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Mucormicosis rinoorbitocerebral

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Mucormicosis rinoorbitocerebral

  1. 1. Pérez LAS. et al • Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética... RELATO DE CASO/RELATO DE CASO Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética en la Unidad de Cuidados Intensivos Rhinocerebral mucormycosis in a diabetic patient admitted to an ICULuis Alberto Santos Pérez1 ResumenCarlos E. Herrera Cartaya2 La mucormicosis es una infección producida por hongos opor-Mario Domínguez Perera3 tunistas que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodepri-Mauro López Ortega4 midos y cursa con un cuadro infeccioso que afecta la piel y se disemina a órganos profundos. Se presenta una paciente diabética1 Master en Enfermedades Infecciosas. Inter- que ingresa la UCI por un estado hiperosmolar hiperglicémiconista. Especialista de 2do Grado en Medicina apareciendo entre el segundo y tercer día de estancia en la UCIIntensiva y Emergencias. Profesor asistente. una lesión necrótica en la hemicara derecha con extensión a laISCM Villa Clara. Unidad de Cuidados Inten- órbita y al puente nasal, asociada a parálisis de la musculaturasivos. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado y monoparesia bra-Clara, Cuba. quial izquierda. Se diagnosticó una mucormicosis con invasión de2 Especialista de 1er Grado en MGI. Especia- los senos perinasales y cerebritis siendo corroborada la presencialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y de hongo mucorales en los exámenes microbiológicos. No fueEmergencias. Profesor instructor ISCM. Villa posible en este caso el desbridamiento quirúrgico por el rápidoClara. UCI. Hospital Arnaldo Milián Castro, fallecimiento de la paciente.Santa Clara, Cuba. Palabras clave: Mucormicosis, rinoencefalitis, micosis, muco-3 Internista. Especialista de 2do Grado en rales.Medicina Intensiva y Emergencias. Profesorauxiliar. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital AbstractArnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba. A case of a 86 year old diabetic woman admitted to Arnaldo4 Anestesiólogo. Especialista de 2do Grado en Milian Universitary hospital’s ICU because of loss of consciousness,Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor due to hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome is presen-asistente. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital ted. On the third day of admission a necrotic lession of the face,Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba. with periorbitarian and nasal extention was noticed. CT detected a cerebritis focus. Nasal and conjunctival discharge culture yieldRev Panam Infectol 2008;10(1):39-42 Mucor fungus. She was treated with amphotericin B. Due to her critical condition she died on the fourth day of admission.Conflicto de intereses: ninguno Key words: Mucormycosis, rhinocerebral mucormycosis, mycosis, mucorales. Introducción Mucormicosis es la infección causada por hongos oportunistas del orden mucorales. Se han dado otras denominaciones taxonómi- cas como ficomicosis y zigomicosis, siendo ésta última la preferida ya que estos síndromes pueden ser causados por Mucorales y En- tomophthorales de la clase zigomicetos, por lo que mucormicosis yRecibido en 6/3/2007. entomoftoramicosis son términos adecuados para designar cuadrosAceptado para publicación en 31/10/2007. bien diferenciados.(1,2) Esta micosis afecta fundamentalmente la 39
  2. 2. Rev Panam Infectol 2008;10(1):39-42Foto 1. Obsérvese la lesión necrótica que ocupa la hemi- Foto 2. Se aprecia la necrosis en la región temporalcara derecha. derechapiel, el tejido celular subcutáneo, los senos para- [3.25 mg %]) y acidosis metabólica compensada.nasales, la órbita, el pulmón, el tubo digestivo y el Estaba deshidratada y en coma por lo que se diag-sistema nervioso central.(3) nosticó un estado hiperosmolar hiperglicémico no En 1943 Gregory y col. describieron la enfer- cetótico. Una radiografía de tórax reveló neumoníamedad rinocerebral en tres pacientes diabéticos multilobar bilateral extensa. El análisis de los gasesy desde entonces esta forma clínica ha sido bien sanguíneos permitió el diagnóstico de insuficienciadiferenciada y aunque es infrecuente, se describen respiratoria aguda hipoxémica. Se inició trata-casos relacionados con alguna forma de inmuno- miento con solución salina al 0.45% Iv, insulinacompromiso.(4) simple (microdosis), antibioticoterapia, (empírica- Los Mucorales se diseminan por vía aérea, siendo mente Azitromicina 500 mg/día por vía oral, másfavorecidos por su rápido crecimiento y su capacidad Ceftriaxone 2 g por día por vía Ev) y ventilación me-de formar esporas continuamente. Al ingresar al cánica. Entre el segundo y tercer día de su ingresotracto respiratorio pueden colonizar la nasofaringe una lesión necrótica de la hemicara derecha, cony los senos paranasales o ser inhalados al interior extensión a la órbita y al puente nasal fue observa-de los alvéolos. De manera arbitraria se describen da (Foto 1), asociada a parálisis de la musculaturaentidades separadas, según la presentación clínica intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado yy localización en un sitio determinado: rinocerebral, monoparesia braquial izquierda. Se realizó TAC depulmonar, cutánea, gastrointestinal y otras (corazón, cráneo donde se observó signos de cerebritis, prop-huesos, riñón, vejiga, mediastino y tráquea).(5) La tosis y compromiso en los grandes senos venosos. Unclave en la producción de enfermedad es el estado exudado de secreciones de la nariz y la conjuntivainmune del huésped, siendo los neutrófilos reclu- fue positivo para hongo Mucor, por lo que se planteótados por factores quimiotácticos del hongo y del el diagnóstico de mucormicosis rinocerebral y sesuero el componente primario en la respuesta contra impuso tratamiento con anfotericin B, previa dosisestos microorganismos, al evitar la germinación de de prueba de 0.5 mg, a una dosis diaria de 1 mg/las esporas inhaladas. También mecanismos inmu- Kg/día en infusión de dextrosa al 5 %. La pacientenológicos humorales y celulares específicos juegan fue discutida en colectivo siendo anunciada paraun papel primordial.(4) tratamiento quirúrgico (desbridamiento de la lesión), pero su estado era crítico y falleció al cuarto día de Presentación de la paciente su ingreso, antes de que el tratamiento quirúrgico Una paciente diabética de 86 años fue admitida fuera realizado. En la discusión de pieza fresca cona la UCI del Hospital Universitario Arnaldo Milián Patología se observo una lesión necrótica extensaCastro por depresión de la conciencia. Los exáme- temporal derecha que se extendía hasta el tálamo ynes de laboratorio revelaron hiperglicemia (gluco- cerebelo (Foto 2).sa = 19,9 mmol/L [358 mg %]); hiperosmolaridad(osmol pl = 386 mosm/L); hipernatremia (Na pl = Comentario176 mEq/L); hiperazoemia (creatinina = 286 μmol/L Mucorales son hongos saprofitos, de distribución 40
  3. 3. Pérez LAS. et al • Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética...mundial y habitantes comunes de la materia en largo de las raíces nerviosas.(5) Los pacientes diabé-descomposición, pertenecientes a la clase de los ticos, especialmente con cetoacidosis, son los mászigomicetos, diferenciándose esta clase por el tipo comúnmente afectados, se ha demostrado que sude esporas producidas por reproducción sexual. suero no inhibe el crecimiento de Rhizopus hastaRhizopus se encuentra comúnmente en el pan y revertir la acidosis, atribuyéndose a que ésta reducelas frutas, y Entomophthorales en heces de reptiles la fagocitosis y la quimiotaxis; además, un sistemay otros animales así como en la materia vegetal.(4) activo cetona-reductasa permite al hongo crecer enOcasionalmente se aíslan del medio hospitalario(5-6) y medio ácido, rico en glucosa y con baja tensión detambién han sido reportados casos relacionados con oxígeno. Otras entidades productoras de acidosis yfomites comunes erradicadas ineficazmente en el pro- condiciones como neutropenia, disfunción de neu-ceso de esterilización, que al tener contacto cutáneo trófilos, cáncer, desnutrición, drogas intravenosas,prolongado causan infección superficial.(7-8) Las princi- trasplante de órganos, terapias inmunosupresoraspales características del orden de los mucorales es y con corticoesteroides, traumatismos, cirugías,su micelio con hifas cenocíticas, anchas, de forma quemaduras, embarazo y enfermedades cardiacasirregular, torcidas o en forma de cinta y ramificadas pueden también predisponer a la infección.(1,15) Laen ángulo recto, los miembros patógenos se repro- infección rinocerebral es la presentación más fre-ducen asexualmente por medio de esporangiosporas cuente y característica de mucormicosis, siendo lalas cuales se forman en un saco o esporangio.(9) Las rinoorbitaria y la mucormicosis paranasal estadiosespecies de Rhizopus son las aisladas con mayor tempranos de ésta.(16)frecuencia, siendo R. oryzae el agente hasta en No ha sido posible sugerir un régimen terapéu-90% de las mucormicosis rinocerebrales. (10) La tico específico, siendo la mayoría de las opcionesimportancia de la determinación de la especie se adoptadas más por experiencia que por estudiosrelaciona con la respuesta a los antimicóticos y con controlados. El tratamiento estándar continúala diferenciación de otros hongos que producen un siendo la anfotericina B a la dosis máxima toleradacuadro clínico indistinguible. La identificación de (1-1.5 mg/kg/día) debido a la resistencia de muco-especie es comúnmente difícil y requiere de una rales, debiendo ser en las formas graves al menosamplia experiencia. 30 mg/kg la dosis total. Las preparaciones liposoma- Estos hongos son poco patógenos para el ser hu- les de anfotericina B son toleradas a dosis mayoresmano y no son saprofitos comunes, encontrándose y tienen menores efectos adversos. La adición deen sólo poco más de 3% de las muestras de esputo rifampicina ha sido controvertida; sin embargo, se hay en 1% de heces en adultos sanos; pero tienen observado mejoría clínica y evidencia de sinergismoafinidad por determinado grupo de pacientes con in vitro al probarse contra cepas de R. oryzae y otrasestado inmunológico deficiente.(4,11-12) Mucorales se especies de mucorales; así como también se hadiseminan por vía aérea se depositan en los cornetes probado incremento en la actividad fungistática delnasales y pueden colonizar la nasofaringe y los senos suero.(17) La flucitosina ha sido utilizada en ocasionesparanasales, así como ser inhalados al interior de los en combinación con anfotericin B. La resección qui-alvéolos. La germinación inicial de las esporas es de- rúrgica de la lesión debe ser precoz y concomitantebida a la incapacidad de inhibición por los fagocitos con el uso del anfotericin,(18-19) pero los avances en ladel paciente comprometido, seguidamente existe un terapia médica han permitido abordajes quirúrgicosrápido incremento en la capacidad respiratoria y cap- más limitados disminuyendo la pérdida funcional sintación de oxígeno dando lugar a la síntesis de RNA, comprometer la supervivencia.(20) Se ha consideradoDNA y proteínas, aunque algunas especies tienen la útil en algunos pacientes la oxigenación hiperbáricacapacidad de crecer en condición microaerofílica.(13) pero debido a la falta de estudios controlados y a queEl examen histológico de formas invasoras de mucor- estos hongos son aerobios obligados no se encuentramicosis demuestra la gran afinidad vascular de estos justificación para su uso.(21-22)hongos, principalmente por arterias en las cuales hay La TAC de cráneo es de suma utilidad al delimitarinvasión y crecimiento en la lámina elástica interna, la localización anatómica de la lesión así como ladisecando a través de la media y con penetración de destrucción ósea, ocupación de senos paranasales,hifas al endotelio produciendo trombosis, necrosis anomalías de tejidos blandos, engrosamiento detisular, hemorragias e inflamación aguda y crónica; músculos extraoculares y proptosis, así como la in-tardíamente se involucran venas y vasos linfáticos vasión a sistema nervioso central.(23-24) La resonanciacorrelacionándose con los datos clínicos.(13-14) Pue- magnética nuclear tiene utilidad similar y su grande haber émbolos sépticos a cualquier sitio y en la sensibilidad permite la detección temprana de com-forma rinocerebral puede apreciarse progresión a lo promiso meníngeo, intraparenquimatoso u oclusión 41
  4. 4. Rev Panam Infectol 2008;10(1):39-42vascular intracraneal, frecuentemente antes de que the pathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WBel paciente desarrolle síntomas clínicos. Saunders Co.; 1988. 14. Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species. A pesar de la elevada mortalidad el pronóstico En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, editores.ha mejorado en los últimos años, con tasas de su- Principles and practice of infectious diseases. 4th ed.pervivencia que han ido de 6 hasta 73% e incluso New York: Churchill Livingstone;1995. p. 2595-606.algunas series han reportado hasta 85% de super- 15. Lara-Torres HR, Duran MA. Un caso de gastrontero- lolitis necrosante por zygomicosis. Rev Mex Pediatrvivencia, relacionada con la extensión de la lesión 2004:71(6):283-85.en el momento del diagnóstico y la gravedad del 16. Parfrey NA. Improved diagnosis and prognosis of mu-inmunocompromiso.(25-26) Sin embargo, para la forma cormycosis. Medicine 1986;65:113-23.rinocerebral han sido reportadas tasas de mortalidad 17. Christenson JC, Shalit Y, Welch DF, Guruswamy A, Markshasta de 67%.(19) MI. Synergistic action of amphotericin B and rifampin against Rhizopus species. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1775-8. Referencias 18. Calabria OB, Acosta AN, Gallegos LL, vargas MH. Mu-1. Ryan M, Yeo S, Maguire A et al. Rhinocerebral zygomyco- cormicosis cutánea en un recién nacido pretérmino. sis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Eur J Kasmera 2005;33(22):166-72. Pediatr 2001;160(4):235-8. 19. Mondy KE, Haughey B, Custer PL, Wippold FJ 2nd,2. Yeung CK, Cheng vC, Lie AK, Yuen KY. Invasive disease Ritchie DJ, Mundy LM. Rhinocerebral mucormy- due to Mucorales: a case report and review of the litera- cosis in the era of lipid-based amphotericin B: ture. Hong Kong Med J 2001;7(2):180-8. case report and literature review. Pharmacotherapy3. Spalloni MP, Glaser KP, verdugo LP. Mucormicosis 2002;22(4):519-26. rinocerebral: Sobrevida en un niño con leucemia. Rev 20. Peterson KL, Wang M, Canalis RF, Abemayor E. Rhi- Chil Infect 2004;21(1):53-56. nocerebral mucormycosis: evolution of the disease and4. Hernández MR, Gomez BD, Puente SA. Mucormicosis treatment options. Laringoscope 1997;107:855-62. rinorbitaria nosocomial causada por Rhizopus oryzae 21. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R. Adjunctive hyperbaric en un lactante desnutrido. Bol Med Hosp Infant Mex oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev 2001;58(1):35-47. Infect Dis 1988;10:551-8.5. Wiedermann BL. Zygomycosis. En: Feigin RD, Cherry JD, 22. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, Camporesi EM, editores. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th Farmer J. Adjunctive hyperbaric oxygen for treat- ed. Philadelphia: Interamericana; 1998. p. 2354-60. ment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis6. Krasinski K, Holzman RS, Hanna B, Greco MA, Graff M, 1988;10:551-9. Bhogal M. Nosocomial fungal infection during hospital 23. Sugar AM. Mucormycosis. Clin Infect Dis 1992;14 Supl renovation. Infect Control 1985;6:278-82. 1:126-9.7. Dennis JE, Rhodes KH, Cooney DR, Roberts GD. Noso- 24. Estrem SA, Tully R, Davis WE. Rhinocerebral mu- comial Rhizopus infection (zygomycosis) in children. J cormycosis: computed tomographic imaging of ca- Pediatr 1980;96:824-8. vernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol8. Robertson AF, Joshi vv, Ellison DA, Cedars JC. Zygomyco- 1990;99:160-1. sis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1997;16:812-5. 25. Armstrong D. Treatment of opportunistic fungal infec-9. Leher IR, Howard DH, Sypherd PS. Mucormycosis. Ann tions. Clin Infect Dis 1993;16:1-9. Intern Med 1980;93:93-108. 26. Adam RD, Hunter G, DiTomasso J, Comerci G. Mucor-10. Follow-up on Rhizopus infections associated with mycosis: emerging prominence of cutaneous infections. elastoplast bandages. Morbid Mortal Week Rep Clin Infect Dis 1994;19:67-76. 1978;2:243-8.11. Del Río Pérez O, Santin Cerezales M, Manos M, Rufi Rigau G, Gudiol Munte F. Mucormicosis: a clasical infection with a high mortality rate. Report of 5 cases. Correspondencia: Rev Clin Esp 2001;201(4):184-7. Dr. Luis Alberto Santos Pérez12. vargas H. Patógenos emergentes en micosis cutáneas y sistémicas. Dermatología venezolana Calle 3ra entre 10 y 14 - apto 18. Reparto Escambray. 2004;42(2):4-18. CP 50201. Santa Clara - Villa Clara - Cuba.13. Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and e-mail: santosla@capiro.vcl.sld. 42

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