1. Pérez LAS. et al • Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética...
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Mucormicosis rinocerebral en una paciente
diabética en la Unidad de Cuidados Intensivos
Rhinocerebral mucormycosis in a diabetic patient admitted to an ICU
Luis Alberto Santos Pérez1 Resumen
Carlos E. Herrera Cartaya2 La mucormicosis es una infección producida por hongos opor-
Mario Domínguez Perera3 tunistas que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodepri-
Mauro López Ortega4 midos y cursa con un cuadro infeccioso que afecta la piel y se
disemina a órganos profundos. Se presenta una paciente diabética
1
Master en Enfermedades Infecciosas. Inter- que ingresa la UCI por un estado hiperosmolar hiperglicémico
nista. Especialista de 2do Grado en Medicina apareciendo entre el segundo y tercer día de estancia en la UCI
Intensiva y Emergencias. Profesor asistente. una lesión necrótica en la hemicara derecha con extensión a la
ISCM Villa Clara. Unidad de Cuidados Inten- órbita y al puente nasal, asociada a parálisis de la musculatura
sivos. Hospital Arnaldo Milián Castro, Santa intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado y monoparesia bra-
Clara, Cuba. quial izquierda. Se diagnosticó una mucormicosis con invasión de
2
Especialista de 1er Grado en MGI. Especia- los senos perinasales y cerebritis siendo corroborada la presencia
lista de 1er Grado en Medicina Intensiva y de hongo mucorales en los exámenes microbiológicos. No fue
Emergencias. Profesor instructor ISCM. Villa posible en este caso el desbridamiento quirúrgico por el rápido
Clara. UCI. Hospital Arnaldo Milián Castro, fallecimiento de la paciente.
Santa Clara, Cuba. Palabras clave: Mucormicosis, rinoencefalitis, micosis, muco-
3
Internista. Especialista de 2do Grado en rales.
Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor
auxiliar. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital Abstract
Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba. A case of a 86 year old diabetic woman admitted to Arnaldo
4
Anestesiólogo. Especialista de 2do Grado en Milian Universitary hospital’s ICU because of loss of consciousness,
Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor due to hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome is presen-
asistente. ISCM Villa Clara. UCI. Hospital ted. On the third day of admission a necrotic lession of the face,
Arnaldo Milián Castro, Santa Clara, Cuba. with periorbitarian and nasal extention was noticed. CT detected
a cerebritis focus. Nasal and conjunctival discharge culture yield
Rev Panam Infectol 2008;10(1):39-42 Mucor fungus. She was treated with amphotericin B. Due to her
critical condition she died on the fourth day of admission.
Conflicto de intereses: ninguno Key words: Mucormycosis, rhinocerebral mucormycosis, mycosis,
mucorales.
Introducción
Mucormicosis es la infección causada por hongos oportunistas
del orden mucorales. Se han dado otras denominaciones taxonómi-
cas como ficomicosis y zigomicosis, siendo ésta última la preferida
ya que estos síndromes pueden ser causados por Mucorales y En-
tomophthorales de la clase zigomicetos, por lo que mucormicosis y
Recibido en 6/3/2007. entomoftoramicosis son términos adecuados para designar cuadros
Aceptado para publicación en 31/10/2007. bien diferenciados.(1,2) Esta micosis afecta fundamentalmente la
39

2. Rev Panam Infectol 2008;10(1):39-42
Foto 1. Obsérvese la lesión necrótica que ocupa la hemi- Foto 2. Se aprecia la necrosis en la región temporal
cara derecha. derecha
piel, el tejido celular subcutáneo, los senos para- [3.25 mg %]) y acidosis metabólica compensada.
nasales, la órbita, el pulmón, el tubo digestivo y el Estaba deshidratada y en coma por lo que se diag-
sistema nervioso central.(3) nosticó un estado hiperosmolar hiperglicémico no
En 1943 Gregory y col. describieron la enfer- cetótico. Una radiografía de tórax reveló neumonía
medad rinocerebral en tres pacientes diabéticos multilobar bilateral extensa. El análisis de los gases
y desde entonces esta forma clínica ha sido bien sanguíneos permitió el diagnóstico de insuficiencia
diferenciada y aunque es infrecuente, se describen respiratoria aguda hipoxémica. Se inició trata-
casos relacionados con alguna forma de inmuno- miento con solución salina al 0.45% Iv, insulina
compromiso.(4) simple (microdosis), antibioticoterapia, (empírica-
Los Mucorales se diseminan por vía aérea, siendo mente Azitromicina 500 mg/día por vía oral, más
favorecidos por su rápido crecimiento y su capacidad Ceftriaxone 2 g por día por vía Ev) y ventilación me-
de formar esporas continuamente. Al ingresar al cánica. Entre el segundo y tercer día de su ingreso
tracto respiratorio pueden colonizar la nasofaringe una lesión necrótica de la hemicara derecha, con
y los senos paranasales o ser inhalados al interior extensión a la órbita y al puente nasal fue observa-
de los alvéolos. De manera arbitraria se describen da (Foto 1), asociada a parálisis de la musculatura
entidades separadas, según la presentación clínica intrínseca y extrínseca del ojo del mismo lado y
y localización en un sitio determinado: rinocerebral, monoparesia braquial izquierda. Se realizó TAC de
pulmonar, cutánea, gastrointestinal y otras (corazón, cráneo donde se observó signos de cerebritis, prop-
huesos, riñón, vejiga, mediastino y tráquea).(5) La tosis y compromiso en los grandes senos venosos. Un
clave en la producción de enfermedad es el estado exudado de secreciones de la nariz y la conjuntiva
inmune del huésped, siendo los neutrófilos reclu- fue positivo para hongo Mucor, por lo que se planteó
tados por factores quimiotácticos del hongo y del el diagnóstico de mucormicosis rinocerebral y se
suero el componente primario en la respuesta contra impuso tratamiento con anfotericin B, previa dosis
estos microorganismos, al evitar la germinación de de prueba de 0.5 mg, a una dosis diaria de 1 mg/
las esporas inhaladas. También mecanismos inmu- Kg/día en infusión de dextrosa al 5 %. La paciente
nológicos humorales y celulares específicos juegan fue discutida en colectivo siendo anunciada para
un papel primordial.(4) tratamiento quirúrgico (desbridamiento de la lesión),
pero su estado era crítico y falleció al cuarto día de
Presentación de la paciente su ingreso, antes de que el tratamiento quirúrgico
Una paciente diabética de 86 años fue admitida fuera realizado. En la discusión de pieza fresca con
a la UCI del Hospital Universitario Arnaldo Milián Patología se observo una lesión necrótica extensa
Castro por depresión de la conciencia. Los exáme- temporal derecha que se extendía hasta el tálamo y
nes de laboratorio revelaron hiperglicemia (gluco- cerebelo (Foto 2).
sa = 19,9 mmol/L [358 mg %]); hiperosmolaridad
(osmol pl = 386 mosm/L); hipernatremia (Na pl = Comentario
176 mEq/L); hiperazoemia (creatinina = 286 μmol/L Mucorales son hongos saprofitos, de distribución
40

3. Pérez LAS. et al • Mucormicosis rinocerebral en una paciente diabética...
mundial y habitantes comunes de la materia en largo de las raíces nerviosas.(5) Los pacientes diabé-
descomposición, pertenecientes a la clase de los ticos, especialmente con cetoacidosis, son los más
zigomicetos, diferenciándose esta clase por el tipo comúnmente afectados, se ha demostrado que su
de esporas producidas por reproducción sexual. suero no inhibe el crecimiento de Rhizopus hasta
Rhizopus se encuentra comúnmente en el pan y revertir la acidosis, atribuyéndose a que ésta reduce
las frutas, y Entomophthorales en heces de reptiles la fagocitosis y la quimiotaxis; además, un sistema
y otros animales así como en la materia vegetal.(4) activo cetona-reductasa permite al hongo crecer en
Ocasionalmente se aíslan del medio hospitalario(5-6) y medio ácido, rico en glucosa y con baja tensión de
también han sido reportados casos relacionados con oxígeno. Otras entidades productoras de acidosis y
fomites comunes erradicadas ineficazmente en el pro- condiciones como neutropenia, disfunción de neu-
ceso de esterilización, que al tener contacto cutáneo trófilos, cáncer, desnutrición, drogas intravenosas,
prolongado causan infección superficial.(7-8) Las princi- trasplante de órganos, terapias inmunosupresoras
pales características del orden de los mucorales es y con corticoesteroides, traumatismos, cirugías,
su micelio con hifas cenocíticas, anchas, de forma quemaduras, embarazo y enfermedades cardiacas
irregular, torcidas o en forma de cinta y ramificadas pueden también predisponer a la infección.(1,15) La
en ángulo recto, los miembros patógenos se repro- infección rinocerebral es la presentación más fre-
ducen asexualmente por medio de esporangiosporas cuente y característica de mucormicosis, siendo la
las cuales se forman en un saco o esporangio.(9) Las rinoorbitaria y la mucormicosis paranasal estadios
especies de Rhizopus son las aisladas con mayor tempranos de ésta.(16)
frecuencia, siendo R. oryzae el agente hasta en No ha sido posible sugerir un régimen terapéu-
90% de las mucormicosis rinocerebrales. (10) La tico específico, siendo la mayoría de las opciones
importancia de la determinación de la especie se adoptadas más por experiencia que por estudios
relaciona con la respuesta a los antimicóticos y con controlados. El tratamiento estándar continúa
la diferenciación de otros hongos que producen un siendo la anfotericina B a la dosis máxima tolerada
cuadro clínico indistinguible. La identificación de (1-1.5 mg/kg/día) debido a la resistencia de muco-
especie es comúnmente difícil y requiere de una rales, debiendo ser en las formas graves al menos
amplia experiencia. 30 mg/kg la dosis total. Las preparaciones liposoma-
Estos hongos son poco patógenos para el ser hu- les de anfotericina B son toleradas a dosis mayores
mano y no son saprofitos comunes, encontrándose y tienen menores efectos adversos. La adición de
en sólo poco más de 3% de las muestras de esputo rifampicina ha sido controvertida; sin embargo, se ha
y en 1% de heces en adultos sanos; pero tienen observado mejoría clínica y evidencia de sinergismo
afinidad por determinado grupo de pacientes con in vitro al probarse contra cepas de R. oryzae y otras
estado inmunológico deficiente.(4,11-12) Mucorales se especies de mucorales; así como también se ha
diseminan por vía aérea se depositan en los cornetes probado incremento en la actividad fungistática del
nasales y pueden colonizar la nasofaringe y los senos suero.(17) La flucitosina ha sido utilizada en ocasiones
paranasales, así como ser inhalados al interior de los en combinación con anfotericin B. La resección qui-
alvéolos. La germinación inicial de las esporas es de- rúrgica de la lesión debe ser precoz y concomitante
bida a la incapacidad de inhibición por los fagocitos con el uso del anfotericin,(18-19) pero los avances en la
del paciente comprometido, seguidamente existe un terapia médica han permitido abordajes quirúrgicos
rápido incremento en la capacidad respiratoria y cap- más limitados disminuyendo la pérdida funcional sin
tación de oxígeno dando lugar a la síntesis de RNA, comprometer la supervivencia.(20) Se ha considerado
DNA y proteínas, aunque algunas especies tienen la útil en algunos pacientes la oxigenación hiperbárica
capacidad de crecer en condición microaerofílica.(13) pero debido a la falta de estudios controlados y a que
El examen histológico de formas invasoras de mucor- estos hongos son aerobios obligados no se encuentra
micosis demuestra la gran afinidad vascular de estos justificación para su uso.(21-22)
hongos, principalmente por arterias en las cuales hay La TAC de cráneo es de suma utilidad al delimitar
invasión y crecimiento en la lámina elástica interna, la localización anatómica de la lesión así como la
disecando a través de la media y con penetración de destrucción ósea, ocupación de senos paranasales,
hifas al endotelio produciendo trombosis, necrosis anomalías de tejidos blandos, engrosamiento de
tisular, hemorragias e inflamación aguda y crónica; músculos extraoculares y proptosis, así como la in-
tardíamente se involucran venas y vasos linfáticos vasión a sistema nervioso central.(23-24) La resonancia
correlacionándose con los datos clínicos.(13-14) Pue- magnética nuclear tiene utilidad similar y su gran
de haber émbolos sépticos a cualquier sitio y en la sensibilidad permite la detección temprana de com-
forma rinocerebral puede apreciarse progresión a lo promiso meníngeo, intraparenquimatoso u oclusión
41

4. Rev Panam Infectol 2008;10(1):39-42
vascular intracraneal, frecuentemente antes de que the pathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB
el paciente desarrolle síntomas clínicos. Saunders Co.; 1988.
14. Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species.
A pesar de la elevada mortalidad el pronóstico En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, editores.
ha mejorado en los últimos años, con tasas de su- Principles and practice of infectious diseases. 4th ed.
pervivencia que han ido de 6 hasta 73% e incluso New York: Churchill Livingstone;1995. p. 2595-606.
algunas series han reportado hasta 85% de super- 15. Lara-Torres HR, Duran MA. Un caso de gastrontero-
lolitis necrosante por zygomicosis. Rev Mex Pediatr
vivencia, relacionada con la extensión de la lesión 2004:71(6):283-85.
en el momento del diagnóstico y la gravedad del 16. Parfrey NA. Improved diagnosis and prognosis of mu-
inmunocompromiso.(25-26) Sin embargo, para la forma cormycosis. Medicine 1986;65:113-23.
rinocerebral han sido reportadas tasas de mortalidad 17. Christenson JC, Shalit Y, Welch DF, Guruswamy A, Marks
hasta de 67%.(19) MI. Synergistic action of amphotericin B and rifampin
against Rhizopus species. Antimicrob Agents Chemother
1987;31:1775-8.
Referencias 18. Calabria OB, Acosta AN, Gallegos LL, vargas MH. Mu-
1. Ryan M, Yeo S, Maguire A et al. Rhinocerebral zygomyco- cormicosis cutánea en un recién nacido pretérmino.
sis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Eur J Kasmera 2005;33(22):166-72.
Pediatr 2001;160(4):235-8. 19. Mondy KE, Haughey B, Custer PL, Wippold FJ 2nd,
2. Yeung CK, Cheng vC, Lie AK, Yuen KY. Invasive disease Ritchie DJ, Mundy LM. Rhinocerebral mucormy-
due to Mucorales: a case report and review of the litera- cosis in the era of lipid-based amphotericin B:
ture. Hong Kong Med J 2001;7(2):180-8. case report and literature review. Pharmacotherapy
3. Spalloni MP, Glaser KP, verdugo LP. Mucormicosis 2002;22(4):519-26.
rinocerebral: Sobrevida en un niño con leucemia. Rev 20. Peterson KL, Wang M, Canalis RF, Abemayor E. Rhi-
Chil Infect 2004;21(1):53-56. nocerebral mucormycosis: evolution of the disease and
4. Hernández MR, Gomez BD, Puente SA. Mucormicosis treatment options. Laringoscope 1997;107:855-62.
rinorbitaria nosocomial causada por Rhizopus oryzae 21. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R. Adjunctive hyperbaric
en un lactante desnutrido. Bol Med Hosp Infant Mex oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev
2001;58(1):35-47. Infect Dis 1988;10:551-8.
5. Wiedermann BL. Zygomycosis. En: Feigin RD, Cherry JD, 22. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, Camporesi EM,
editores. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th Farmer J. Adjunctive hyperbaric oxygen for treat-
ed. Philadelphia: Interamericana; 1998. p. 2354-60. ment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis
6. Krasinski K, Holzman RS, Hanna B, Greco MA, Graff M, 1988;10:551-9.
Bhogal M. Nosocomial fungal infection during hospital 23. Sugar AM. Mucormycosis. Clin Infect Dis 1992;14 Supl
renovation. Infect Control 1985;6:278-82. 1:126-9.
7. Dennis JE, Rhodes KH, Cooney DR, Roberts GD. Noso- 24. Estrem SA, Tully R, Davis WE. Rhinocerebral mu-
comial Rhizopus infection (zygomycosis) in children. J cormycosis: computed tomographic imaging of ca-
Pediatr 1980;96:824-8. vernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol
8. Robertson AF, Joshi vv, Ellison DA, Cedars JC. Zygomyco- 1990;99:160-1.
sis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1997;16:812-5. 25. Armstrong D. Treatment of opportunistic fungal infec-
9. Leher IR, Howard DH, Sypherd PS. Mucormycosis. Ann tions. Clin Infect Dis 1993;16:1-9.
Intern Med 1980;93:93-108. 26. Adam RD, Hunter G, DiTomasso J, Comerci G. Mucor-
10. Follow-up on Rhizopus infections associated with mycosis: emerging prominence of cutaneous infections.
elastoplast bandages. Morbid Mortal Week Rep Clin Infect Dis 1994;19:67-76.
1978;2:243-8.
11. Del Río Pérez O, Santin Cerezales M, Manos M, Rufi
Rigau G, Gudiol Munte F. Mucormicosis: a clasical
infection with a high mortality rate. Report of 5 cases. Correspondencia:
Rev Clin Esp 2001;201(4):184-7. Dr. Luis Alberto Santos Pérez
12. vargas H. Patógenos emergentes en micosis
cutáneas y sistémicas. Dermatología venezolana Calle 3ra entre 10 y 14 - apto 18. Reparto Escambray.
2004;42(2):4-18. CP 50201. Santa Clara - Villa Clara - Cuba.
13. Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and e-mail: santosla@capiro.vcl.sld.
42