10. SEGURIDAD DEL PACIENTE ERRORES EVENTO ADVERSO DESLIZ Administrar ampicilina LAPSO Historia clínica correcta Paciente equivocado Alérgico a Penicilina Historia clínica correcta Paciente correcto No se consulta alergia ERRORES DE PLANIFICACIÓN
11.
12.
13. SEGURIDAD DEL PACIENTE ERRORES DE TRATAMIENTO EVENTO ADVERSO NO ERROR Administración de un tratamiento ERROR BUEN RESULTADO MAL RESULTADO Efecto adverso no prevenible, atribuible a la enfermedad subyacente MENOR GRAVE EVITADO UUUUY!!! EVENTO ADVERSO Menor o sin lesión PREVENIBLE Muerte o Incapacidad PREVENIBLE
14.
15.
16.
17. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN LA PERSONA 1ª VÍCTIMA CONSECUENCIAS PERPETUACIÓN DEL ERROR 2ª VÍCTIMA PACIENTE SUJETO OTRAS VÍCTIMAS
18.
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20. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA Factores organización Supervisión inadecuada Formación inadecuada Acción insegura Accidente Condición latente Condición latente Condición latente Error activo