Virus sincicial respiratorio
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Virus sincicial respiratorio

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Virus sincicial respiratorio Document Transcript

  • 1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO... El virus respiratorio sincicial (VRS) es una causa frecuente de infección del sistema respiratorio en los niños. Típicamente se presenta en brotes que ocurren durante varias semanas en el otoño y el invierno. Si bien los más afectados por la infección son los niños menores de 2 años, que presentan síntomas más severos, la infección ocurre en individuos de todas las edades y recientemente se ha identificado como una causa de neumonía insterticial en personasmayores o de tercera edad.¿Cómo se manifiesta en los niños?Siempre comienza como un cuadro catarral con tos, mucosidad yfiebre. Posteriormente, en cuestión de uno o dos días, aparecedificultad respiratoria que, a veces, entorpece la alimentación. Éstapuede ser variable, desde casos leves que no plantean ningúnproblema, hasta casos graves que requieren de ingreso hospitalario.
  • 2. Síntoma y Signos * Tos * Aumento de la frecuencia respiratoria. * Dificultad para la alimentación. * Dificultad para dormir. * Presencia de ruidos respiratorios semejantes a silbidos (sibilancias). * Aumento del trabajo respiratoriocon uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).* Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante,moviéndose el perímetro de las fosas nasales)* Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes enprematuro).* Siempre que un niño pequeño sobre todo menor de 3 mesespresenta como síntoma la tos deberá ser evaluado por unprofesional para descartar patología de la vía aérea inferior, comobronquiolitis o neumonía.El proceso es autolimitado, es decir, cura por sí solo aunque puedecomplicarse en forma de Neumonía. Suele durar algunos días o pocomás de una semana. Posteriormente puede quedar una tos residualque poco a poco irá desapareciendo.
  • 3. El virus es altamente contagioso, no sólo a través de las secrecionesrespiratorias de los pacientes sino también a través de las manos yobjetos que han estado en contacto con el paciente. Elprotagonismo del VRS como virus causante de infeccionesrespiratorias se traduce durante las epidemias en un aumentoconsiderable de las consultas médicas en centros de atenciónpúblicos y privados y se asocia a un aumento significativo de lashospitalizaciones de niños menores de 2 años.El VirusSe han descrito 2 grupos de VRS: A y B, dentro de los cuálesexisten subgrupos. Ambos grupos pueden circular simultáneamentedurante las epidemias invernales y han sido detectados en todas lasregiones del mundo. A diferencia del virus influenza y de losrinovirus (del resfrío común), las diferentes cepas del virusrespiratorio sincicial tienen menos variabilidad genética.Identificación virus respiratorio sincicial 1998-2000. En 1998 tuvo una duración de 4 meses alcanzando su peak en el mes de junio,llegando a aislarse 180 casos, mientras que en el año 1999 el peak
  • 4. fue relativamente más tardío, a mediados de julio, con la mitad delos casos aislados, pero con una duración de 6 meses. Durante elaño 2000, el comienzo del brote fue más precoz (Abril), fue demayor intensidad que en los 2 años anteriores y se prolongó durante5 meses hasta mediados de Septiembre. ¿Qué pasa en nuestro país? En climas templados como el nuestro, la infección por VRS se presenta como una enfermedad estacional, que aparece en brotes epidémicos cada invierno y que puedendurar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocasdel año.Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, seobserva un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo(SBO) y neumonía en niños y aumenta el número dehospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.¿A qué edad afecta con mayor frecuencia?Se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido unainfección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% hasufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede
  • 5. comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz,faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de losinfectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas.Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1%fallece.¿En quienes puede resultar más grave?La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores ,y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente enlos lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonarpor prematuridad, enfermedad Neuromuscular o deficiencias delsistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA).¿En qué momento se enferma el niño y cuanto tiempopuede contagiar?El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a8 días). Cuando una persona está infectada, sus secrecionesrespiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días.Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.¿Por donde ingresa el virus al niño?La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, laboca o los ojos. El virus se contagia a través de secrecionesrespiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños alhablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han
  • 6. estado en contacto con secreciones respiratorias de un pacienteinfectado también sirven de vehículo de transmisión. El virussobrevive en el ambiente y en objetos por horas.Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infecciónintrahospitalaria es frecuente en los servicios pediátricos.¿Por qué en invierno?No se ha determinado con claridad el porque la infecciónevoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por losmeses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en lacomunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayoraglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia pormayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por elfrío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales quefacilitan la transmisión de persona a persona.Manifestaciones clínicasLa puerta de entrada del virus es a través de la mucosa respiratoriau ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tractorespiratorio. La infección generalmente produce síntomas y susmanifestaciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis,faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadrosmás severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente enlactantes menores.Estos virus producen inicialmente un cuadro catarral y, pocotiempo después, descienden hasta los pulmones donde dañan a los
  • 7. bronquios. Se dice que solo afecta a niños de menos de uno o dosaños por que en ellos la parte terminal de los bronquios es losuficientemente pequeña como para obstruirse en presencia deinflamación, impidiéndose el paso adecuado del aire. Estaobstrucción parcial de los bronquiolos, además de producirdificultad respiratoria, es la que determina, cuando pasa el aire,una característica fundamental de la enfermedad: las sibilancias, esdecir, ruido en forma de pitos a la auscultación pulmonar.No obstante, no todos los niños contagiados acaban conbronquiolitis...¿Por qué? Existen dos factores que favorecen las bronquiolitis enniños que se contagian por alguno de estos virus:1. Edad: Si el niño contagiado tiene más de uno o dos años losbronquiolos son lo suficientemente grandes como para no obstruirsecuando se inflaman. De este modo, en ellos no suele aparecerdificultad respiratoria. Además, la inmunidad (defensas) a estaedad es más competente, evitándose la progresión del virus a esteterritorio de los pulmones. En ellos, así como en adultos, la clínicasolo cursa como cuadro catarral.2. Predisposición: No todos los niños contagiados de menos de unoo dos años van a padecer bronquiolitis. Esto no suele estar enrelación con la inmunidad sino más bien con cierta predisposicióngenética (niños con antecedentes familiares de asma, dermatitisatópica, etc...). Este tema está muy debatido.
  • 8. ¿Porqué en los menores de una año es más peligroso?La infección en lactantes es más severa por las características anatómicas de la vía aérea fina. Dado que los bronquios pequeños tienen mucho menor diámetro, el mismo grado de inflamación de la mucosa produce mayor obstrucción.Consecuentemente algunos sacos alveolares se colapsan , ya que nopuede entrar aire y al mismo tiempo otros alvéolos se inflandemasiado debido a que el esfuerzo para respirar hace entrar aireque posteriormente la obstrucción no deja salir (hiperinsuflación oatrapamiento de aire). Ambos fenómenos se producensimultáneamente en diferentes áreas del pulmón.Bronquiolitis:Se observa dificultad respiratoria con signos de obstrucción de lavía aérea baja, sibilancias e hipersonoridad pulmonar. Si bien elconcepto de bronquiolitis es anatomopatológico se define entérminos clínicos como el primer episodio obstructivo significativoen el menor de un año. En la radiografía de tórax se apreciancampos pulmonares hiperinsuflados y algunos infiltradospulmonares.
  • 9. Neumonía:Hay signos de condensación en la auscultación pulmonar junto asignos obstructivos e hiperinsuflación. Los hallazgos radiológicos secaracterizan por la presencia de focos de condensación uni obilaterales además de hiperlucidez en el resto de los campospulmonares¿Cuál es la evolución natural?En la mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelveel propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) yla recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo enlos casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores deriesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso deventilación mecánica.¿Puede quedar con secuelas?La bronquiolitis por VRS se ha implicado en el desarrollo deenfermedad pulmonar crónica en preescolares, escolares y adultos.Sin embargo, esto no ha sido demostrado, aunque los niños que hantenido bronquiolitis tienen con mayor frecuencia episodios deobstrucción bronquial durante sus primeros años de vida.¿El virus deja inmunidad para toda la vida?
  • 10. Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otrasdefensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el virus noes completa. Hay reinfecciones frecuentes en niños mayores yadultos, en los que la infección se manifiesta por cuadrosrespiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser másprolongados y severos que los producidos por otros virusrespiratorios. En ancianos o en pacientes con patología de base, elVRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis,neumonía) que puede ser severa.La severidad de la infección por VRS es mayor en lactanteshombres que en mujeres, sin que se haya definido la base científicade esta diferencia. Al mismo tiempo la infección es más severa enlactantes de nivel socioeconómico bajo (1 de cada 100 infectados sehospitaliza) comparado con nivel socioeconómico medio (1 de cada1.000 se hospitaliza).Patogenia:El mecanismo por el cual el VRS produce enfermedad escontrovertido. Algunos hechos apuntan hacia un mecanismoinmunológico: los cuadros de infección más severa se producen enlos menores de 6 meses cuando hay presencia de anticuerposmaternos específicos. Igualmente, en los primeros ensayos devacunas, los niños vacunados que habían desarrollado anticuerposno evidenciaron protección contra la enfermedad y por el contrario,tuvieron un curso más severo. Esto significa que eventualmente la
  • 11. respuesta inmunológica del individuo a la infección produceinflamación de los tejidos afectados, lo que se manifiesta con lossíntomas descritos.Por otra parte, la infección severa en los lactantes menores puedeser explicada por una vía aérea periférica muy pequeña en que lainfección produce cambios fisiológicos de mayor repercusión que enlos niños de más edad y el pulmón en desarrollo no es capaz decompensar.DiagnósticoEl uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virusrespiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes,evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción demedidas para evitar la transmisión viral. Su uso estaría indicadoespecialmente en lactantes menores con cuadros respiratorios bajosy también en adultos mayores.El diagnóstico etiológico de VRS se realiza a partir de una muestrade hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestradebe contener células suficientes que aseguren la visualización delas células del tracto respiratorio infectadas por el virus.¿Cómo se hace el diagnostico?Pruebas diagnósticasSon de alto rendimiento, de fácil diagnostico y procedimiento y deresultados al cabo de horas o días.
  • 12. * Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta VRS con una muyelevada sensibilidad .* Cultivo en shell vial:. La centrifugación acelera la adherencia y lapenetración del virus a la célula receptora, lo que permite al cabo de48 de incubación, identificar proteínas del virus medianteanticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína.Sensibilidad 75 a 92%* Directigen, RSV (Formato tipo test pack): detecta el VRSmediante EIA con sensibilidad 70-95%.Tiempo de procesamiento de los exámenes:* La IFD y el Test Pack se informan durante el día.* El cultivo en shell vial se demora 48 horas.¿Cómo es el tratamiento?No existe tratamiento para esta enfermedad salvo el sintomático, esdecir, bajarle la fiebre, mantenerlo bien hidratado, humedad ambiental, lavados nasales frecuentes y aspiración de secreciones . Son muy útiles la posición de semincorporado (para facilitar la respiración) y la
  • 13. kinesioterapia para movilizar las secreciones en los bronquios yevitar así las complicaciones...A veces puede precisar medicación con broncodilatadores en aerosolaunque no siempre son eficaces. Sin embargo vale la penaintentarlo.El tratamiento de la infección por VRS es sintomática. En loscasos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria.Serán los signos de dificultad respiratoria, la edad del niño y elcompromiso del estado general quienes fijaran la pauta a seguir?Antivirales:El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostradoeficacia variable en diversos estudios, reservándose su usoexcepcionalmente para niños con cardiopatías e infecciónrespiratoria baja por VRS.Inmunoglobulina:El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos títulos deanticuerpos anti VRS dentro de las primeras 24 horas reduce laexcreción viral y el requerimiento de oxígeno¿Sirve los antibióticos?Los antibióticos usados para tratar infecciones por bacterias, noson activos contra el VRS. Actualmente no existe una vacuna
  • 14. disponible contra el VRS. Desde hace pocos años se cuenta con unmedicamento inyectable que contiene anticuerpos específicos contrael VRS; éste puede administrase a pacientes de alto riesgo,especialmente lactantes menores de un año, prematuros y conenfermedad crónica pulmonar o cardiaca. El uso restringido a éstospacientes se debe a su alto costo y la corta duración de su acciónprotectora (4 semanas).¿Cómo se previene? Se han realizado muchos esfuerzos para intentar prevenir la infección por VRS, sin embargo, aún no contamos con herramientas óptimas. La lactancia materna ofrecería cierta protección, y hay estudios que sugieren que los niños alimentados al pecho tienen menor riesgo de adquirir una infección porVRS que requiera hospitalización.Para prevenir la infección en el hogar, se deben lavar las manosantes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos apersonas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medidaes válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar. Conmayor razón estos cuidados deben ocurrir en los centros de jardíninfantiles y salas cunas.Una vez una caso diagnosticado no se deberá permitir hasta unasemana su reingreso porque ser foco de contagio para los demás.
  • 15. El uso intramuscular de anticuerpos monoclonales, (palivizumab),durante todo el período estacional de VRS en pacientes de altoriesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasiapulmonar) es una nueva alternativa de prevención que hademostrado prevenir significativamente la hospitalización porinfección por VRS en este grupo de niños Uso de vacunas Aún no existe una vacuna registrada para prevenir la infección por VRS. Los estudios con las primerasvacunas con virus inactivado, mostraron una severidad mayor de lainfección en los niños vacunados. Actualmente se encuentra endesarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentadoefectos adversos de importancia.Fuente: Escuela de Medicina Universidad Católica