Protocolo de actuación en DM-2.

ACTUALIZACIÓN EN DIABETES EN AP
GLORIA RABANAQUE – SANDRA ROBLES
Imagen: www.fsfb.org.co

¿POR QUÉ?
•Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.
•Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.
•Actualización en criterios dx.
•Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en consulta de AP.
•Aparición de nuevos fármacos.
•Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda redGDPS).

¿POR QUÉ?
•Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.
•Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.
•Actualización en criterios dx.
•Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en consulta de AP.
•Aparición de nuevos fármacos.
•Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda redGDPS).
Imágenes: www.fsfb.org.co http://www.redgdps.org/

¿CÓMO?
•Realización de esquemas-algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento para el Equipo de Atención Primaria.
•Intervención comunitaria en pequeños grupos de DM-2 a través de sesión en formato ppt con resolución de dudas y folleto informativo.
•Traslado de lo anterior a la consulta.

¿PARA QUÉ?
•Disminuir el número y la gravedad de las complicaciones.
•Fomentar el autocuidado y la autonomía en los pacientes diabéticos.
•Resolver problemas, dudas y falsas creencias entorno a la diabetes.

Educación diabetológica a diabéticos tipo 2.
Gaibiel (Castellón)

CONTROL POR ENFERMERÍA AP
Imagen: International Diabetes Federation

OBJETIVOS DE CONTROL
OBJETIVOS
DE
CONTROL
HbA1c (%)
< 65, sin complicaciones
65-75, sin complicaciones
Corta evolución
< 7%
< 65 con larga evolución o complicada
65-75, sin complicación
< 8%
> 75 años
65-75 años con complic o comorbilidad
< 8.5%
Glucemia (mg/dl)
Basal – preprandial
70-130 mg/dl
Postprandial (a los 60-120’)
< 180 mg/dl
Colesterol (mg/dl)
Total
< 185 mg/dl
LDL
70-100 mg/dl
HDL
H>40 – M>50 mg/dl
Triglicéridos
< 150 mg/dl
TA (mmHg)
< 140/90 mmHg
IMC
< 25
Perímetro cintura (cm)
H<94 – M<80
Tabaco
No

SEGUIMIENTO EN
ENFERMERÍA
PRIMERA VISITA
Consultar síntomas hiperglu, complicaciones, OH y tabaco
Peso, IMC, perímetro cintura, TA, pies, ECG.
Vacuna neumococo
Educación sanitaria
VISITA A LOS 3 MESES
Valorar síntomas hiper-hipoglu
Cumplimiento terapéutico
Peso, perímetro, TA
Educación
VISITA ANUAL
Síntomas de complicación
Peso, IMC, perímetro cintura, TA*, pies y ECG
Vacunación antigripal
*TA: Si la TA está por encima de 140/90 mmHg, citar para realizar triple toma de TA

EXPLORACIÓN DE
SÍNTOMAS
HIPERGLUCEMIA
Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso
HIPOGLUCEMIA
Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión
COMPLICACIÓN
Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal
EXPLORACIÓN DE PIES
Inspección, pulsos, monofilamento y diapasón.
EDUCACIÓN SANITARIA
Alimentación, ejercicio, tabaco, detección y manejo de las complicaciones, autoanálisis, cuidado de los pies, manejo de la insulina.

CONTROL POR MÉDICO AP

CRIBADO OPORTUNÍSTICO
EN LA CONSULTA DE AP:
> 45 años
Cada 3 años.
IMC>25, GBA, ITG, HbA1c>5.7%
Cada año.
Diabetes gestaciones, feto > 4 Kgs
Cada año.
Acantosis nigricans o SOP
Cada año.
Enfermedad CV, DL, HTA, sedentarismo
Cada año.
AF de primer grado con DM
Cada año.
DIAGNÓSTICO DE LA DM-2
EN LA CONSULTA DE AP:
GB=100-125 mg/dl (2 tomas)
HbA1c < 6.4%
GBA: tto estilo de vida. Control anual.
HbA1c > 6.5% (2 tomas)
DM-2
GB > 126 mg/dl (2 tomas)
DM-2.

VALORACIÓN INICIAL: HISTORIA
CLÍNICA (Descartar secundarismos)
ANTECEDENTES FAMILIARES
DM-2 en familiares de primer grado
Enfermedad CV precoz
ANTECEDENTES PERSONALES
Dieta y ejercicio
Entorno psico-social
Medicamentos que puedan influir
FRCV: obesidad, tabaco, HTA, DL.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Boca y piel
Complicaciones crónicas de la DM
Tiroides (TSH + palpación) en M>50/DL
AntiGAD en delgados o progresión rápida.

OBJETIVOS DE CONTROL
Actualización Fisterra
Mayo 2014
HbA1c (%)
<65-75, sin complicación y de corta evolución
< 7%
< 65-75, complicada o larga evolución
< 8%
> 75 o <65-75 complicada, con comorbilidad y larga evolución
< 8.5%
Glucemia (mg/dl)
Basal-preprandial
70-130 mg/dl
Postprandial (60-120’post)
< 180 mg/dl
Colesterol (mg/dl)
Total
< 185 mg/dl
LDL
70-100 mg/dl
HDL
M>50 mg/dl
H>40 mg/dl
Triglicéridos (mg/dl)
< 150 mg/dl
TA (mmHg)
< 140/90 mmHg
IMC (kg/m2)
< 25
Perímetro cintura (cm)
M<80 cm
H<94 cm
Tabaco
No

CONTROL
MEDIANTE TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
HTA
IECAHCT/FurosemidaCalcioantagonistaBetabloq.
Betabloqueante de inicio si IC o IMA
Hipertrigliceridemia
Si TG>400 mg/dl: Fenofibrato??? c/s pravastatina
AAS en prevención 1ª
No
Obesidad
Dieta + ejercicio. Objetivo: un 5-10% menos del inicial.

PROGRAMACIÓN
DE VISITAS
VISITA 1ª /DIAGNÓSTICO
Síntomas de hiperglu/complicaciones
OH, tabaco, peso, TA, pies
FO, AV, PIO, ECG, HbA1c, lípidos, MDRD, CAC
Vacuna neumo, gripe, VHB (si IR)
3 MESES
Síntomas hiper/hipo, cumplimiento, peso, TA.
6 MESES
HbA1c + lípidos
12 MESES
Síntomas de complicación
EF completa incluyendo pies
MDRD, CAC, HbA1c, lípidos, iones, ECG
Vacuna antigripal
CADA 2 AÑOS
PIO, AV, FO

PIES
Inspección, pulsos, monofilamento, diapasón
Índice T-B en claudicación, úlcera, ausencia de pulsos.
FO
Al inicio
Bianual la primera vez
Después cada 3 años
Si retinopatía proliferativa: anual
Vacunas
Neumococo: al inicio. Si >65 y más de 5 años de primera dosis tbn
Gripal: anual
VHB: si IRC.
EXPLORACIÓN DE
SÍNTOMAS
HIPERGLUCEMIA
Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso
HIPOGLUCEMIA
Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión
COMPLICACIÓN
Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal

TRATAMIENTOS
NO INSULÍNICOS
CLÁSICOS
DIETA
50%HC+ 30%Prot + 20% grasas
Fibra, aceite oliva, poco OH
EJERCICIO
Aeróbico, 30’, de 3-5 días/sem
METFORMINA
850-2000 mg/d
Con comidas
RAMc: diarrea (dosis dpte), acidosis láctica
MB renal: no interacciones.
NO: embarazo, FG<30, IC grave, I. resp grave, qx mayor, OH, contrastes, fiebre, GEA
SU
Diamicron
30-120mg/d
Amaryl 1-6mg/d
Daonil, glidan, reclide, glimerid…
.Tomar 30’ precomidas
.RAMC: Hipoglu, Aum peso
.Más hipoglu si se añade: AINES, alopurinol, antihistamín, sintrom, fluoxetina, fluconazol, IECA, AAS.
.Potencia el efecto del sintrom.
NO: embarazo, DM-1, qx mayor, Ihepát, IRC grave
GLITAZONAS
Pioglitazona
15-30mg/d
Tercer escalón terapéutico
Aum HDL y baja TG
Puede descompensar ICC, aum peso y edemas
NO: embarazo, IC, IH
GLINIDAS
Repaglinida (Novonorm)
1.5-6 mg/d
.Tomar 15’ precomidas. No tomar si no se come.
.No se puede usar junto con gemfibrozilo.
.Más hipoglu si añades: AINES, azoles, macrólidos
NO: embarazo, DM-1, IH.

TRATAMIENTOS
NO INSULÍNICOS
NUEVOS
INH DPP-4
Sita 100/24h, vilda 50/12, saxa 5/24h, lina 5/24).
*Lina no se ajusta en IR
.Pocas hipoglu, no aum peso
.Potencia moderada
.Siempre junto a Metf y/o SU
.No dism RCV
.Saxa aum ingresos por IC
NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC moderada/grave.
VILDA no en IH grave o hipertransaminasemia.
ANÁLOGOS GLP-1
Exenatide 10-20mcg/48h ó 2mg/sem, Liraglutida (Victoza) 1.2-1.8/24h, lixisenatida 20/24
.Pocas hipoglu, disminuye peso
.Caras. Náuseas en 1ª dosis.
.Uso sc
.No han demostrado reducir complicaciones a largo plazo.
NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC grave, pancreatitis aguda ni crónica
INHIBIDORES DE LA SGLT-2
Dapagliflozina (Forxiga) 10/24h
.Baja peso
.Efecto diurético e hipotensor
.Aum las ITUs
.Sólo junto a Metf
.No hay estudios a largo plazo
NO: embarazo, lactancia, IRC mod/grave

TRATAMIENTO
INSULÍNICO
CLÁSICO
INSULINA
PRESENTACIÓN
USO
TIPO
INICIO
PICO
DURA
ULTRA
RÁPIDA
15’
1h
5h
Lispro (humalog Kwp). Con comida.
.Fisio: con comidas
.Bolo en hiperglu
.Mezcla con I. intermedia 2/día
Aspart (novorapid). Con comida
Glulisina(Apidra). 30’ precomida
RÁPIDA
30’
3h
8h
Regular/Normal/Soluble (Actrapid inn)
Igual que ultrarrápida.
INTERM
1-2h
2-15
18-24
NPH (humulina NPH) 30’ precomida
.Fisio: i. basal cada 12h
.Monoterapia/12-24
.Con ADOs/noche
.En mezcla con rápida cada 12 horas
NPL (humalogNPL) con comida
NPA
Insulina Zn cristalizada 70%. 30’precomida
PROLON
1-6h
2-20
18-28
Glargina (lantus). Con comida
.Fisio: i. basal/12-24
.Basal + ADOs (mejor por la mañana).
.Monoterapia/12-24
Detemir (Levemir). Con comida
Insulina Zn cristalizada 90%. 30’ antes de la comida
*Fisio: Intermedia/Prolongada/12-24h + bolos rápida en comidas. Más pinchazos. Más flexible.

TRATAMIENTO
INSULÍNICO
INSULINA
MEZCLA
INSULINA
PRESENTACIÓN
TIEMPOS
USO
Inicio
Pico
Dura
REGULAR + NPH
Humulina 30/70
30’
8h
14-24
I basal + prandial
LISPRO + NPL
Humalog mix 25 25/75
30’
8h
14-24
Cada 12 horas
Humalog mix 50 50/50
ASPART + NPA
Novomix 30 30/70
30’
8h
14-24
Antes de desayuno y cena
Novomix 50 50/50
Novomix 70 70/30
*Fisio: Insulina mezcla cada 12 horas. Pocos pinchazos. Más estricto.

ATENCIÓN COMUNITARIA: SESIÓN PARA PACIENTES
Imagen: http://conunpocodeazucar.com/

¿QUÉ ES LA DIABETES?
•Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
•Se produce un fallo en el páncreas.
•A largo plazo puede producir
•¿Cómo se evitan las complicaciones?

–Menos producción de insulina.
–Insulina menos eficaz.
–El azúcar no se neutraliza… sigue alta en sangre.
•A largo plazo puede producir

•A largo plazo produce

•A largo plazo produce
Imágenes: International Diabetes Federation/
http://asociaciondiabeticoscc.wordpress.com/

CONTROL DEL AZÚCAR
Imagen: http://conunpocodeazucar.com/

LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA
Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/

LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA
Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/
¿Cómo cocinar?
-Plancha.
-Horno/Asado.
-Cocido/Hervido. ¿Cómo no cocinar?
-Frito.
-Guisado.
Siempre que se coman dulces o helados habrá que acompañarlos con productos ricos en fibra (verdura, legumbre, fruta, cereales).

EJERCICIO:
- Al menos media hora cada día.
- Con ropa de algodón y zapatos deportivos.
Menos problemas cardiovasculares, menos obesidad.
Mejor respuesta a la insulina.

TABACO:
Aumenta la rigidez de los vasos: más muertes, más infartos, más diabetes. Peor respuesta a la insulina

VACUNACIÓN:
Imagen: Campaña vacunación gripe 2008. País Vasco
Vacunación de la gripe
Vacunación del neumococo
¿Por qué?
La diabetes favorece la aparición de infecciones y que éstas se compliquen.

PREVENIR COMPLICACIONES

CUIDADO DE LOS OJOS
La Diabetes, con el tiempo y si no está controlada, puede producir ceguera. Hay que revisar los ojos periódicamente.
¿Cómo se puede evitar la ceguera?
alimmenta.com
Imagen: www.serialcrush.com
Imagen: ganarsalud.com
Control del azúcar
Control del colesterol
Control de la tensión

CUIDADO DE LOS PIES
Imagen: www.estudiabetes.org

CUIDADO DE LA BOCA
Imagen: revista.consumer.es
Boca limpia a diario.
Revisión en dentista, al menos, anualmente.

Si no como dulces ¿Puedo tener diabetes?
Imagen: www.estrategiaparaventas.com
En la diabetes hay un problema del páncreas y de su insulina.
No es un problema de comida.
Aunque la comida es uno de los pilares del tratamiento.

¿La insulina me puede dejar ciego?
Imagen: machoarts.com
La insulina no es tóxica.
La insulina la producimos nosotros.
Cuando no se consigue un control adecuado del azúcar con pastillas, dieta y ejercicio, se puede ayudar con insulina desde fuera.

¿Puedo comer pasta, arroz, patata y pan?
Utilizando cantidades adecuadas.
PERO…

Si no noto nada ¿Necesito medicación?
A veces los niveles altos de azúcar no se notan pero van poniendo rígidos los vasos y deterioran los órganos como los ojos o el corazón.
Controlando los niveles de glucosa se pueden prevenir estas complicaciones.
Si los medicamentos son necesarios para mantener controlados los niveles, hay que tomarlos.

¿Hay plantas medicinales para tratar la diabetes?
Tienen una acción menos potente que los fármacos.
Su efecto es variable en función de la concentración del principio activo.
Su uso no está avalado como en los medicamentos.
Vainas de judías y algarrobo.
PERO…

¡GRACIAS POR VENIR!
Imagen: aikawa.com.ar

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