1 enfermedaddelafiebrechikungunya2014paratodos

EPIDEMIA
FIEBRE CHIKUNGUNYA
REGION DE LAS AMERICAS, 2014
JULIO RUIZ OLANO
Médico Especialista en Epidemiología
y Control de Enfermedades infecciosas
PERU
MINISTERIO
DE SALUD
INSTITUTO DE GESTION
DE SERVICIOS DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL
SERGIO E. BERNALES
OFICINA DE
EPIDEMIOLOGÍA Y
SALUD AMBIENTAL

Descripción (1)
El nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que habla el grupo étnico
Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el norte
de Mozambique.
Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y
describe la apariencia inclinada de las personas que
padecen la característica y dolorosa artralgia.

Descripción (2)
 Desde 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash
y artritis semejantes a la Fiebre Chikungunya.
 El virus se aisló en suero humano y de mosquitos
durante la Epidemia en Tanzania, 1952−1953.
 En África y Asia los brotes epidémicos pequeñas y
rurales.
 En Asia se presentaron grandes brotes urbanos en
Bangkok, Tailandia, 1960; y en Calcuta y Vellore,
India, 1960 y 1970.

Descripción (3)
 El Virus Chikungunya, puede causar enfermedad
aguda, subaguda y crónica.
 La enfermedad aguda generalmente se caracteriza
por fiebre alta de inicio súbito (mayor de 39°C o
102°F) y dolor articular severo.
 Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea,
dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos,
poliartritis, rash y conjuntivitis. Ver tabla.
 La fase aguda dura entre 3 y 10 días.

Enfermedad del Virus Chikungunya
Es una enfermedad viral febril emergente, causada
por el virus chikungunya, un alfavirus; transmitido por
el Aedes aegypti y/o Aedes albopictus, son los
mosquitos de más rápida propagación en el mundo.
También son vectores en la transmisión del virus
dengue.

Agente infeccioso
El Virus Chikungunya:
 Mide entre 60-70 nm de diámetro.
 Es un virus ARN monocatenario.
 Familia: Togaviridae.
 Género: Alfavirus, grupo A de
arbovirus.
 Es parte del complejo antigénico
Semliki Forest (SF) de alphavirus del
Viejo Mundo.
• Esta relacionado con O’nyong-yong,
Mayaro, del Río Ross, Sindbis, y el
virus de Encefalitis Equina
Venezolana.

Distribución (1)
2006-2010: Brote de la India
 La epidemia provino de las Islas del Océano
Índico.
 Afectó a 17 de los 28 estados.
 Infectó a más de 1,39 millones de personas antes
de culminar el año 2006.
 La epidemia se disemino hacia Las islas Andamán
y Nicobar, Sri Lanka, Las Maldivas, Singapur,
Malasia e Indonesia a través de viajeros en la fase
virémica.

Distribución (2)
2010: Extensión de la epidemia
 Indonesia, Myanmar, Tailandia, Las Maldivas y
resurgió en la isla de La Reunión.
 Casos importados en Taiwán, Francia y los
Estados Unidos. Viajeros que retornaban de
Indonesia, La Reunión y la India en fase de
viremia.

Distribución
Países con transmisión autóctona de Fiebre Chikungunya,
30/12/2014
1950 - 1960
1960 - 1970
2006 - 2010
2010 - 2013
2014

Reservorio
Periodo epidémico Periodos inter-epidémicos
El ser humano
Monos no humanos, roedores, aves,
mamíferos pequeños.

Cadena de transmisión del
Virus Chikungunya
Aedes aegypti y Aedes albopictus Ciclo de transmisión
Periodo de incubación promedio: 3 a 7 días.

Otras formas de transmisión
 Bajo riesgo de transmisión durante el embarazo,
puede producir aborto espontáneos.
 Transmisión intra parto, de madre con virus
Chikungunya, al recién producto de la gestación
(tasa de transmisión vertical puede llegar al 49%).
 No hay evidencia que el virus se transmita a través
de la leche materna.
 Es posible la transmisión de Virus Chikungunya a
través de la sangre y hemoderivados (Exposición en
laboratorios): Existe reportes de casos en personal
de laboratorio.

Periodo de incubación
Es el intervalo de tiempo que transcurre entre
la exposición a un agente infeccioso y la
aparición del primer signo o síntoma de la
enfermedad.
Modulo 2 MOPECE . OPS. 2 Edición

Periodo de transmisibilidad o
infeccioso
Es el intervalo de tiempo durante el cual el agente
infeccioso puede ser transferido directa o
indirectamente de una persona infectada a otra
persona, de un animal infectado al ser humano o de
un ser humano infectado a un animal, inclusive
artrópodos.
Modulo 2 MOPECE . OPS. 2 Edición

Modo de transmisión
Periodo de Incubación
Intrínseca
Periodo de Incubación
extrínseca
Periodo de
Transmisibilidad
Aedes aegypti infectado
Aedes aegypti no infectado
Desde el inicio de síntomas
hasta el 5to o 6to día del
inicio de iniciada la
enfermedad
10 días dentro del
mosquitos
1 a 12 días antes que la
persona presente síntomas
(Periodo de incubación
promedio de 3 – 7 días)
Hombre infectado
(Enfermo)
Hombre No infectado
(Sano)
Inicio de síntomas = Inicio de viremia
Fin de viremia
El mecanismo de transmisión más importante es el biológico, en el cual el virus se multiplica en
el Aedes aegypti hembra, luego de la ingestión de sangre de un humano infectado

Susceptibilidad y resistencia
 Todos los individuos no infectados previamente
con el CHIKV (individuos inmunológicamente
vírgenes) están en riesgo de adquirir la infección
y desarrollar la enfermedad.
 Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los
individuos desarrollan inmunidad prolongada que
los protege contra la reinfección.

PATOGÉNESIS DEL VIRUS
CHIKUNGUNYA
PATOGÉNESIS DEL VIRUS CHIKUNGUNYA

Estructura del Virus Chikungunya
 Envoltura: Membrana
compuesta por lípidos de doble
capa, glucoproteinas de
envoltura de superficie (dentro
de estas las proteínas de
espina).
 Nucleocápside: Capside
icosaedrica que mide cerca de 40
nm, contiene la proteina de la
capside (C).
 Genoma: ARN(+) de cadena
sencilla, la molécula mide 12 kb
de longitud.
Proteína de Espina
Proteína C
Membrana viral

Estructura del Virus Chikungunya
 El CHIKV consta de:
 05 proteínas estructurales (SP): C, E3,E2,6K y E1.
 04 proteínas no estructurales (NSP): NSP1, NSP2, NSP3 y NSP4
 En base al análisis de la estructura de la proteína de la
envoltura E1, se revelan tres linajes virales distintos:
1. Cúmulo de Asia.
2. Grupo de África Occidental, Central y del Este.
3. Cúmulo de Sudáfrica.
Eugene J. Kucharz. Microbiología médica Sherris

Ciclo de replicación del CHIKV (1)
1. Adsorción: el CHIKV utiliza la SP E2 para unirse a
receptores de la membrana de la célula huésped
para poder penetrar.
2. Penetración y denudación: el virus ingresa a las
células principalmente por endocitosis. El pH en el
endosoma se vuelve mas acido, lo que permite
que el virus libere su material genético en el
citoplasma, por lo que el CHIKV no es transferido a
los lisosomas.

3. Transcripción y traducción: El material genético
liberado es traducido por los ribosomas de la
célula huésped produciendo ARN polimerasa, que
produce copias de ARN vírico. El ARN genómico
sentido (+), actúa directamente como ARNm,
produce las NSP y la formación de una cadena
negativa complementaria: la plantilla para la
síntesis posterior de la cadena positiva.
4. Replicación: Se utiliza la maquinaria celular; el
ARN(+) con precursores estructurales mediado por
complejos sintetizan las proteínas virales.

5. Ensamblaje y maduración: La cadena ARN(+) se
ensambla con las proteínas estructurales y la
proteína C de la cápside, iniciándose la
maduración y casi simultáneamente se produce la
gemación y posterior liberación.
6. Liberación: Los viriones son liberados e infectan a
nuevas células huésped.
Thiboutot et al. (2010)

Ciclo de replicación del Virus
Chikungunya
Adaptado de Thiboutot et al. (2010)

El Virus Chikungunya
 Estudios filogenéticos, refieren que el virus es originario de
África Central/Oriental, que posteriormente se propagó a
Asia, Europa y actualmente a América.
 Se identificaron tres linajes independientes:
 Linaje de Asia
 Linaje de África occidental
 Linaje de cepas africanas del este, centro y sur (ECSA).
 El genotipo viral que afectó a las islas del Océano Índico y la
India procede del linaje ECSA, que desplazado al genotipo
autóctono de Asia.
Weaver SC (2014) Arrival of Chikungunya Virus in the New World: Prospects for Spread and Impact on Public Health. PLoS Negl Trop Dis 8(6): e2921.
Porta . Fiebre Chikungunya Amenaza para la Región de las Américas. Salud Militar Vol. 31 Nº 1 Año 2012

El Virus Chikungunya
 El virus relacionado a la Epidemia en las Américas
no infecta eficientemente al Aedes albopictus como
lo es Linaje de cepas africanas del este, centro y sur
(ECSA), esto sugiere la que transmisión CHIKV en las
Américas sería a través de A. aegypti.
• El virus Chikungunya de la epidemia del Caribe está
relacionada al Linaje Asiático.
Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383: 514.

Supplement to: Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet 2014; 383: 514.
Filogenia del virus
Chikungunya causante del
brote en Saint-Martin
Island, 2013

Virus Chikungunya: Viremia (1)
Se disemina por vía hematógena (viremia)
produciendo una enfermedad sistémica.
Viremia primaria: la invasión inicial del CHIKV en la
sangre, desde el primer punto de infección (picadura
del Aedes aegypti/albopictus), afecta inicialmente a
los fibroblastos y células epiteliales como las de
Langerhans.

Viremia secundaria: se produce cuando la viremia
primaria ha dado lugar a la infección de las células
antes mencionadas, en donde el CHIKV se ha
replicado y una vez mas ha ingresado en la circulación
para alcanzar su células huéspedes naturales y
replicarse de manera mas eficiente que en el sitio
inicial.

1. Producida la viremia el sistema inmunitario
organiza las respuestas humorales y mediadas por
células para controlar la infección por el CHIKV.
2. La fase aguda de la fiebre CHIKV se caracteriza por
alta carga de viremia (107 pfu/ml en promedio)
con una mediana de duración de la viremia de 6
días (rango 3-10 días)
Sourisseau, et al. 2007; Labadie, et al. 2010; Eugene J. Kucharz ; Simon-Djamel Thiberville, et al.2013

Virus Chikungunya: Viremia
secundaria
El CHIKV infecta:
 Bazo: células mononucleares.
 Hígado: endotelio sinusoidal.
 Tejido linfoide: macrófagos, células estromales y
dendríticas.
 Cerebro: células endoteliales y epiteliales.
 Musculo: fibroblastos primarios y células satélites.
 Articulaciones: fibroblastos en las articulaciones,
entre otras.

Patogénesis (1)
Infección de fibroblastos y replicación
El CHIKV se disemina a través
del torrente sanguíneo.
Tejido linfoide: células
estromales, macrófagos y
células dendríticas.
Cerebro: células epiteliales
y endoteliales.
Hígado: células endoteliales.
Músculo: células satélites
y fibroblastos. Articulaciones: fibroblastos.
Adaptado de Olivier Schwartz & Matthew L. Albert

Patogénesis (2)
Aedes aegypti
Drenaje de nódulos linfáticos
Células epiteliales,
fibroblastos, macrófagos
y células endoteliales
Piel
Fibroblastos
Vaso sanguíneo
Hígado Músculo Articulaciones Cerebro
Estadio
Intradérmico
Estadio
Sanguíneo
Organos
blancos
Diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos (Claudia Caglioti et al.Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica,
2013: 36, 211-227)

Patogénesis (3)
Piel: Erupción cutánea Microvasculatura: Diseminación del virus
RESPUESTA LOCAL Infección del monocito
Drenaje del ganglio linfático
Cerebro
 Encefalitis
LCR
 Citoquinas
 Infiltración
de
leucocitos
Sangre: BHE
 Infección
del Plexo
coronoideo
Circulación
sanguínea
 Citoquinas
 Activación
de
leucocitos
Hígado
Hepatitis:
 Apoptosis
hepática
 Infección
de cel.
Kupffer
 Infección
de cél.
endotelio
Bazo –
Ganglio
Linfáticos
 Adenopatías
 Infiltración
de monocitos
Músculos y
Articulaciones
 Mialgias –
Artralgias
 Artritis
 Infiltración
celular
 Producción
de citoquinas
Nervios Periféricos
Adaptado de Dupuis-Maguiraga et al, 2012
 Sidrome de Guillan Barré

La cronicidad de los síntomas
artralgicos
Puede estar relacionado a la persistencia del
CHIKV o sus productos en las células diana, con
la posterior acumulación de mediadores
inflamatorios, como:
 Interleuquina 6.
 Factor estimulante de colonias de
granulocitos y macrófagos.

CARACTERISTICAS CLINICAS
DEL CHIKUNGUNYA
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL CHIKUNGUNYA

Virus Chikungunya
Puede causar las
siguientes fases de
enfermedad :
a) Enfermedad aguda.
b) Enfermedad
subaguda.
c) Enfermedad crónica.
Poliartritis edematosa
Fuente: Simon F. et al. Chikungunya infection: an emerging
rheumatism among travelers returned from Indian Ocean
islands

Frecuencia de síntomas de
infección aguda
Signos y síntomas Rango de frecuencia
(% de pacientes sintomáticos)
Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 – 100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 – 72
Dolor de espalda 34 – 50
Náuseas 50 – 69
Vómitos 4 – 59
Rash 28 – 77
Poliartritis 12 – 32
Conjuntivitis 3 - 56
*Tabla compilada a partir de diversos estudios.
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacion y respuesta ante la eventual introduccion del CHIKV en las Americas.

Frecuencia de dolor por ubicación
durante la fase aguda
Clinical burden of chikungunya virus. Infection. the lancet.com Vol 8 January 2008

Fiebre alta
 39°C [102°F].
 Dura entre 3 y
10 días.
 Puede ser
continua o
intermitente,
pero una
disminución de
la temperatura
no se asocia a
empeoramiento
.

Dolores articulares múltiples
(Poliartritis)
 Bilaterales o
simétricos.
 Intensidad
variable.
 Es común en
manos y pies.
 Articulaciones
proximales.
 Tumefacción y
tenosinovitis.

Erupción maculo-papular
 En tronco y
extremidades.
 Afecta palmas,
plantas y
rostro.
 Suele ser muy
pruriginosa.
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas.

Otros signos y síntomas clínicos
 Cefalea (dolor
de cabeza).
 Mialgia (dolor
en el cuerpo).
 Conjuntivitis.
 Nausea/vomito

Poliartritis inflamatoria simétrica
 En pequeñas
articulaciones de las
manos y teno-sinovitis
de las articulaciones de
la muneca de un
paciente con etapa
crónica de fiebre
Chikungunya
Poliartritis inflamatoria
Alladi Mohan et al, 2010 (38)

Características clínicas del
Chikungunya. Fase aguda
Hinchazón peri articular y
derrame articular en rodillas
Eritema difuso que palidece
con la presión
Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia

 Casi todos los pacientes
presentan erupción tipo
pápulas, maculas y difusa
rojizas, en la primera semana de
la enfermedad, en cara,
abdomen y extremidades.
 Duran en promedio: 2,5 días
(rango 1-4 d).
 Se acompañan de prurito y
edema de cara y miembros.
 Algunos presentaron
conjuntivitis.
Rash en cara y abdomen
Fuente: Pr. Simon F. et al. Chikungunya infection: anemerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean islands. Report of
47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.

Manifestaciones Atípicas (7)
*Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis
Rheum. 2013 Oct;43(2):273-8.

Factores de riesgo para hospitalización o
enfermedad atípica
Grupos de Alto Riesgo:
 Menores de 01 ano.
 Adultos mayores de 60 anos
 Gestantes
Comorbilidades:
 Diabetes, hipertension, insuficiencia renal crónica,
enfermedades cardiovasculares, enfermedades
hematologicas, tuberculosis, VIHSIDA.
 En niños y lactantes: meningoencefalitis y la
dermatomitosis vesiculobulosa.

Comparación de las manifestaciones
clínicas entre el Dengue y Chikungunya
Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya Virus Infection. Current Infectious Disease Reports.
2011;13(3):218–228.
Staples JE. Chikungunya Fever: An Epidemiological Review of a Re-Emerging Infectious Disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942–948.
Tomado de presentacion Chikingunya en las Americas Dra. P. Ramon OPS/OMS

Comparación clínica entre
Chikungunya y Dengue
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious
disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948

Comparación de laboratorio clínico
entre chikungunya y dengue
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious
disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948

Características clínicas Chikungunya:
Enfermedad subaguda
 Después de los primeros 10 días, la mayoría de los
pacientes sentirá una mejoría en su estado general
de salud y del dolor articular.
 Posteriormente puede ocurrir una reaparición de
los síntomas y algunos pacientes pueden presentar
síntomas reumáticos como poliartritis distal,
exacerbacion del dolor en articulaciones y
tenosinovitis hipertrofica subaguda en muñecas y
tobillos.
 Estos síntomas son mas comunes 2 o 3 meses
después del inicio de la enfermedad.

Características clínicas
Chikungunya: Enfermedad crónica
 Persiste por más de 3 meses.
 Estudios en Sudáfrica: 12%−18% de los pacientes
tendran síntomas persistentes a los 18 meses y
hasta 2 a 3 años.
 En la India, la proporción de pacientes con síntomas
persistentes a los 10 meses fue de 49%.
 Datos del brote en la Reunión:
 Hasta 80%−93% de los pacientes experimentara
síntomas persistentes 3 meses después del
comienzo de la enfermedad; 57% a los 15 meses
y a 47% a los 2 anos.

Tenosinovitis en manos Enfermedad crónica
Fuente: Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
Publicado previamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep.
2011 Jun;13 (3):218-228.

 El síntoma persistente mas frecuente
es la artralgia inflamatoria en las
mismas articulaciones que se vieron
afectadas durante la etapa aguda.
 Algunos pacientes desarrollan
artropatia/artritis destructiva,
semejante a la artritis reumatoide o
psoriasica.
 Otros síntomas pueden incluir fatiga y
depresión.
 Los factores de riesgo para la
persistencia de
 los síntomas son la edad avanzada (>65
anos), los trastornos articulares
preexistentes y la enfermedad aguda
mas severa.
Poliartritis edematosa en manos

Manifestaciones clínicas severas
de la enfermedad
 Falla respiratoria.
 Descompensación
cardiovascular
 Meningoencefalitis
 Otros problemas del
sistema nervioso
central.
 Hepatitis aguda
 Manifestaciones
cutáneas severas
(descamación y
lesiones bullosas).

Consideraciones especiales
Embarazo
 Parece tener una
repercusión directa
sobre el embarazo, con
notificación de abortos
espontáneos
esporádicos y
transmisión materno-
infantil en el periodo
perinatal.
Recién nacido
 Las madres con la fiebre CHIK en
el periodo perinatal (− 4 días a +1
días del parto) pueden transmitir
la fiebre CHIK a los RN nacidos
mediante transmisión vertical.
 La cesárea no parece prevenir
esta transmisión.
 La fiebre CHIK neonatal esta
asociada con fiebre, inapetencia,
dolor, edema distal, diversas
manifestaciones de la piel, crisis
convulsivas, meningoencefalitis y
anormalidades ecocardiografías
en el RN.

Diagnóstico diferencial
 Considerar enfermedades
según características
epidemiológicas del lugar
de procedencia, historia de
viajes y exposición.
 Dengue.
 Leptospirosis.
 Malaria.
 Meningitis.
 Artritis postinfecciosa.
 Mayaro, rubéola, sarampión,
parvovirus, enterovirus.
OPS./OMS. Informacion para proveedores de asistencia sanitaria . Chikungunya. 2014

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
DEL CHIKUNGUNYA
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DEL CHIKUNGUNYA

Diagnóstico de laboratorio de Chikungunya
según escenario epidemiológico
1. Sin evidencia de transmisión de chikungunya
Se deben hacer pruebas para CHIK en:
a) Muestras negativas para dengue, en pacientes con
artralgia grave o artritis no explicada por otra
condición médica.
b) Muestras de pacientes que cumplan con la definición
de caso sospechoso, provenientes de áreas sin
actividad de dengue.
c) Conglomerados de pacientes con fiebre y artralgias
graves.

Diagnóstico de laboratorio de Chikungunya
según escenario epidemiológico
2. Con circulación de chikungunya
Una vez introducido el virus en el país, se puede
hacer las pruebas solo en una fracción de los casos
sospechosos o hacer las pruebas solo en casos
graves o atípicos, recién nacidos, casos
identificados en regiones nuevas.
2. Durante una epidemia
No es necesario tomar muestras para pruebas
confirmatorias a todos los caso.

Criterios para la obtención, conservación y transporte de
muestras para el diagnóstico de laboratorio de la fiebre
chikungunya

Tipos de pruebas de laboratorio
También se ha considerado que el aislamiento viral (AV) se puede realizar
dentro de los 3 días de inicio de síntomas (OPS./OMS. Información para
proveedores de asistencia sanitaria. Chikungunya. 2014 )

Resultados de laboratorio según tipo
de prueba y días de enfermedad
Según otras revisiones, también se ha demostrado
que el PCR es positivo incluso hasta el día 8

Viremia y respuesta inmune después
de la infección de chikungunya

Periodo de incubación y transmisibilidad
Viremia
0 5 10 12 16 18 208
Enfermedad
Caso humano N° 1
Viremia
22 24
Enfermedad
Caso humano N° 2
El Aedes aegypti se alimenta
y adquiere el CHIKV
El Aedes aegypti vuelve
alimentarse y transmite el
CHIKV
Periodo de
incubación
extrínseco
10 días
Periodo
de
incubación
intrínseco
3-7 días
DIAS
26

Hallazgos de laboratorio
Las alteraciones son transitorias y se resuelven
normalmente al 5º día
P. Poubeau. CHU de la Réunion

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL
CHIKUNGUNYA: DEFINICIONES DE CASO
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIVA DEL CHIKUNGUNYA

Persona con fiebre de inicio brusco >38,5°C y artralgia
severa o artritis, no explicada clínicamente por otra
condición médica, que reside o a visitado áreas
epidémicas o endémicas en los últimos 14 días antes
del inicio de los síntomas, que puede presentar, al
menos, una de las siguientes manifestaciones clínicas:
Mialgias, Rash, Dolor retro-orbital, Cefaleas,
Nauseas/Vómitos.
** En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con Dengue,
otras Arbovirosis, Malaria, enfermedades exantémicas o enfermedad
reumatológica.
Caso sospechoso de Fiebre CHIKV**

Todo caso sospechoso de la Fiebre Chikungunya, al
que se haya detectado anticuerpos IgM específicos
contra CHIKV en una sola muestra durante la fase
aguda o convaleciente.
Caso probable de Fiebre CHIKV

Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya, que
tenga, al menos una de las siguientes pruebas
confirmatorias de laboratorio.
 Detección del ARN viral par reacción en cadena de la
polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (RT-
PCR).
 Aislamiento del Virus Chikungunya (CHIKV).
 Seroconversión IgM o IgG (aumento de títulos en cuatro
veces) en sueros pareados tomados entre dos momentos
entre la primera y segunda muestra.
** En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra
debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio de síntomas.
Caso confirmado de Fiebre CHIVK**

Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya que
cumpla con al menos de uno de los siguientes
criterios:
 Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada
después de los 14 días del inicio de los síntomas o,
 Que tenga otra condición médica como Dengue u otras
Arbovirosis o Malaria o enfermedades exantémicas o
enfermedad reumatológica.
** El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento y el RT- PCR
no descarta el caso.
Caso descartado de Fiebre CHIVK**

Caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco
>38,5°C y artralgia severa o artritis, no explicada
clínicamente por otra condición médica, requiere el
mantenimiento de al menos una función de vital o
presenta compromiso de uno o mas órganos
(miocarditis, nefropatía, encefalitis, hepatitis o falla
respiratoria).
Caso sospechoso de Fiebre CHIKV Grave

Todo caso sospechoso de la Fiebre Chikungunya grave,
al que se haya detectado anticuerpos IgM específicos
contra CHIKV en una sola muestra durante la fase aguda
o convaleciente.
Caso probable de Fiebre CHIKV Grave

Caso confirmado de Fiebre CHIKV Grave
Todo caso probable de la Fiebre Chikungunya grave, que
cumpla con los criterios de caso confirmado de Fiebre
Chikungunya.

Caso descartado de Fiebre CHIKV Grave
Todo caso de Fiebre Chikungunya grave que cumpla
con los mismos criterios de caso descartado de la
fiebre Chikungunya.

MANEJO CLINICO DEL
CHIKUNGUNYA
MANEJO CLINICO DEL CHIKUNGUNYA

Criterios para la atención de casos
según niveles de complejidad
TERCER NIVEL DE ATENCION
 Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre
Chikungunya.
 Menores de 1 año con comorbilidad.
 Pacientes con comorbilidad descompensados.
 Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención
especializada (cardiología, neurología, oftalmología,
nefrología, entre otras).
 Reporte y notificación de los casos probables.
Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

Dosis para administración oral de
paracetamol

Dosis de paracetamol según la
presentación, en menores de 05 años

Dosis para administración oral de
AINES

Dosis para la administración oral
de antihistamínicos

Guía de Práctica Clínica para la atención de
casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014
Fase aguda
Para la evaluación inicial de todo paciente con cuadro
clínico compatible con fiebre chikungunya, se
solicitará las siguientes pruebas de laboratorio:
 Hemograma completo
 Hemoglobina y hematocrito
 Recuento de plaquetas

 Identificar signos de alarma.
 Tratar la fiebre: indique paracetamol.
 Si persiste el dolor articular de moderado a intenso después del
séptimo día de inicio de la enfermedad, indique AINES
(ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco, luego de descartar dengue
y antecedentes de alergia previa a estos fármacos).
 Para el manejo de la erupción y prurito, indicar antihistamínicos
(clorfeniramina, loratadina o cetirizina).
 Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue
cutáneo, ojos hundidos, sequedad de mucosas) y recomendar
beber grandes cantidades de líquidos y/o administrar la terapia de
rehidratación adecuada según sea el caso.
Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el
Perú‐2014C

 Evaluar el estado hemodinámica (llenado capilar lento, pulso disminuido,
hipotensión, oliguria, alteración del sensorio o manifestaciones
hemorrágicas).
 Recomendar reposo relativo en fase aguda.
 Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar,
prevención de la transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa
adecuada).
 No utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica (al menos hasta
que culmine la fase aguda de la enfermedad). Riesgo de reactivación de
las manifestaciones reumatológicas.
 No utilizar ácido acetil salicílico (aspirina). Riesgo de síndrome de Reye.
 Considerar la referencia de pacientes con mayor riesgo de
complicaciones.
Perú‐2014C

Signos de alarma
1. Dolor abdominal intenso y continuo.
2. Vómito persistente.
3. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de
mucosas.
4. Alteración del estado de conciencia.
5. Mareo postural
6. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días.
7. Frialdad distal.
8. Disminución en la producción de orina.
Requiere atención medica inmediata, evaluación de criterios de referencia, hospitalización y
atención especializada según corresponda.
Perú‐2014C

Cuidado especial
 En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto y
cursan con fiebre y artralgias (caso probable de fiebre
chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 5
días al recién nacido a nivel hospitalario.
 En todos los casos, en el que se identifiquen algún riesgo
social (vive solo o vive lejos de donde pueda recibir atención
medica, falta de transporte, pobreza extrema, etc.) deberán
ser hospitalizados para recibir el tratamiento
correspondiente.
Perú‐2014
Guía de Práctica Clínica para la atención de casos
de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

Fase subaguda y crónica
 La atención corresponde al segundo o tercer nivel de atención.
 Referir a medicina interna, infectología o reumatología para
evaluación del tratamiento.
 El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se
realizara de acuerdo a las guías de atención específicas.
 El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez
matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los
síntomas.
 Además de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas
y rigidez articular ingresaran a un programa progresivo de
fisioterapia, según evaluación clínica del médico tratante.
Perú‐2014

Casos atípicos (signos y síntomas atípicos)
 La atención corresponde al segundo o tercer nivel de atención.
 Tratar los síntomas (según lo mencionado anteriormente).
 Asegurar un equipo médico especializado para instaurar el manejo
clínico de estos pacientes.
 Evaluar si el paciente corresponde a un caso de Dengue con signos de
alarma o Dengue grave. De ser el caso administrar tratamiento de
soporte en una unidad de monitoreo continuo de funciones vitales
cada hora durante la fase critica.
 Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia
renal, síntomas y signos neurológicos, insuficiencia hepática,
enfermedad cardiaca, trombocitopenia o forma clínica grave de
alguna enfermedad.
Perú‐2014

Casos atípicos (signos y síntomas atípicos)
 Manejar de acuerdo a la forma de presentación de la manifestación
clínica atípica en el nivel especializado, según corresponda.
 En caso de que el segundo nivel de atención no cuente con las
condiciones y tecnología medica, para tratar al paciente, considerar la
referencia a un centro de tercer nivel, en las siguientes condiciones:
embarazo, oliguria/anuria, hipotensión refractaria, sangrado clínico
significativo, alteración del sensorio, meningoencefalitis, fiebre
persistente por mas de una semana de duración y signos de
descompensación de enfermedades subyacentes.
 La atención de estos pacientes debe garantizar la obtención y envío
de la muestra en forma oportuna.
Perú‐2014

Casos graves
 La atención corresponde al tercer nivel de atención.
 Asegurar un equipo médico especializado para instaurar el manejo
clínico de estos pacientes.
 Manejar de acuerdo a la forma de presentación de las
manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje
multidisciplinario, según corresponda.
 La atención de estos pacientes debe garantizar la obtención y
envío de la muestra en forma oportuna.
 Se debe considerar la necropsia con intervención del patólogo en
todos los pacientes fallecidos.
Perú‐2014

Gestantes febriles en labor de parto
 Nivel de complejidad de la atención requerida segundo o tercer nivel de
atención.
 Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar otras causas de síndrome
febril.
 Manejo de acuerdo a las normas de embarazo, parto y puerperio.
 Ante la decisión de diagnostico de caso probable de fiebre chikungunya ,
aplique el manejo establecido.
 Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en
salas de cuidados intermedios o de observación.
 Garantizar abordaje del equipo obstétrico y neonatológico durante el
parto y atención del recién nacido.
 La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido, por lo tanto
no esta indicada.
 Solo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y la fiebre.
Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014

En Recién nacidos.
 Nivel de complejidad de la atención requerida segundo o tercer nivel de
atención.
 Manejar al recién nacido sin síntomas hijo de madre con probable fiebre
CHIKV en sala de observación o cuidados intermedios de neonatología,
durante al menos 3-6 días, o hasta la aparición de signos y síntomas.
 Si al cuarto día de ingreso aun no se han presentado los síntomas, puede
decidir continuar la observación en la casa instruyendo adecuadamente
a la madre sobre la posibilidad del inicio de los síntomas hasta los 7 días
de nacido.
 Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estadía del recién
nacido en observación, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo
hospitalizado hasta los 7 días.
Perú‐2014

En Recién nacidos.
 Asegurar medidas de protección contra el zancudo en los ambientes de
atención del recién nacido en observación, para evitar la transmisión
hospitalaria del CHIKV.
 En el recién nacido asintomático, evitar procedimientos invasivos como
canalización de vía endovenosa, preferir la oral.
 Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la fiebre
CHIKV.
 Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas , manejarlo en
cuidados intensivos neonatales.
 No se contraindica la lactancia materna durante la infección.
Perú‐2014

Flujograma del
proceso de atención
de la fiebre
chikungunya

Terapias antivirales experimentales
1. Terapias experimentales dirigidas a los pasos de la replicación viral:
1.1. Las terapias basadas en anticuerpos
1.1.1. IgG Purificadas.
1.1.2. Anticuerpos monoclonales
1.2. interferón
1.3. Fármacos de molécula pequeña
1.3.1. Ribavirina
1.3.2. Cloroquina
1.3.3. Arbidol.
1.3.4. Inhibidores de furina.
1.3.5. Inhibidores basados en la estructura específica.
1.3.6. Otros inhibidores de la replicación del virus.
1.4. Los oligonucleótidos antisentido y siRNA.
2. Las terapias experimentales dirigidas a las respuestas del huésped a la infección
2.1. La esfingosina quinasa 1.
2.2. Inhibidor de la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP).
Fuente: MINSA Perú ‐ Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Fiebre Chikungunya en el Perú‐2014C

Julio Ruiz Olano
Jefe de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental.
Médico Especialista en Epidemiología
Control de Enfermedades Infecciosas
Dirección electrónica: julruizo@hotmail.com
Móvil: 996285073
Facebook: epi_hseb@yahoo.es
PERU
MINISTERIO
DE SALUD
INSTITUTO DE GESTION
DE SERVICIOS DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL
SERGIO E. BERNALES
OFICINA DE
EPIDEMIOLOGÍA Y
SALUD AMBIENTAL

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