El documento describe el puerperio, el periodo de 6 semanas después del parto en el que los órganos maternos y el estado general vuelven a la normalidad previa al embarazo. Se divide en puerperio inmediato (primeras 24 horas), puerperio mediato (días 2-7) y puerperio tardío (semanas 3-6), durante los cuales tienen lugar la involución uterina y otros cambios fisiológicos, como la lactancia y la recuperación del peso. También se mencionan posibles complicaciones como la dep
2. Es el periodo que le sigue al alumbramiento
y en el cual los órganos genitales maternos y
el estado general, vuelven a adquirir las
características anteriores a la gestación y
tiene una duración de 6 semanas o 42 días.
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NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
3. Se divide en:
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NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
4. Puerperio Inmediato
Los primeros 30 min.
Inicio de la lactancia materna
PRIMERAS 24
PRIMERAS 24
HR.
HR.
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NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
5. Las primeras 2 horas:
Pulso
Tensión arterial
Temperatura
Sangrado transvaginal
Tono y tamaño del útero
Presencia de micción
Posteriormente cada 8 horas
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6. Las primeras 6 horas:
DEAMBULACION TEMPRANA
ALIMENTACION:
Deambulación
Activa la circulación
Alimentación Normal
estasis sanguínea
No Evitarestricción dietética después de
hay
Favorece la
parto vaginal. función intestinal y
un Hidratación
vesical
Restablece a tonicidad de músculos
Informar la la paciente sobre
Mujer que amamanta: debe tener
abdominales
signos síntomas de complicación
mayor contenido de calorías y proteínas
Favorece el derrame loquial
Ayuda a la involución uterina
•
NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 358
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 458
7. Se recomienda aplicar a la madre Rho (D)
Negativas , con productos Rho Positivos, la
globulina inmune anti-Rho en las primeras 72
hrs siguientes al parto, aborto, cesárea,
amniocentesis, o cualquier otro evento
obstétrico invasivo.
•
NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
8. DURANTE EL INTERNAMIENTO Y ANTES DEL ALTA
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NOM -007-SSA2-1993-Atencion de la mujer durante el embarazo parto y puerperio y del recién nacido .
9. EL GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD
Es un índice de buena hemostasia de la
brecha placentaria.
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Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 453 - 454
11. Puerperio Mediato
Corresponde al periodo de máxima
involución de los órganos genitales, de
mayor derrame loquial y de instalación de
la secreción láctea.
2º-7º Días
2º-7º Días
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 454
12. INVOLUCIÓN UTERINA
• Es el proceso regresivo del útero, que se inicia en el
puerperio inmediato y al final de este conduce e un
estado muy semejante al pregrávido.
•
Obstetricias Clínica De Llaca- Fernández. McGraw-Hill pág.. 524
13. CUERPO UTERINO:
La altura del
útero disminuye
2 cm por día.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 455
15. rma
Fo
•Disminución la frecuencia de las contracciones
uterinas después de las 12 horas. (10 min) . Y la
intensidad disminuye los siguientes días.
•
Obstetricias Clínica De Llaca- Fernández. McGraw-Hill pág.. 525
16. SEGMENTO INFERIOR:
Esta plegado a manera de acordeón, lo que permite al
cuerpo tener una gran movilidad.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 454-455
17. CUELLO UTERINO:
Dilatado flácido y congestivo el 1ºdía
5-6 cm de longitud
3-4 cm de dilatación
Recupera sus consistencia, desaparece el edema y
alcanza una longitud casi normal al 3º día.
El orifico interno se cierra hacia al 3º o 4º día
El externo se estrecha mas lentamente al final de la
primera semana ya se ha cerrado
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 455
18. MIOMETRIO:
La fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño
normal
Las fibras neoformadas sufren degeneración grasa y
hialina a menudo esta involución muscular es
exagerada,.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 454
19. LOQUIOS:
En el puerperio temprano, es un flujo vaginal de
magnitud variable, resultado del esfacelo del tejido
decidual. Consisten en:
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 348
20. 800-1000g. Hasta 1500g
800-1000g. Hasta 1500g
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 348
Persisten por 4 semanas
Persisten por 4 semanas
21. REGENERACION DEL ENDOMETRIO:
2 o 3 días del parto la decidua residual es diferenciada
en 2 capas :
Capa superficial: Se necrosa y se esfacela, lo que da
origen a los loquios.
Capa Basal: adyacente al miometrio y permanece
intacta; es la fuente del nuevo endometrio
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 349
22. El endometrio se origina en la proliferación de los restos
del endometrio glandular y en la estroma del tejido
conectivo interglandular.
La regeneración es rápida, excepto en el sitio de la
placenta .
En 1 semana la superficie libre se recubre del epitelio y
el endometrio entero se restaura durante la 3º semana.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 349
23. VAGINA:
Forma un pasaje espacioso de paredes lisas, que
gradualmente disminuye de tamaño , pero rara vez
retorna a las dimensiones de la nulipara
Las arrugas reaparecen hacia la 3º semana.
Las grandes laceraciones en el periné durante el parto
son seguidas por la relajación de la porción inferior de la
vagina.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 350
24. GENITALES EXTERNOS:
Se encuentran edematosos, la vulva presenta
excoriación en la cara interna de los grandes y
pequeños labios.
Retoman su aspecto normal con rapidez, las varices
vulvares se borran y casi desaparecen.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 455
25. TRACTO URINARIO :
Aumento de la diuresis en los 2 o 3 primeros días .
La vejiga tiene una capacidad aumentada y una relativa
insensibilidad a la presión intravesical.
Los uréteres y pelvis renales dilatados vuelven a su
estado previo al embarazo entre 2 y 8 semanas después
del parto.
Retención urinaria
Incontinenciay Obstetricia. Williams. Pag después del parto
•
Ginecología por estrés 350
Micción Normal
3 meses
después.
26. PERITONEO Y PAREDES ABDOMINALES:
Las paredes abdominales están particularmente
blandas, flácidas, adelgazadas y falta de tonicidad.
Se observa la separación delos rectos anteriores
(diastasis).
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 350
27. PERDIDA DE PESO:
Conservando un sobrepeso promedio de 1 a 2 kg.
La mayoría de las mujeres se aproximan al peso previo
al embarazo 6 meses después del parto.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 351
28. APARATO CARDIOVASCULAR
El gasto cardiaco,
el volumen sanguíneo y las
resistencias vasculares periféricas se restauran a niveles
pregestacionales en las primeras 2 semanas en 75 % de
los casos.
29. ENTUERTOS:
Son dolores producidos por las contracciones uterinas
del puerperio.
Se presenta generalmente en las multíparas y su
intensidad es variable.
Se presenta al momento en el que el niño se prende al
seno, al momento de succionar
Disminuyen 3 días después del parto.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 457
30. MODIFICACIONES GENERALES
Pigmentación de la piel de la cara, ojos y abdomen se
aclara lentamente.
Estrías pierden su color rojizo y adquieren un tinte
nacarado definitivo
Hipertricosis grávida desaparece.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 455
31. DETERMINACIONES HORMONALES
Estrógenos: desde el 4º día, la tasa es muy baja
Progesterona: disminuye progresivamente hasta el 10º
día
hCG: ligeramente mayor En la mujer que lacta
Prolactina: Disminuye después del parto aun en la
mujer que lacta
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 455
32. GLANDULA MAMARIA:
Turgentes, duros y a veces muy dolorosos con aumento
visible de la red venosa subcutanea.
Ligero malestar, sed, discreta taquicardia, y pequeña
elevación térmica. Este estadio dura 24- 48 hrs.
Cesan los fenómenos congestivos para instalar la
secreción láctea.
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 457
33. Lactancia
La prolactina es la hormona promotora especifica de la
lactancia, pero necesita de otras hormonas como el
cortisol, tiroxina y somatotrofina para que la secreción
se establezca .
En el embarazo (estrógenos y progesterona) frenan a
nivel de la mama su respuesta secretora.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 352
34. CALOSTRO:
Es el liquido de color amarillento limón oscuro
segregado inicialmente por las mamas , puede ser
exprimido de los pezones hacia el 2º día posparto.
Contiene mas minerales y proteínas, muchas de las
cuales son globulinas pero menos azucares y grasas.
Tiene anticuerpos IgA .
Dura 5 días y en las 4 semanas siguientes se convierte
gradualmente en leche materna.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 352
35. LECHE:
Es una suspensión de lípidos, y proteínas en una
solución de carbohidratos y minerales.
600 ml de leche por día.
Las principales proteinas presentes en la leche son:
a-lactalbúmina
B-lactoglobulina
Caseina
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 352
37. CUIDADOS GENERALES
CUIDADOS DE LA VULVA:
Limpiar la vulva
Aplicar una bolsa de hielo en el periné
Calor húmedo 24 hrs después
Colocar un apósito
FUNCION INTESTINAL:
Mejora con la deambulación y alimentación temprana
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 358
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 458
38. No es necesario utilizar una faja abdominal ,porque no
ayudan a restaurar la figura de la madre.
Después de la 2º o 3º semana puede reiniciarse las
relaciones sexuales.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 358
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 458
39. CUIDADO DE MAMAS Y PEZONES:
Lavar la areola con agua y jabón antes y después del
amamantamiento.
•
Ginecología y Obstetricia. Williams. Pag 358
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 458
41. 8º-42 DIAS
8º-42 DIAS
Puerperio Tardío
• Concluye prácticamente la involución genital , y se
alcanza el estado pregravidico.
• Sobreviene la primera menstruación.
• A los 25 días termina la cicatrización del endometrio.
• El útero pesa 60 g al finalizar.
•
La acción hormonal comienza
•
Obstetricias, Ricardo Leopoldo Schwarz, pág.. 458
42. Ámbito psicótico
• DEPR
ESION POSNATAL:
• 80 % de las mujeres presentan cambios en el ámbito
psicológico.
• Caracterizado por:
– Irritabilidad
– Sensibilidad extrema
– Ansiedad
– Angustia
– Depresión
•
Obstetricias Clínica De Llaca- Fernández. McGraw-Hill pág.. 532
43. Psicosis posnatal
• Es la mas frecuente de las complicaciones psicológicas.
• Ocurre durante el primer mes, en mujeres con:
– Historia familiar de esquizofrenia
– Depresión maniaca
• Necesaria la evaluación psiquiátrica
•
Obstetricias Clínica De Llaca- Fernández. McGraw-Hill pág.. 532
44. ABORTO
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación
del servicio.
45. DEFINICIÓN
ABORTO: Expulsión del producto de la
concepción de menos de 500 gramos de
peso o hasta 20 semanas de gestación.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación
del servicio.
48. ANATOMIA PATOLOGICA DE LA
PLACENTA ABORTIVA
• 1.- Atrofia del epitelio de las vellosidades
coriales.
• 2.- Edema de la estroma vellositaria.
• 3.-Alteraciones del cariotipo.
• 4.-Alteraciones mixtas.
Obstetricia de Leopoldo Scharwz, pág 176
59. SINTOMATOLOGIA Y FORMAS
CLINICAS
ABORTO
CUADRO CLINICO
IMAGEN ECOGRAFICA
Incompleto
Expulsión incompleta del huevo
Útero blando y grande
Cuello dilatado
Hemorragia persistente
Útero aumentado de
tamaño con restos
ovulares en su interior.
Obstetricia de Leopoldo Scharwz, pág 175
64. CUADRO CLINICO
DIFERIDO
ECOGRAFIA
Útero con huevo muerto en su
interior, sin contracciones , cuello
no dilatado
En muerte reciente,
semejante a embarazo
normal, sin frecuencia
cardiaca.
En muerte de más de 24
hrs. , alteraciones
estructurales del embrión
y del saco gestacional
Obstetricia de Leopoldo Scharwz, pág 175
79. Realizar Aspiración Manual Endouterina (AMEU) o
legrado uterino instrumental (LUI)
• Pasar simultáneamente 1000cc de solución cristaloide
• 20 UI de oxitocina para 4-6 horas, ó 400 mcg de
m
isoprostol sublingual para disminuir riesgo de
perforación durante el procedimiento.
Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia
Obstétrica .Primera edición noviembre 2009
83. Paciente con hemorragia
abundante o en estado de
choque
Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica .Primera
edición noviembre 2009
92. • Óbito fetal durante la segunda mitad de la
gestación y sin trabajo de parto
• Diferenciar de:
Aborto
Durante el trabajo de parto se llama
“sufrimiento fetal agudo intraparto”
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
94. Reducción de la perfusión
uteroplacentaria
• Hipertensión inducida o preexistente
• Cardiopatías materna
• Taquicardia paroxísticas graves
• Hipotensión arterial materna
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
95. Reducción de oxigeno al feto
En ausencia de contracciones, con tono uterino
normal y sin compromiso uteroplacentario
• Alteraciones del sincitiotrofoblasto
• Infartos y/o calcificaciones de placenta
• Circulares apretadas, nudos, torsión exagerada y
procidencias o prolapsos del cordón
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
96. Reducción de oxigeno al feto
• Eritroblastosis fetal
• Anemia materna crónica
• Inhalación de monóxido de carbono
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
104. Causas desconocidas
• Antecedente de otros óbitos fetales
• Muerte habitual del feto (casi a termino)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
105. Evolución anatómica del feto
muerto y retenido
1) Disolución o licuefacción
Cuando el embrión muere antes de las 8
SDG
Alto contenido en agua
Se disuelve en el liquido seroso del celoma
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
extraembrionario
Pagina 244
106. 2) Momificación
• El feto muere entre la 9ª y 22ª SDG
• Ya no se reabsorbe, entonces se momifica
• Color gris y consistencia tipo masilla
• La placenta se decolora y la caduca se
espesa
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
107. 2) Momificación
• Si muere un gemelo, se momifica y se
aplana por compresión del gemelo vivo
(feto papiráceo o compreso)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
108. C) Maceración
• Segunda mitad de gestación a partir de la
23ª semana o 6 mes
• Tres etapas
• Permiten fijar los días transcurridos de
muerte fetal
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
109. 1.- Primer grado
• 2° a 8° de muerto y retenido
• Los tejidos se embeben y ablandan
• Aparecen en la dermis flictenas que
contienen liquido serosanguinolento
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
110. 2.- Segundo grado
9° a 12° día
Liquido amniótico sanguinolento por rotura de
flictenas
Epidermis se descara en grandes colgajos y
se torna roja “feto sanguinolento”
Suturas y tegumentos de la cabeza se
reblandecen y deforman
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
111. 3.- Tercer grado
A partir del 13° día
La descamación afecta la cara
Los huesos del cráneo se dislocan (tacto- saco de
nueces)
Destrucción de glóbulos rojos e infiltración de
viseras y cavidades
Placenta y cordón sufren la misma transformación
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 244
112. 3.- Tercer grado
Amnios y corion muy friables, color
achocolatado
Si no se elimina la autolisis puede conducir
a esqueletizacion y petrificación del feto
Saco gestacional integro –aséptico
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
113. 3.- Tercer grado
• Si las membranas se rompen – infecciónputrefacción- cavidades fetales y uterina
se llenan de gases (fisometra)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
114. Sintomatología y diagnostico
clínico
• Signos funcionales:
Se deja de percibir movimientos fetales
Nausea, vomito, hipertensión, etc. Se
atenúan o desaparecen
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
115. Sintomatología y diagnostico
clínico
• Signos locales:
Secreción calostral
Pequeñas perdidas sanguíneas oscuras
trasvaginales
Feto menos perceptible, forma masa blanda
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
116. Signos locales
Saco de nueces (signo de Negri)
Auscultación fetal negativa
Latidos aórticos maternos nítidos por la
reabsorción del liquido amniótico (signo de
Boero)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
117. Signos locales
Altura uterina detiene crecimiento o
disminuye
La consistencia del cuello aumenta (estrógenos)
Difícil individualizar partes fetales
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
118. Diagnostico paraclinico
• Ecografía:
• Ausencia del latido cardiaco y/o aórtico (6-8
SDG)
• Ausencia de movimientos fetales
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
119. Radiología
Segunda mitad del embarazo: sombra
esquelética (- nítida)
Deformación del cráneo: cabalgamiento de
los parietales (S. de Spalding) aplanamiento
de la bóveda (S. de Spangler) y asimetría
craneal (S. de Horner)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
120. Radiología
Notable curvatura y torsión de columna
(S. de Hartley)
Presencia de gas en el feto (S. de Robert)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
121. Liquido amniótico
Segunda mitad del embarazo
Muerte reciente, diferentes tonalidades de
verde (no confirmatorio)
Muerte menos reciente, sanguinolento (S.
de Baldi Marguiles)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
122. Liquido amniótico
Cuello uterino permeable- amnioscopia –
piel azul del feto y a la depresión se nota
el reblandecimiento
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 245
123. Niveles hormonales
• Niveles decrecientes (estrógenos,
progesterona y somatomamotrofina)
• Placenta puede continuar produciendo,
resultados positivos aun con feto muerto
• Si se negativiza después de ser positiva, S.
de sospecha
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
124. Citología hormonal
• En el colpo y urocitograma desaparecen lo
índices de preparación progestacional y
aumentan la acidofilia y la cariopicnosis
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
125. Evolución
• Traumatismo: hematoma retroplacentario
trabajo de parto
• Cuando no conduce y queda retenido. El
80% es despedido a los 15 días
• Vigilancia del estado de coagulación,
fibrinógeno total y PDF, etc.
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
126. Evolución de alumbramiento
• La placenta suele expulsarse
espontáneamente
• Las membranas son muy friables, con
frecuencia quedan retenidas y pueden
causar infección o hemorragia
• Puerperio normal
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
127. Complicaciones
• Hemorragia por coagulopatia
Por ingreso a la circulación materna de sustancias
tromboplasticas
Coagulopatia por consumo
A partir de los 20 días
En isoinmunizacion a los 7 días
Administrar sangre fresca, fibrinógeno o
histerectomía
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
128. Complicaciones
• Infección ovular
Gérmenes invaden la cavidad ovular por
rotura de membranas
Fisometra
Puede generar septicemia mortal por
embolias sépticas o gaseosas
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
129. Complicaciones
• Trastornos psicológicos
Si se retrasa el parto aumenta la ansiedad
Sentimientos de culpa y frustración
Terapia psicológica
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
130. Tratamiento
En el 80% inicia parto a los 15 días
Sera motivo de evacuación inmediata:
a)Membranas rotas o infección
b)Niel de fibrinógeno menor de 200mg%
c)Estado emocional de la madre alterado
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 246
131. Inducción
> 13 semanas
PGE2 y misoprostol dosis mayores
Efectos secundarios en la madre (nausea, vomito,
diarrea)
Accidente de rotura uterina por hipercontractilidad
(>27 SGD)
10mg de PGE2 c/6 hrs.
50µg de misoprostol c/6 hrs.
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 247
132. Evacuación Inmediata
• Inducción: prostaglandinas y oxitócica
• Sondas intracervicales: método de Krausse
+ inducción+ antibioticoterapia
• Cesárea: fracaso de anteriores o indicación
especial (placenta previa oclusiva total,
situación transversa, cesárea iterativa, etc.)
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 247
http://medicablogs.diariomedico.com/idejemi/?p=40
133. Tratamiento
• Método de Aburel: 80 ml de solución
clorurada hipertónica (abandonado)
• < de 13 SDG curetaje o aspiración
• Caso excepcional de infección intrauterina
grave hacer histerectomía en bloque
Obstetricia
Ricardo López Schwarz
Pagina 247
135. •
El Misoprostol es un nuevo análogo de Prostaglandina E1 (PG E1)
que comenzó a ser vendido en las farmacias de América Latina
desde fines de la década de 1980 con el nombre comercial de
CytotecR, como tratamiento de la ulcera péptica, especialmente en
los casos provocados por el uso de anti-inflamatorios no
esteroidales5-7. Su uso con ese fin esta contraindicado en
embarazadas porque podría causar un aborto.
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
136. USO DEL MISOPROSTROL
• Los médicos lo usaban para la evacuación uterina en
caso de feto muerto intrautero (61%), en abortos
retenidos (57%) y para inducir el parto (46%).
• El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir
las fallas de inducción y la tasa de cesáreas.
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
137. USO
• El conocimiento de su efectividad para
inducir abortos se difundió rápidamente
en la población una elevada proporción de
los abortos clandestinos.
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
138. MISOPROSTOL
FARMACOCINETICA
•El misoprostol, un analogo sintetico de la
PgE1, esta constituido por partes
equivalentes de dos isomeros en equilibrio.
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
139. MISOPROSTOL
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
•Vía oral
•Vía vaginal
•Vía sublingual
•Vía rectal
•Vía bucal
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
140. Inducción del parto con feto
vivo
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol
son:
•Hipertensión inducida por el Embarazo
•Preeclampsia, Eclampsia
• Ruptura Prematura de Membranas
•Corioamnionitis
•Embarazo Postmaduro o Postermino
•Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica,
enfermedad pulmonar o renal crónica)
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
141. Inducción del parto con feto
vivo
• Contraindicaciones para uso de misoprostol
• La principal contraindicación es el antecedente de
Cesárea(s) o de otra cicatriz uterina, debido a un riesgo
mayor de roturas uterinas.
• Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de
hipersensibilidad al medicamento
• Disfunciones Hepáticas severas,
• Coagulopatias o tratamiento con anticoagulantes
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
142. Contraindicaciones para un trabajo de parto
espontáneo
Absolutas:
• Situación Transversa
•Prolapso de Cordón
•Placenta Previa Central total
•Vasa Previa
•Cirugia previa del fondo uterino.
•Mas de una cesárea previa
• Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
Relativas:
•Embarazo Gemelar con fetos en posición cefálica
•Polihidramnios
•Presentación Podálica
•Hipertensión Severa
•Enfermedad Cardiaca de la madre
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
143. Inducción del parto con feto vivo
Dosis inicial
• 25 μg vía vaginal ó
• 50 μg vía oral ó
• 25 μg vía sub-lingual
M nte ne r inte rva lo s no m e no re s d e 6 h. ó
a
c a d a 4 h. y no e x c e d e r 3 d o s is d ia ria s .
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144. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
Se presentan en menos de 2%, se deben
tener presente los siguientes efectos
secundarios, que suelen ser pasajeros:
nauseas, vómitos, diarrea, fiebre,
escalofríos.
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145. Complicaciones mas frecuentes son diferentes formas
de hiper-contractilidad uterina:
•
•
•
Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis
contracciones en 10 minutos, en dos periodos sucesivos de 10
minutos
Hipertonía, definida como una contracción de dos o mas minutos de
duración.
Síndrome de hiperestimulacion, que es definido como taquisistolia
con la presencia d alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
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146. La hipercontractilidad uterina pueden ocurrir
complicaciones maternas y fetales mas serias, tales como;
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Inminencia de rotura uterina
• Rotura uterina, particularmente en casos
con cicatriz previa
• Embolia de liquido amniótico
• Sufrimiento fetal.
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147. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
INDICACIONES
•El misoprostol esta indicado en todos los casos de óbito fetal, con
feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que
no haya alguna contraindicación de parto vaginal o de uso de
misoprostol.
•Particularmente útil en segundo trimestre del embarazo, cuando la
evacuación del útero ofrece mas problemas.
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148. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
LAS CONTRAINDICACIONES para inducir el parto, en caso de
muerte fetal con feto retenido, están las siguientes:
• Desproporción cefalo-pelvica
• Placenta previa central, total o parcial
• Presentación anormal
• Carcinoma cervico-uterino
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149. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol en el
segundo o tercer trimestre son las siguientes:
• Cicatriz uterina previa
• Cesarea anterior
• Enfermedad vascular cerebral
USO DE MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FLASOG 2007
150. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
INDICACIONES
•El misoprostol esta indicado en todos los
casos de obito fetal, con feto muerto y
retenido en cualquier edad del embarazo,
siempre que no haya alguna
contraindicación de parto vaginal o de uso
de Misoprostol.
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151. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
CONTRAINDICACIONES
Entre las contraindicaciones para inducir el parto, en
caso de muerte fetal con feto retenido, estan las
siguientes:
• Desproporcion cefalo-pelvica
• Placenta previa central, total o parcial
• Presentacion anormal
• Carcinoma cervico-uterino
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol en el
segundo o tercer trimestre son las siguientes:
• Cicatriz uterina previa
• Cesarea anterior
• Enfermedad vascular cerebral
152. Interrupción del embarazo con feto
muerto y retenido
Dosis inicial segundo trimestre
• 200 μg entre 13 y 17 semanas, vía
vaginal
• 100 μg entre 18 y 26 semanas, vía
vaginal
Dosis inicial tercer trimestre*
• 25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginal
*Re p e tir la d o s is c a d a 1 2 ho ra s . N us a r
o
m á s d e 5 0 μg p o r ve z y no e x c e d e r 4 d o s is
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154. Aborto Terapéutico
INDICACIONES
•En todos los casos que se requiera la
interrupción segura del embarazo, sea en el
primer o en el segundo trimestre de la
gestacion.
•Para la preparación y dilatación del cuello
antes de un aborto quirúrgico.
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155. Aborto Terapéutico
CONTR
AINDICACIONES
•No se recomienda el uso de este medicamento para la
interrupcion del embarazo en mujeres con las siguientes
condiciones19:
1. Disfunciones hepaticas severas, dado que el
misoprostol
se metaboliza principalmente en el higado20.
2. Sospecha de embarazo ectopico o masa anexial no
diagnosticada.
3. Coagulopatias o tratamiento actual con anticoagulantes.
4. Alergia a las prostaglandinas.
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156. Aborto Terapéutico
Dosis inicial primer trimestre
• 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar
3 dosis (≤ 12 semanas)
• 800 μg vía sub-lingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis (≤ 9
semanas)
•La v ía v a g ina l e s d e p rim e ra e le c c ió n, p e ro p ue d e us a rs e la v ía
s ubling ua l s i la m uje r lo p re fie re .
Dosis inicial segundo trimestre
• 400 μg entre 13 y 15 semanas, vía vaginal
• 200 μg entre 16 y 20 semanas, vía vaginal
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157. Aborto Incompleto
INDICACIONES
El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se
recomienda en pacientes con:
• Tamaño uterino que corresponda a una gestación menor o igual a 12 semanas.
• Sin infeccion
• En buen estado general y hemodinamicamente compensadas
• Que acepten voluntariamente utilizar esta opcion.
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158. Aborto Incompleto
Dosis única
• 600 μg vía oral, ó
• 400 μg vía sublingual
Únic a d o s is y c o ntro l e n 7 d ía s
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159. Hemorragia Post Parto Prevención
INDICACIONES
El misoprostol no debe reemplazar los utero-tonicos
inyectables.
En lugares donde no hay disponibilidad de utero-tonicos
inyectables, el misoprostol esta indicado, como parte del
manejo activo del alumbramiento para la prevención de la
hemorragia postparto.
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160. Hemorragia Post Parto Prevención
Dosis única
• 600 μg vía oral o sublingual única dosis
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Notas del editor
Excepto las galandulas mamarias puesto que alcancza gran desarrollo y actividad
Toda unidad medica con atencion obtetrica debera contar con procedimietos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir:
Exclusivo en aquellas mujeres cuya condición lo permita y la indicación de alimentación a seno materno a libre demanda
La verificación de la normalidad del :
Pulso: regular, y amplio Frecuencia cardiaca: 60-70 latidos por min
Cuando hay aumento de la ffercuencia cardiaca es un signo precoz de infección puerperal o de trombosis
Tensión arterial es normal o un poco baja
Temperatura: hipotermia (36.4-36.8ºc)
Tem: o puede ser normal, por ello hay que tomnar la temperatura 2 veces al dia en la region bucal o anal, xq en la axila puede elevarse con la secreción lactea.
Sangrado trasnvaginal : Durante el primer día existe un derrame sanguineo liquido mezclado con coagulos que alcanzan una cantidad 100-400ml varias seguna la mujer .
Si la perdida es mayor debe investigarse la causa
Por ello es importamnte observar con frecuencia el aposito y la zalea.
Involucion uterina: Se palpa fondo uterino para vigilar la involucion, si hay relajacion debe masajearse el utero a travez de la pared abdominal hasta que premanesca contrido. Debido a qe la sangre puede acumularse en el útero sin hemorragia al exterior y se identifica observando el agrandamiento de este organo.
Pierde peso 4-6 kg. por la tranpiracion profusa y por excrecion de orina hace que elimine el agua acumulada durante ele embarazo.
Favorecer:
En la mujer que no amamnanta el requerimento calorico es el mismo
…. Capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda ocasionar en la madre inmunizacion al antigeno “D” que estuviese en la supreficie de los globulos rojos del producto.
Y se debe promover que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un minimo de 3 controles.
Se debera proporcionar un minimo de 3 consultas, con una periodicidad que abarque el termino de la primera semana (para el primeroo) y el termino del primer mes( para el tecero. Y la segunda se debe realizar dentro del margen del periodo, aocrde con el estado de salud de la mujer.
En el puerperio inmediato, se debe observar la formación y persistencia del globo de seguridad de pinard
(que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular)
Se comprueba por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel o un poco por debajo de la cicatriz umbilical, con limites bien definidos y una consistencia firme y elástica que cambia periódicamente hasta ponerse leñosa cuando sobrevienen las contracciones
Por la falta de retractilidad y contractilidad puede llegar a palparse un utero blando que aumenta de volumen y que no se puede delimitar bien. X ello es util…..
Es útil colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio de la paciente
Estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por palpación y administración de oxitócica
Es el órgano donde son mas notorios los cambios regresivos del puerperio.
Dsps de l expulsion de feto , plcenta y anexos hay una disminucion subita de volumen y cambios en l forma
Es progresiva y se deba a las contracciones uterinas periodiocas, cambios hormonales y factores catabolicos acelerados
Sedebe valorar por palpacion el fondo uterino
Durante los primeros 8 Y 12 dias el utero tiene una ubicación abdominal.
1º día el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical. O un poco debajo de esta .. (12- 15 cm de la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical
3 º día unión del tercio superior y el medio
5º y 6º dia punto medio de la linea entre la s pubis y la cicatriz umbilical
Entre el 8º y 12º día el útero desaparece a la palpación y se hace intrapelvico
Debe tener una consistencia firme, elástica y al ser excitado responde con una contracción. La palpación debe ser indolora.
Si el útero es blando doloroso, que cuesta delimitar y que no se contrae al excitarlo es patologico
Despues del prto va a tener una forma globosa, que se pierde poco poco akl reblndecerse y planarse en direccion anteroposterior . Y en la 6º sem adquiere una forma piriforme . Auque no igual a la pregravida .
…. Dsps de la evacuacion de la matriz reduce su actividad… hay disminucion de las fx de las contracciones 1 cada 10 min …
Itsmo o segmento inferior:
Aun no ha adelgazado .. Tmb esta gran movilidad esta dada por el alargamiento transitorio de los ligamentos suspensorios
Cundo el utero de nuevo es un organo pelvico, se convierte eln itsmo.
Pero no retoma su aspecto previo a la gravidez, se mantien un poco ancho y se observan depresiones bilaterales donde hubo laseraciones. Estos cambios son permanentes.
Luego involuciona rápidamente
En el llc dice que la longuitud normal la alcanz cuando ternmmina el puerperio (2 cm)
El miometrio involucioina por un proceso inverso al que se produjo el embarazo,
… y desaparecen fenomenos de maduración gravídica.
…. los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la tunica muscular del utero. Y esto explica el adelgazamiento, la menos contractilidad y mayor fragilidad del organoi en las mujeres multiparas.
Desde el punto de vista microscopico, consiste en:
Los loquios persisten por 2 semanas, pero hay estudios que oindican que persisten hasta 4 semanas y pueden cesar y reiniciarse hasta los 56 días posparto. O hasta que retorna la menstruación
La cantidad puede ser de 800g hasta 100g en los primneros 5 dias y depsues hoasta 1500g el resto del puerperio
El olor de los loquios recuerda al del esperma olor a hipoclorito de sodio.
La ausencia de loquios significa su retencion (loquiometra) producida por una anteflexion del cuerpo del utero
En el alumbramiento se desprende de forma parcial la capa superficial o esponjosa junto con l placenta de hay el nombre de placenta decidual.
Residual o basal
Auq hay estudiois que copmpreuban que a la 16 día posparto ya esta restaurado el endometrio.
En el sitio de implantacion de la placenta ddura 6 semanas consecuencia del esfacelo del tejido superficial.
Y su porcion inferior
Auqne las laceraciones no sean visibles se causa una marcada relajacionn
Lo de la vejiga es por el efecto paralisante de la anestesia, y la alteracion transitoria de la funcion de los nervios de la vejiga
Retencion urinaria en partos intriumentados o analgesia epidural.
Incontinencia por estrés debida a ciertto facftores obtetricos como: el perimetro cefalico del RN, el peso al nacer, episiotomia, y el deterioro ne la funcion muscular de la uretra.
Según el llaca la dilatacion del sistema colector disminuye en forma lent y en ocasiones persiste 3 meses despues es x eso q la miccion nnormaL se recupera hasta los 3 meses.
Los parametroas de funcion renal siguen elevados durante los primeros 5 dias y retorna a valores nornmales a la 6º semana
En estas situaciones la linea media de la pared abdominal esta formada por peritoneo, fascias adelgazadas , grasa subcutanea y piel.
La diastasis es por el aumento de la tension de la pared abdominal y se incrementa en parto multiples, o embarazo gemelar
La mujer pierde dsps del nacimiento alrededor de 5-6kg debido a la evacuación del útero, y la perdida normal de sangre,; en las siguientes 72 hrs por lo general hay una disminución de 2-3 kg. Por aumento de la diuresis, xq disminuye la accion de la hormona antidiuretica por lo que se reajustan los compartimentos de liquyidos organicos.
Conservan de 1 a 2 kg por el mayor volumen mammario
El cambio con mayor rapidez y en las primeras 72 hrs. Ocurre Por la redistribución de liquido intravascular, y excrecion de sodio y agua.
La funcion hepatica se alcanza hsta las 23 sem desps del nacimiento.
Primíparas: tienden a permaneceré en contracciones tónicas.
Multíparas: se contrae vigorosamente con intervalos, lo que da origen a dolores posparto “Entuertos”
Debidoas a la liberacion de oxitocina
Son intermitentes y van seguidos de una perdida vaginal si perdura mas de 3 días debe pensarse en la retención de restos placentarios
Progesterona hasta el 10 dia tiene un nivel identico a la fase proliferativa posmentrual
También la somatotrofina la tiroxina, y las hormonas cortocosuprarrenales participan es su regulación.
En comparacion con la leche
--…. Que le ofrece proteccion al RN contra patogenos entericos
Tmb tiene complemento, macrofagos, linfocitos, lactoferrina,lactoperoxidasa y lizosimas.
Lactancia inicia de 24 a 48 hrs dsps del parto
Una madre que amamanta forma facilmente:
Con la disminución abrupta de estrógenos y progesterona
La intensidad y duracion del lactancia ulterior son controladas en gran partevpor el estimulo repetitivo del amamantamiento.
Auqe la prolactina dismiuinuye despues del parto cada acto dse succion dispara un aumento del nivel.
Debe ser instruida sobre como limpiar la vulva de adelante hacia atrás.
Bolsa de hielo ayuda a rediucir las mokestias y a la reparacion de la episiotomia
Calor humedo como el que proveee el baño de asiento. Si el loquio es fetido, se puede lavar 2 veces al dia.
La episiotomia debe mantenerse seca y aseptica.
La costipacion 48 hrs despues es normal, y despues se puede administrar laxantes y y enemas
Pero la faja no ayuda a restaurar la figura de la madre, solo se uisa si el abdomen esta muy flojo xq es mas satisfactoria. Se recomienda a partir del 2º dia del embarazo.
Pero no hay un periodo bien definido para reiniciar el coito, y depende de la comodida de la paciente ya que puede haber (dolor perineal, hemorragia y fatiga)
Y por la lactancia, estara suprimida la produccionde estrogenos, produciendo atrofia y sequedad vaginal
Los pezones requieren escasa atencion en el puerperio a excepcion de la higiene y control de las fisuras.
Es posible que se acumule leche seca, y los irrite .
S
Si los pezones etsan irritados pueden usar una pezonera durantye 24 hr o mas
Icluso pueden pressentar una depresion leve pero esta remite 2 o 3 dias dsps o persistir hasta por 10 dias. Y esta se origina por temor, molestias que origina el puerpoerio inmediato, fatiga y perdida de sueño en el posparto, la ansidad respecto la capacidad para cuidar al niño y a ser menos atractiva.
Alta temprana en parto vaginal, sino hay complicaciones maximo puede estra 48 hr. Y 96 hr para la cesarea.
AL FINALIOZAR ESTE PERIODO
… La mucosa vaginal sufre un proceso de atriofia transittoria que dura mas en la que lacta.
La mentruacion aparece en mujeres q no amamntan entre las 6 y 8 semanas
En las mujeres que amantan la mentruacion puede aparecer al 2º mes, o a los 18 mese posparto, xq es posible que la menntruacion no aparesca mietras dure el amamamntamiento.
La ovulaciuon se da 42 dias dsps del parto. Puede ocuirrir sin sangrado, y el sangradop sin ovulacion . La ovulacion es menos frecuente en las mujeres q amamantan que en las q no lo hacen
Cuerpo amarillo 6 semanas oportunidad de esterilizacion
Vagina bien evolucionada y endometrio hipotrófico
Sopn dos las entidades
Desaparece en forma espomntanea en 2 semanas:
Es importante la intervencion temprana mediante la deteccion en el embaraxzo o en etapas tempranas durante el puerperio
Un porcentaje bajo persiste y constituye en sindrome
generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades
maternas de origen endocrino, infecciones, hipertensión arterial, entre otras.
para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca.