skenan Morfina de liberación retardada 24h Comp:100, 200,300mg MST unicontinuos

34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS POTENTES Metadona : • Vía de administración : oral , parenteral y rectal . • Indicaciones : Para la rotación de opiáceos , ante el acúmulo de metabolitos (mioclonos , sedación , confusión , nauseas). • Efectos secundarios : Más nauseas y vómitos Menos retención urinaria Alteraciones del intervalo QT , problemas de arritmias. • Duración de la analgesia : 4-6 h. • Presentaciones : Metasedin®(amp 10mg , comp 5 ,30 , 40 mg). Solución magistral.

35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN : OPIÁCEOS POTENTES Buprenorfina : • Agonista parcial de receptores µ y antagonista de los receptores k . • Puede producir abstinencia en pacientes con dependencia a un agonista puro. • Si produce depresión respiratoria no responde a naloxona. • Tiene techo analgésico : dosis máxima : 140 µg/h cada 3,5 días . • Nombre comercial : Buprex®(cp sublinguales de 0,2mg y amp con 0,3mg ) ,Transtec® (parches transdérmicos de 35 , 52.2 , 70 µg/h ) .

36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN :OPIÁCEOS POTENTES Fentanilo : Es 100 veces más potente que la morfina . Vías de administración : transdérmica , oral , i.v . Transdérmica : (Durogesic Matrix® ,Fendivia ® , Matrifen ® , Fentanilo EFG ®) Duración de la analgesia : 60-65 horas. Hasta 15% hay que cambiarlo a las 48 horas. Ajuste de dosis si persiste el dolor : se aumenta el 50% de la dosis diaria total .

37. Fentanilo : Vía oral :(Actiq® , Effentora® ,Abstral®). Indicación : Dolor irruptivo oncológico en paciente que toma tratamiento de mantenimiento con opioides. Actiq ® 200(≡6mg morfina), 400 , 600 , 800 , 1200 , 1600 µg. Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos .

38. Fentanilo : Effentora®(encía) 100,200,400,800µg Abstral®(sublingual) • Efectos: rapidez de acción 10 minutos

39. Fentanilo : Vía de administración intravenosa : (Fentanest®:amp 3ml=0.15mg) Dosis analgésicas : Inicial : 0.025mg-0.05mg en bolos repetidos cada 5 minutos , hasta el efecto deseado . Mantenimiento : 2 amp(6ml) en 95 ml de s. Fisiológico a pasar a 8-32 ml/hora Efectos secundarios : Produce menos estreñimiento , sedación y deterioro cognitivo que la morfina .

40. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS POTENTES Oxicodona : Derivado sintético de la tebaina . Agonista puro de los receptores µ y k . El doble de potente que la morfina . Demostrado su eficacia en el dolor neuropático : (neuropatía diabética y neuralgia postherpética) Nombre comercial : Liberación retardada :Oxicontín®(Caps 5 , 10 , 20 , 40 , 80mg)/12horas. Liberación inmediata : Oxynorm® caps 5-10-20 mg cada 4 horas . Solución (0.5ml≡5mg)

41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TERCER ESCALÓN:OPIÁCEOS POTENTES Hidromorfona : Es un agonista puro de los receptores µ y k . 5 veces más potente que la morfina . Poca experiencia . Se administra cada 24 horas . Presentación : Jurnista® comp 4 , 8 , 16, 32 mg.

42. Equivalencias opiáceos Fármaco : Dosis equivalente : Morfina 40mg Tramadol 400mg Metadona 20mg Codeina 200mg Oxicodona 20mg Hidromorfona 8mg Fentanilo TD 12µg/h Buprenorfina TD 17.5µg/h

43. FÁRMACO DOSIS EQUIVALENTE Morfina 40-60mg 80-125mg 120-225mg 160-315mg 315-400mg Fentanilo TD 12µg/h 25µg/h 50µg/h 75µg/h 100µg/h Buprenorfina TD 17.5µg/h 35µg/h 52.5µg/h 70µg/h 70+35µg/h

44. Equivalencias opiáceos según vía de administración MORFINA Morfina rectal : oral 1:1 Morfina subcutánea : oral 1:2 Morfina intravenosa : oral 1:3 FENTANILO Fentanilo IV : transdérmico 1:1.5 OXICODONA Oxicodona IV : oxicodona oral 1:2

45. CONCLUSIONES :OPIÁCEOS Siempre se debe administrar un opiáceo de liberación retardada y otro de liberación rápida de rescate . Al inicio del tratamiento pautar antieméticos y laxantes . El incremento lento de la dosis ayuda a disminuir los efectos secundarios . Los preparados transdérmicos y las formulaciones retardadas favorecen el cumplimiento terapeútico. En dolor neuropático tienen especial indicación oxicodona y buprenorfina. En insuficiencia renal tiene mejor perfil metabólico la buprenorfina. En dolor irruptivo está especialmente indicado el citrato de fentanilo oral .

46. Abandonarse al dolor sin resistir , es abandonar el campo de batalla sin haber luchado (Napoleón)

47. MEDICACIÓN COADYUVANTE : Está constituida por una serie de fármacos que pueden utilizarse simultaneamente con los analgésicos incluidos en los distintos escalones de la escalera analgésica .

48. MEDICACIÓN COADYUVANTE A-Antidepresivos : 1-Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina (Tryptizol® comp .de 10 , 25 , 50 y 75mg ). Dosis inicial : 25mg/día al acostarse Dosis máxima : 75-150mg/día Indicación fundamental : dolor neuropático . 2-Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina , Duloxetina).

49. TRATAMIENTO COADYUVANTE B-Anticonvulsivos : Indicación principal : dolor neuropático. 1- Carbamacepina (Tegretol® , comp 200 y 400 mg). Dosis inicial :50mg/8h . Incrementar paulatinamente la dosis a razón de 50-100mg /48 h. Dosis máxima :800mg/día 2-Difenilhidantoina (Epanutin ®, caps de 100mg). Dosis :100mg/8h. Dosis máxima : 200mg/8h.

50. B-Anticonvulsivos : 3-Gabapentina (Neurontin® caps de 300 y 400 mg , y comp de 600 y 800 mg ). Dosis inicial : 300mg/8h. Dosis máxima : 1200mg/8h. 4-Pregabalina (Lyrica ® , caps de 25 , 75 , 150 y 300 mg). Dosis inicial : 75mg/12h. Incremento de dosis : después de un intervalo de 3- 7 días se puede incrementar a 150mg/12h. Dosis máxima : 300mg/12h.

51. TRATAMIENTO COADYUVANTE C-Esteroides Poseen un efecto antiinflamatorio , euforizante , que aumenta la sensación de bienestar y el apetito. Son eficaces en el dolor óseo , dolor secundario a compresión medular o radicular , en la hepatalgia , en la hipertensión intracraneal y en el dolor debido a infiltración de tejidos blandos .

52. C-Esteroides 1-Metilprednisolona (Urbason soluble® , amp 8,20 ,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg , Solu-Moderin ® , viales 40 , 125 , 500 y 1000mg) . Dosis inicial matutina : 40mg/24h , V.O , I.M. Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h . Se utilizan en ciclos de 7-10 días . 2-Dexametasona (Fortecortin ® ,amp de 1 ml con 4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ). Dosis inicial : 8mg/24h , V.O , I.M . Dosis máxima : 48 mg/día . Se utiliza en ciclos de 7-10 días

53. TRATAMIENTO COADYUVANTE D-Neurolépticos 1-Fenotiazinas : Indicadas en el dolor por tenesmo rectal y en los cuadros oclusivos y suboclusivos . • Levomepromazina (Sinogan®) : es la fenotiazina con mayor poder analgésico sin causar depresión respiratoria . • Clorpromazina (Largactil®). 2-Butirofenonas : • Haloperidol (Haloperidol Esteve® ,comp 10mg , gotas 2mg/ml y amp con 5 mg ). Dosis :5-10mg/8h V.O , I.M , I.V . Indicado para el control de síntomas psicóticos y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.

54. TRATAMIENTO COADYUVANTE E-Antihistamínicos : La Hidroxizina (Atarax®) Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O . Incrementa la actividad analgésica de los opiáceos . Tiene un potente efecto sedante .

55. TRATAMIENTO COADYUVANTE F-Benzodiacepinas : 1-Midazolan (Dormicum® , comp 7,5mg y amp de 5ml con 5mg ) Dosis : 2,5-5mg/8h V.O , I.M . Indicado para inducir el sueño . 2-Lorazepam (Orfidal Wyeth ® comp 1mg ; Placinoral ® comp 2mg ) Dosis : 1-2mg/8h V.O . Indicado para conseguir un efecto sedante .

56. TRATAMIENTO COADYUVANTE G-Bifosfonatos : Función : Inhiben la reabsorción ósea mediada por el osteoclasto . Indicación : reducir el dolor óseo , mejorar la calidad de vida , retardar eventos esqueléticos y reducir su número en pacientes con mieloma múltiple , cáncer de mama y metástasis óseas.

57. H-Otros fármacos coadyuvantes : 1- Baclofeno (Lioresal® ) Indicado en el espasmo muscular y en el dolor neuropático . 2-Octreótida (Sandostatin ®) Indicado en el tratamiento sintomático de los vómitos y los espasmos intestinales secundarios a obstrucción intestinal intratable .

58. OTRAS TÉCNICAS ANALGÉSICAS : Modulación neuromuscular y terapia neural . Tratamiento neuroquirúrgico: simpatectomía , rizotomía , termocoagulación del ganglio de Gasser , mielotomía comisural , cordotomía , talamotomía . Métodos de neuroestimulación : estimulación eléctrica transcutánea . Métodos físicos : radioterapia , termoterapia , laserterapia . Acupuntura . Tratamiento psicológico .

60. BIBLIOGRAFÍA: 1-Medicina de urgencias y emergencias 4ª edición . Luis Jiménez Murillo , F. Javier Montero Pérez . 2-Manejo práctico del dolor crónico . Dra . María Jesús Barragán González 3-Fisterra.com . Guía clínica –manejo del dolor oncológico . 4-Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS . Oncología radioterápica . Instituto madrileño de oncología San Francisco de Asís Madrid .