Facultad de Medicina y Nutrición. Universidad Juárez del Estado de Durango. //// Clase: Nutrición en individuos con condiciones especiales /////////// Dr. Rogelio Dominguez Zúñiga L.N. Paola Miranda García Tinajero

1. Dr. Rogelio Domínguez Zúñiga UANL-UJED. Cirujano General. Tratamiento quirúrgico de la obesidad.

3. Presentación clínica. El obeso mórbido presenta problemas relacionados con el peso: Cefalea migrañosa. Enfermedad articular degenerativa. Ulceras por estasis venosa. Disnea de esfuerzo. Cólico biliar. Incontinencia urinaria por esfuerzo. Dismenorrea.

4. Infertilidad. ERGE. Hernias umbilicales, incisionales, inguinales. Sociedad: prejuicio y discriminación. Estigmatización social: apoyo psicológico.

6. Diagnostico diferencial y relacionados. Hipotiroidismo. Cushing. DM de inicio en edad adulta. Síndrome metabólico: Obesidad central. Dislipidemia. Intolerancia a la glucosa. Hipertensión.

7. Los obesos mórbidos están predispuestos a enfermedades concurrentes: HTA/Coronariopatías. Apnea del sueño. Sd. Pickwick. Trombosis venosa profunda. Embolismo pulmonar. Hipercoagulabilidad. Hiperlipidemia. Depresión. Ca. Colon, recto, útero, ovario, mama y próstata.

8. Pronóstico. Relacionado con la tasa de obesidad. 2.5 Tasa de Mortalidad 2.0 1.5 1.0 Muy Bajo MuyAlto Moderado Bajo Moderado Alto 0 20 25 30 35 40 IMC Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.

10. Tratamiento medico y quirúrgico. Objetivos: reducir el exceso de peso corporal con el máximo de seguridad, el mínimo de complicaciones. Controlar o prevenir trastornos concurrentes relacionados. Regular el peso corporal por tiempo prolongado.

11. Cambio en el estilo de vida: Moderación de la dieta. Un déficit de 500 Kcal diarios origina una perdida grasa de 500 gr/semana. Ejercicio. 3-7 sesiones semanales de 30 minutos origina una perdida de peso de 3%. Modificación de la conducta: refuerzo positivo. Recompensas no culinarias por objetivos cumplidos.

12. Combinación de terapia conductual y dieta o ejercicio: 10% perdida de peso corporal a los 6 meses con una manutención de 40 semanas en el 60% de los pacientes.

13. Farmacoterapia. Únicos medicamentos aprobados por la FDA: Orlistat y Sibutramina. Orlistat: inhibidor potente de lipasa gástrica y pancreática. Sibutramina: inhibidor de la recaptura de NA y 5-HTA. Anorexigenico potente. Perdida de peso de 6-10% en un año. El peso se recupera una vez suspendido el medicamento.

14. Generalidades sobre cirugía bariátrica. Mejorar la salud en pacientes con obesidad mórbida, logrando una perdida de peso a largo plazo duradera. Disminución del consumo calórico. Disminución de la absorción. Ambas. Modifica la conducta alimentaria permitiendo la alimentación en bolos.

15. Cirugía restrictiva: Gastroplastía con bandeo vertical Bandeo gástrico ajustable. Cirugía malabsortiva: Derivación biliopancreática. Derivación biliopancreática con cambio duodenal. Mixtas: Bypass gástrico en Y de Roux.

17. Indicaciones. IMC ≥35 con enfermedades concurrentes. IMC ≥ 40 sin enfermedades asociadas. Edades 18-65 años. Mas de 5 años padeciendo obesidad. Aceptar riesgo quirúrgico. Intento de perder peso mediante ejercicios, medicamentos y/o régimen dietético. No uso de drogas o alcohol. Aceptar indicaciones del equipo.

18. Contraindicaciones. Riesgo anestésico elevado por afección cardiaca, pulmonar o hepática. Quienes no desean o son incapaces de adaptarse al estilo de vida, dieta o ejercicios postquirúrgicos. Enfermos abusadores de sustancias. Enfermedad psiquiátrica inestable.

19. El Equipo Medico Para asegurar el éxito de la cirugía bariátrica, es necesario un grupo multidisciplinario que cubra lo siguientes aspectos : Cirujano – Asistente Médico Interno Cardiólogo Endocrinólogo Nutricionista Especialista en Vías Respiratorias Gastroenterólogo Entrenador Físico Fisioterapeuta Psicólogo Psiquiatra Anestesiólogos

20. Por qué Cirugía? Dieta y ejercicios funcionan en 1 de 20 casos. Segura y efectiva Mejora las co-morbilidades Riesgos de cirugía son menores que los riesgos de permanecer obeso. Sostenible Pérdida de Peso. Reduce los Factores de Riesgos de por Vida. Mejora las Actividades del Diario Vivir. Aumenta la Autoestima. Logra la propia Percepción de “Normal”

21. Medicina vs Cirugía Curva comparativa de pérdida de peso utilizando métodos tradicionales (dieta y ejercicios) y cirugía.

22. Preparacion para cirugia. Historia clínica completa y EF. Valoración por Cardiología. HTA, coronariopatías, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar. Valoración por Neumología. Apnea obstructiva del sueño. Sd. Pickwick. Policitemia. Psicología.

23. Es invaluable la valoración y enseñanza nutricionales en el preoperatorio. El nutriólogo ayuda a determinar si el paciente es capaz de comprender que son necesarios los cambios en los hábitos de alimentación y la elección de alimentos en el postquirúrgico.

24. Valoración de resultados. Perdida de peso esperada. Cambios en la comorbilidad del paciente. Calidad de vida. Autoestima. Sueño/cansancio.

25. Cómo se miden los resultados? % Pérdida exceso peso IMC (kg/m2) Resultados > 75 < 30 Excelente 50–75 30–35 Bueno < 50 > 35 Falla

26. Seguimiento.

27. Banding

28. Banda Gástrica Ajustable Utilizado en Europa por más de 10 años Aprobado en Estados Unidos por la FDA desde 2001 Restrictivo Buenos resultados en Europa, Australia y América Latina. Entre 55-65 % de pérdida de sobrepeso.

29. Banda Gástrica

30. Banda Gástrica

31. Banda Gástrica

32. Gastroplastias.

33. Balón gastrico.

34. Bypass gastrico Y Roux proximal

35. Bypass Gastro-Yeyunal By-pass gastroyeyunal por laparoscopía o laparotomía Retrictiva con reservorio de 15-20 ml como neo-estómago Vaciado disminuído entre el reservorio y el intestino Mala absorción : se conecta intestino delgado al reservorio. Realizada desde 1967 Laparoscópica desde 1993 Pérdida del 50% del exceso de sobre peso en 14 años de seguimiento.

37. Resultados de Bypass Gástrico Pérdida de Peso Significativa y Permanente El 95% de los pacientes pierden por lo menos un 50% de peso El 85% de los pacientes pierden por lo menos un 75% de peso Control o mejora de las co-morbilidades Mejoramiento de la salud a largo plazo y del funcionamiento físico.

38. Higa/Boone Resultados de Seguimiento a Largo Plazo del Bypass Gástrico por Laparoscopía MacLean 2000 850 pacientes 89% de los pacientes seguidos por > 5 años Preop IMC = 49, Actual IMC = 31 Promedio de Pérdida de Peso = 48 kg (105 lb) 79% Exito 46% excelente (IMC < 30) 33% Bueno (IMC < 35)

39. RYGB vs. Banda Lap-Band 9 años de historia de uso Pérdida de peso más lenta Poca pérdida de exceso de peso Poco riesgo de complicaciones post-op No altera anatomía ni funciones 11% tasa de revisión Menor estadía en hospital RYGB 30 años de historia de uso Pérdida de peso más rápida Gran pérdida de peso Riesgo de complicaciones más alto post-op Resultados más predecibles 1% tasa de revisión Puede ser laparoscópico

40. Complicaciones. Obstrucción o edema de la enteroenterostomía. Disrupción de la línea de grapas. Fuga de gastroyeyustomía. Hernias internas en mesocolon transverso. Defecto mesentérico de enteroenterostomía.

41. Gastrectomía fúndica.

42. Complicaciones. Intolerancia para comida solida Vomitos Secuelas metabolicas Fallo tardio de la linea de grapas Reflujo gastroesofágico Falta de pérdida de peso Fuga del reservorio

43. Derivación biliopancreatica

45. Complicaciones. Malnutrición calórico-proteica Enteritis Diarrea Nefritis intersticial Cirrosis hepática Neumatosis intestinal Sangrado gastrointestinal Anemia

46. Posibles Complicaciones Fugas Gástricas Sangrado Desarrollo de una Fístula Obstrucción Complicaciones Pulmonares Infecciones Hernias internas Depresión post-operatoria Estenosis Úlceras gastricas. Hernia Ventral Anemia y Deficiencia B12 Litiasis Vesicular Oclusión Intestinal Muerte

47. Co-morbilidades Eliminadas/ Mejoradas

48. Efectos adversos. 0.5% bypass gastrico 0.1% Banding 1,1% malabsortiva Causas : Embolia pulmonar Dehiscencia anastomótica Factores asociados: Poca experiencia del cirujano Edad avanzada BMI ≥ 50 Enfermedades coexistentes

49. Índice de reintervención 3.7% Readmisiones 30 días 6,4%

50. Complicaciones nutricionales comunes. Anemia 54.4% Ferropenia 36.3% Hipoalbuminemia leve 20.3% Déficit de ac. Fólico 17.8% Hipoprotrombinemia 14.9% Déficit Vit. B12 12.5% Hipocalcemia 23.8% Hiperparatiroidismo 45.5% Desmineralización ósea.

51. Todas las complicaciones nutricionales fueron mas frecuentes en el bypass biliopancreatico. El déficit de vitamina B12 se presentó con mas frecuencia en el bypass gastrico. Diarrea/esteatorrea: 39.1% de los casos.

53. Bibliografía. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97 Flegal KM, Carrol MD, Ogeden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723-7. . Peeters A, Barengredt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneaux L, et al. Obesity in adulthood and itsconsequencesforlifeexpectancy: a life-tableanalysis. Ann InternMed2003; 138: 24-32 NHLBI Obesity Task Force. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – the evidence report. Obes Res 1998; 6 (suppl 2): 51S-209S. Belachew M, Legrand M-J, Defechereux T, Burtheret M-P, JaquetN. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity: a preliminary report. SurgEndosc 1984;8: 1354 Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, Stunkard AJ, Foster GD. Treatment of obesity by very calorie diet, behaviour therapy, and their combination: a five-year perspective. Int J Obes 1989; 13 (suppl2): 39-46. Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes 2003; 27: 1437-46 American Society for Bariatric Surgery. Guidelines for granting privileges in bariatric surgery. ObesSurg 2003; 13: 238- Sánchez-Cabezudo C, Larrad A, Ramos I, Moreno B. Resultados a 5 años de la derivación biliopancreática de Larrad en el tratamiento de la obesidad mórbida. CirEsp 2001; 70: 133-41 Baltasar A, Bou R, Bengochea M, Arlandis F, Escrivá C, Miró J, et al. Duodenal switch: An effective therapy for morbid obesity. Intermediate results. ObesSurg 2001; 11: 54-8. De Zwann M, Lancaster Kl, Mitchell JE, Howell LM, Monson N, Roerig JL, et al. Health-related quality of life in morbidly obese patients: effect of gastric by pass surgery. ObesSurg 2003; 12:773-80. Ott M, Fanti P, Malluche H, Ryo Y, Whaley F, et al. Biochemical evidence of metabolic bone disease in women following roux-Y gastric bypass for morbid obesity. ObesSurg 1992; 2: 341-8.