1. El documento discute la hepatitis B y C, incluyendo formas de transmisión, diagnóstico y tratamiento. 2. Se describen marcadores serológicos para diagnosticar infecciones agudas y crónicas y se explican patrones de respuesta a tratamientos. 3. También se analizan factores asociados a una buena respuesta al tratamiento y riesgos de infección crónica relacionados a la edad de adquisición.

1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la
infección por él HVC actualmente
2. Como hace diagnóstico de infección
crónica por él HVC
3. Cual es el tratamiento de hepatitis C
aguda.

2. 4. Mencione una forma de infección por él
HVG.
5. Como se trata actualmente una hepatitis
crónica causada por el HVC con genotipo
2a

3. 1- Mencione 2 complicaciones de la hepatitis B
en la infección crónica.
2- Que porcentaje de infección crónica por el
HVB se observa en una persona que adquiere
la infección a los 25 años de edad.
3- Que parámetros indican que una persona con
infección crónica por el HVB necesita iniciar
tratamiento.

4. 4- Como se trata la hepatitis aguda B en una
persona de 33 años de edad.
5- Que entiende por súper infección con relación
al HVD

5. Virus de Hepatitis B
 Virus ADN pequeño.
 Diferentes subtipos que no afectan
su virulencia e infectividad.
 Conserva su infectividad por lo menos
un mes a la temperatura ambiente.
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Julio 2002.

7. Hepatitis B
Epidemiología:
 200,000 – 300,000 casos por año en E U
 Prevalencia de portador del HBV
•E U, Europa occidental, Australia < 2%
•Sur y este de Europa 2 - 7%
•África, Asia, Pacifico occidental 8 – 20%
 Infección neonatal
•Rara en E U
•Arriba del 90% en algunas zonas endémicas
•Hepatitis B crónica > de 350 millones (5%)
de la población mundial

12. Infección por Virus Hepatitis B
 Más de 350 millones de portadores en todo el
mundo.
 Causa establecida de hepatitis crónica y cirrosis.
 Responsable de más del 80 % de carcinoma
hepatocelular.
 Entre los carcinogenos conocidos ocupa el segundo
lugar después del tabaco.
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Julio 2002.

13. Número de Infecciones por el Virus
de la Hepatitis B por Año
• Total de Infecciones 150,000
• Infecciones asintomáticas 50,000
• Hospitalizados 8,000
• Muertes
- hepatitis fulminante 200
- cáncer de hígado 1,500
- cirrosis 4,000
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Julio 2002.

14. Líquidos Agujas y jeringas
Semen, sangre contaminadas
secreciones
Transmisión Hepatitis B
Hepatitis B
Transfusión
de sangre o Madre a hijo
derivados
Transplantes
de órganos y Niño a niño
Tejidos Niño a adulto
Hepatitis B

15. Hepatitis B
Características Clínicas
• Periodo de incubación 6 semanas a 6 meses.
• Puede presentar prodromos fiebre, exantema
generalizado y artritis hasta en el 20%.
• La ictericia puede persistir por días o semanas.
• Los síntomas no son específicos de hepatitis B.
• Por lo menos 50% de los casos son subclínicos.
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Julio 2002.

16. Síntomas de Hepatitis Viral Aguda
Malestar general
Anorexia
Náusea
Vómito
Dolor abdominal
Ictericia
Orina obscura
Prurito
Fiebre
Exantema
Artritis
Síndrome preictérico Síntomas

17. Femenina de 27 años cursando la semana 35
de embarazo el cual ha cursado sin ninguna
novedad. Sin embargo tiene como antecedentes
haber sufrido hepatitis aguda hace 6 años después
de haberse pinchado con agujas en el hospital
pues ella es enfermera, la hepatitis desapareció
por si sola en 6 semanas y la etiología fue por el
HVB.
La fecha de parto esta próxima.

18. Si usted fuera su gineco-obstetra que
conducta tomaría?
Solicitarle HBsAg y HBeAg.
HBsAg +, HBeAg +
Que le recomendaría a la madre?
Que conducta tomaría él día del parto?
Aplicar GGHI y la primer dósis de vacuna
para la HVB

19. Evolución Posible de Infección con él HVB
Infección Aguda
Hepatitis
Aguda
Infección
crónica
Infección
subclínica
6-10%65% 25%
Recuperación
99%
Hepatitis fulminante
Muerte
1%
Adaptado de Feitelson, 1994

20. Marcadores Serológicos Infección HBV
Hepatitis B aguda
Alta infectividad
HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe Diagnóstico
+ - IgM + -
+ - IgG + - Alta infectividad
Hepatitis B crónica
+ - IgG - + Baja infectividad
Hepatitis B crónica
Recuperación de
La infección por
Él HBV
- + - - -
- + IgG - +/-
Respuesta a la
Vacuna (HBsAg)

21. Femenino de 20 años de edad, estudiante de antro-
pología que estuvo hace 4 meses en la región del
amazona durante 30 días. Durante su estancia en
esa región comió muchas veces en la calle y durmió
en muchas ocasiones en el campo y también tuvo
relaciones sexuales con varios compañeros de tra-
bajo y de estudio.
A los 2 meses de su regreso, inicia con dolor en las
articulaciones de las rodillas, fiebre de 38.5ºC y 2
días después aparece exantema maculo papular
generalizado.

22. Con estos datos clínicos cuales son sus diagnósticos
más probables?
Enfermedad de Lyme
Hepatitis B
Síndrome artritis dermatitis gonocócico
Enfermedad exantemática viral
Como haría el diagnóstico?
Anticuerpos IgG IgM, PCR
HBsAg
Anticuerpos IgG IgM

23. Resultados: anticuerpos Lyme negativos
HBsAg +
Con estos resultados que haría?
Solicitar PFH
ALT 245
AST 356
GGT 146
Bil. Total 3.1
Con estos resultados cual será su conducta

24. Dieta normal y reposo relativo
Días después presenta el cuadro típico de hepatitis
Y a las 6 semanas desaparece todo el cuadro de la
Hepatitis y las PFH son reportadas como normales
Ante estos resultados clínicos y de laboratorio, que
Conducta toma?

25. 2 4 6 2 4 6 8 10 12
Síntomas
IgM anti-HBc
Anti-HBc - IgG
ALT
HBeAg
HBsAg
Anti-HBe
Anti-Hbs
Viremia
HBV-ADN
Meses Años
Hepatitis aguda B Aparición y desaparición de marcadores virales
IgG anti-
HBc

26. Riesgo de Infección Crónica del VHB Relacionado con
la Edad al Adquirir la Infección
100
80
60
40
20
0
Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años 5 + años
Edad al momento de la infección
RiesgodeInfección(%)

27. Portador Crónico
 Viremia crónica.
 Responsable de mayor mortalidad.
 Riesgo máximo 10%.
 Riesgo más elevado con infección.
adquirida en forma perinatal.
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

28. Historia Natural de Infección Crónica con él HVB
Infección Crónica
Hepatitis
Crónica
Portador
Crónico
asintomátic
o
Resolución
Cirrosis
70-90%
10-30%
Cirrosis
Inactiva Displasia
Muerte Carcinoma Hepatocelular
Adaptado de Feitelson, 1994

29. Diagnóstico de Hepatitis Crónica B
Marcadores de enfermedad del Hígado
•Hepatitis B antígeno de superficie (HBsAg)
•Hepatitis B antígeno e (HBeAg)
•Virus de Hepatitis B en suero (HBV-DNA)
Marcadores virales
•Alaninoaminotransferasa (ALT)
•Histología del Hígado

30. Tratamiento Hepatitis B Crónica
Cuando considerar tratamiento:
 Infección crónica HBV (HBsAg +)
 Evidencia de replicación viral activa
(HBeAg +/HBV-DNA +/ Carga viral)
 Enfermedad hepática activa
(ALT elevadas/inflamación por biopsia)

31. Tratamiento de Hepatitis B Crónica
Interferón α
Indicaciones y contraindicaciones no han
cambiado desde él último consensus.
Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT
>2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35
MU de INF-α por semana durante 4 meses.
Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o
Diariamente.

32. Tratamiento Hepatitis B Crónica
Meta:
 Supresión de la replicación
• Eliminación de HBV-DNA
• Eliminación de HBeAg +/- HBeAb
 Mejoría enfermedad hepática
• Normalización de las ALT
• Mejoría histológica
 Erradicación del HBV
• Eliminación HBsAg, +/- HBsAb

33. Tratamiento Hepatitis B Crónica
Interferón α, 2a – 2b
Interferón pegilado
Lamivudina
Adefovir

34. Tratamiento Hepatitis B Crónica
Famciclovir
Ganciclovir
Entecavir
Emtricitabine
L-Deoxythymidine

35. Hepatitis Crónica B
Respuesta virológica al tratamiento con Interferón
20
40
60
80
Pacientes%
39%
7%
42%
5%
54%
7%
n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27
U.S. Multicenter N.I.H. Argentina
p=.009 p=.005 p=n/a
INFα-2b
Control

36. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8
Síntomas
IgG Anti-HBc
ALT
Anti-HBe
Anti-
Hbs
Viremia
HBV-ADN
INF Meses Años
Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-α
Tratamiento INF-α
HBsAg
HBeAg
IgM anti-HBc

37. 20
40
60
80
100
Hepatitis Crónica B
Respuesta virológica al tratamiento
HBV-DNA no Respuesta virológica
detectable final Tx. Sostenida 6m despuésP<.05
88%
100%
58%
50%
33%
45%
P<.0005
INF+LMV
LMV
INF
n=43 n=24 n=34

38. Treatment
• Lamivudine
– Oral
– Low side effect profile
– Development of resistance (YMDD variant)
• 30% at 1 year
• 60% at 3 years
– YMDD variant responds to adefovir
– Treatment course 12 months
• Longer?

39. Factores Asociados a Buena Respuesta
ALT y AST elevadas (2 veces arriba de lo normal)
Niveles bajos de HVB-DNA (-de 100pg/ml)
Infección adquirida en edad adulta
Sexo femenino
No coinfección con VIH-1 y HVD

40. 60
80
Hepatitis B Crónica
Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil
20
40
Pacientes%
< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
171 173 167
0
10mg
30mg
placebo
21
39
0
NEJM, Feb-03
( 515
)

41. Hepatitis B Crónica
Mejoría histológica tratamiento con Adefovir pivoxil
Pacientes%
10mg
30mg
placebo
171 173 167
20
40
60
80
Pacientes%
0
53
59
25
Después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
( 515
)

42. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo
Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil
20
40
60
80
Pacientes%
< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
0
10mg
placebo
NEJM, Feb-03
51
0
123 62 185 pacientes

43. Complicaciones de Hepatitis B
 Hepatitis fulminante.
 Cirrosis.
 Carcinoma hepatocelular.
 Muerte.
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Julio 2002.

44. Masculino de 27 años residente de cirugía al estar
operando a un paciente sufrió varias pinchaduras
con aguja. Al revisar el expediente del paciente se
entera que es portador crónico del HBsAg y del
HBeAg lo cual le causa mucha angustia pues el,
sabe que no se aplico la vacuna cuando estudiaba
medicina, por esta razón acude con el infectólogo
del hospital. Si usted fuera el infectólogo que haría
al respecto?
Aplicar GGHI y la 1ª dósis de la vacuna para
el
HVB

45. Vacuna de la Hepatitis B
1965 Descubrimiento del antígeno Australia
1973 Éxito en reproducir la infección por HBV
en chimpancés
1981 Aprobación para la vacuna derivada del
plasma
1986 Aprobación para la vacuna recombinante
1991 Vacunación universal en niños
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Julio 2002.

46. Vacuna de Hepatitis B
• Composición HBsAg recombinante
• Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)
• Duración de
Inmunidad > de 11 años
• Esquema 3 Dosis
• Dosis de refuerzo No se recomienda en
forma rutinaria
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Julio 2002.

47. Hepatitis B
Población de alto riesgo
• Pacientes en instituciones para personas con discapacidad
mental
• Inmigrantes/refugiados de áreas de gran endemicidad de
HBsAg
• Pacientes en unidades de hemodiálisis
• Drogadictos endovenosos
• Promiscuos homosexuales varones/heterosexuales
• Contacto en casa con portadores del HBV, agudo/crónico
• Recipientes de sangre o hemoderivados
• Nativos de Alaska y de las islas del Pacifico
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48. Población con riesgo intermedio
Hepatitis B
 Prisioneros varones
 Trabajadores de la salud con frecuente
contacto con sangre
 Personal de instituciones para personas
con discapacidad mental
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Julio 2002.

49. Vacuna de Hepatitis
BFactores de Riesgo Asociados a Falla
Vacuna/Factores de programa Factores/Persona
Vacuna Edad
Manejo de la vacuna Sexo
Dosis Enfermedad crónica
Esquema Obesidad
Sitio de aplicación/ Fumador
Método Genético
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50. Vacunación en Adolescentes
 Se recomienda vacunación de rutina
 Programar una nueva visita de inmunización
en la adolescencia
 Esquemas flexibles
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Julio 2002.

51. Prevención de la Hepatitis B Perinatal
 Iniciar tratamiento dentro de las primeras
24 horas.
 Aplicar primera dosis de vacuna de hepatitis
B y gamaglobulina hiperinmune (HBIG)
en sitios diferentes.
 Completar el esquema de vacunación al 1º y
6º meses de edad.
 Estudio de respuesta después de la 3ª dosis.
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Julio 2002.

52. Recién Nacidos con Peso Bajo
 Niños de < de 2,000g responden pobremente
 No se recomienda la vacunación rutinaria
 Si la madre es HBsAg (+) requiere manejo
posexposición
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Julio 2002.

53. Estudio Serológico Prevacunación
• No esta indicado antes de la
vacunación
rutinaria en lactantes o niños•Puede ser considerada en grupos de
adolescentes con tasas elevadas de infección
por el HBV
- Nativos de Alaska - Isleños del Pacifico
- Niños de inmigrantes de Países endémicos
- Familiares de portadores crónicos de HBsAg
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Julio 2002.

54. Seroconversión en Adultos Seguimiento
0
20
40
60
80
100
Vacuna Hepatitis
B(%)
Seroconversió
n
1 2 7 (mes) 1 2 3
n=1677
45%
88%
n=1713
99%
n=1549
30%
n=1842 n=1832
82%
n=1765
96%
Esquema 0-1-6 0-1-2

55. Vacuna de Hepatitis B
Esquema de Rutina en Lactantes
• Mínimo 2 meses después de la segunda
dosis, y
• Por lo menos 4 meses después de la primera
dosis, y
• Al menos a los 6 mese de edad
Tercera Dosis en Lactantes
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Julio 2002.

56. Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B
Grupo
• Neonatos de madres
portadoras de HVB 5µg (0.5) 10µg (05)
• Otros RN y niños
< de 11 años 5µg (0.5) 10µg (0.5)
• Adolescentes 11-19 años 5µg (0.5) 10µg (1.0)
• Adultos > de 20 años 10µg (1.0) 20µg (1.0)
• Pacientes en diálisis y
otras personas inmuno-
comprometidas 40µg c
(1.0) 40µg d
(2.0)
Vacunas
Recombivax HB* Engerix-B a b
Dosis (ml) Dosis (ml)
* Esquema usual 3 dosis ( 0, 1, 6 meses) a
Esquema alternativo: 4 dosis (0, 1, 2, 12 meses)
b
Formulación especial para pacientes en diálisis cd
Dos dosis de 1.0 ml en un sitio con esquema de 4
dosis: 0, 1, 2 y 6 meses.

57. Vacuna Leatherhead, United Kingdom
Contiene 3 antígenos (Hepacare)
S
Pre-S1
Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores de
la saludo que no responden a la vacuna
estandar.

58. Estudio Serológico Posvacunación
• No es recomendado excepto después
del tratamiento perinatal
• Debe ser considerado para los
trabajadores
de la salud con riesgo de exposición
• Hacer el estudio 1 mes después de la
última dosis CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

59. Vacuna de Hepatitis
BTiempo Prolongado de Eficacia
• La memoria inmune permanece intacta
por > de 13 años después de la inmunización
• La exposición al HBV resulta en respuesta de
memoria anti-HBs
• La infección crónica de HBV raramente es
documentada entre los respondedores a la vacuna
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

60. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

61. Vacuna de Hepatitis
BManejo de los que no Responden
• Revacunación con una o más dosis
adicionales, debe ser considerado.
– !5%-25% responden después de
una dosis adicional
– 30%-50% responden después de 3
dosis adicionales
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

62. Manejo de Personas con Contactos Familiar
o Sexual con Portadores de HBsAg
• Realizar escrutinio con anti-HBs cuando
sea posible y vacunar susceptibles
• Si el escrutinio no es posible, entonces
vacunar a todos los contactos en casa o
sexuales
• Utilizar la dosis apropiada a la edad
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

63. Hepatitis B
Efectos Adversos
Adultos Lactantes y Niños
Dolor en sitio de inyección 13%-29% 3% - 9%
Fatiga, cefalea moderadas 11% - 17% 0% - 20%
Temperatura > de 37.7ºC 1% 0.4% - 6.4%
Efectos adversos serios raramente raramente
CDC Hepatitis Branch
2002.

64. Contraindicaciones y Precauciones
Hepatitis B
• Reacción alérgica severa a componentes
de la vacuna o después de una dosis
previa
• Enfermedad aguda severa o moderada
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Julio 2002.

65. Hepatitis B Resumen
 Se estiman > de 150,000 infecciones
nuevas cada año.
 Secuelas severas de infección crónica.
 Incidencia elevada entre jóvenes adultos.
 Vacunación rutinaria en lactantes y adultos.
CDC Hepatitis Branch
Julio 2002.

66. Hepatitis Delta (HDV)
 Sur de Europa
 África Central
 Medio Oriente
 América del Sur
Zonas endémicas

67. Hepatitis Delta (HDV)
 Drogadicción endovenosa
 Hemofílicos
 Transfusiones múltiples
 Promiscuidad sexual
(prostitutas, homosexuales)
Factores de riesgo

68. Hepatitis Delta
Cuadro clínico
 Malestar general
 Anorexia
 Náuseas
 Dolor abdominal
 Orina oscura
 Ictericia
 Fiebre, exantema y artritis

69. Formas de presentación clínica
Hepatitis Delta
 Coinfección: Hepatitis B aguda +
Hepatitis D aguda.
 Súper infección: Hepatitis B crónica +
Hepatitis D aguda.

70. Evolución de Hepatitis D Aguda
En 59 pacientes
Complicación Coinfección Súper infección
Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%)
Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)

71. Hepatitis D Diagnóstico
HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro
HDAg suero RIE Hepatitis aguda
HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible
HDV-RNA Hibridización investigación
Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda
Marcador Método Comentario

72. Tratamiento Hepatitis D
Hepatitis aguda ?
Hepatitis crónica:
Interferón α-2a o 2b
Interferón α-2a +
Ribavirina