Chikungunya: virus, vectores y patogénesis

Dr. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADO
Medico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud
DISA IV LIMA ESTE- PERU 2014
Tomado de la presentación de:
‐ Dra Emilie Javelle (IMT Marsella)
‐ Pr Fabrice Simon (IMT Marsella)

 Deforestación
 Calentamiento global
 Inundaciones
 Rápido movimiento
poblacional.
 Sanidad inadecuada,
 Disposición inadecuada de
excretas y contaminación de
sistemas acuíferos
 Desarrollo de resistencia de
los vectores a los insecticidas
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

DDr. rA. lAfrlefdroe dRoo dRroígdureízg uCeuza dCraudaodrado

Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)
Familia: Togaviridae; Género: Alphavirus
Vector: Aedes aegypti y Aedes albopictus
También han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.
Tiene 3 genotipos: Asiático, África del oeste, ECSA
Contiene proteínas:
• Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1
• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370

Organización del genoma del CHIKV y sus productos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kb
5’Cap Poly (A)
7498 26S ARN 11825
77 7501
7567 11299
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
5’NTR
(76nt)
3’NTR
nsP1 nsP2 nsP3 nsP4 J C E3 E2 6K E1 (76nt)
nsP1
nsP2
nsP3
nsP4
C
PE2
6K
E1
E3
E2
535aa
798aa
530aa
611aa
261aa
61aa
435aa
64aa
423aa
ORF
ORF
P1234 precursor (2474aa)
Precursor estructural (12444aa)
Cleavaje proteolítico
(actividad nsP2)
PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES PROTEÍNAS ESTRUCTURALES

Alphavirus: Chikungunya
Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of
a re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
50-70 nm
Partículas virales
Trímero de E1-E2
Proteína de la cápside

Fiebre Chikungunya
El único reservorio es el humano
Es transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus,
en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial con
una eficiencia en la transmisión de 83.3% a 96.7%.
La tasa de ataque durante brotes en las localidades afectadas
puede estar entre 38-63%.
Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días).
El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.
La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN y > 60
años (más de 108 copias/mL)
Bajas tasas de letalidad en comparación con el Dengue
Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes
albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.
OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.

Variaciones históricas y geográficas en la ecología CHIKV y los riesgos asociados a la salud humana
Clúster Asiático
Ciclos epidémicos domésticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)
Reemergencia en 2000’s
Ae. Albopictus en Island e Italia
Ae. Aegypti en la India
Clúster del África
del Oeste
Ciclos superpuestos
Vectores silvestres +
Aedes aegypti
Pequeños brotes
Epidemias
Clúster ECSA
Pequeños brotes: ecología descon.
Epidemias
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.

Análisis filogenético del CHIKV
Filogrupo
África
Central
Océano Índico
100
100
África del Este y Sur
S27
100
83
Filogrupo
Asiático
Cepa vacunal
ECSA
Congo
100
99
Filogrupo del
África del Oeste 0.02
Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, Murri S, Frangeul L, et al. (2006) Genome microevolution of chikungunya
viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 3(7): e263. DOI: 10.1371/journal pmed.0030263.

Distribución mundial del Chikungunya: Tanzania en 1952
Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.
Fuente: OMS, 2014
Tanzania
(1952)
Tailandia
(1960)

 1952 -1953: primeros brotes documentados (Tanzania),
aislamiento del virus.
 1956: Sudáfrica
 1999- 2000: Republica Democrática del Congo.
 2005: Isla la Reunión. Se registraron casos en Mauritius,
Seychelles, Madagascar, Comoros, Mayotte.
 2006: India (co-circulación de dengue–chikungunya).
 2007: Gabon. Ravenna-Italia
 2009: Tailandia, Sur de India.
 2011: Republica Democrática de Congo
 2012: Camboya, Sierra Leona.
 2013: Micronesia
 2013: Saint Martin

• Inicio en marzo 2005 – abril 2006
• Vigilancia realizada por sitios centinela
• 244,000 casos: 123 casos graves; 41 casos de transmisión
materno-neonatal; 203 defunciones asociadas
• 45 mil casos SE 6-2006
• Todos los grupos de edad
• Ambos sexos
• Tasa de ataque: 35%.
• Aedes albopictus, principal vector!
• Población total: 700 mil hab.
Búsqueda activa
SE:9-50/2005
Sitios centinela
SE:50/2005-SE14/2006
Invierno
austral
A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731

Trasmisión local de Chikungunya y casos importados en las
Islas del Caribe y la Guyana Francesa
1 Diciembre 2013 – 23 Febrero 2014
70°0’0’’W 60°0’0’’W
Casos importados Trasmisión actual
Van Bortel W et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13):pii=20759.

 Forma principal de transmisión: picadura de mosquito
 Menos frecuente:
 Transmisión intra-parto, de madre virémica a recién nacido (49%)
 Pinchazo con aguja
 Exposición en laboratorio
 Consideraciones en Salud pública:
 Transfusión sanguínea
 Trasplante de órganos o tejidos
 No evidencia de virus en leche materna
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Mosquito Aedes aegypti,
Albopictus y culex Pipiens

Ciclo de transmisión del CHIKV
CICLO URBANO CICLO SELVÁTICO
Ae. furcifer
Ae. taylori
Ae. luteocephalus
Ae. africanus
Ae. neoafricanus
Ae. coustani
Culex ethiopicus
Mansonia fuscopennata
Ae. aegypti
Ae. albopictus

• Los humanos son el reservorio principal
del CHIKV durante los períodos
epidémicos.
• En los períodos interepidémicos, diversos
vertebrados han sido implicados como
reservorios potenciales, incluyendo
primates no humanos, roedores, aves y
algunos mamíferos pequeños.
• Todos los individuos no infectados
previamente con el CHIKV están en
riesgo de adquirir la infección y
desarrollar la enfermedad.
• Se cree que una vez expuestos al CHIKV,
los individuos desarrollan inmunidad
prolongada que los protege contra la
reinfección.
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Dispersión del Aedes aegypti en el Perú 1984 - 2014
Callao
Brasil
Colombia
Ecuador
Bolivia
1984
1984
1985
1985
1985
1993
1992
1994
1995
1996
1996
2000
1996
1986
Aedes aegypti
Dispersión aédica
Posible ruta de dispersión
2011
Fuente: Instituto Nacional de Salud
2014

A raíz de una picadura del zancudo. el CHIKV se replica en la
piel (fibroblastos) y luego se difunde a través del torrente
sanguíneo al hígado (células endoteliales), articulaciones,
músculos (células satélites) y fibroblastos, así como en las
células del estroma, macrófagos del tejido linfoide. y células
epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central.
Por otra parte, el endotelio Sinusoidal del Hígado y a los
macrófagos se constituyen en los principales reservorios
celulares durante le etapa tardía de la infección.
Labadie al 2010)

Patogénesis del virus Chikungunya
2 – 12 días 3 – 5 días Meses a años
Picadura de mosquito
y trasmisión CHIKV
Presentación clínica
(enfermedad aguda)
Presentación de síntomas de la enfermedad
Carga viral
Respuesta del INF
Anticuerpos
Células T
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)

Viremia y respuesta inmune después de la
infección por el virus Chikungunya
Viremia CHIKV
ufp/mL
106
ELISA
P/N
IgM
Ac IgG Neutralizantes
20
2
-14 a -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Días desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la
Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.

Representación esquemática de la diseminación del CHIKV a
Células susceptibles:
fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Drenaje de nódulos linfáticos
Vasos sanguíneos
Piel
Fibroblastos
Hígado Músculo Articulaciones Cerebro
Estadío
intradérmico
Estadío
sanguíneo
Órganos
blanco
diferentes tejidos y órganos
Aedes aegypti
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,

Patogénesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial Circulación periférica
Células Natural
Killer (NK)
Vesículas apoptóticas
que llevan CHIKV
Macrófagos
sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente
infectados con CHIKV
FNT-, IFN-, MCP-1
Bloqueo de la
replicación CHIKV
Macrófagos
IFN-
CHIKV
Artritis/artralgia crónica
Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.

Grupos de alto riesgo
Menores de 1 año
Adultos mayores de 60 años.
Gestantes
Comorbilidades
• diabetes,
• hipertensión,
• insuficiencia renal crónica,
• enfermedades cardiovasculares,
• VIH-SIDA,
• tuberculosis,
• enfermedades hematológicas.
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú

 Toda persona que reside o ha visitado áreas epidemias ó
endémicas en los últimos 14 días antes del inicio de los
síntomas con fiebre de inicio brusco > 38,5 ºC y artralgia severa o
artritis no explicada clínicamente por otra condición medica
acompañado de el menos una de las siguientes manifestaciones
clínicas.
• Mialgias
• Rash.
• Dolor retro-orbital
• Cefalea
• Náuseas/vómitos
Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con dengue,
otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o enfermedad
reumatológica.

Todo caso probable de fiebre chikungunya, que tenga al
menos una de las siguientes pruebas confirmatorias de
laboratorio.
• Detección del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa en tiempo real. (RT-PCR).
• Aislamiento del virus cbikungunya.
• Detección de anticuerpos IgM especificas contra CHIK en una sola muestra durante
la fase aguda o convaleciente.
• Serosonversión IgM , IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y
la segunda muestra.
Nota! En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio
de síntomas.

Todo caso probable que cumpla con al menos uno de los
siguientes criterios:
 Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomada
después de los 14 días del inicio de los síntomas, o
 Que tenga otra condición médica como dengue, otras
arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o
enfermedad reumatológica.
Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento, RT- PCR no descarta
el caso. A toda muestra negativa a CHI KV, se le malizará el descarte de otras etiologías
tales como' dengue, mayaro y otras arbovirosis endémicas en las regiones.

 Todo caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco
> 38,5 °C y artralgia severa o artritis, no explicada
clínicamente por otra condición médica, que requiere el
mantenimiento de al menos una función de vital o presenta
compromiso de uno o más organos (miocarditis, encefalitis.
nefropatia, hepatitis o falla respiratoria)

NO ES PELIGROSO PARA LA VIDA!!!.

Fase aguda (D0-D21)
Presentación típica
EL CHIKV PUEDE CAUSAR ENFERMEDAD AGUDA, SUBAGUDA Y CRÓNICA.
5-12% de casos asintomáticos
Incubación de 3-7 días de duración ([1-12] días)
Fiebre alta (90-96%)
• Duración: 2-3 días
Artralgias/artritis (95-100%)
• Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)
• Cutáneomaculopapular
• Hemorragias limitadas (5-11%)
Linfadenopatías
Cefalea
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5

LA FIEBRE ALTA
DE 39 ºc o más es
uno de los
síntomas
principales de esta
enfermedad.

 Fiebre alta de inicio súbito (generalmente > 39ºC).
 Dolor articular severo y/o artritis.
 Exantema.
Síntoma %
Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 – 100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 – 72
Dolor de espalda 34 – 50
Nauseas 50 – 69
Vómitos 4 – 59
Rash 28 – 77
Poliartritis 12 – 32
Conjuntivitis 3 - 56

 Chikungunya no distingue
sexo ni edad, el dolor articular
provocado por el virus es otro
de los síntomas principales de
la enfermedad cuya fase
aguda- con fuertes dolores de
cabeza y malestar generalizado
suele durar unos 05 días.

PACINTE JOVEN Y FUERTE
LLEGA AL HOSPITAL Y SE CAE
TUMBADO POR EL DOLOR DE
ESPALDA Y ARTICULACIONES,
ADEMÁS DE LA ALTA
TEMPERATURA

 Luego de bajarle la
fiebre y la artralgia, esta
joven se presentó en la
consulta por un
exantema en su piel. Se
estima que el virus
provoca en cerca del
50% de los casos esta
erupción múltiple o
localizada en cara,
tronco, espalda,
abdomen, piernas,
brazos, palmas de las
manos y plantas de los
pies.

Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Fase aguda (D0-D21): Linfadenopatías
Linfadenopatías de la región cervical e inguinal
Colección personal, E. Javelle

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Exantema difuso

Erupciones típicas con en pacientes con fiebre Chikungunya
Rash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
Colección personal, E. Javelle

Fase aguda: Manifestaciones cutáneas
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)

Fase aguda: edema facial, de la nariz, del párpado

Fase aguda: inflamación de las orejas
F Simon, E Javelle colección personal

Fase aguda: signos de las mucosas
Enantema Conjuntivitis
Courtesy of The French Task Force on Research on Chikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France

Fase aguda: manifestaciones reumatológicas
Artralgias/artritis
• Bilaterales, simétricas
• >10 grupos articulares
• Manos & pies
• Muy invalidantes
Tenosinovitis
• Muñecas, tobillos
• Muy llamativas
Bursitis
Edema peri articular
La ecografía puede diagnosticar el tipo de daño:
Sinovitis de la cadera
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique

Fase aguda: artritis
Hinchazón y líquido articulares
Articulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++
F Simon, E Javelle colección personal

Fase aguda: artritis
E Javelle, colección personal
En la ecografía
Líquido y inflamación de la membrana sinovial

Fase aguda: tenosinovitis
Tenosinovitis
Extensores de la muñeca y los dedos, fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++

Fase aguda: bursitis
F Simon, E Javelle, colección personal

Fase aguda: inflamación dactilar
F Simon, E Javelle, colección personal

Además de fiebre y dolor de
cabeza éste niño. Sufrió
nauseas y vómitos, síntomas
mas frecuentes en los niños
que en los adultos.

síntoma importante en
chikungunya, La fiebre y sus
quejidos por el dolor articular lo
destacaban entre la multitud de
pacientes que esperaban ser
llamados.

Algunas personas presentan
conjuntivitis como
consecuencia de la fiebre.
Los ojos rojos en este hombre
son un signo de la alta
temperatura que presenta.

Una embarazada con
erupciones en su piel
consulta a un médico.
Durante las primeras
semanas del embarazo y
la última previa al parto
estas requieren especial
atención.
Notificación de abortos
espontáneos esporádicos y
transmisión materno-infantil
en el período
perinatal.

 Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el
período perinatal (− 4 días a +1 días del parto)
pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidos
mediante transmisión vertical. La cesárea no parece
prevenir esta transmisión.
 La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre,
inapetencia, dolor, edema distal, diversas
manifestaciones de la piel, crisis convulsivas,
meningoencefalitis y anormalidades
ecocardiográficas en el recién nacido.

Un recién nacido
contrae el virus de su
madre virémica al
momento del parto. Es
necesario un
seguimiento cercano de
estos pacientes. La
lactancia materna no
debe discontinuarse.
TRANSMISIÓN DURANTE EL PARTO

Formas graves neurológicas
Forma clínica Características
Encefalitis/Encefalomielitis • Primer caso Bangkok 1964
• 1,3 - 3/1000 casos (India)
• 8/100 000 adultos (La Reunión)
• Mortalidad 20% o 50%
• Tropismo viral?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)
• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Guillain Barré • Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado

Formas graves neurológicas
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
Clínicos
• 30% rash
• Mieloneuropatía asociada
Biológicos
• PCR o Ig M en el líquido
cefalorraquídeo
Radiológicos
• Lesiones de la sustancia blanca
• Fronto-parietal y periventriculares
• Desmielinización subcortical (≠ HSV)

Formas graves no neurológicas
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
• Miocarditis viral (35 casos)
• Descompensación cardiaca, infarto
Respiratorios
• Neumonías (S. pneumoniae)
• Edema pulmonar
• Distres respiratorio
Hemorrágicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Formas graves
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteración de la consciencia, epidermolisis
bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia
E Javelle colección personal

Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses
Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies
con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.

Criterios para la atención de los casos de fiebre chikungunya
según nivel de complejidad de atención de salud
Guía Técnica:
Nivel de atención Acciones principales
Primer nivel
 Manejo ambulatorio de los casos típicos sin signos de alarma.
 Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar
 Identificación de signos de alarma y criterios de referencia.
 Reporte y notificación de los casos probables.
Segundo nivel
 Hospitalización para observación en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Morbilidad agregada.
- Gestante en el tercer trimestre.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades (medicina
interna, pediatría entre otras).
- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención.
 Referencia al tercer nivel según corresponda.
Tercer nivel
 Hospitalización en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.
- Menores de 1 año con comorbilidad.
- Pacientes con comorbilidad descompensados.
- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología,
neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).

Fase sub aguda (D21-D90)
Síntomas clínicos diversos
± Mejoramiento breve
Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3
• Síntomas reumatológicos
• Trastornos neurovasculares
• Fatiga y depresión
Artralgias inflamatorias persistentes
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

Casos importados de Chikungunya en el Perú
Caso 1 procedente de República Dominicana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Datos Generales
Nombre: JAHV (Masculino).
Edad: 40 años
Ocupación: Empresario
Viajes recientes:
Santo Domingo, República Dominicana
(Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del
2014.
Medicación utilizada: Doloneurobion®,
Paracetamol, Complejo B, Omeprazol.
Exposición a vectores dípteros: Si, durante
estadía del viaje.
Historia de vacunación: Desconoce.
Inicio de síntomas: 12.JUN.2014
Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar general
Fiebre
Erupción dérmica diseminada, de base eritematosa y
elevada
Cefalea intensa
Náuseas
Disuria el 2do. día
Epigastralgias
Otalgia
Disuria
Sed incrementada
Hiporexia
Mialgia
Otalgia por 3 días
Dolor articular
Edema de parpados
Inyección conjuntival
Prurito intenso a predominio nocturno

Datos Generales
Nombre: PVS (Femenino)
Edad: 31 años.
Ocupación: Enfermera (funcionaria)
Viajes recientes:
Santo Domingo, República Dominicana
(Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del
2014.
Medicación utilizada: Doloneurobion®,
Paracetamol, Complejo B.
Exposición a vectores dípteros: Si, durante
estadía del viaje.
Inicio de síntomas: 13.JUN.2014
Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar general
Fiebre
Erupción dérmica diseminada, de base
eritematosa y elevada
Cefalea moderada
Sed incrementada
Disuria (desde hace 2 d.)
Hiporexia
Mialgia
Dolor articular
Prurito intenso a predominio nocturno.

Prueba diagnóstica
Muestra biológica INS061538514 y
INS061538414
Tipo
Fecha
obtención
Resultado
Dengue RT-PCR Suero 18/06/2014 Negativo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
ELISA IgG Suero 18/06/2014 No reactivo
Chikungunya RT-PCR Suero 18/06/2014 Positivo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 Reactivo
Mayaro ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
EEV ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Oropouche ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Sarampión ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Rubeola ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
* EEV: Virus de la Encefalitis Equina Venezolana.

Equipo evaluador: Personal del
MINSA (INS y DGE), la Sanidad
Aérea, Hospital Naval y Ejército.
Se le explicó verbalmente al
personal militar el motivo por el
cual era necesario la evaluación y
en que consistía su participación.
Lugar: Grupo Aéreo N° 8 de la FAP
Se realizó la evaluación clínica y se
aplicó una ficha clínico
epidemiológica a todo personal
militar que retorno de Haití,
después de permanecer 6 meses.

Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar
febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue
Síntomas y signos referidos en la última semana
Síntoma
ELISA IgM (+)
Chikungunya
ELISA IgM (-)
Chikungunya OR
p
(Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 6 193 32.17 0.0000
Artralgia 3 11 5 194 10.58 0.0105
Artritis 4 10 3 196 26.13 0.0004
Cefalea 3 11 5 194 10.58 0.0105
Mialgia 4 10 2 197 39.40 0.0002
Dolor de espalda 3 11 1 198 54.00 0.0009
Nauseas 0 14 0 199 … …
Vómitos 0 14 0 199 … …
Rash 1 13 1 198 15.23 0.1274

Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar
febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue
Síntomas y signos referidos en las últimas 8 semanas
Síntoma
ELISA IgM (+)
Chikungunya
ELISA IgM (-)
Chikungunya OR
p
(Fisher
exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 17 181 10.65 0.0002
Artralgia 5 9 9 189 11.67 0.0008
Artritis 4 10 5 191 15.28 0.0013
Cefalea 3 11 12 186 4.23 0.0651
Mialgia 3 11 6 192 8.73 0.0153
Dolor de espalda 1 13 2 196 7.54 0.1861
Nauseas 0 14 1 197 0.00 0.9340
Vómitos 0 14 0 198 … …
Rash 3 11 2 196 26.73 0.0021

Fase aguda del Chikungunya
Variaciones biológicas
Leucopenia: linfopenia +++
Trombocitopenia moderada
Mínimas alteraciones hepáticas (50%)
Elevados niveles de CPK
Proteína C reactiva normal o moderadamente
elevada

Características clínicas y demográficas de pacientes
ambulatorios y hospitalizados por fiebre Chikungunya
Gianandrea Borgherini et al. Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory
Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1401–7
Características
Pacientes
ambulatorios
(n=60)
Pacientes
hospitalizados
(n=97)
Todos los
pacientes
(n=157)
OR
(95% IC) a pa
Edad (media en años  DE) 47.9  19.3 64.3  17.6 57.9  19.8 … .001
N° de pacientes varones/mujeres (razón) 34/26 (1.3) 53/44 (1.2) 87/70 (1.24) 0.92[0.48-1.76] .86
Tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta
la admisión hospitalaria (media en días  DE)
1.75  1.6 2.44  1.5 2.1  1.6 … .005
Media (N° comorbilidades  DE) 1  1.2 1.68  1.25 1.4  1.3 … .007
Comorbilidades
Hipertensión arterial 23 (38) 36 (37) 59 (37.7) 0.97[0.5-1.8] 1
Diabetes 12 (20) 40 (41) 52 (33.3) 2.8[1.32-5.94] .008
Cardiopatía isquémica 3 (5) 22 (22.5) 25 (16.0) 5.57 [1.58-19.8] .03
EPOC 6 (10) 14 (14.4) 20 (12.7) 1.51[0.55-4.2] .11
IRC 3 (5) 8 (8.2) 11 (7.0) 1.7[0.3-1.49] .53
NOTA: Los datos son N° (%) de pacientes, a menos que se indique lo contrario. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a Para pacientes hospitalizados versus ambulatorios

Tenosinovitis
F Simon, colección personal

Tenosinovitis

Bursitis

Signos reumáticos asociados
Artritis del pulgar
Inflamación
del carpo
Tenosinovitis de los flexores

Fase sub aguda (S3-S12)
Complicaciones de la actividad inflamatoria
Local Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente
lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…
Artralgias mecánicas : dolor axial o distal provocado por el esfuerzo físico
Rigidez matutina
Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)
Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital
Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)
Trastornos vasculares: fenómeno de Raynaud
General Astenia
Discromía
Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes
Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus, artritis reumatoide psoriasis)
Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria

Edema sin artritis

Comparación de las características clínicas de la
Fiebre Chikungunya y Dengue
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Características clínicas
Fiebre
Chikungunya
Dengue
Fiebre (T > 38,9 °C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++*
Rash ++ +
Discrasias sanguíneas (Sangrado) +/- ++
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++
NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas
directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%;
+, 10% -39%; +/-, <10%; -, 0%
* La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.

¿Chikungunya o Dengue ?
Característica clínica Chikungunya Dengue
Fiebre Clásica Clásica
Rash D1-D4 D5-D7
Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes
Artralgias/artritis Clásicas, edema Ausentes
Mialgias Clásicas Clásicas
Tenosinovitis Posibles Ausentes
Hipotensión Raro Clásico, D5-D7
Sangrados limitados Posibles Clásico, D5-D7
Trombocitopenia Precoz y moderada Tardía y potencialmente
grave
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)

 Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía,
convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome
cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.
• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,
retinitis, uveitis.
 Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis,
insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica.
 Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible,
úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas.
• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.
• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía,
insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis,
síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.
• Transmisión
madre - hijo

Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Principales Alphavirus asociados a enfermedad
Thérèse Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in human and animal models.
Microbes and Infection 11 (2009) 1197e1205.
Alphavirus
Complejo
antigénico
Reservorio
Enfermedad en el
humano
Enfermedad en
los animales
Semiliki Forest (SFV) SFV Desconocido Fiebre, encefalitis Caballos
Ross River SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Chikungunya SFV Primates Fiebre, rash, artralgia Desconocido
O’Nyong nyong SFV Desconocido Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Mayaro SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Sindbis EEO Aves Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Encefalitis equina
EEO Aves Fiebre, encefalitis Caballos
del oeste (EEO)
Encefalitis equina
del este (EEE)
EEE Aves Fiebre, encefalitis Caballos, aves
Encefalitis equina
Venezolana (EEV)
EEV Roedores Fiebre, encefalitis Caballos

Enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial
de la fiebre chikungunya
Enfermedad o agente Presentación
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.
Dengue Ver la sección 6.2.2. y la Tabla 4 para más información sobre el dengue.
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en músculos de la pantorrilla y congestión
conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus
Mayaro
Presentación clínica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas deMayaro en las Américas.
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre
reumática)
Artritis en una o más articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumática se presenta comúnmente como poliartritis
migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar título de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con
criterios de Jones para el diagnóstico.
Artritis reumatoidea
juvenil
Comienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en niños.
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las
Américas.
Guía Técnica:

Tipo de atención Número Porcentaje
Acudió a un centro de atención primaria 119 37.5%
Acudió a un servicio ambulatorio hospitalario 34 10.7%
Consultó con médico del sector privado 13 4.1%
Automedicación 152 47.7%
Uso de plantas medicinales 269 84.6%
Hospitalización nocturna 12 3.7%
Duración de la estancia hospitalaria, mediana
(IQ, 25-75)
4 días [1-6]
52.3%
Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et al. Tropical Medicine and International
Health volume 15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf

Manejo de las formas típicas de la forma aguda
(sin riesgo de severidad)
Ningún tratamiento antiviral validado.
Tratamiento sintomático lo más pronto posible
• Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)
• Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y
efectos secundarios
• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada
• Ácido Acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye
• AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)

No antiinflamatorios
• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada.
Reactivación tenosinovitis y sinovitis a un mes
del CHIK tratado con corticosteroides
E Javelle personal colección
• Ácido acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye
• AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)

Hidratación +++
Descanso
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilización después de la fase febril
Prolongado período de reposo deportivo

Consejería para los pacientes
• Automedicación, exceso, medicinas
alternativas…….(fitoterapia)
• Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,
inmunodepresión provocada …)
• Explicar la medidas de prevención en el hogar para
limitar la transmisión secundaria
“Barreras físicas” para los casos sospechosos
• Mosquitero impregnados durante 7 días después del
inicio de los síntomas (viremia)

Evolución post infecciosa
Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días,
hasta 21 días.
Convalecencia durante varias semanas±
• Astenia
• Perdida de peso
• Anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
• Caída de cabellos
• Manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
• Trastornos de la concentración y de la memoria,
depresión leve
Cronicidad ?

Factores de riesgo de las forma graves de
Formas graves
• Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)
• Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
• Uso de AINE
• > 60 años
• Recién nacidos / embarazadas
• Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)
Mortalidad
• >85 años
• Alcoholismo
Chikungunya
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149

Definiciones de caso
Caso atípico
• Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo
maculopapular, adenopatía)
Caso atípico grave
• Con al menos un fallo orgánico
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
 610 casos atípicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).
 222 casos graves (36%) 14% UCI
 65 fallecidos (29%)  Mortalidad de los casos atípicos 10.7%
 Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años

Signos atípicos
Digestivos
• Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Oculares
• Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior,
posterior
• De curso benigno con resolución en 6-8 semanas
Cutáneos
• Pigmentación
• Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
• Dermatosis bullosa
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96

Signos atípicos
Mishra et al. IGDVL 2008

Flujograma del proceso de atención de la fiebre Chikungunya
Descartar otras
Caso probable
enfermedades prevalentes
¿Cumple definición?
Caso de fiebre Chikungunya
Si No
Evalué con Algoritmo de
Dengue
Tratamiento ambulatorio
Típica
¿Tiene signos de alarma?
No Si
Manifestación
clínica
Evalué criterios de ingreso a
nivel especializado
¿Compatible con Dengue?
Trate según algoritmo de
Dengue
Si No
Atípica
Criterio de ingreso a Tercer Nivel
• Neonatos hijos de madres virémicas durante
el parto en los últimos 4 días.
• Menores de 1 año con morbilidad agregada
• Morbilidad agregada descompensada
• Manifestaciones clínicas atípicas
• Gestantes en labor de parto.
Criterio de ingreso a Segundo Nivel
• Morbilidad agregada
• Gestantes en el periparto
• Manifestaciones clínicas atípicas
• Pacientes con signos de alarma
Signos de alarma:
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómito persistente.
• Petequias, hemorragia subcutánea, o
sangrado de mucosas.
• Alteración del estado de conciencia.
• Mareo postural
• Dolor articular intenso incapacitante
por más de 5 días.
• Frialdad distal.
• Disminución de orina.

Fase sub aguda (S3-S12)
Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios, más
frecuente en asociación
El mantenimiento de la actividad inflamatoria local
NO síndrome inflamatorio
NO viremia
Anticuerpos IgM ± IgG
Ecografía
Articular inflamación :
Poliarticular simétrico y distal
Artritis
Sinovitis
Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)
Inflamación periarticular Teno sinovitis digital, carpos y tobillos
Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador,
aquilea, fascitis plantar)
Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)
Entensopatía, talalgia
Periartritis escápulo-humeral

Manejo del caso
Información precisa sobre la enfermedad
Tratamiento sintomático
• AINEs +++ (3-12 semanas)
• Analgésicos (hasta clase 3)
• Buscar el componente neuropático
• Fisioterapia +++
• Corticoterapia de indicación limitada: tenosinovitis,
Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y
de efectos secundarios
• No operar los síndromes de canales: tratamiento local +
Seguimiento psicológico

Manejo del caso
Exámenes de laboratorio y radiológicos
• Biología : formula sanguínea, PCR, VS, acido úrico,
serología CHIKV
• ± ecografía o radiografía de articulaciones mayo
Pedir una opinión del reumatólogo
• Antecedentes de reumatismo: exacerbación, revelación
• Artritis, sinovitis establecidas: ¿tratamiento con
corticosteroides?
• Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía,
túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y
anestésicos
• Duda diagnóstica

Manejo del caso
¿Curación o no ? criterio posible subjetivo
• Estado físico, calidad de vida, dolor
• Preocupación por recaídas remisión
3 meses: 80 a 93%
15 meses: 57%
Después de 2,5 años: 47%
Heterogeneidad de los estudios
sobre criterios: dolores,
artralgias, artritis…
El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del
tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras
semanas, llegando al 12% a los 3-5 años, NUNCA 0%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Evolución crónica
Asociado a la NO curación:
• Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d
• Edad > 45 años, mujeres
• Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)
• Elevado anticuerpos IgG
Síntomas diversos > 3 meses
2 entidades:
• Los trastornos musculo esqueléticos (95%)
• Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Reumatismo inflamatorio crónico
post-chikungunya
La infección aguda evoluciona a reumatismo crónico
Artritis reumatoide
• IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis +++),
sin otra causa, evolución destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoriático
• Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple
(talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva
posible
Poliartritis inclasificable
• Inflamación activa in > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis
2009;9:200 ; E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia

Fase crónica (>M3)
Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritis
crónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio
crónico
• Reumatismos inflamatorios crónicos (< M6): tratamiento de
fondo
• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores
• Metotrexate: entre M4 et M12 +++
• Bioterapia

Trastornos inflamatorios crónicos no reumáticos
E Javelle

Artralgias crónicas (M6)
Simon F, données personnelles
757 gendarmes,
Isla de la Reunión
(2006)
6 meses después
672 respuestas
M: 95%,
Edad media: 40 años
 126 CHIK+
86% Artralgias
crónicas

Artralgias crónicas (M6)
Dolores y rigidez
matutina
• Mejorados por la
movilización (32%)
Fluctuaciones
• «Recaídas» +++
• Provocadas por el frio
Perfil del dolor crónico
Recaída
65
%
Continuo 27%
Continuo, con recaída
disminuidas
4%
Continuo, con aumento
durante las recaídas
4%

Rigidez de las articulaciones (M6)

Generalizad trastornos musculo esqueléticos
Artralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez

Impacto crónico sobre el estado de animo (M30)
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Este hombre debió ser sentado
en una silla de ruedas ante la
incapacidad para movilizarse
generada por el virus. Los
adultos mayores de 65 años y
las personas con
comorbilidades son uno de los
grupos de riesgo y requieren
seguimiento médico cercano.

Fase crónica (>M3)
Manejo de caso de tipo general
Información precisa: enfermedad, tratamientos,
impacto social
Seguimiento psicológico
Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico?
Equilibrio metabólico: uricemia, vitamina D, diabetes,…
Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías
Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad,
cortico terapia)

Fase crónica (>M3)
Manejo de los trastornos musculo esqueléticos
AINEs y analgésicos
• Detectar el componente neuropático : score clínico, tratamiento
enfocado
• Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser, TENS,
activación muscular isométrica, terapia ocupacional,
• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
• No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales
• Manejo temprano para evitar la instalación
Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?
Rodilla: síndrome rotula? gonartrosis
Cadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?
• Polialgias inespecíficas
Definir el marco nosológico
Antidepresivos, manejo del dolor

Población Dosis del
Acetaminofén
Intervalo
Adultos (incluye
embarazadas):
500-1000 mg hasta 4
gramos x día
Cada 6 horas
Niños menores de
5 años:
10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas

Edad o peso Jarabe
(120mg
por cada 5ml)
Gotero
(100mg: 5mg
por cada gota)
Comprimidos*
(100 mg)
0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses
(4- <6kg)
2.5 ml 10 gotas ½
4 a 11meses
(5-<10kg)
5.0 ml 20 gotas 1
1 a 2años
(10kg<14kg)
5.0 ml 25 gotas 1
3 a 4años
(14kg-<15kg)
7.5 ml 30 gotas 1 ½

Población AINES Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye
Diclofenaco Comprimido 100 mg-150 mg x día Cada 12 horas
embarazadas)
Ibuprofeno Comprimido 400-1200 mg (analgésica)
2400-3600 mg x día
(antiinflamatoria)
Cada 6 horas
Naproxeno Comprimido 250-500 mg hasta 1500 mg x
día
Cada 12 horas
Menores de 5
años
Diclofenaco* Gotas, suspensión,
comprimidos
0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas
Ibuprofeno** Comprimidos y
jarabe
10mg/kg/dosis Cada 8 horas
Naproxeno Jarabe y
comprimidos
10mg/kg/dosis Cada 8 horas

Población Antihistamínico Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye
Difenhidramina
Cápsulas 50 mg 25-50 mg/dosis. Dosis
embarazadas)
(Benadryl)
máxima:
400mg/día.
Cada 4 horas.
Loratadina Tableta 10 mg al día Cada 24 horas
Menores de 5
años
Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas
*Loratadina Jarabe 100 mg 1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas
6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas
Loratadina Comprimido 10 mg x día Cada 12 horas
*Preferir en menores de 2 años. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Chikungunya, Isla de la Reunión
2005-2014
Visión arbovirosis: epidemia

Chikungunya, Isla de la Reunión – Impacto real
2005-2014
Casos sintomáticos acumulados
Visión alphavirosis: endémico

• Establecer un equipo de salud permanente en la zona, para
manejo de pacientes agudos y seguimiento de casos detectados.
• Realizar visita integrales casa a casa para realizar actividades
anti-vectoriales, promoción y educación sanitaria.
• Realizar fumigación con termo-nebulizadoras en 3 ciclos, casa a
casa.
• Fortalecer la vigilancia epidemiológica pasiva y activa.
• Alertar a los establecimientos aledaños para un adecuado
manejo por parte de los médicos tratantes.
• Realizar investigación epidemiológica de campo.

DR. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADO
Especialista en Medicina Integral y Gestiónn en Salud
Dirección de Salud IV Lima Este- Medico Coordinador de ESEMT.
Correo electrónico: arodriguezcuadrado@yahoo.com
Móvil: 954460976 RPM: * 337788.
Gracias

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