Cerclaje uterino para insuficiencia cervical

Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R2GyO
Hospital Regional Ciudad Madero, Tamaulipas

 El cerclaje cervical se refiere a una variedad de procedimientos quirúrgicos
en los que se utilizan suturas, alambres o cinta sintética para reforzar el
cuello uterino.
 Al aumentar mecánicamente la resistencia a la tracción del cuello uterino, se
puede reducir la aparición de eventos perinatales adversos asociados con la
insuficiencia cervical.
UpToDate: Cerclaje cervical transvaginal Autor: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA

Prolapso de las membranas fetales hacia la vagina.
Infección intraamniótica
Ruptura pre-parto prematura de las membranas
fetales (PPROM)
Trabajo de parto prematuro y parto
Pérdida fetal

 “La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo
en el segundo trimestre en ausencia de contracciones
clínicas, trabajo de parto o ambos".
 Puede ocurrir en un solo embarazo o recurrir en embarazos
consecutivos.
UpToDate:Insuficiencia cervical Autor: Vincenzo Berghella, MD

 Se conoce la dilatación ístmico-cervical desde
mediados del siglo XVII.
 En 1948 Palmer y Lacomme describieron su
cura quirúrgica.
 Algunos autores que describieron su técnica de
cerclaje
Shirodkar 1955
McDonald 1957
Modificación 1963
Hervet 1961
Espinosa Flores 1965
Benson y Durfee 1965
Moreno 1967
Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez

 Es la técnica quirúrgica que se
emplea para la corrección de la
incompetencia ístmico-cervical

GPC Indicaciones y manejo del cerclaje cervical

Congénita
Útero Tabicado
Útero bicorne
Útero didelfo
Exposición al
dietiletilbestrol
UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores:Marc R Laufer, MD Alan H DeCherney, MD

UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico. Autores:Marc R Laufer, MD Alan H DeCherney, MD

Por dilataciones y legrados traumáticos
Desgarros cervicales mal reparados en eventos obstétricos
Aplicación inadecuada de fórceps
Antecedentes de conización cervical (muy profunda)
Amputaciones cervicales
Cauterización cervical en asa diatérmica
Parto precipitado y parto en presentación pélvica.

 El cerclaje uterino tiene su indicación en la prevención y tratamiento de la
incompetencia cervical.
 La insuficiencia cervical representa un 10% de las causas de parto pretérmino
espontáneo y está asociada a una morbimortalidad neonatal significativa.
 La incompetencia cervical no presenta unos criterios diagnósticos claros.
 Se sospecha clínicamente por el hallazgo de una dilatación cervical en ausencia
de dinámica uterina.
CERCLAJE UTERINO Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

Antecedente de incompetencia cervical en gestación previa.
Infección intra-amniótica subclínica. Hasta un 50% de las pacientes con clínica
compatible con incompetencia cervical enmascaran un cuadro de infección intra-
amniótica sin otros signos clínicos de infección (como leucocitosis o fiebre).
Defectos tejido conectivo: debido a una cirugía cervical (conización,
traquelectomía, dilataciones cervicales repetidas, lesiones o desgarros cervicales)
o a defectos congénitos del tejido conectivo.
Hipoplasia cervical congénita tras exposición a dietilestilbestrol

Mujeres con antecedentes de abortos en el segundo trimestre que evolucionan sin
actividad uterina, sin sangrado, con protrusión de las membranas o expulsión de
fetos vivos; también puede presentarse ruptura espontanea de las membranas
amnióticas.
O con prueba de dilatadores positiva al introducir un dilatador de Hegar #8 y este
pasa sin resistencia alguna y sin provocar dolor
Se corrobora fuera del embarazo por histerosalpingografía, donde de se muestra
dilatación cervical de 6 mm o mas
Durante el embarazo se realiza por ultrasonografía

 Se corrobora fuera del embarazo por
histerosalpingografía, donde de se
muestra dilatación cervical de 6 mm o
mas
Anales de Radiología México El papel de la histerosalpingografía en los problemas de infertilidad

 Se hace diagnóstico de insuficiencia cervical basada en el examen físico en
mujeres de 14 a 27 SDG con un cuello uterino dilatado y borrado en el
examen físico y sin contracciones o contracciones irregulares débiles que
parecen inadecuadas para explicar la dilatación cervical y borramiento.
 Las membranas pueden ser prolapsadas o rotas.

 Se realiza diagnóstico obstétrico basado en el historial de insuficiencia cervical en
mujeres con antecedentes clásicos de ≥2 pérdidas consecutivas de embarazos
previos en el segundo trimestre o nacimientos extremadamente prematuros (es
decir, <28 SDG) asociados con ausencia leve o mínima síntomas
 La presencia de factores de riesgo para la debilidad estructural del cuello uterino
respalda el diagnóstico.
 La mayoría de estos casos son pérdidas de embarazo antes de las 24 semanas.

 En mujeres asintomáticas con antecedentes de un parto prematuro asociado con
síntomas leves o sin síntomas y aquellas en quienes el diagnóstico basado en el
historial es incierto, realizar exámenes seriados de TVUS y hacer un diagnóstico
de insuficiencia cervical cuando la longitud cervical es ≤25 mm antes de las 24
semanas

 La detección de TVUS se suspende a las 24 semanas de gestación, ya que rara
vez se realiza el cerclaje después de este tiempo.
 La presencia de factores de riesgo de insuficiencia estructural cervical
respalda el diagnóstico.

 La paciente debe vaciar su vejiga antes del examen.
 El gel de ultrasonido se coloca en una sonda transvaginal antes de cubrirlo
con una funda de sonda especializada o un condón, y luego se coloca más gel
de ultrasonido en la parte superior de la funda. Si las membranas se rompen,
tanto la cubierta como el gel deben estar esterilizados.
 Con la imagen en tiempo real a la vista, el transductor se inserta suavemente
en el fondo de saco anterior hasta que se visualiza el cuello uterino mientras
se evita una presión excesiva sobre el labio cervical anterior.
UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en
embarazos únicos Autor: Vincenzo Berghella, MD

 A veces, el canal
cervical está
curvado.

 Se sugiere la colocación de cerclaje (llamado cerclaje basado en el historial o
indicado por el historial) a las 12 a 14 semanas de gestación en mujeres con
este diagnóstico. La debilidad estructural del cuello uterino puede tratarse
eficazmente con el soporte estructural de un cerclaje.

 Se sugiere la colocación de cerclaje (llamado cerclaje basado en ultrasonido o
indicado por ultrasonido) en mujeres con un parto prematuro espontáneo
previo y longitud cervical ≤25 mm antes de las 24 semanas en el embarazo
actual.

 El cerclaje se realiza para reducir la pérdida del embarazo / parto prematuro en
mujeres con insuficiencia cervical:
 Las mujeres con insuficiencia cervical basada en múltiples pérdidas previas en el
segundo trimestre y / o nacimientos prematuros son candidatas potenciales para
un cerclaje "indicado por antecedentes", que se coloca mejor a las 12 a 14 SDG.
 Las mujeres con embarazo único, parto prematuro previo y una longitud cervical
corta (<25 mm) en el examen de ultrasonido transvaginal a las 16 a 23 SDG son
candidatas potenciales para un cerclaje "indicado por ultrasonido”.

 Las mujeres con insuficiencia cervical basada en un cuello uterino dilatado en
un examen digital o de espéculo a las 16 a 23 semanas de gestación son
candidatas potenciales para un cerclaje "indicado por examen físico"
 Un metaanálisis de 2017 de ensayos aleatorizados de cerclaje versus ningún
cerclaje en embarazos únicos concluyó que la colocación de un cerclaje
redujo el parto prematuro

 La presencia de membranas fetales prolapsando a través del orificio cervical
externo es una contraindicación relativa al procedimiento porque el riesgo de
ruptura iatrogénica de las membranas en este contexto puede exceder el 50%.
 Las mujeres con corta duración cervical en la ecografía en el embarazo actual y
sin parto prematuro previo son generalmente candidatas para el tratamiento
con progesterona vaginal en lugar de cerclaje
 El cerclaje no parece ser útil para prolongar el embarazo en mujeres con
gestaciones múltiples y sin antecedentes de insuficiencia cervical.

Solo esta indicado en pacientes con
diagnostico establecido de
insuficiencia cervical

Diagnostico de insuficiencia cervical
Embarazo entre las 14 y 16 SDG es lo ideal si se diagnostica después, solo hasta la semana 24
Feto vivo
Membranas integras sin protrusión a vagina
No presentar amenaza de aborto
No presentar infecciones cervicovaginales
Dilatación cervical menor a 3 cm

Contraindicaciones
Trabajo de aborto o
de parto pretermino
Ruptura de
membranas
Anomalías fetales
Infección cervical o
vaginal
Corioamnioitis

 Las membranas fetales prolapsadas son una contraindicación relativa para la
colocación de cerclajes de emergencia debido al alto riesgo de PPROM
iatrogénica.
 Si se intenta la colocación de cerclaje en este contexto, las membranas
prolapsadas deben reemplazarse en la cavidad uterina antes de aplicar el
cerclaje.

 Inhibidor de la prostaglandina sintetasa, se prescribe comúnmente por
hasta 48 horas en el segundo trimestre, especialmente en los
procedimientos indicados por el examen físico, porque la colocación de
un cerclaje se ha asociado con una elevación transitoria en los niveles de
prostaglandina y las prostaglandinas inducen contracciones uterinas

 La vejiga se vacía para facilitar la visualización del cuello uterino. El cuello
uterino se tira hacia el cirujano con una o dos pinzas de anillo mientras un
asistente retrae las paredes laterales de la vagina.
 Se utiliza un bisturí con una cuchilla número 10 o una aguja de
electrocauterización para realizar una incisión vertical o transversal de 1 a 3
cm en el cuello uterino posterior en la unión del epitelio vaginal con estrías y
el cuello uterino liso

 Se prefiere una incisión transversal de 2 a 3 cm y sugerimos inyectar 1 a 2 ml
de solución salina estéril en la submucosa para levantar una roncha antes de
realizar la incisión para facilitar la disección de los planos de tejido.
 Hacer la primera incisión posterior evita que el campo operatorio se
oscurezca por el sangrado de la incisión anterior.
 Después de que se realiza la incisión posterior, se realiza una incisión
transversal similar anteriormente.

 El recto se diseca romamente del cuello uterino posterior y la vejiga se diseca
romamente del cuello uterino anterior con un dedo.
 La disección debe llevarse hacia atrás lo suficiente como para permitir que el
cirujano palpe la inserción de los ligamentos uterosacro y cardinal en el
cuello uterino al nivel del orificio interno.
 El electrocauterio se puede utilizar para controlar pequeñas hemorragias.

 Las pinzas Allis curvas largas, o pinzas de tejido similares, se utilizan para
agarrar y aproximar los bordes laterales de los aspectos anterior y posterior
de las incisiones transversales y algo de tejido paracervical.
 Utilizamos dos agujas atraumáticas (romas) premontadas con una sola cinta
Mersilene de 5 mm para el cerclaje.

 La punta de una aguja se introduce anteriormente en el borde lateral de la
incisión al nivel del orificio interno (o lo más cerca posible) y se enhebra
submucosamente adyacente al estroma cervical (y medial a las ramas
cervicales de los vasos uterinos) para emerger en el borde lateral de la
incisión posterior a nivel del orificio interno.
 Si no está en el orificio interno, el cerclaje debe estar al menos 2 cm cefálica
al orificio externo, según sea posible.

 Doblar la aguja para reducir la curvatura a veces es útil para guiar la aguja a
la posición deseada. Luego se repite el procedimiento en el lado opuesto y los
dos extremos se atan firmemente usando cuatro a siete nudos cuadrados.
 Las colas de la sutura o la cinta Mersilene deben dejarse largas.
 Si se usa cinta Mersilene, se puede cortar más corta, de 2 a 3 cm de longitud
y luego se etiqueta con seda 2-0 que también se deja larga.

 Es la preferencia del cirujano si la puntada se coloca de modo que el nudo
esté atado hacia adelante o hacia atrás.
 Los autores generalmente encuentran que es más fácil realizar el cerclaje con
la colocación anterior del nudo, aunque hay casos raros de un nudo anterior
que causa molestias en la vejiga e incluso erosiona la vejiga.
 También es más fácil quitar el cerclaje en la oficina si el nudo es anterior al
cuello uterino.

 Después de la colocación del cerclaje Shirodkar, el epitelio vaginal se puede
volver a aproximar con una sutura de catgut crómica fina, aunque esto no es
necesario si se logra una buena hemostasia.
 No es necesario enterrar los extremos del nudo debajo del epitelio ni anclar
la cinta al cuello uterino.
 Evitar enterrar y anclar el cerclaje facilita la extracción antes del parto

 Alternativamente, si se planea un parto por cesárea, el cerclaje Shirodkar se
puede dejar in situ indefinidamente después del parto para usarlo en un
futuro embarazo.
 Es ventajoso enterrar completamente el nudo debajo del epitelio vaginal en
estos casos para minimizar el flujo vaginal.

 El procedimiento se inicia agarrando los labios anterior y posterior del cuello
uterino con una o dos pinzas de anillo.
 Insertamos una aguja curva cargada con sutura sintética no absorbible de
gran calibre (al menos número 1 o 2 trenzado o monofilamento) a las 12 en
punto, en la unión del epitelio vaginal con pliegues y el cuello uterino liso
apenas distal a la reflexión vesicocervical y al menos 2 cm por encima del
orificio externo, según sea posible.

 Alternativamente, la aguja se puede insertar posteriormente en la reflexión
cervicovaginal aproximadamente a las 6 en punto.
 Al igual que con el cerclaje Shirodkar, no hay evidencia de que la posición del
nudo (anterior versus posterior) afecte el resultado del embarazo.

 Se toman de cuatro a seis pasadas de una sutura de cuerda de bolsa alrededor
de todo el cuello uterino lo más alto posible, evitando la vejiga, el recto y los
vasos uterinos (a las 3 y 9 en punto).
 Se deja aproximadamente 1 cm de espacio entre la salida de una pasada y la
entrada de la próxima pasada.
 Cada pasada debe extenderse al menos hasta la mitad del estroma cervical
para reducir el riesgo de que la sutura se salga con el tiempo, pero no debe
ingresar al canal endocervical.

 El pase a las 6 en punto es particularmente importante porque este es el sitio
más común para el pull-through
 Luego, los dos extremos de la sutura se atan de forma segura y se cortan,
dejando los extremos lo suficientemente largos como para agarrarlos con una
abrazadera cuando es hora de retirarlos.
 La ecografía intraoperatoria puede ser útil para juzgar el sitio de la sutura en
relación con el orificio interno, la vejiga materna y el recto.

v

 Se expone el cérvix pinzando el labio anterior y posterior con
pinzas de anillos a las 12 y a la 6, se expone el istmo del lado
derecho traccionando el cérvix hacia el lado izquierdo.
 Se localiza el ligamento de Mackenrodt derecho con ambos
índices, y se pasa la aguja con la cinta de Mersilene de arriba
hacia abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su
inserción en el cérvix
 Se tracciona el cérvix hacia la derecha y se localiza el ligamento
de Mackenrodt izquierdo, se pasa la aguja con la cinta de
Mersilene hacia arriba en la parte del baja ligamento,

 Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando las membranas
amnióticas, ya sea con el dedo del ayudante, o con una sonda Foley ya
preparada, se dejan los cabos aproximadamente a 1 -1.5 cm para facilitar su
extracción.
 Se recomienda que la jareta quede apretada firmemente pero no en exceso
 Esta técnica también ha sufrido modificaciones, como dejar el nudo en la
cara posterior y otra anclar la cinta en el labio anterior o posterior del cérvix
para que la sutura no se deslice.

 Se realiza vía laparotomía, realizando apertura de la cavidad abdominal con
la técnica habitual.
 Se localiza el útero en su porción vesicouterina para realizar el
despegamiento de la vejiga, rechazándola hacia abajo hasta llegar al espacio
libre a nivel del orificio cervical interno.

 Los pasos siguientes son: punción en el
espacio avascular del ligamento ancho
para pasar la sutura de Mersilene por
debajo de las arterias uterinas,
constricción del istmo anudando la
ligadura, reposición del vejiga en su lugar
y cierre de la pared abdominal.

 Este tipo de cerclaje esta indicado en pacientes con cérvix muy corto o
amputados, en los que es imposible realizar un cerclaje transvaginal.

 Se elimina de forma electiva a 36 a 37 SDG o inmediatamente después de
inicio de trabajo de parto prematuro con el fin de evitar la laceración cervical
y ruptura uterina.
 El riesgo absoluto de laceración no está claro dado el pequeño número de
informes.
 Es controvertido si eliminar el cerclaje en el contexto de la ruptura
prematura de membranas prelabor y retirar en la oficina sin analgesia.

 Un cerclaje Shirodkar a menudo requiere un regreso a la sala de operaciones
para su extracción, ya sea porque el nudo está enterrado debajo del epitelio
vaginal o porque la cinta de Mersilene ha sido infiltrada por tejido de
granulación cervical.

 Las complicaciones perioperatorias en el cerclaje indicado en la historia son
poco frecuentes, por lo general implican menos del 6% de los
procedimientos.
 La frecuencia de complicaciones es mayor con el aumento de la edad
gestacional y la dilatación cervical.
 Ruptura de la membrana: la frecuencia media de la ruptura prematura
prelabor de las membranas fetales (PPROM) después del cerclaje indicado en
la historia es aproximadamente del 2%.

 La ruptura de membranas intraoperatoriamente o en el postoperatorio
inmediato es una preocupación importante del cerclaje indicado por el
examen físico, especialmente con dilatación cervical avanzada y / o
membranas fetales prolapsadas. Esta complicación se ha informado en hasta
el 65% de estos procedimiento.
 La infección intraamniótica: Las frecuencias medianas de infección
intraamniótica después del indicado por HC e indicado por no HC cerclaje son
2 y 25%, respectivamente

GPC Indicaciones y manejo del cerclaje cervical
 Manual de maniobras y procedimientos en OBSTETRICIA, Dr. Carlos Armando Felix Baez
UpToDate:Anomalías uterinas congénitas: manifestaciones clínicas y diagnóstico.
Autores:Marc R Laufer, MD Alan H DeCherney, MD
Anales de Radiología México El papel de la histerosalpingografía en los problemas de infertilidad
UpToDate: Cérvix corto antes de las 24 semanas: detección y tratamiento en embarazos únicos Autor:
Vincenzo Berghella, MD

Cerclaje uterino para insuficiencia cervical

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Cerclaje uterino para insuficiencia cervical

Similar a Cerclaje uterino para insuficiencia cervical (20)

Más de Marco Vinicio Gálvez Mendoza

Más de Marco Vinicio Gálvez Mendoza (20)

Último

Último (20)

Cerclaje uterino para insuficiencia cervical