Cerclage

1. Insuficiencia Cervical

2. Incompetencia Cervical
“ Incapacidad del cérvix para mantener el embarazo en ausencia de signos y síntomas de actividad uterina, o trabajo de parto, o ambos en el segundo trimestre”
“Incapacidad para retener un embarazo intrauterino hasta el termino del mismo o a la viabilidad del feto” (Norma INPER 2003)
ACOG. Practice Bulletin. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, February 2014

3. Historia
“Lash y Lash lo describieron inicialmente como el aborto recurrente que se presenta con la expulsión indolora de los productos de la concepción”
Gabbe, Niebyl and Simpson. Obstetricia, 4ed. 2004

4. Historia
1922, Child primera sutura cervical (Cerclaje)
1948, Palmer y Lacomme primer cerclaje con producto a término.
1951, Shirodkar presenta técnica en Paris, publicada en 1955.
1957, McDonald: Suture of the cervix for inevitable miscarriage
1965, Espinoza Flores.
1975, Benson- Durfee

5. Anatomía del Cérvix
Forma de embudo
Longitud: 3.5 A 4 cm
Diámetro: 7-8 mm
Irrigación: Arteria Uterina
Innervación: plexo uterovaginal, plexo pélvico
Soporte: Ligamentos cardinales:
cara lateral istmo - pared pelvis
Obstetricia y Medicina Materno – fetal Cabrero y Saldivar, Editorial Panamericana 2007

6. Cambios cervicales durante el embarazo
Debilidad del cuello
Colageno y proteoglucanos
Colageno tipo I 70%
Colageno tipo II 30%
Musculo liso del 6 a 15%

7. Frecuencia
•0.5-1% de todos los embarazos
•10-16% de embarazos en pacientes con infertilidad
•Causa de parto pretermino10%

8. Etiologia
Congenitas
Aquiridas
Relativas
Anormalidades Mullerianas
Antecedente de uso de Dietilestibestrol
Antecedente de conizacion
Desgarros en eventos obstetricos
Legrado con dilatacion
Embarazos multiples

9. Diagnostico de Incompetencia
•Historia Obstetrica
•Mecanica
•Ultrasonido
Obstetricia y Medicina Materno – fetal Cabrero y Saldivar, Editorial Panamericana 2007

10. Criterios Diagnosticos ACOG
• Historia de 2 o mas perdidas del segundo trimestre (excluyendo aquellas de parto pretemito o aborto)
• Historia de dilatación cervical (de 4-6 cm) sin dolor
• Historia de trauma cervical causado por - Conización - Laceraciones cervicales intraparto o desgarros - Dilatación cervical mecánica y evacuación uterina
• Exposición a DES intraútero
• Ecografía cervical - Acortamiento de la longitud cervical - Tunelización Cervical

11. Diagnóstico: Mecanico
•Prueba de Dilatadores: Hegar del 8 pasa fácilmente y sin dolor.
•Sonda Foley de 16 Fr. Rellena con 1ml de solución para dar un diámetro de 6mm
•Histerosalpingografia con dilatación del OCI de 6mm
Insuficiencia istmicocervical y cerclaje. Gineco. y Obst. Clinica 2002

12. Diagnóstico: USG
USG Transvaginal: Gold Standard
Técnica muy reproducible con una variación interobservador del 3-5%
Diagnostico con una
Longitud de <2 cm
La protrusión de membranas
“reloj de arena”
Insuficiencia istmicocervical y cerclaje. Gineco. y Obst. Clinica 2002

13. Diagnóstico: ultrasonido
Longitud cervical:
23 sdg: 38mm
24 sdg: 35 mm
28 sdg : 34 mm
La reducción será significativa cuando es mayor a 0.5 mm por semana
Ultrasonographic cervical length assesment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. SOG No 257 mayo 2011

14. Valoracion Cervical
• Originalmente descrito por Zillanti y cols
Zillanti et al Long. cervical

15. Tratamiento
Shortle y Jewelewicz (1989) Encontraron mas de 35 procedimientos diferentes como tratamiento para la incompetencia istmico cervical
-Electrocoagulación del OCI
-Escarificación
-Dispositivos intravaginales con balón
-Pesarios
-Cerclajes
GILSTRAPIII; CUNNINGHAM; VAN DORSTEN URGENCIAS EN SALA DE PARTOS Y OBSTETRICIA QUIRURGICA

16. Criterios Diagnósticos 3 Grupos de pacientes
GRUPO I:
Pacientes con 2 o más pérdidas del segundo trimestre sin referir actividad uterina.
(Cerclaje Electivo)
GRUPO II:
Pacientes con evidencia ultrasonográfica de Cérvix corto o 40% de tunelización de membranas (Y). Con factores de riesgo para parto pretérmino. Antecedente de pesantéz pélvica, AU, leucorrea aumentada.
(Cerclaje de Urgencias)
GRUPO III:
Pacientes con 2 cm o mas de dilatación y con borramiento cervical evidente. Sin evidencia de AU regular o AU dolorosa.
(Cerclaje de Emergencia)
James H. Halger MD. Cerclage and cervical insufficiency: An evidence-based analysis. Obstetrics and Gynecology, Vol 100, No. 6, Dec 2002.

17. Cerclaje Electivo
Se coloca antes del desarrollo de cualquier signo o síntoma de IIC
Se coloca la final del 1er trimestre o al inicio del 2do
Varios estudios aleatorizados controlados no han encontrado que la colocación de un cerclaje electivo mejore los resultados.
Orion A. Rust MD. Does Cerclage Prevent Preterm Birth? Obstetric and Gynecology Clinics of North America.2005

18. Cerclaje de Urgencia
Es usualmente colocado entre las 14-16 SDG con la mayoría de la pacientes asintomaticas pero con cambios cervicales mediante USG.
El grupo de pacientes que se beneficiarían con la colocación de un cerclaje de urgencia aun no es definido.
Orion A. Rust MD. Does Cerclage Prevent Preterm Birth? Obstetric and Gynecology Clinics of North America.2005

19. Cerclaje de Urgencia
En base a estudios se ha determinado la colocación de cerclaje de Urgencia:
LC< 25 mm de longitud
Tunelización cervical del 40%
Colocación del cerclaje de las 24-30 sdg (Feto viable)
Historia previa de parto pretérmino
Sin Actividad uterina
Critérios de Gibbs negativos (NO Corioamniotis)
James H. Halger MD. Cerclage and cervical insufficiency: An evidence-based analysis. Obstetrics and Gynecology, Vol 100, No. 6, Dec 2002

20. Cerclaje de Emergencia
El cerclaje de emergencia representa representa el ultimo esfuerzo para prevenir un inminente parto con un feto extremadamente prematuro. Nivel de Evidencia B
Numerosos estudios retrospectivos apoyan la utilización de este tipo de cerclaje.
Las pacientes con candidatas para cerclaje de emergencia tienen mayor riesgo para presentar infección intra-amniotica
Orion A. Rust MD. Does Cerclage Prevent Preterm Birth? Obstetric and Gynecology Clinics of North America.2005

21. Cerclaje de Emergencia
•Reducción de las membranas amnióticas protuidas.
- Sonda de Foley
- Posición materna en Trendelemburg.
- Llenado de Vejiga
- Amniocentesis
Orion A. Rust MD. Does Cerclage Prevent Preterm Birth? Obstetric and Gynecology Clinics of North America.2005

22. Requisitos para la aplicación
1.Diagnostico De Incompetencia Cervical
2.Embarazo entre 14 y 16 SDG
3.Feto vivo
4.Membranas Integras sin protusión a vagina
5.No amenaza de aborto
6.No infección CV
7.Dilatación < 3 cm
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003

23. Contraindicaciones
1.Ruptura prematura de membranas
2.Infección intraamniotica
3.Actividad uterina
4.Sangrado transvaginal
5.Anomalías fetales congénitas
6.Infecciones cervicovaginales

24. Técnicas
•ESPINOSA FLORES
•ESPINOZA FLORES MODIFICADO
•SHIRODKAR
•Mc DONALD
•BENSON
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003

25. Técnica: Shirodkar
•Descrita en 1951, publicada en 1955
oBanda de sutura no absorbible (Nylon, Mersilene, Prolene, Ethibond ).
oNacimiento por cesárea o retiro.
oÚtil como cerclaje profiláctico o electivo.
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003

26. Técnica: Shirodkar
1.Posición de litotomía
2.Asepsia
3.Se colocan valvas de Eastman o especulo vaginal
4.Se toma el cérvix con pinzas de anillos
5.Se tracciona el cérvix para palpar el ángulo entre el ligamento cardinal y el borde externo del cérvix, para colocar el punto a la altura del OCI
GILSTRAP L, CUNNINGHAM G, VANDORSTEN P. OPERATIVE OBSTETRICS. 2004 2nd ED. MCGRAW-HILL

27. 6. Se incide la mucosa de manera horizontal de 1 - 1.5cm sobre el labio anterior del Cérvix en el receso de la vejiga.
7. La incisión en la mucosa vaginal posterior es cerca del repliegue peritoneal del fondo de saco de douglas
Técnica: Shirodkar

28. 8. Colocación de cinta de Mersilene, entre el cervix y los ligamentos cardinales 9. Protección de membranas amnióticas. 10. Tracción y aplicación de nudo posterior o anterior. 11. Cierre de incisiones con sutura sintética absorbible, puntos separados.
Técnica: Shirodkar

29. Técnica: Shirodkar

30. TÉCNICA: McDonald
Descrita en 1957, publicada en 1963
–Sutura no absorbible
–Se coloca alrededor del cervix a nivel de la unión entre mucosa vaginal rugosa y mucosa cervical lisa en el radio de las 3-1, 11-10, 8-7 y 4-5, nudo anterior.
–Ventajas: Menor sangrado, se retira electivamente
–Útil en cerclajes de Urgencia y Emergencia
GILSTRAP L, CUNNINGHAM G, VANDORSTEN P. OPERATIVE OBSTETRICS. 2004 2nd ED. MCGRAW-HILL

31. TÉCNICA: McDonald
1.Posición de litotomía
2.Asepsia
3.Se colocan valvas de Eastman o especulo vaginal
4.Se toma el cérvix con pinzas de anillos
5.Se tracciona el cérvix y se ubica el receso de la vejiga y distal al receso se coloca un punto que rodea al cérvix en forma de bolsa de jareta.
6.Se anuda en la parte anterior del cérvix
7.Se debe colocar bien posterior tan cerca de los ligamentos uterosacro como sea posible
GILSTRAP L, CUNNINGHAM G, VANDORSTEN P. OPERATIVE OBSTETRICS. 2004 2nd ED. MCGRAW-HILL

32. TÉCNICA: McDonald 8. Con aguja curva con sutura de mersilene se introduce en la cara anterior del cervix sin penetrar al canal cervical y se extrae despues e 1.5cm aproximadamente 9. Y se vuelve a introducir cinco milimetros adelante en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor del cervix hasta llegar al inicio para anudar la sutura

33. TÉCNICA: McDonald

34. TÉCNICA: Espinoza Flores
Descrita y publicada en 1965
•Sutura no reabsorbible (Nylon o Poliester).
•Tiempo operatorio corto, escasa hemorragia y facilidad de retiro del cerclaje.
•Tracción del cervix hacia la izquierda y tacto contralateral del ligamento cardinal.
•Punto de sutura en el ligamento cardinal de arriba abajo con cinta de mersilene.
•Punto de sutura de abajo a arriba, tomando el ligamento cardinal contralateral.
•Se anudan en la cara anterior del cervix.

35. TÉCNICA: Espinoza Flores
Cabero- Saldivar, Operatoria Obstetrica , Una vision actual. Panamericana 2009.

36. TÉCNICA: Espinoza Flores

37. Tecnica: Espinoza Flores modificado
• Matute Ruiz y Brena. Evitar el desplazamiento de la sutura.
•Correcta identificación de los ligamentos, evitar la perforación de la cavidad cérvico-uterina.
•Identificación y toma de ligamentos cardinales.
•Colocación de cinta umbilical o Mersilene y nudo posterior que evita laceración vesical.

38. Tecnica: Espinoza Flores modificado

39. TÉCNICA: Benson-Durfee
•Cerclaje istmicocervical transabdominal
•Cuando falla el cerclaje vaginal, en cuellos cortos, en fibrosis marcada del cérvix o deformidades cervicales marcadas.
•Colocación antes de las 12 SDG
•Útil en pacientes con antecedentes QX en cervix (amputación, cono), con agenesia o hipoplasia de porción inferior de conductos de Müller
1.Incisión abdominal hasta incidir en el peritoneo visceral uterino anterior y crear un colgajo vesical a ala altura del istmo el útero.
2.Se identifican vasos uterinos y se eleva el útero para visualizar el segmento en el espacio avascular, en la unión del cuello e istmo
3. nudo anterior o posterior.
4.Descenso de plica vesical, sutura a nivel del OCI, nudo posterior
5.1er trimestre, resolución por cesárea.

40. TÉCNICA: Benson-Durfee

41. Normas INPER
Espinosa Flores
Mas utilizado en INPER
Sin abertura de mucosa
Retirar a la semana 37
Puede ser via vaginal
Shirodkar
Por debajo de mucosa
Se puede dejar para embarazo posterior
Resolucion via abdominal
McDonald
Sutura en forma de bolsa de tabaco
Via Vaginal

42. Complicaciones
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003
•Ruptura pretermino de membranas
•Corioamnionitis
•Trabajo de parto pretermino
•Laceraciones cervicales
•Desplazamiento de los puntos
•Cesarea

43. Complicaciones
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003
TIPO DE CERCLAJE
COMPLICACION
%
ELECTIVO
RPM
0.8-18
Corioamnioitis
1-6.2
URGENCIA
RPM
3-65.2
Corioamnioitis
30-35
EMERGENCIA
RPM
0-51
Corioamnioitis
9-37.0

44. Antibióticos y Tocoliticos
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003
•No hay estudios aleatorizados que sustentes el uso.
•Un estudio casos y controles no encontró diferencia en los resultados en cuanto a colonizacion bacterial
•Los antibioticos deben ser usados con cautela por el riesgo de desarrollar resistencia

45. Antibióticos y Tocoliticos
•Ningún estudio aleatorizado ha demostrado que el uso de tocoliticos despues de la colocación del cerclaje es de utilidad
•Recomiendan un curso corto de antibioticoterapia y tocoliticos en cerclajes de emergencia.
ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003

46. Recomendaciones
Nivel A
•Embarazadas con antecedente de perdida gestacional antes de las 34 semanas y cervix meno de 25 mm, aunque no cumple con los criterios para cerclaje es aconsejable.
•Aplicación de cerclaje a pacientes sin antecedente de perdida gestacional o cervix menor a los 25 mm no se ha asociado a reduccion de la incidencia de parto pretermino.
ACOG. Practice Bulletin. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, February 2014

47. Recomendaciones
Nivel B
•Medidas no quirúrgicas no ha demostrado disminuir la incidencia de parto pretérmino.
•No se ha demostrado superioridad entre las técnicas de McDonald, y Shirodkar.
•Cerclaje puede aumentar el riesgo de parto pretérmino en embarazo gemelar y cérvix menor a los 25 mm, por lo que no es recomendado.
•Ni antibióticos, ni tocoliticos han demostrado mayor eficacia del cerclaje.
•Cerclaje por historia clínica debe de ser considerado en paciente con historia de perdidas recurrentes en el segundo trimestre sin actividad uterina.
ACOG. Practice Bulletin. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, February 2014

48. Recomendaciones
Nivel C
•El cerclaje se debe de limitar a embarazos del 2ndo trimestre.
•El cerclaje transabdominal debe de ser reservado para pacientes quienes presentan limitaciones anatómicas o en caso de que cerclaje transvaginal haya fallado.
•Realizar cerclaje posterior a descartar actividad uterina o infección intraamniotica.
•Pacientes sin complicaciones, se recomienda retirar McDonald a las 36-37 semanas. Se puede retirar en consultorio.
•En pacientes a quienes se le realizara cesárea, se puede retirar el cerclaje durante la cirugía.
ACOG. Practice Bulletin. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, February 2014

49. Bibliografia
1.ACOG. Practice Bulletin. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency, February 2014
2. Indicaciones y Manejo del Cerclaje Cervical. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.
3.Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia 2003. INPER
4. ACOG. Practice Bulletin. Cervical Insufficiency, November 2003
5.GILSTRAP L, CUNNINGHAM G, VANDORSTEN P. OPERATIVE OBSTETRICS. 2004 2nd ED. MCGRAW-HILL
6.Obstetricia y Medicina Materno – fetal Cabrero y Saldivar, Editorial Panamericana 2007
7. Ultrasonographic cervical length assesment in predicting preterm birth in singleton pregnancies. SOG No 257 mayo 2011
8.Orion A. Rust MD. Does Cerclage Prevent Preterm Birth? Obstetric and Gynecology Clinics of North America.2005
A