Parto instrumental

El Parto Instrumental

Ventosa
Forceps
Espatulas de Thierry

 CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN

 Membranas rotas.
 Presentación cefálica.
 Punto guía en III plano de Hodge.
 Disponibilidad para la realización de una cesárea
urgente.
 Dilatación cervical completa o casi completa

Ventosa Obstetrica
Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: State of the art in the new millennium. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 736-51.

INDICACIONES

 Segunda fase del parto prolongada.
 Acortar la segunda fase del parto en presencia de
enfermedad materna que contraindique esfuerzos en el
expulsivo.
 Patología neuromuscular que imposibilite la práctica de
pujos.
 Esfuerzos voluntarios inadecuados o agotamiento materno
 Cicatriz uterina.
 Riesgo de pérdida del bienestar fetal.

Ventosa Obstetrica
Johanson R, Menon BKV. Vacuum extraction vs forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane Review).The Cochrane Library, 4, 2001

CONTRAINDICACIONES

 Absolutas
 Desproporción céfalo-pélvica.
 Hidrocefalia y procesos desmineralizantes óseos fetales.
 Presentación de cara o frente.
 Trastorno de la coagulación fetal, activo o sospechado.
 Relativas
 Prematuridad, especialmente <34 semanas.
 Traumatismos previos en el cuero cabelludo fetal (pH,
electrodos), que podrían producir sangrado fetal.
 Sospecha de macrosomía. Riesgo distocia de hombros

Ventosa Obstetrica

TECNICA

 No precisa anestesia
 Asepsia y colocación del campo
 Sondaje vesical (no imprescindible)
 Con una mano se deprime la horquilla vulvar, con la otra,
se introduce la copa en sentido oblicuo hasta alcanzar el
polo cefálico. Se gira y se coloca sobre el polo cefálico

Ventosa Obstetrica

 Técnica En la presentación occipito-púbica, la
copa debe aplicarse en la línea de la
sutura sagital, lo más cerca posible de la
fontanela menor, de forma que la
tracción induzca la flexión de la cabeza
fetal

Ventosa Obstetrica

 Técnica:
 Con la copa colocada, comprobar que no hay tejidos
blandos interpuestos
 Ventosa manual tipo “kiwi”: iniciar vacío, detenerse en el
punto medio y volver a comprobar que no se interponen
tejidos blandos. Continuar aspiración hasta el máximo.
 Ventosa conectada a aspirador: fijar la copa a 0.2 kg/cm2 y
comprobar. Continuar a un ritmo de 0.1 0.2 kg/cm2 hasta
alcanzar 0.8 kg/cm2 [1]
 Revisión Cochrane

Ventosa Obstetrica
1.- Malmstrom T, Jansson I. Use of the vacuum extractor. Clinical Obstetrics and Gynecology 1965;8:893-913
2.- Suwannachat Bunpode, Lumbiganon Pisake, Laopaiboon Malinee. Presión negativa gradual versus rápida para el parto vaginal asistido con
extracción con ventosa (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd

 Técnica:
 La eficacia de la tracción depende de la adherencia de la
campana al cuero cabelludo, lo que se logra mediante la
creación de un tumor de parto artificial que rellena la
cazoleta al producirse la presión negativa en ésta. No se
deben sobrepasar los 0.8 Kg/cm2 para evitar traumatismos
fetales.

Ventosa obstétrica

 Técnica:
◦ Tracción: La dirección de la tracción es una función de dos
factores:
 Variedad de posición de la cabeza fetal
 Altura de la presentación en la excavación pélvica

◦ Dos tiempos:
 Flexión para mejorar la presentación
 Descenso siguiendo la línea natural de avance de la cabeza fetal

OIIA

Ventosa Obstetrica

 Técnica:
◦ Fase de descenso: siguiendo en lo posible las
líneas de Carus (umbilico-coccígea)

Ventosa Obstetrica

 Técnica:
◦ La tracción debe realizarse simultáneamente con la
contracción y/o el pujo materno
◦ La tracción puede interrumpirse entre contracciones o
mantener una tracción suave. [1]

Ventosa Obstetrica
1.- Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: State of the art in the new millennium. Obstet Gynecol Surv
2001; 56: 736-51

 Técnica: ¿Cuándo abandonar? [1]

 Si no se resuelve el parto en 15-20 minutos

 Si no se consigue el desprendimiento del polo
cefálico tras 7-8 tracciones [2]

 No progreso de la presentación en 3 tracciones

 Si han ocurrido dos deslizamientos de la
campana (3 según otros autores).

Ventosa Obstetrica
1.- Gallo M, Vicente S, Sánchez JJ. Ventosa obstétrica. En: Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Patológico. Fabre E (ed). Zaragoza.
1999. Cap 15: 249-73.
2.- American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. Clinical management guidelines for
obstetriciangynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74(1):70.

 Complicaciones maternas

◦ Da lugar a complicaciones maternas con menor
frecuencia que el forceps [1]
◦ Laceraciones vaginales y/o perineales
◦ Lesiones del esfínter anal en las presentaciones
posteriores
◦ Laceraciones vaginales o cervicales por
atrapamiento

Ventosa obstetrica
1.- Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database
Syst Rev. 2000;(2):CD000224

 Complicaciones fetales
◦ Lesiones del cuero cabelludo
◦ Hemorragia retiniana
◦ Cefalohematoma
◦ Hemorragia subgaleal
◦ Hemorragia intracraneal
◦ Hiperbilirrubinemia

Ventosa obstetrica
1.- Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes:
population based retrospective analysis BMJ. 2004;329(7465):547

Historia
- Manos de hierro Jean Palfyn 1713

- Espátulas de Thierry 1956 (1)

- Espátulas de Velasco 1975

Espátulas de Thierry
1.- Thierry E. Nouvel instrument destiné a remplacer le fórceps. Presse Medi 1950; 58: 1423

Concepto
Palancas de primer género cuyo punto de apoyo es la
pared pélvica que contacta con la cara externa del
instrumento.

La potencia se sitúa en las empuñaduras y la resistencia
en la cara fetal.

Su acción fundamental es por empuje desde arriba
("cucharas") y separando los obstáculos que la cabeza va
encontrando en el canal del parto.(Técnica del calzador)


Palancas de primer género

Palancas de segundo género

Palancas de tercer género

Condiciones de aplicación

-Membranas rotas

- Cérvix totalmente dilatado

- Cabeza encajada


Procedimiento
- No es imprescindible analgesia epidural

- Sondaje vesical

- Aplicación similar a las ramas del forceps

La presa debe ser transversa o directa. No se
deben hacer presas oblicuas ni antero-posteriores

- Tracción y separación leve de los mangos sincrónica con la
contracción.

- La dirección de la tracción es la del eje pélvico

- Episiotomía si se considera necesario


Complicaciones fetales

- Las espátulas por regla general no producen
compresión, siendo su función casi únicamente extractora

-La incidencia de complicaciones perinatales se
encuentra entre el 1% - 2%.

- Equimosis en la cara fetal y céfalohematomas parietales
u occipitales.

Dexeus J M, Arce J, Carabias J, Font V, Losa F, Martínez T, Muñoz JI, Simón M. Revisión estadística de las
operaciones presoras y extractoras fetales. Prog Obstet Ginecol 1979;22:7.


Complicaciones maternas

- La incidencia de complicaciones oscila entre el 10-24%

- Suelen ser desgarros vaginales de primer y segundo
grado.

- Ocasionalmente pueden ocurrir laceraciones cervicales
por pinzamiento

Dexeus J M, Arce J, Carabias J, Font V, Losa F, Martínez T, Muñoz JI, Simón M. Revisión estadística de las operaciones
presoras y extractoras fetales. Prog Obstet Ginecol 1979;22:7.


Historia

Forceps original de Chamberlen, Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists
London

Fórceps obstétrico

Historia
En 1733, el escocés William Smellie (1697-1763) establece las reglas para
la aplicación del fórceps una vez que hace público el instrumento de su
invención muy similar al de los Chamberlen


Historia
Finalmente Edward Hody publica la descripción y uso del instrumental en 1734

En 1747, Andre Levret introdujo modificaciones en la curvatura y estableció la
forma correcta para su uso.

En 1751 Smellie enfatiza la curvatura pélvica e introduce el cierre de tipo
“inglés”

Forceps de Levret
Forceps de Smellie


Historia
Posteriormente, hasta 1877 se realizan una serie de pequeñas reformas, que
dan lugar a la aparición de innumerables variedades de forceps.

Forceps de Naegele 1800 Vectis 1850
Forceps paralelo de Boermafor 1800

Forceps de Simpson 1845 Forceps de Vacher 1873

Forceps paralelo de Hamond con
articulación americana 1865


Historia
En 1877, Tarnier introduce la tracción axial, y aparecen multitud de nuevos
modelos.

Forceps de Hammond con tractor mecánico 1877

Forceps de Tarnier 1877

Forceps de Van Huevel 1877


Historia
A partir de ahí, y hasta la introducción de la ventosa, los dos avances más
significativos fueron el forceps de Kjelland (1915), que alarga el brazo de
palanca y disminuye la curvatura pélvica para planos más altos

Forceps de Barton y forceps de Piper


Funciones del forceps
-TRACCION Y ROTACION

- ORIENTA LA PRESENTACION

- CORRIGE LA DEFLEXION Y EL ASINCLITISMO

- HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA PRESION DE TRACCION
EJERCE UN VECTOR DE COMPRESION


Clasificación
Encajamiento: punto guía en las espinas ciáticas. Estación 0 (II plano Hodge)

Fórceps de salida.
- El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios
- El cráneo ha alcanzado el suelo de la pelvis
- Sutura sagital en el diámetro anteroposterior o en el diámetro oblicuo.
- La rotación no excede de 45º


Clasificación
Encajamiento: punto guía en las espinas ciáticas. Estación 0

Fórceps bajo. El punto más bajo de la presentación está en la estación "+2" ó más bajo,
pero no ha llegado al suelo de la pelvis. Existen dos tipos:
- Con rotación ≤45º (de OIIA u OIDA a OP ó de OIIP u OIDP a OS)
- Con rotación >45º

Equivalencia: punto guía III-IV y IV plano de Hodge


Clasificación
Encajamiento: punto guía en las espinas ciáticas. Estación 0

Fórceps medio.
Cabeza encajada con el punto guía en estación "0" ó "+1"
Equivalencia: punto guía entre III y III-IV plano de Hodge


Indicaciones
-Problemas médicos u obstétricos que contraindiquen los pujos

-Falta de colaboración materna

-Agotamiento materno

-Riesgo de pérdida del bienestar fetal

-Distocia de rotación

-Expulsivo prolongado

- Otras indicaciones:
Fórceps en cabeza última (parto de nalgas)
Extracción de la cabeza fetal en cesáreas


Condiciones de aplicación
Dilatación completa y membranas rotas

Presentación encajada (punto guía, al menos, en III plano de Hodge)

Pelvis con capacidad suficiente para el paso del polo cefálico

Vejiga vacía

Conocimiento de la posición, actitud y grado de asinclitismo del polo cefálico

Anestesia adecuada

Condiciones adecuadas e indicaciones correctas

Obstetra con experiencia actuando o supervisando

Estar dispuesto a abandonar el procedimiento si aparecen dificultades para
su realización.


Contraindicaciones
- Condiciones inadecuadas

- Ausencia de indicaciones

- Inexperiencia

- Duda en el diagnostico o el plano de la
presentación

El mal uso del fórceps o su uso en casos contraindicados pueden determinar
complicaciones severas.
Los requisitos para su aplicación deben observarse sin falta alguna


Contraindicaciones

Aplicación incorrecta

Aplicación correcta


Protocolo y técnica
Técnica de Cordua-Lorenzeti
- Indicación de la maniobra
- Diagnóstico de tipo y altura de la presentación
- Comprobación del estado fetal
- Comprobación sondaje vesical
- Presentación del forceps
- Desarticulación del forceps
e introducción de la rama izquierda.
- Introducción rama derecha
- Presa parieto-malar
- Articulación del fórceps, comprobación de la presa.
- Rotación tracción y comprobación de nuevo de la presa
- Extracción fetal y revisión del canal del parto


-Contusiones (marcas)

-Parálisis facial

-Hemorragia intracraneal

-Lesiones neurológicas

- Fracturas


Complicaciones maternas
Lesiones del canal del parto

Hemorragias: por desgarros o atonía

Lesiones vesico-uretrales o rectales

A largo plazo, prolapso genital, incontinencia de orina o dispareunia.


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