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PROGRAMA CUIDADOS
PALIATIVOS
ZONA DE SALUD DE SEGORBE
2013
DEPARTAMENTO 4
SITUACIÓN
• Percepción de muerte inminente
• Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador,
profesionales
• Demanda atención frecuente(angustia,
ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y
cambiantes)
• Puesta a prueba capacidad de atención del EAP
• Situación única, irrepetible para cada paciente,
familia y profesionales.
Desde el punto de vista del
profesional
• Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a
todos.
• Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia
• Coordinación con Atención Continuada
• Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP
• Implicación/colaboración T. social
• Conflicto en la toma de decisiones respecto a los
cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales,
espirituales, cuidadores.
Para establecer objetivos:
• Estudiar situación
• Individualizar:
– Confort
– Prevención y tratamiento de síntomas
– Soporte familiar.
– Soporte emocional
– Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones
¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida?
-Informar de lo que va a venir: angustia, dolor,
confusión,agonía
En el medio rural
• Disponer de fármacos para abordar dolor,
vómitos, agitación, confusión, angustia,
estertores.
• Posibilidad de vía subcutánea
• Cuidados de enfermería: boca, defecación,
sondas, úlceras, información-soporte
paciente/familia
• T. social
• Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el
plan de cuidados.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final
de la vida
• Proporcionar cuidados integrales activos,
continuos, individualizados a pacientes y
familiares.
• Garantizar en la Zona la prestación de estos
cuidados por parte de todos los profesionales y
equipos que atienden a pacientes en esta situación:
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
POBLACIÓN DIANA. enfermos
oncológicos y no oncológicos con:
• Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final
de la vida.
• Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables.
• Ausencia de otras posibilidades terapéuticas .
• Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m
• Problemas/síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a
paciente y familia.
• Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en
relación con la idea de la muerte.
• Alta demanda y uso de recursos.
ESTIMACIÓN POBLACIÓN
DIANA (infrarregistro)
•
•
•
•

En Departamento 4 requieren cuidados paliativos:
Cuidados básicos =277
Cuidados avanzados= 303
2% de >65 á = 581:
• Oncológicos: 61% = 354:
– Cuidados avanzados:60% = 212
– Cuidados básicos: 40% = 141

• No oncológicos: 39% = 226,5:
– Cuidados avanzados: 40% = 90.62
– Cuidados básicos: 60% = 135.9
ZONA DE SALUD SEGORBE
• 16.412 habitantes
• La atención paliativa se debe asumir por:
– Atención Primaria:
• En consulta
• Atención domiciliaria
• CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención

–
–
–
–
–
–

Unidades de Salud Mental
Servicios Hospitalarios
Hospital de Día
En nuestro caso no hay UHD
HACLE (H. Dr. Moliner)
HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos
descompensados
NIVELES 0: PACIENTE NO
COMPLEJO
•
•
•
•

en situación temprana,
clínicamente estable.
Pronóstico limitado de vida.
Combina tto específico para su enfermedad y
paliativo simultáneamente.
• E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA
COMPLEJIDAD:
•
•
•
•

sintomatología estable,
fácilmente controlable,
buen soporte familiar,
situación emocional conservada o trastornos
emocionales leves,
• que puede requerir puntualmente material, técnicas
y/o fármacos de uso hospitalario.
E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
NIVEL 2 :PACIENTE DE
COMPLEJIDAD MEDIANA
• Sintomatologia mal controlada
• Trastorno emocional moderado del paciente o
familia
• Elementos de complejidad derivados del equipo,
pluripatología y dependencia
• Problemas de adicción a drogas.
• Podrán ser atendidos por EAP y hospital con
apoyo de servicios de soporte.
• Atención preferente en domicilio, valorando
ingreso puntual en hospital.
NIVEL 3: PACIENTE DE
ALTA COMPLEJIDAD
•
•
•
•

Situación clínica inestable
Trastorno emocional severo
Falta de apoyo o claudicación familiar
Síntomas refractarios que requieren intervención
intensiva
• Situación de urgencia.
• Equipo de soporte de departamento valorará su
mejor ubicación para cuidados paliativos
avanzados (domicilio/hospital) contando con
deseos de paciente y familia.
LUGAR PREFERENTE DE
ATENCIÓN Y
FALLECIMIENTO
• Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio
• Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan
prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital
Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE)
• Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos
psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre
• Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos
dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente
interactuar entre niveles).
• Potenciar la atención en domicilio
PLAN ASISTENCIAL
• Valoración multidimensional
• Atención integral adaptado a necesidades, valores,
deseos y preferencias:
– Control de síntomas
– Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y
cuidadores
– Valorar necesidades sociales. DVA
– Implementar codificación V66.7
– Plan de Atención Integral (PAI)
IDENTIFICAR PACIENTE
SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS
PALIATIVOS
• CP básico (EAP)
• CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE):
paciente/familia identificación precoz de
necesidad de CP nivel de complejidad ó
CP básicos o CP avanzados fallecimiento
del paciente atención al duelo a la familia
si precisa.
EN A.P.:
• Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente
susceptibles de CP.
• Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros
de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada
• Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que
garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias.
• Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social.
• Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal
para atención domiciliaria programada. Tb consultas
telefónicas.
• Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP.
• DVA
• Establecer mecanismos de coordinación con
hospital, hospital de día, oncología,
psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera
de gestion de casos.
• Posibilidad de consultas telefónicas.
• Facilitar el acceso de los EAP a medios
instrumentales y farmacoterapeúticos para la
atención al final de la vida.
• Formación en CP a los profesionales del EAP.
Protocolos ágiles de manejo de los principales
síntomas.
REFERENTES DE CP
MÉDICO/ENFERMERÍA
• Funciones:
–
–
–
–
–

Organizativa y de coordinación
Motor del programa en el Centro de Salud
Informar y dar a conocer el programa
Consensuar protocolos que se elaboren
Centralizar información de zona: pacientes
incluídos
– Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.
EN SERVICIOS DE
ATENCIÓN CONTINUADA
• Tendrán conocimiento de todos los pacientes con
CP de la zona de salud. Cada EAP informará.
• Prestarán atención urgente en periodos sin
cobertura por respectivos EAP, garantizando
continuidad asistencial definida en el plan de
atención integral e individualizado.
• Conocerán los circuitos asistenciales
departamentales para los CP.
EN SERVICIOS
HOSPITALARIOS
• Identificar y prestar atención básica en CP
(oncología, medicina interna, neumo, cardio,
neurología..)adecuando la organización de los
servicios.
• En niveles 2 y 3 garantizar continuidad
asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y
HACLE
ESCPD
• Funciones de soporte domiciliario (donde
hay UHD) e intrahospitalario
• Multidisciplinar: médicos,
enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera
de enlace o gestión de casos
• Atención compartida: responsable en EAP+
en serv. hospitalario
UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo
UHD en otras zonas. Ante un
caso clínico:
• Paciente con enfermedad oncológica
avanzada o no oncológica avanzada/familia
• Ámbito domiciliario por parte de AP,
urgencias hospitalarias o facultativos del
hospital.
• En últimos días.
• Tto paliativo exclusivo
DESDE UHD
•
•
•
•
•
•

Residencia en zona geográfica de cobertura
Existencia de cuidador, soporte familiar
Aceptación paciente/familia
Vivienda adecuada
Situación de complejidad máxima
Complejidad media al menos en dos situaciones
siendo una el mal control de síntomas.
• Intervenciones puntuales en nivel 1
• ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE
PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD
IDENTIFICACIÓN DE
ENFERMEDAD PALIATIVA
• ¿Tiene el paciente situación de CP?:
• NO sale del protocolo
• SI informar al cuidador y/o contactar con
dispositivo hospitalario existente
• ¿Qué grado de complejidad tiene?:
• 0-1 en AP
Consignar toda información en su
HSAP en hoja de seguimiento de CP
• 2-3:
–
–
–
–

¿hay distintas opciones de tto?
¿Hay DVA?
¿Desea morir en domicilio?
Informar al paciente y cuidador de distintas opciones:
• Manejo paliativo+ específico farmacológico:
– UHD
– Hospital.
– Si no mejora

• Manejo paliativo exclusivo :
– en domicilio
– En hospital
• Evaluación de paciente/valoración de
familiares y cuidadores.
• Estimación esperanza de vida(test),
discapacidad, capacidad de autocuidado,
recursos personales y familiares. Dinámica
familiar.
• Codificar atención con V66.7
• Programar una atención integral
consensuada con paciente/cuidador/familia
ACTUACIÓN DESDE A.P.
• Paciente atendido en domicilio:
–
–
–
–
–
–

Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS)
Valoración integral del enfermo
Elaboración de protocolos conjuntos
Tramitación de DVA si procede por TS
Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP
Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de
referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)
Paciente derivado desde el hospital:

– Al alta el TS del hospital informará al TS de AP
– El servicio de hospitalización informará a AP a
través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP)
– Visita conjunta (med/enf/TS)
– Protocolo de actuación individualizada
Funciones del T.Social
. El TS del hospital hará una valoración previa para
determinar la urgencia del caso.
• Se derivará al TS de AP
• Realización de diagnóstico social.
• Visita domiciliaria: capacidad de la familia.
Identificar al cuidador principal.
• Informar sobre recursos institucionales, servicios
especializados, legislación social, derechos
sociales, DVA.
• Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz
Roja
• Tramitar accesibilidad preferente a consultas.
UNIDAD DE SALUD MENTAL
• Individualizar la necesidad de atención.
• Situaciones objeto de atención:
– Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo
por el EAP.
– Problemas de comunicación e información
– Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de
silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..)
– Patología psiquiátrica concomitante
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CIRCUITO ASISTENCIAL
–
–
–
–
–

En hospital: IC a Psiquiatría
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Considerar recurso de USM infanto-juvenil y
Psicólogo del Equipo de Soporte.

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Programa de cuidados paliativos

  • 1. PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS ZONA DE SALUD DE SEGORBE 2013 DEPARTAMENTO 4
  • 2. SITUACIÓN • Percepción de muerte inminente • Impacto emocional: enfermo, familia/cuidador, profesionales • Demanda atención frecuente(angustia, ansiedad, síntomas intensos, súbitos, graves y cambiantes) • Puesta a prueba capacidad de atención del EAP • Situación única, irrepetible para cada paciente, familia y profesionales.
  • 3. Desde el punto de vista del profesional • Nos enfrenta a la muerte. Algo que nos iguala a todos. • Situación agónica= prioridadad asistencial=urgencia • Coordinación con Atención Continuada • Coordinación con H. Comarcal como apoyo a AP • Implicación/colaboración T. social • Conflicto en la toma de decisiones respecto a los cuidados del enfermo: físicos, psicológicos,sociales, espirituales, cuidadores.
  • 4. Para establecer objetivos: • Estudiar situación • Individualizar: – Confort – Prevención y tratamiento de síntomas – Soporte familiar. – Soporte emocional – Valorar riesgo-incomodidad/beneficios exploraciones ¿Va a mejorar su pronóstico o calidad de vida? -Informar de lo que va a venir: angustia, dolor, confusión,agonía
  • 5. En el medio rural • Disponer de fármacos para abordar dolor, vómitos, agitación, confusión, angustia, estertores. • Posibilidad de vía subcutánea • Cuidados de enfermería: boca, defecación, sondas, úlceras, información-soporte paciente/familia • T. social • Potenciar, instruir al cuidador. Incluirlo en el plan de cuidados.
  • 6. OBJETIVOS DEL PROGRAMA • Mejorar la calidad de vida de los pacientes al final de la vida • Proporcionar cuidados integrales activos, continuos, individualizados a pacientes y familiares. • Garantizar en la Zona la prestación de estos cuidados por parte de todos los profesionales y equipos que atienden a pacientes en esta situación: E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  • 7. POBLACIÓN DIANA. enfermos oncológicos y no oncológicos con: • Enfermedades crónicas avanzadas y progresivas al final de la vida. • Enfermedades oncológicas avanzadas e incurables. • Ausencia de otras posibilidades terapéuticas . • Pronóstico de vida limitado, probablemente<6m • Problemas/síntomas intensos, múltiples, multifactoriales, cambiantes que ocasiona sufrimiento a paciente y familia. • Impacto emocional en paciente/familia/p.sanitario en relación con la idea de la muerte. • Alta demanda y uso de recursos.
  • 8. ESTIMACIÓN POBLACIÓN DIANA (infrarregistro) • • • • En Departamento 4 requieren cuidados paliativos: Cuidados básicos =277 Cuidados avanzados= 303 2% de >65 á = 581: • Oncológicos: 61% = 354: – Cuidados avanzados:60% = 212 – Cuidados básicos: 40% = 141 • No oncológicos: 39% = 226,5: – Cuidados avanzados: 40% = 90.62 – Cuidados básicos: 60% = 135.9
  • 9. ZONA DE SALUD SEGORBE • 16.412 habitantes • La atención paliativa se debe asumir por: – Atención Primaria: • En consulta • Atención domiciliaria • CSI Segorbe como apoyo a la AP en esta atención – – – – – – Unidades de Salud Mental Servicios Hospitalarios Hospital de Día En nuestro caso no hay UHD HACLE (H. Dr. Moliner) HACLE H. Padre Jofre . CP enfermos psiquiátricos descompensados
  • 10. NIVELES 0: PACIENTE NO COMPLEJO • • • • en situación temprana, clínicamente estable. Pronóstico limitado de vida. Combina tto específico para su enfermedad y paliativo simultáneamente. • E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  • 11. NIVEL 1: PACIENTE DE BAJA COMPLEJIDAD: • • • • sintomatología estable, fácilmente controlable, buen soporte familiar, situación emocional conservada o trastornos emocionales leves, • que puede requerir puntualmente material, técnicas y/o fármacos de uso hospitalario. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  • 12. NIVEL 2 :PACIENTE DE COMPLEJIDAD MEDIANA • Sintomatologia mal controlada • Trastorno emocional moderado del paciente o familia • Elementos de complejidad derivados del equipo, pluripatología y dependencia • Problemas de adicción a drogas. • Podrán ser atendidos por EAP y hospital con apoyo de servicios de soporte. • Atención preferente en domicilio, valorando ingreso puntual en hospital.
  • 13. NIVEL 3: PACIENTE DE ALTA COMPLEJIDAD • • • • Situación clínica inestable Trastorno emocional severo Falta de apoyo o claudicación familiar Síntomas refractarios que requieren intervención intensiva • Situación de urgencia. • Equipo de soporte de departamento valorará su mejor ubicación para cuidados paliativos avanzados (domicilio/hospital) contando con deseos de paciente y familia.
  • 14. LUGAR PREFERENTE DE ATENCIÓN Y FALLECIMIENTO • Si así lo desean, el mejor lugar su domicilio • Para CP avanzados en niveles 2/3 que no se puedan prestar en domicilio- HACLE (Dr. Moliner ó Hospital Sagunto si imposibilidad de traslado a HACLE) • Para CP avanzados en niveles 2/3 de enfermos psiquiátricos descompensados: Hospital Padre Jofre • Emergencias no resolubles en domicilio, requerimientos dco y tto en Hospital Sagunto. E.A.P.(puntualmente interactuar entre niveles). • Potenciar la atención en domicilio
  • 15. PLAN ASISTENCIAL • Valoración multidimensional • Atención integral adaptado a necesidades, valores, deseos y preferencias: – Control de síntomas – Soporte psicoemocional al enfermo, familiares y cuidadores – Valorar necesidades sociales. DVA – Implementar codificación V66.7 – Plan de Atención Integral (PAI)
  • 16. IDENTIFICAR PACIENTE SUSCEPTIBLE DE CUIDADOS PALIATIVOS • CP básico (EAP) • CP avanzados (EAP, ESCPD y/o HACLE): paciente/familia identificación precoz de necesidad de CP nivel de complejidad ó CP básicos o CP avanzados fallecimiento del paciente atención al duelo a la familia si precisa.
  • 17. EN A.P.: • Censo por cupo de pacientes identificados tempranamente susceptibles de CP. • Listado de recursos locales de la zona: residencias, centros de día, CSI Segorbe. Hospital corta estancia,A. continuada • Articular programa operativo de CP aplicado a la zona que garantice estos cuidados a todos los pacientes y familias. • Distribución de funciones :médico/enfermero/T.Social. • Reservar en agendas médicos/enfermeros tiempo semanal para atención domiciliaria programada. Tb consultas telefónicas. • Escribir en HSAP electrónica para continuidad en AP. • DVA
  • 18. • Establecer mecanismos de coordinación con hospital, hospital de día, oncología, psiquiatría/psicología, UHD, HACLE, enfermera de gestion de casos. • Posibilidad de consultas telefónicas. • Facilitar el acceso de los EAP a medios instrumentales y farmacoterapeúticos para la atención al final de la vida. • Formación en CP a los profesionales del EAP. Protocolos ágiles de manejo de los principales síntomas.
  • 19. REFERENTES DE CP MÉDICO/ENFERMERÍA • Funciones: – – – – – Organizativa y de coordinación Motor del programa en el Centro de Salud Informar y dar a conocer el programa Consensuar protocolos que se elaboren Centralizar información de zona: pacientes incluídos – Informar periódicamente al ESCP. Reuniones.
  • 20. EN SERVICIOS DE ATENCIÓN CONTINUADA • Tendrán conocimiento de todos los pacientes con CP de la zona de salud. Cada EAP informará. • Prestarán atención urgente en periodos sin cobertura por respectivos EAP, garantizando continuidad asistencial definida en el plan de atención integral e individualizado. • Conocerán los circuitos asistenciales departamentales para los CP.
  • 21. EN SERVICIOS HOSPITALARIOS • Identificar y prestar atención básica en CP (oncología, medicina interna, neumo, cardio, neurología..)adecuando la organización de los servicios. • En niveles 2 y 3 garantizar continuidad asistencial sin perder contacto con AP: ESCPD y HACLE
  • 22. ESCPD • Funciones de soporte domiciliario (donde hay UHD) e intrahospitalario • Multidisciplinar: médicos, enfermeros,psicólogo,T. Social, enfermera de enlace o gestión de casos • Atención compartida: responsable en EAP+ en serv. hospitalario
  • 23. UHD en otras zonas. Ante un caso clínico: • Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia • Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital. • En últimos días. • Tto paliativo exclusivo
  • 24. UHD en otras zonas. Ante un caso clínico: • Paciente con enfermedad oncológica avanzada o no oncológica avanzada/familia • Ámbito domiciliario por parte de AP, urgencias hospitalarias o facultativos del hospital. • En últimos días. • Tto paliativo exclusivo
  • 25. DESDE UHD • • • • • • Residencia en zona geográfica de cobertura Existencia de cuidador, soporte familiar Aceptación paciente/familia Vivienda adecuada Situación de complejidad máxima Complejidad media al menos en dos situaciones siendo una el mal control de síntomas. • Intervenciones puntuales en nivel 1 • ACEPTAN CONSULTAS TELEFÓNICAS DE PROFESIONALES EN DONDE NO HAY UHD
  • 26. IDENTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD PALIATIVA • ¿Tiene el paciente situación de CP?: • NO sale del protocolo • SI informar al cuidador y/o contactar con dispositivo hospitalario existente • ¿Qué grado de complejidad tiene?: • 0-1 en AP
  • 27. Consignar toda información en su HSAP en hoja de seguimiento de CP • 2-3: – – – – ¿hay distintas opciones de tto? ¿Hay DVA? ¿Desea morir en domicilio? Informar al paciente y cuidador de distintas opciones: • Manejo paliativo+ específico farmacológico: – UHD – Hospital. – Si no mejora • Manejo paliativo exclusivo : – en domicilio – En hospital
  • 28. • Evaluación de paciente/valoración de familiares y cuidadores. • Estimación esperanza de vida(test), discapacidad, capacidad de autocuidado, recursos personales y familiares. Dinámica familiar. • Codificar atención con V66.7 • Programar una atención integral consensuada con paciente/cuidador/familia
  • 29. ACTUACIÓN DESDE A.P. • Paciente atendido en domicilio: – – – – – – Visita equipo multidisciplinar (médico/enf/TS) Valoración integral del enfermo Elaboración de protocolos conjuntos Tramitación de DVA si procede por TS Si no hay complicación, seguimiento hasta éxitus por AP Si hay complicación: contactar con UHD, hospital de referencia o HACLE (H. Dr, Moliner)
  • 30. Paciente derivado desde el hospital: – Al alta el TS del hospital informará al TS de AP – El servicio de hospitalización informará a AP a través de enfermera gestora de casos (enlace H-AP) – Visita conjunta (med/enf/TS) – Protocolo de actuación individualizada
  • 31. Funciones del T.Social . El TS del hospital hará una valoración previa para determinar la urgencia del caso. • Se derivará al TS de AP • Realización de diagnóstico social. • Visita domiciliaria: capacidad de la familia. Identificar al cuidador principal. • Informar sobre recursos institucionales, servicios especializados, legislación social, derechos sociales, DVA. • Banco de préstamo material ortoprotésico de Cruz Roja • Tramitar accesibilidad preferente a consultas.
  • 32. UNIDAD DE SALUD MENTAL • Individualizar la necesidad de atención. • Situaciones objeto de atención: – Reacciones emocionales intensas y de difícil manejo por el EAP. – Problemas de comunicación e información – Problemas relacionales o familiares (conspiraciones de silencio, alianzas patológicas, claudicación familiar..) – Patología psiquiátrica concomitante – Otras necesidades sentidas por el EAP
  • 33. CIRCUITO ASISTENCIAL – – – – – En hospital: IC a Psiquiatría En domicilio: IC a USM En UHD: IC a Psiquiatra de UHD. Considerar recurso de USM infanto-juvenil y Psicólogo del Equipo de Soporte.