OPERACIÓN CESÁREA.pptx

OPERACIÓN CESÁREA
DRA. ITZEL JIMÉNEZ R2 GYO
ASESOR. DRA RENDON MB GYO.

PARED ABDOMINAL INFERIOR.
Después de cortar la piel, se encuentran:
La grasa Subcutánea
Capa grasa, fascia superficial (de Camper)
Capa membranosa, fascia profunda (de Scarpa)
Vaina del recto anterior
La vaina del recto es un
compartimiento fibroso fuerte
formado por la aponeurosis de
los tres músculos laterales
de la pared abdominal Línea
Alba
Moore. Anatomía con orientación clínica. 6ª edición. Lippincott Williams & Wilkins: España; 2010. Pag. 183-196

MÚSCULOS ANTEROLATERALES.
En el grupo muscular anterolateral
de la pared del abdomen se
encuentran cinco músculos:
Tres músculos planos que se
convierten en una aponeurosis
hacia la línea media:
◦ M. oblicuo externo
◦ M. oblicuo interno
◦ M. transverso del abdomen.
Dos músculos verticales:
◦ M. recto abdominal
◦ M. piramidal.

Fascia transversalis.
Las superficies anterior y posterior de los
tres músculos planos están cubiertas por
una capa de fascia abdominal de
revestimiento. Capa profunda del m.
transverso del abdomen (la fascia
transversalis)
Capa continua de fascia que recubre la
cavidad abdominal y continúa en la
cavidad pélvica
Fascia pélvica parietal (o endopélvica).

Finalmente….
Por debajo de la fascia
transversalis se encuentra una
capa de tejido conjuntivo, la
fascia extraperitoneal, que
separa la fascia transversalis del
peritoneo.
Peritoneo
Fina membrana serosa recubre
las paredes de la cavidad
abdominal y se refleja en las
visceras abdominales en
diversos puntos proporcionando
una envoltura total o parcial.

Irrigación arterial y
drenaje venoso.
 Porción superior está irrigada por
ramas de la:
A. musculofrénica
A. Epigástrica superficial
 Porción inferior está irrigada por la:
A. epigástrica superficial e inferior
A. circunfleja ilíaca superficial y profunda

HISTORIA.
La operación cesárea se conoce desde tiempos ancestrales, las técnicas empleadas en sus inicios
se desconocen
De manera inicial sólo se realizaba post mortem y hasta el siglo XVI se tienen los primeros datos
sobre su práctica exitosa en una mujer viva.
Algunas evidencias que sugieren la realización de este procedimiento se encuentran en las
escrituras del Código de Hammurabi, se relata la historia de la adopción de un pequeño niño
nacido por este método en el año 23 del reinado de Hammurabi, en Babilonia.
Dueñas Omar, Beltran Jesus. Manual de obstetricia y Procedimientos medico quirúrgicos. McGRAWHILL INTERAMERICANA EDITORES: México; 2015.

En cuanto a la Roma antigua, vestigios legales
sobre su uso y práctica, la cual estaba
contemplada en la Lex Regia (o ley de los reyes)
y en la época de los emperadores en la Lex
Caesarea, que fue proclamada por Numa
Pompilius (726673 a.C.).
En Alemania, en 1480, era practicado por las
comadronas, en posición de Trendelenburg y
usaban el vino como analgesia.
Fue sino hasta 1876 que Eduardo Porro propuso
realizar la cesárea aunada a una histerectomía
subtotal y la marsupialización del muñón
cervical a la pared abdominal anterior; con esto
se trataba de preservar la vida de la madre,
aunque al costo de sacrificar la fertilidad.

Advenimiento de los avances en la anestesiología
(como la introducción del éter) Mejor conocimiento
anatómico accesos abdominales.
Incisiones medias infraumbilicales descritas por
Levret y Solayres.
Doctor Pfannenstiel en 1900, incidir la piel en
dirección transversal sino también la aponeurosis
Maylard, en 1907, y JoelCohen, en 1972, le
introdujeron modificaciones que la terminaron por
convertir en una de las técnicas más utilizada

Las primeras incisiones
uterinas fueron corporales
(cesárea clásica) debido al
temor de lesionar la vejiga y
los vasos uterinos
Keher, en 1882, describió
una incisión a nivel del
orificio cervical interno
Esta innovación no alcanzó
popularidad quizá debido a
que competía con la
tendencia de Fritsch de una
incisión fúndica transversa.
Monro Kerr, en 1926,
popularizara la incisión
transversa del segmento
uterino

DEFINICIÓN.
La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el
producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e
incisión de la pared uterina. (después de las 28 semanas de gestación, GPC)
Centro Nacional de Equidad de Géneo y Salud Reproductiva. Lineamiento técnico Cesárea segura. Secretaria de Salud. 2014.

Clasificación del tipo de herida quirúrgica
de la operación cesárea
TIPO DE HERIDA TASA INFECCION
CON ATB
PROFILÁCTICO
TASA INFECCION
SIN ATB
SIN TDP LIMPIA
CONTAMINADA
7% 10-20%
EN TDP CONTAMINADA 10-15% 20-35%
DX INF
INTRAAMNIÓTICA
CONTAMINADA 15-35% 25-50%

TIPOS DE CESÁREA.
Según antecedentes
obstétricos de la paciente.
PRIMERA
ITERATIVA
REPETIDA O PREVIA
Grado de urgencia
URGENTE

TIPOS DE CESÁREA
ELECTIVA
EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO
URGENTE
EMERGENTE
PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL. CESÁREA . HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA. 14/05/2020

CATEGORÍA 1
Placenta previa con hemorragia obstétrica
Bradicardia fetal
Desaceleraciones tardías
Periodo expulsivo prolongado
Placenta previa sangrante
DPPNI moderada y severa
Prolapso de cordón umbilical o de cualquier
extremidad del feto
Preeclampsia severa refractaria a
compensación
Eclampsia
Síndrome de HELLP
Ruptura uterina
Perimortem por ACV
Infarto al miocardio
Ya fallecidas dentro de los primeros cinco
minutos.

CATEGORÍA 2
Taquicardia fetal persistente
Compromiso de histerorrafia
Iterativa en TDP
Presentación pélvica en trabajo
de parto con más 4 cm
Situación anómala con TDP
Cirugías uterinas previas con
TDP
Parto pretérmino refractario a
tratamiento de 27 a 34
semanas.

CATEGORÍA 3
 Presentación pélvica con
pródromos
 Prueba de trabajo de parto negativa
 Cesárea previa por desproporción
cefalopélvica.

CATEGORÍA 4
Situación transversa con TDP
Antecedentes de cirugía uterina
Cardiopatía clases III y IV,
compensada con TDP
Lesiones externas que generen
distocia de partes blandas
Infección por VIH
Infección activa por herpes tipo 2
Ruptura prematura de membranas
con cérvix desfavorable
Oligohidramnios
Restricción en el crecimiento
intrauterino.

Consideraciones previas a la histerotomía
Localización de la placenta.
Reconocimiento de datos sugestivos de acretismo placentario.
Número de fetos.
Situación, presentación y posición fetales.
Historial quirúrgico de la paciente (incisiones corporales previas).
Situaciones anatómicas especiales (adherencias, vascularización, miomatosis, etcétera)

Tipo de histerotomía
Corporal o clásica
• Feto en situación transversa con dorso inferior
• Embarazo pretérmino
• Embarazo múltiple
• Histerorrafia corporal previa
• Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento
inferior
• Placenta previa en cara anterior
• Cesárea post mórtem
• Después de la cesárea se realizará una histerectomía
• Cáncer cervicouterino invasor
DESVENTAJAS:
Apertura y cierre más difícil
Mayor hemorragia
Adherencias más frecuentes,
Histerorrafia menos resistente que
puede hacerse dehiscente durante
un nuevo embarazo.

Segmento corporal (Tipo Beck)
• Embarazo pretérmino
• Embarazo gemelar
• Situación fetal transversa con dorso inferior,
• Presentación Pélvica
• Placenta previa en la cara anterior del útero
• Anillo de retracción
• Histerorrafias corporales previas
DESVENTAJAS:
Apertura y cierre más difícil
Mayor hemorragia
Adherencias más frecuentes,
Histerorrafia menos resistente que
puede hacerse dehiscente durante
un nuevo embarazo.

Segmento- arciforme o transversal (tipo
Kerr):
• Produce menos hemorragia
• Permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina
• Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca
probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes
• Pocas adherencias postoperatorias.
DESVENTAJA:
Riesgo de lesión a vasos
uterinos.

MEDIDAS PREOPERATORIAS A LA ADMISIÓN
DE LA PACIENTE
MONITORIZACIÓN FETAL: auscultación FCF o RCTG fetal 20 minutos previa a la
entrada a quirófano de la paciente
- Comprobar AYUNO de 8 horas.
- Colocación de VÍA VENOSA PERIFÉRICA.
- Verificar si existe indicación de RESERVA DE SANGRE
PRESENTACIÓN FETAL Y LOCALIZACIÓN PLACENTARIA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Reduce del riesgo de endometritis en un 60-70% y 30-65% de la infección de herida
quirúrgica.
Dosis única de cefalosporina 1ª generación (Cefazolina 2 g ev si > 80 Kg y Cefazolina 1g
ev si P <80 Kg), 60 min antes de la incisión quirúrgica.
Cirugía prolongada (> 4 hs) o pérdida hemática > 1.500ml se repetirá dosis de profilaxis
antibiótica.
Alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg ev + Gentamicina 240 mg ev (IMC>35
ajustar Gentamicina a 5 mg/Kg).
Si indicación de cesárea y amniorrexis confirmada se recomienda añadir a la profilaxis
antibiótica Azitromicina 500 mg ev.

Cuidados Anestésicos Perioperatorios

Incisiones Abdominales (piel)
TRANSVERSAS
a) Pfannenstiel
b) Mouchel
c) Bastein
d) Misgav-Ladach o Stark
VERTICALES
a) Medial infra umbilical

Indicaciones de la Operación Cesárea
CAUSAS MATERNAS
DISTOCIA DE PARTES ÓSEAS
(DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA):
Estrechez pélvica
Pelvis asimétrica o deformada
Tumores óseos de la pelvis
DISTOCIA DE PARTES BLANDAS:
Malformaciones congénitas
Tumores del cuerpo o segmento uterino,
cérvix, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
Cirugía previa del segmento y/o cuerpo
uterino, dos o más cesáreas previas
Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que
interfiere con el progreso adecuado del
trabajo del parto
Distocia de la contracción
Hemorragia ( PP o DPPNI)

CAUSAS FETALES
Sufrimiento fetal
Macrosomía fetal que condiciona DCP
RCI
Oligohidramnios severo
Alteraciones de la situación, presentación o
actitud fetal
Prolapso de cordón umbilical o alguna
extremidad del feto
Malformaciones fetales incompatibles con el
parto (hidrocefalia, defectos de pared
abdominal)
Embarazo prolongado con contraindicación
para parto vaginal
Cesárea post mórtem

CAUSAS MIXTAS
Síndrome de desproporción cefalopélvica
Preeclampsia severa/eclampsia
Embarazos múltiples
Infección Intramniótica
Isoinmunización materno-fetal
Mujeres con infección por el VIH/SIDA

Incisiones
transversales
Tipo Pfannenstiel
Tipo Joel-Cohen (Misgav Ladach)
G. Kayem, C. Raiffort, Técnicas quirúrgicas de la cesárea, EMC - Ginecología-Obstetricia, Volume 55, Issue 1, 2019, Pages 1-12, ISSN 1283-081X.

TÉCNICAS
Ventura Walter. Estudio comparativo entre cesárea tipo Misgav Ladach y cesárea tipo Kerr: Comparative study. An. Fac. med. [Internet].
2009 Sep [citado 2022 Mar 07] ; 70( 3 ): 199-204.

Ventura Walter. Estudio comparativo entre cesárea tipo Misgav Ladach y cesárea tipo Kerr: Comparative study. An. Fac. med. [Internet].
2009 Sep [citado 2022 Mar 07] ; 70( 3 ): 199-204.

TÉCNICA DE PFANNENSTIEL- KERR

TÉCNICA MEDIA INFRAUMBILICAL - KERR

TÉCNICA MISGAV-LADACH MODIFICADA
POR STARK.
Descrita inicialmente por Joel-
Cohen en las histerectomías y
Stark, en 1984 para la cesárea
en el hospital Misgav Ladach en
Jerusalén.

Incisión transversal según Mouchel
Esta técnica puede ser muy útil si existen antecedentes qx uterinos.
Cuando el acceso es difícil debido a la presencia de numerosas adherencias o cuando se
requiere una exposición muy amplia.
Sin despegar la aponeurosis de los músculos rectos del abdomen.
Los rectos mayores se seccionan con bisturí eléctrico (en modo de coagulación) de medial a
lateral en su mitad interna.

Cesárea en caso de obesidad mórbida
Se utiliza una incisión
transversal infraumbilical (o
incluso supraumbilical en
caso de ptosis muy
importante del panículo
adiposo) unos centímetros
por encima de la línea que
pasa por las dos espinas
ilíacas anterosuperiores.

Extracción cefálica.
Se procede a deslizar la mano sobre la cabeza
fetal, donde se identifican el occipucio y la cara
fetal.
El nacimiento del polo cefálico debe orientarse
en una posición occipitotransversa
Occipitotransversa izquierda
Occipitotransversa derecha
Restituir la cabeza, sujetarla y orientarla de
forma transversa, “calzamiento”.

Extracción cefálica.

Extracción de placenta
En una revisión sistemática de ensayos aleatorizados, la extracción manual dio
lugar a:
Mayor tasa de endometritis posoperatoria
Mayor pérdida de sangre (17 a 172 ml)
Mayor tasa de pérdida de sangre por encima de 1000 ml
Menor hematocrito posparto.
Expulsión espontánea permite que el útero se contraiga, cierre de los senos
miometriales.
Berghella Vincenzo. Cesarean birth: Surgical technique and wound care. UpToDate. Marzo de 2022.

Reaproximación del peritoneo
No cerramos el peritoneo visceral o parietal porque ahorra tiempo y
no hay evidencia convincente de daño (como una mayor formación
de adherencias).

Reaproximación de los músculos rectos
La reaproximación del músculo recto se asoció con un aumento del
dolor posoperatorio y de los requisitos analgésicos.
Dahlke, J. D., Mendez-Figueroa, H., Maggio, L., Sperling, J. D., Chauhan, S. P., & Rouse, D. J. (2020). The Case for
Standardizing Cesarean Delivery Technique: Seeing the Forest for the Trees. Obstetrics and gynecology, 136(5), 972–980.
https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004120

Irrigación del tejido subcutáneo
No se demostró diferencias en la infección del sitio quirúrgico, pero menos
formación de hematoma y seroma en aquellas que recibieron irrigación salina
subcutánea.
Recomendación: Realizar irrigación del tejido subcutáneo.
Dahlke, J. D., Mendez-Figueroa, H., Maggio, L., Sperling, J. D., Chauhan, S. P., & Rouse, D. J. (2020). The Case for
Standardizing Cesarean Delivery Technique: Seeing the Forest for the Trees. Obstetrics and gynecology, 136(5), 972–980.
https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004120

Drenajes:
En un metanálisis de 2013 de ensayos aleatorios de drenaje de heridas en el
parto por cesárea, el uso rutinario de drenajes de heridas no fue beneficioso.
En comparación con la ausencia de drenaje, el uso rutinario de drenajes no
reduce las probabilidades de seroma, hematoma, infección o rotura de la
herida.
Estos hallazgos también se aplican a las mujeres obesas

Ventajas del método de Misgav Ladach
Recuperación postoperatoria rápida
Menos reacción febril
Menos necesidad de administrar antibióticos
Retorno rápido de la función intestinal
Menos adherencias peritoneales
Menos cicatrización en las capas abdominales
Se lleva a cabo utilizando solo tres suturas (un catgut crómico 1-0, un vicryl 1-0
y un catgut crómico 3-0 o nylon 3-0)

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