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Alteraciones de la marcha

  1. 1. 16 Alteraciones de la marcha José María López-Terradas Covisa Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. MadridL a marcha se produce como resultado de C) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE la acción coordinada de diversos siste- LAS ENFERMEDADES NEUROMUS- mas musculares. El hombre, por su con- CULARES EN FUNCIÓN DEL TIPOdición bípeda, utiliza principalmente los de DE MARCHA.la cintura pélvica y miembros inferiores, aun-que, en menor medida, la cintura escapular,tronco y los superiores también contribuyen A) MECANISMO DE LA MARCHAa la perfección del movimiento. NORMALDeterminados procesos neurologicos modifi- En la marcha normal siempre hay un pie apo-can las caracteristicas de la marcha normal yado en el suelo (estático) y el otro avanzan-como consecuencia de la alteración de la do, en el aire (dinámico). Cuando un piefuerza de los músculos que intervienen, o de apoya, el otro despega, de forma que cuandola coordinación que debe existir entre ellos, uno es estático el otro es dinámico y vicever-condicionando una marcha característica de sa . En esto se distinguen de la carrera o el sal-cada situación. to en los que ambos pies se situan en el aire alEl interes del conocimiento de los mecanis- tiempo. El peso del cuerpo se mantiene en elmos de la marcha y de sus alteraciones reside miembro estático, pasando alternativamenteen su utilidad como herramienta para el diag- de uno a otro miembro a medida que se des-nóstico diferencial entre diversas enfermeda- plaza el centro de gravedad.des neurológicas. La extremidad se convierte en estática en el momento en que el pie apoya en el talón. ElEn este trabajo vamos a recordar cuál es el apoyo se desplaza progresivamente por el bor-mecanismo de la marcha normal y las modi- de interno del pie hasta acabar en el dedoficaciones mas típicas que se producen en el gordo que es el ultimo apoyo antes del despe-curso de diversas enfermedades, para termi- gue, tras el cual se convierte en dinámica.nar utilizando estos conocimientos en eldiagnóstico diferencial entre la afectación La extremidad dinámica despega con el piedel sistema nervioso central y el periférico en flexión y progresivamente va extendien-por un lado y de estas últimas enfermedades dose a medida que el miembro avanza haciaentre sí, de acuerdo con el siguiente esquema: delante para acabar el ciclo apoyando de nuevo en el suelo por el talón con el pie enA) MECANISMO DE LA MARCHA extensión. NORMAL. Conviene, por razones didácticas, descompo-B) TIPOS PRINCIPALES DE MARCHA ner el mecanismo de la marcha en tres pasos PATOLÓGICA. principales: despegue, avance y apoyo. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  2. 2. 114 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica1. Despegue. Cuando se inicia el movimien- fase del movimiento el pie se extiende to, el miembro dinámico se eleva y se lan- (flexión dorsal) progresivamente, evitan- za hacia delante impulsado por los muscu- do que la punta arrastre por el suelo, inter- los distales (sóleo y gemelos). La viniendo en ello la musculatura distal de musculatura de la cintura pélvica y el la extremidad. músculo cuádriceps del miembro estático 3. El apoyo en el suelo se alcanza por el ta- mantiene fija la pelvis, evitando que bas- lón con la rodilla ligeramente flexionada, cule, con la rodilla bloqueada en exten- La extremidad es impulsada por los mus- sión. culos distales (sóleo y gemelos) que flexio-2. Avance. El miembro dinámico se eleva en nan el pie desenrrollandole de atrás a de- el aire desplazandose hacia delante. Para lante sobre su parte interna en el sentido ello se realiza la anteversión del muslo talónpunta hasta que el pie apoya unica- (iliopsoas), flexión de la rodilla y exten- mente en el dedo gordo, inmediatamente sión del pie, mientras los glúteos mantie- el pie abandona el suelo para oscilar hacia nen fija la pelvis, evitando que caiga del delante trasformandose la extremidad de lado del miembro dinámico. Durante esta nuevo en dinámica. MIEMBRO ESTÁTICO MIEMBRO DINÁMICO El apoyo del miembro estático comienza por el talón El pie del miembro dinámico se encuentra fuerte- en el miembro más adelantado, progresando por el mente flexionado en el despegue. Durante su reco- borde interno para acabar en el dedo gordo en el des- rrido se va deflexionando, evitando así rozar con la pegue.Los músculos involucrados en este movimien- punta por el suelo, de forma que en el apoyo está ex- to son los gemelos y sóleo. tendido.Los músculos que intervienen son el tibial anterior y los peroneos.B) TIPOS PRINCIPALES DE La marcha puede alterarse como consecuen- MARCHA PATOLÓGICA cia de disminución de la fuerza muscular, al- teración de la coordinación entre agonistas yEl tipo de marcha es un dato semiológico de antagonistas, causas funcionales y combina-primer orden en el diagnóstico diferencial de ciones entre ellas.los trastornos neurológicos que afectan al sis-tema muscular tanto primaria como secunda- 1. Deficit de fuerza (Paresias). La paresiariamente. puede ser de origen central o periférico. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  3. 3. Alteraciones de la marcha 115 a) La paresia es de origen periférico cuan- guadaña con el pie en actitud equino- do se produce como consecuencia de la vara. El brazo pierde su balanceo nor- afectación del musculo, del nervio peri- mal, manteniendose en semiflexión y férico, del asta anterior medular o de las pronación delante del tronco. vias largas medulares ascendentes. a) Marcha paraparésica. La espastici- a) Marcha balanceante. dad y el equinismo de los miembros in- feriores obligan a arrastrar los pies y a a) También llamada «de pato o ánade» y, balancear la pelvis como mecanismo sin rigor (porque se observa también compensador y para facilitar el despe- en procesos neurógenos), «miopáti- gue. Si existe hipertonia de adductores ca». Aparece cuando existe paresia de los muslos se aprietan y las piernas se los musculos de la cintura pélvica. Al entrecruzan dificultando la marcha fallar la sujección de la pelvis, que cae (marcha en tijera). del lado del miembro dinámico, se pro- duce un balanceo latero-lateral carac- 2. Alteración de la coordinación muscular terístico por la inclinación compensa- sin déficit de fuerza dora del tronco al lado contrario. Esta a) Marcha atáxica. Aparece como con- marcha con amplio balanceo de cade- secuencia de la lesión de los cordones ras recuerda la de los patos y se conoce posteriores. Se necesita la información por tanto con el nombre de marcha de visual para caminar al faltar la propio- pato o de ánade ceptiva y se pone de manifiesto con la a) Marcha en stepagge. Cuando son los oscuridad o al cerrar los ojos. El enfer- músculos distales los afectados, la pier- mo aumenta la base de sustentación y na se flexiona y eleva para evitar que la mira continuamente sus pies. La hipo- punta del pie arrastre y tropiece en el tonia condiciona una hiperextensión suelo. Y el apoyo no se realiza con el ta- de la rodilla al adelantar la extremidad lón sino con la punta o la planta del pie. por lo que se produce el típico taconeo (marcha tabética). a) Se produce por lesion del nervio peri- férico que causa una dificultad o impo- a) Marcha cerebelosa. Aumento de la sibilidad para la extensión del pie. En base de sustentación. Incoordinación el lanzamiento del miembro, al fallar la muscular en el automatismo de la posi- extensión del pie, se produce una hi- cion erecta. Hipermetria de los miem- perflexion del muslo sobre la pelvis. bros inferiores en la realizacion de los movimientos, avanzando el pie con b) La paresia es de origen central cuando precaución y despues de varias tentati- se produce como consecuencia de la vas. Si predomina la lesión de vermis, alteración en el funcionamiento de ce- la incordinacion de los musculos de la rebro, cerebelo, nucleos de la base o raiz de los miembros y del tronco pro- vias largas medulares descendentes. duce desequilibrio, avanzando con os- cilaciones pero con raras caídas. a) Marcha hemipléjica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abduc- a) Marcha vestibular. Desviación lateral ción realizando un movimiento en en el sentido de una pulsión vectorial © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  4. 4. 116 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica hacia el lado del vestibulo anulado. No ocurre lo mismo con las alteraciones (marcha en estrella). La lesión bilate- musculares primarias, que ocasionan una ral puede hacer imposible la marcha. marcha de pato, indistinguible de la que con-3. Causas Funcionales. diciona la atrofia espinal. Para diferenciarlas clínicamente es necesario observar otras alte- a) Marcha antiálgica. Cuando la mar- raciones, como el trofismo o las alteraciones cha provoca dolor en un miembro, el del sistema nervioso autónomo, tales como apoyo sobre el mismo se reduce, pro- hipersudoración, frialdad de extremidades o yectando rápida y vigorosamente el cambios de coloración dérmicos por vasodi- miembro sano, que aumenta su tiempo latación capilar. En la tabla I se presenta el de apoyo. diagnóstico diferencial de estos procesos en a) Marcha histérica. Mas frecuente en base a las alteraciones clínicas exhibidas. niños de lo que se piensa y muy varia- ble en su morfología, se caracteriza por Tabla I su incongruencia, por la contradicción Signos que se encierra en su expresión con un Paresia Marcha Trofismo vegetativos trastorno neurologico concreto, pu- Músculo Proximal Balanceante Hiper No diendo parecer desequilibrada en al- gún momento y realizar despues prodi- Nervio Distal Stepagge Atrofia A veces gios de equilibrio para recuperar la Asta anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Sí posición erecta tras alguna contorsión extraña. A menudo el tipo de marcha permite recono- cer el origen de la alteración neurológica, por lo que, para diferenciarlos, recordaremos aC) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL grandes rasgos los principales signos clínicos DE LAS ENFERMEDADES que, junto con el tipo de marcha, distinguen MUSCULARES EN FUNCIÓN unos procesos de otros (tabla II). DEL TIPO DE MARCHAEs sumamente útil conocer los datos que nos Tabla IIpermitiran sospechar el diagnóstico de algu- Psiquismo Reflejos Tono Trofismonos síndromes neurológicos en función de las Proceso central Disminuido Aumentados Aumentado Variablealteraciones clínicas, ahorrando costosas ymolestas exploraciones, para descartar otras Asta anterior Normal Disminuidos Disminuido Atrofiapatologías. Nervio periférico Normal Disminuidos Disminuido Atrofia Músculo Normal Variable Disminuido VariableAlgunos procesos afectan preferentemente ala musculatura proximal y otros a la distal. Laparesia proximal condiciona una marcha ba- Alteraciones del asta anterior medular. Loslanceante, de pato, perfectamente distingui- cambios que producen en el músculo se co-ble de la marcha en stepagge, típica de la pare- nocen como atrofia espinal, contraponiendo-sia distal ocasionada por las neuropatías se a los de distrofia muscular de las alteracio-periféricas, que por esto son fácilmente identi- nes musculares primarias. Si en edadesficables bajo criterios exclusivamente clínicos. tempranas la hipotonía es el signo más evi- © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
  5. 5. Alteraciones de la marcha 117dente, en edades mas tardías predomina la al- Alteraciones musculares primarias. Se afec-teración de la marcha, con balanceo de cade- ta la musculatura proximal, como en la atro-ras y maniobra de Gowers como consecuen- fia espinal, por lo que también se manifiestacia de la paresia de los músculos de la cintura por marcha balanceante y maniobra de Go-pélvica. wers al incorporarse desde el suelo. Pero es posible diferenciarlas clínicamente porqueAlteraciones del nervio periférico. Se afec- en la atrofia espinal son muy frecuentes lasta la musculatura distal, por lo que la sinto- fasciculaciones linguales y, al afectarse tam-matología es muy diferente produciendo una bién el asta intermedia, aparecen síntomas demarcha en stepagge, fácilmente distingible afectación del sistema vegetativo, como sud-de la afectación de asta anterior y del múscu- oración en extremidades, frialdad en las pier-lo en base a criterios exclusivamente clíni- nas y cambios de coloración dérmica.cos. Otros signos clínicos importantes para elreconocimiento de esta patología son los pies En el siguiente diagrama de flujo (figura 1),cavos, la atrofia distal tanto en miembros in- se muestra el proceso lógico del diagnósticoferiores como en las manos y la hipo o arre- de los grandes síndromes neuromuscularesflexia miotática. empleando criterios exclusivamente clínicos.Figura 1. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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