El equipo multidisciplinar de la Residencia Los Nogales La Paloma ha seleccionado el presente PAI por tratarse de un paciente con personalidad de rasgos anancásticos, que partiendo de una situación basal previa buena, empeora de forma llamativa al dejar de tomar la medicación para el Parkinson y posteriormente los antidepresivos; lo que motiva un ingreso en el hospital y desde donde es derivado a nuestro centro. Dependiente para todas las ABVD, con gran apatía y deterioro psicofísico pero con una situación cognitiva normal. Esto último, nos ha permitido poner en práctica con el paciente actuaciones de Educación para la Salud y una corriente psicoterapeútica en auge: la Terapia de Aceptación y Compromiso, perteneciente a las T. de Tercera Generación o Contextuales. Lo que requirió de forma paralela la intervención de la familia y resto de profesionales. Así como el apoyo a ésta y especialmente a las auxiliares. Recuperando su total autonomía, retomando su vida familiar, social y de ocio.

1. Plan de Atención
Individualizado
MSM

2. EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
ASC
Verónica
Martín
Médico
Dietista
TS
DUE
ASS
Fisioterapeuta
Psicóloga
TO

3. Madrileño de 74 años.
Elevada situación socio-económica.
Se cría con su abuela.
1 hermano.
Ingeniero de Montes.
Trabaja en el negocio familiar.
Amistades de la carrera.
Alto nivel de ocio.
Siempre asistencia sanitaria privada
No le gustan las relaciones
dentro del centro.
PERFIL DE MSM

4. ¿POR QUÉ ELEGIMOS
ESTE PAI?

5. Buena situación basal previa
SIN DETERIORO COGNITIVO
Personalidad
Obsesiva
Anancástica
Enfermedad
de Parkinson
Trastorno
ansioso
depresivo
Abandono de la
medicación
Empeoramiento
de las patologías
base
Hospital
Centro
Sociosanitario
-UPP
-Úlceras vasculares
-Pérdida de la marcha.
-Riesgo desnutrición.
-Caídas.
-Dependencia AVD.
SITUACIÓN INICIAL

6. PLAN DE INTERVENCIÓN
MULTIDISCIPLINAR
Buena situación basal
DIFERENTES
INTERVENCIONES
PROFESIONALES
EPS
TERAPIA DE
ACEPTACIÓN Y
COMPROMISO

8. VALORACIÓN DE LOS
PROFESIONALES QUE
INTERVINIERON EN LA
REHABILITACIÓN DE
MSM

9. ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias conocidas .
Presencia de FRCV; HTA; dislipemia; obesidad grado
I.
Insuficiencia venosa crónica MMII, con historia de
úlceras vasculares.
Enfermedad de Parkinson de 4 años de evolución.
Trastorno ansioso depresivo y personalidad de
rasgos obsesivos anancásticos.
HISTORIA ACTUAL:
Procedente de un hospital privado.
Barandillas a petición propia.
Siempre asistencia sanitaria privada.
Muy demandante; relaciones cordiales, aunque
peculiares.
VALORACIÓN MÉDICA

10. Presenta edemas y upp vasculares en ambos
miembros.
Upp II-III en talón izquierdo.
Upp I en escápula derecha y zona glútea.
Sonda vesical.
VALORACIÓN ENFERMERÍA

11. • A nivel de MM.SS,
balance articular
limitado a nivel de
hombro izquierdo.
Balance muscular
conservado.
• Hipotonía muscular,
conlleva ausencia de la
bipedestación y marcha.
• Se niega a participar en
el grupo de
rehabilitación físico-
funcional.
VALORACIÓN FISIOTERAPIA

12. ENTREVISTA HERMANO Y CUIDADORAS:
• Conducta obsesiva anancástica
• Caprichoso
• Soberbio
• Maniático
ENTREVISTA RESIDENTE:
• Reconocimiento de abandono
• Reconocimiento de consecuencias
VALORACIÓN PSICOMÉTRICA:
VALORACIÓN PSICOLÓGICA
• Distorsión en memoria episódica.
• Leve alteración del curso lógico del pensamiento.
COGNITIVA
• Ánimo bajo como consecuencia del ingreso.
• Indiferencia ante la realidad.AFECTIVO
• Correcto con médico y psicóloga.
• Menos con DUE y fisioterapeuta (MEJORÓ)
• Déspota y maleducado con limpieza y auxiliares.
CONDUCTUAL
Abandono progresivo de su persona
Desvirtúa la realidad
“Siempre he sido así”

13. • Situación funcional:
• Come solo.
• Dependiente para ducha.
• Ayuda en vestido.
• Incontinencia mixta.
• Apoyo para bipedestación.
• Transferencias con ayuda de dos personas.
• No camina.
• No procede ayuda técnica en este momento.
• No proceden talleres grupales.
• Se incluye en reentrenamiento del vestido en habitación.
VALORACIÓN FUNCIONAL DE
TERAPIA OCUPACIONAL

14. • Valores antropométricos que indican
sobrepeso de grado I.
• Parámetros nutricionales analíticos normales.
• MNA: en riesgo de malnutrición.
• Tanto en el declive previo al ingreso como
posteriormente, siempre ha mantenido el
apetito.
VALORACIÓN NUTRICIONAL

15. • Dificultad para cubrir sus ABVD.
• No mantiene buenas relaciones con las/los
auxiliares de planta, siendo demandante y poco
colaborador.
• Negativa para relacionarse con el resto de
residentes
VALORACIÓN DEPARTAMENTO
SOCIOSANITARIO

16.  Anteriormente, su hermano había tratado de
realizar su ingreso en el centro, negándose a
ello. Finalmente, venció su reticencia ante el
segundo ingreso hospitalario.
VALORACIÓN TRABAJO SOCIAL

17. GRUPO PRUEBA PUNTUACIÓN COMENTARIOS
FUNCIONAL
CRF 4/5 Deambula con mucha dificultad con 2
personas
BARTHEL 35/100 Dependencia grave
KATZ F Ducha, vestido, uso wc, movilidad,
incontinencia
LAWTON 1/8 Capaz de cuidar sus objetos personales
TINETTI n.p. Dificultad para mantenerse de pie
ENFERMERÍA
MATÍAS RC-2ª Alto
NORTON 14/20 Moderado
MENTAL
GDS-R 0 Normal
MMSE 29/30 Normal
SPMSQ 1/10 Normal
BLESSED 36/37 Normal
RELOJ OR:6 CO:9´5 Se niega a terminar a la orden
AFECTIVA GDS-Y 4/15 Insatisfecho
CONDUCTUAL NPI 0 Sin alteraciones
ESCALAS DE VALORACIÓN

19. OBJETIVOS
 Control óptimo de la tensión arterial; mantener la adhesión a los tratamientos y conseguir estabilidad
clínica.
 Mejorar la situación nutricional sin aumentar de peso.
 Resolución de las diferentes úlceras y prevenir la posible aparición de nuevas lesiones.
 Fomentar su colaboración en las ABVD aumentando su autonomía y mejorar la relación con él según
indicaciones de la psicóloga.
 Mantener la movilidad articular tanto en miembros superiores como en inferiores.
 Mejorar tono muscular y fuerza sobre todo a nivel de MM.II.
 Mejorar la adaptación psíquica y emocional a través del movimiento, con el objetivo de integrarlo en el
grupo de mantenimiento físico-funcional
 Reeducar las transferencias a partir de las informaciones somestésicas.
 Mejorar las informaciones táctiles, informaciones de las articulaciones, para poder establecer una
correcta relación con los objetos.
 Mejora de su conducta abúlica, facilitación de la aceptación del ingreso y adaptación al centro.
 Pautas de actuación para facilitación del trato personal-paciente.
 Evitar aislamiento social, facilitación de recursos de ocio, refuerzo para fomento de salidas de la
habitación.
 Mejorar el reentrenamiento en vestido y a medio plazo el aseo.
 Ofrecer las ayudas técnicas necesarias.
 Reforzar la confianza de la familia sobre el centro.
 Cubrir sus necesidades sociales y económicas durante su estancia en el centro.
 Conseguir que la familia asimile positivamente la institucionalización del paciente.
 Se mantendrá informada a la familia de las dificultades del paciente para poder actuar de manera
adecuada ante cualquier problema.

20. ACUERDOS
 Determinaciones periódicas de la tensión arterial.
 Seguimiento de patologías base en revisiones mensuales médicas programadas en el centro.
 Realización de analítica en este mes que incluya entre otras determinaciones parámetros nutricionales.
 Información continúa y adecuada -dado el buen nivel cultural- de su proceso médico para así conseguir
mantener la adhesión al tratamiento y otros planes de trabajo.
 Curas periódicas en función de la evolución, hidratación abundante de la piel, vendajes de MMII para favorecer
el retorno venoso; colchón y cojín antiescaras, protecciones en talones por la noche. Seguimiento periódico
según necesidades.
 Cubrir las diferentes dependencias de las ABVD.
 Se incluye en rehabilitación físico-funcional, con seguimiento por fisioterapeuta semestral.
 Se aplica la Técnica de Aceptación y Compromiso. Seguimiento de conducta. Se dan pautas de actuación a las
auxiliares y apoyo a la descarga emocional de éstas. Facilitación de las relaciones interpersonales con otros
residentes. Seguimiento mensual del proceso de adaptación durante el primer trimestre y seguimiento
semestral con test neuropsicológicos por psicóloga.
Se informará a su hermano de la evolución y adaptación, se fomenta la implicación del mismo en ello.
Enseñar las pautas necesarias a través de información verbal e imitación del Terapeuta. Seguimiento semestral
desde Terapia Ocupacional.
 Informar y orientar a la familia sobre las incidencias, cambios significativos y necesidades que surjan durante
su estancia en el centro. - Información de los recursos públicos existentes, si los necesitase. - Proporcionar a
la familia la ayuda necesaria para asimilar la institucionalización del paciente.
 Dieta basal hiposódica, peso mensual y seguimiento por dietista.

21. HORA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
12.00
12:30
Reeducación
Funcional
Fisioterapia
Reeducación
Funcional
Fisioterapia
Reeducación
Funcional
Fisioterapia
Reeducación
Funcional
Fisioterapia
Reeducación
Funcional
Fisioterapia
No participa
en terapias
No participa
en A.S.C
CRONOGRAMA

22. Su nivel cognitivo nos per m ite intervenir
plenamente con ter apias específicas
desde: E PS y ACT.
1 .-Perfilar en profundidad la personalidad
del paciente y su historia vital.
2 .-Trabajar en equipo con un plan ACP,
com o garantía de alcance de objetivos .
3 .- Im portancia de la parte vocacional.
4 .- Continuidad en su vida fuera del
centro.
CONCLUSIONES Y
APORTACIONES

23. REFLEXIÓN

24. GRACIAS MARIANO