Este documento describe la evaluación de un paciente de 50 años diagnosticado con esquizofrenia paranoide. Presenta alteraciones en su autoconcepto e identidad, alucinaciones auditivas, olfatorias y gustativas, y déficit de conocimiento sobre su enfermedad. También expresa pensamientos suicidas. El objetivo es ayudarlo a mejorar su autopercepción, fortalecer su percepción de la realidad, brindarle información sobre su enfermedad y reducir sus pensamientos autodestructivos.

3. Paciente L.E.C. , adulto de 50 años de edad, de sexo masculino con
diagnostico de esquizofrenia paranoide 120.0. se encuentra hospitalizado
en el hospital “Víctor Larco Herrera” , pabellón 12.
Se observa al paciente en posición sentado, encorvado con vestimenta
inadecuada para la estación, mirada orientada hacia el suelo, orientado en
tiempo y espacio.
Paciente refiere “no sé porque tengo esta enfermedad” , “no recuerdo
porque llegue al hospital” , “escucho voces que me dicen que usted es
telepatía” , “a veces mi comida huele rico y a veces feo como si estuviera
vinagre” , “yo soy Moisés , Moisés es Dios y yo soy algo divino” , persiste
en su pensamiento , “mi papa es el rey David y mi madre es la virgen
María” , “ he pensado quitarme la vida, por que me tienen envidia y me
quieren hacer daño” , durante el desarrollo de la entrevista , el paciente
cambia de actitud, frente a las preguntas que se le hace , presenta cierta
dificultad para pronunciar las palabras .

4. • 1.1 DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:Luis Eduardo Castillo Salvatesi
EDAD: 50años
SEXO :Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
FECHA DE NACIMIENTO : 03 de Junio de 1956
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACIÓN: Desocupado
RELIGION :Católico
• 1.2MOTIVO DE INGRESO
Paciente ingresa al servicio de Psiquiatría – pabellón 12 el día
19/0172000, con la H.C. 047438

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Esquizofrenia Paranoide
TRATAMIENTO: Paciente recibe tratamiento desde
los 18 años.
• Dieta completa + líquidos a voluntad.
• Haloperidol x 10 tabletas: 1/mañana, tarde y noch.
• Biperídeno x 2 tabletas: 1/M T Y Noche.
• Clorpromazina x 100 tabletas : 1/M. T. N.
• Clorepromazina x 25mg: 2 amp. I.M c/8hrs.
• Control de funciones vitales
• Vigilancia Permanente.

6. EXAMEN MENTAL
VALORACIÓN:
APARIENCIA GENERAL:
• Postura: encorvado
• Contextura: Normal
• Estado de Higiene: Regular
• Vestimenta: No para la estación
• Apariencia: Varón , edad, afligido.

8. DATOS
RELEVANTES
DOMINIOS/CL
ASES
BASE TEORICA PROBLEMA/CO
DIGO
FACTOR
RELACIONADO
D.S.: Paciente
refiere “yo soy
Moises, moises
es Dios y yo soy
algo divino”
- “Mi papa es el
rey David y mi
madre es la
virgen María”
D.O: Fascies de
alergía
Dominio 06
Auto
percepción
Clase1
Auto
concepto/per
cepción
El autoconcepto es
la imagen que tiene
cada persona de sí
misma, así como la
capacidad de
"autorreconocerse"
Cabe destacar que
el autoconcepto no
es lo mismo que
autoestima.
Cuidado de
enfermería.
Disposición
para mejorar
el
autoconcepto.
00167
Transtorno ,
bajo
autoconcepto
de si mismo.

9. D.S: Refiere
“Escucho voces
que me dicen
que Usted es
telepatía” “A
veces mi comida
huele rico y a
veces feo como
si estuviera
vinagre”.
D.O: Se le
observa
enfadado,
desesperado.
DOMINIOS 05
Percepción/cogni
ción
Clase 3
Sensación/cognic
ión
Percepción
La percepción es
la manera en la
que el cerebro de
un organismo
interpreta los
estímulos
sensoriales que
recibe a través de
los sentidos para
formar una
impresión
consciente de la
realidad física de
su entorno.

10. D.S: “No se
porque tengo
esta
enfermedad” ,
“No recuerdo
porque llegue al
hospital”
D.O:
“se le observa
afligido”
Dominio 5
Percepción/cogni
ción
Clase 04
Cognición
Cognición
Capacidad del ser
humano para
conocer por
medio de la
percepción y los
órganos del
cerebro.
Deficientes
conocimientos.
00126

11. D.S: “He
pensado
quitarme la vida,
porque me
tienen envidia y
me quieren
hacer daño”
D.O:
“Se le observa
rostro triste , voz
baja”
Dominio 11
Seguridad/Prote
cción
Clase 03
Violencia
Suicidio
El suicidio es el
acto de quitarse
deliberadamente
la propia vida. El
comportamiento
suicida es
cualquier acción
que pudiera
llevar a una
persona a morir,
como tomar una
sobredosis de
fármacos o
estrellar un
automóvil de
forma
deliberada.
Riesgo de
Suicidio
00150

13. DOMINIOS/CLASE DEDUCCION
PROBLEMAS
REAL POTENCIAL
Dominio 06
Auto percepción
Clase1
Auto
concepto/percepción
Percepción o sobre
la totalidad del
propio ser.
Disposición para
mejorar el auto
concepto (00167)
No aplica
DOMINIOS 05
Percepción/cognición
Clase 3
Sensación/cognición
Recepción de
información a
través de los
sentidos del tacto,
gusto , olfato , vista
y audición.
No aplica No aplica
Dominio 5
Percepción/cognición
Clase 04
Cognición
Uso de la memoria,
el aprendizaje, el
pensamiento , la
solución de
problemas.
Deficientes
conocimientos.
(00126)
No aplica
Dominio 11
Seguridad/Protección
Clase 03
Violencia
Empeño de una
fuerza o poder
excesivos de modo
que provoque lesión
o abuso.
Riesgo de Suicidio
00150
No aplica

15. Diagnostico de
enfermería
Objetivo Intervención
Alteración de la
identidad
personal R/C
ideas místicas.
Fascies de alegría.
O.G:
Ayudar al paciente a mejorar la
autopercepción real de su
identidad personal.
O.E:
Describir como son las
características falsas que el
paciente expresa.
Realizar la valoración del
estado mental
permanentemente.
Interactuar con el paciente
de manera tranquila.
Alteraciones
sensoperceptivas
R/C Alucinaciones
auditivas,
olfatorias,
gustativas.
Enfado,
desesperación
O.G:
Ayudar al paciente a fortalecer
la percepción la percepción de
la realidad.
O.E:
Describir cuales son las
características de las
alucinaciones.
Animar al paciente a que
exprese sus sentimientos y
percepciones.
Ayudar al paciente a
diferenciar lo real de lo
irreal.
Prioridad
Alta
Media
Baja
Alta
Media
Baja

16. Diagnostico de
enfermería
Prioridad Objetivo Intervención
Déficit de
conocimientos
acerca de la
enfermedad R/C
Falta de
conciencia de la
enfermedad,
esquizofrenia.
Se le observa
afligido
Inicial
Continuo
De alta
O.G:
Proporcionar en términos
sencillos, información de la
enfermedad al paciente.
O.E:
“Incentivar interés en el
paciente para que pueda
obtener la información de su
enfermedad.
Determinar el nivel de
conocimiento de la enfermedad
en el paciente.
Pedir al paciente que diga lo
que piensa sobre la
enfermedad.
Riesgo de
suicidio:
autolesión
infligida R/C
Delirios.
Rostro triste, voz
baja.
Inicial
Continuo
De alta
O.G:
Ayudar a que el paciente
reduzca pensamientos de
autolesión y disponga de
pensamientos constructivos
basados en la realidad.
O.E:
Identificar con que frecuencia
aparece los delirios que
ocasiona las ideas de suicidio.
Favorecer la expresión de
sentimientos del pacientes.
Identificar junto con el paciente
el motivo por las cuales quiere
suicidarse.
Orientar a la realidad.

18. S: Refiere “Yo soy Moisés, moisés es Dios y yo soy algo
divino”
O: Se le observa fascies de alegría
A: Alteración de la identidad personal R/C ideas misticas.
P:Describir como son las características falsas que el
paciente expresa de su identidad.
I: Se realiza la valoración del estado mental.
E:Objetivo logrado, paciente logra mejorar la
autopercepción de su identidad personal.

19. S: Paciente refiere “Escucho voces que me dicen
que UD. es telepatía” “aveces mi comida huele
rico y a veces feo como si estuviera vinagre”
O: Se observa enfadado, desesperado.
A:Alteraciones sensoperceptivas R/C
alucinaciones auditivas olfatorias, gustativa.
P:Describir cuales son las características de las
alucinaciones.
I:Se anima al paciente a que exprese sus
pensamientos.
E:Objetivo logrado, el paciente mantiene una
percepción mas adecuada de la realidad.

20. S: Paciente refiere “No se porque tengo esta enfermedad”
“No recuerdo porque llegue al hospital”
O: Se le observa afligido.
A:Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad R/C
Falta de conciencia de la enfermedad esquizofrenia.
P: Incentivar interés en el paciente para que pueda obtener
la información de su enfermedad.
I: Se determina el novel de conocimiento de la enfermedad.
E:Objetivo parcialmente logrado, se le proporciona la
información al paciente, sin embargo este no pode tanto
interés por conocer su enfermedad.

21. S: Paciente refiere “he pensado quitarme la vida, porque
me tienen envidia y me quieren hacer daño”
O: Se le observa rostro triste, voz baja.
A:Riesgo de suicidio autolesión infligida R/C delirios.
P: Identificar con que frecuencia aparece los delirios que
ocasiona las ideas de suicidio.
I: Se favorece la expresión de sentimientos.
E:Objetivo parcialmente logrado, paciente logra reducir
pensamientos autodestructivos, pero no le interesa saber
nada de pensamientos constructivos.

23. • Se logra esta evaluación gracias al apoyo que
brindo el paciente para que pueda reconocer
estímulos falsos de la percepción por un mejor
auto ppercepción.
• El paciente mejora esas percepciones que
tiene de estimulos externos que afectan sus
sentidos : oído, gusto y olfato.
• El paciente en un principio mostro interés por
recibir la información.