2. Proceso enfermero:
Modelo enfermero:
Virginia
Henderson
Modelo
humanista
Enfermería como una ciencia y
un arte
Fomenta el
autocuidado
14 NB
Aportar fuerza
conocimiento o
voluntad o suplir
en los que no
tengan potencial
por desarrollar
Independencia
Dependencia
Autonomía
Rol independiente y
de colaboración
Valoración Diagnóstico
Planificación Ejecución
Evaluación
3. Cribado ansiedad/depresión-Escala Goldberg:
Ansiedad: 1 punto= no ansiedad / Depresión: 1 punto= no depresión.
Escala de desesperanza de Beck: 15 puntos ( ≥8: grado de desesperanza alto)
Cuestionario de DUKE-UNC: bajo apoyo social percibido
ESCALAS DE VALORACIÓN
Cuestionario de dolor español – CDE
Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico (CAD)
Test Pfeiffer: 1 punto (normal).
Índice de Barthel: 70 puntos (dependencia moderada).
Escala de Lawton y Brody: 3 (dependencia elevada).
Escala de riesgo de caídas múltiples: 11 puntos (≥ 7: riesgo mayor CM).
Escala de Norton: 14 puntos (riesgo de UPP)
DATOS GENERALES
Mujer de 70 años de edad, soltera, con estudios primarios, vive en Sevilla.
Enfermedad actual: ulceras crónicas en MM.II
Antecedentes patológicos: bloqueo de rama derecha, cifoescoliosis.
Medicación: omeprazol, fentanilo, amoxicilina/clavulánico, zaldiar
4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS (I)
Mujer a la que se le atiende en el domicilio por presentar úlceras
vasculares crónicas en ambos MM.II. Vive sola en un piso amplio (2º sin
ascensor) donde permanece constantemente. No tiene red de apoyo. Tiene
una cuidadora durante 2,5 horas al día, proporcionada por la Ayuda a la
Dependencia, y otra chica que le va a limpiar durante 1 hora el fin de
semana.
La paciente presenta en estos momentos infección en las úlceras. Presenta
dolor y dificultad para la movilidad.
Se le ha facilitado por su EGC una cama articulada, un andador y,
además, es usuaria del servicio de teleasistencia.
Actualmente, debido a su estado de salud, precisa de un Agente de
Autonomía Asistida para la alimentación, moverse y mantener las
posturas, la higiene y evitar peligros.
5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
DATOS (II)
La paciente presenta posibilidad de caídas múltiples debido a que tiene
una edad superior a los 65 años, antecedentes de caídas, vive sola,
presenta enfermedad vascular y dolor en las piernas… También facilita
esto el hecho de que no siempre hace uso del dispositivo de ayuda, así
como ser portador del mismo, y la oscuridad de la vivienda al mantener
normalmente las persianas bajadas.
Debido al deterioro de la circulación, el mantenimiento de posturas que no
favorecen el retorno venoso, la escasa actividad física y la falta de
seguimiento del régimen terapéutico, facilita la instauración y el
mantenimiento de las úlceras vasculares que presenta en ambos MM.II.
Por último, no gestiona bien su salud por posible déficit de conocimientos,
enfermedad crónica, falta de autorresponsabilidad para cuidados que si
tiene potencial para llevar a cabo. Es por esto por lo que no sigue
convenientemente el régimen terapéutico, mantiene posturas que no
favorecen el retorno venoso y desatiende medidas necesarias para su
recuperación.
6. FORMULACIÓN DE LOS
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
• P.C. Dolor crónico 2rio a proceso ulcerativo
crónico
• C.P. Septicemia 2rio a proceso ulcerativo crónico
• C.P. Depresión 2ria a soledad, desesperanza,
fracaso repetidos curación…
PC
• Alimentación
• Movilización
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
• Evitar peligros.
Autonomía
(suplencia parcial)
• Riesgo de caídas.
• Riesgo de UPP.
• Deterioro de la integridad tisular
• Gestión ineficaz de la propia salud
Independencia
7. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS (I)
NOC NIC Actividades
(1909)
Conducta de
prevención
de caídas
(6490)
Prevención de
caídas
- Identificar conductas y factores que
afectan al riesgo de caídas.
-Enseñar al paciente a utilizar
correctamente el andador.
-Disponer de una iluminación
adecuada para aumentar la
visibilidad.
-Disponer de luz nocturna en la
mesilla de noche.
(00155) Riesgo de Caídas r/c edad igual o superior a los 65 años,
antecedentes de caídas, uso de dispositivos de ayuda, vivir solo,
enfermedad vascular, habitación débilmente iluminada…
8. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS (I)
NOC NIC Actividades
(1101)
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas
(4066)
Cuidados
circulatorios:
insuf. venosa.
(6540) Control
de infecciones:
3660) Cuidados
de las heridas:
- Aplicar modalidades de terapia compresiva.
- Elevar las piernas 20º o más por encima del
nivel de corazón.
- Mantener una hidratación adecuada.
- Asegurar técnica cuidados heridas adecuada.
- Fomentar una ingesta nutricional y de
líquidos adecuada. Reposo.
- Administrar un TTO Ab.
- Limpiar, aplicar una crema y apósitos
adecuados al tamaño y al tipo de la herida.
- Registrar características de la herida (drenaje,
color, tamaño y olor.) y cualquier cambio.
(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la
circulación m/p destrucción tisular.
9. PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS (III)
NOC NIC Actividades
(1601)
Conducta de
cumplimiento
(1613)
Autogestión
de los
cuidados.
(5616)
Enseñanza:
medicamentos
prescritos
(5602)
Enseñanza:
proceso de la
enfermedad
(5230) Mejorar
el
afrontamiento
- Informar del propósito y acción de cada
medicamento y ayudar al paciente a desarrollar un
horario de medicación escrito.
- Reforzar la información proporcionada por otros
profesionales e incluir al cuidador.
- Comentar cambios en estilo de vida para evitar
futuras complicaciones y/o controlar enfermedad.
- Enseñar medidas para controlar/minimizar
síntomas.
- Ayudar al paciente a descomponer los objetivos
complejos en etapas pequeñas y manejables y
explorar éxitos anteriores.
- Fomentar la independencia (ayuda si precisa).
- Valorar y comentar las respuestas alternativas a
la situación.
- Animar a evaluar su propio comportamiento y a
desarrollar relaciones.
(00078) Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficits de conocimientos,
enfermedad crónica, falta de responsabilidad de los autocuidados m/p falta de
progresos y verbalizaciones de no cumplimiento.
10. EJECUCIÓN
Llevo a cabo las actividades propuestas anteriormente,
durante y después de la entrevista como en las sucesivas
visitas domiciliarias durante 3 semanas, con el fin de
conseguir los objetivos fijados.
Puesto que algunos de los objetivos pueden ser demasiados
ambiciosos para el problema de salud que se plantea, se
pretende conseguir un grado de consecución de los mismos
superior al actual. Sin embargo, a un largo plazo se espera
alcanzar un valor mayor de logros.
11. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
DxE NOC Indicadores VI VD VF
(00155)
Riesgo de
caídas
(1909) Conducta de
prevención de
caídas
[190901] Utiliza dispositivos de
ayuda correctamente. *Escala m.
[190922] Proporciona iluminación
adecuada. *Escala m.
3
2
5
5
5
5
(00044)
Deterioro
de la
Integridad
Cutánea
(1101) Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas
[110113] Integridad de la piel.
*Escala a.
1 3 2
(00078)
Gestión
ineficaz de
la propia
salud
(1601) Conducta de
cumplimiento
(1613) Autogestión
de los cuidados
[160103] Realiza el régimen
terapéutico según lo prescrito.
*Escala m.
[160108]Describe los cuidados
apropiados. *Escala m.
2
2
5
4
4
4
VI: valoración inicial.
VD: valoración deseada.
VF: valoración final.
ESCALA m: desde NUNCA demostrado hasta SIEMPRE demostrado
ESCALA a: desde Gravemente comprometido hasta NO comprometido
12. ¡Gracias!
Se ha tenido en cuenta la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de datos.
