Salud

1. Anestesia en embarazo
complicado
Diaz S. David
Guillen R. Itani
Olivera O. Herika
Zorrilla M. Milka
Lima, 12 Agosto 2022

2. Prolapso de Cordón
MR1 DAVID DIAZ SALDAÑA

3. Prolapso de Cordón
• El PCU se produce cuando el cordón umbilical se introduce en el canal del parto por delante o al lado de la parte
fetal presentada.1
• Esta urgencia obstétrica rara (prevalencia: 0.2 -0.6%) exige una intervención inmediata y una respuesta coordinada
en equipo para que el recién nacido sobreviva.1
• Puede sospecharse la presencia de un PCU cuando una bradicardia fetal prolongada se acompaña de
desaceleraciones variables moderadas o graves, especialmente cuando esta alteración de la frecuencia
cardíaca fetal (FCF) se produce después de la rotura de la bolsa.1
• Diagnosticó en la fase activa del trabajo de parto 48%2
• Después de la ruptura de membranas 70%2
• Vía de nacimiento más frecuente fue la cesárea (75%). 2
1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet
Gynecol. 2014;123(3):722-725.
2. Gabbay-Benziv R, Maman M, Wiznitzer A, Linder N, Yogev Y. Umbilical cord prolapse duringdelivery - risk factors and pregnancy outcome: a single center experience. J Matern Fetal Neonatal Med.
2014;27(1):14-7. doi: 10.3109/14767058.2013.799651. (Cohorte retrospectiva)

5. 1. Hasegawa J, Ikeda T, Sekizawa A, Ishiwata I. Obstetric risk factors for umbilical cordprolapse: a nationwide population-based study in Japan. Arch Gynecol Obstet. 2016;294(3):467-72. doi: 10.1007/s00404-015-
3996-3. (Casos y Controles)

6. }

8. Anestesia General vs Anestesia Neuroaxial
• 1. Factores inherentes a la paciente:
estado físico, vía aérea, enfermedades
asociadas con el embarazo.
• 2. Factores inherentes al feto: pérdida
del bienestar fetal. Sufrimiento fetal
agudo o crónico, feto agónico, feto
muerto, gemelar, desproporción feto
pélvica, anomalías en la presentación,
etc.
• 3. Factores propios de la anestesia:
general o neuroaxial (ventajas,
desventajas, indicaciones etc.).
Experiencia del anestesiólogo.
• 4. Factores propios de la cirugía:
experiencia del cirujano
• 5. Factores hospitalarios: cantidad y
calidad de los recursos físicos y
financieros.
Marrón PM, Cañas HG. Analgesia y anestesia en gineco-obstetricia. En: Carrillo ER. Tópicos selectos en anestesiología. México: Ed. Alfi l; 2008: pp. 95-110.

9. Pradeep A Dongare and Madagondapalli S Nataraj Anaesthetic management of obstetric emergencies Indian J Anaesth. 2018 Sep; 62(9): 704–709.
30 –
75
min

10. Barash, Paul G. Anestesia Clínica (8ª ED.). Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Wolters Kluwer Health, 2018

11. DISTOCIAS
MR1 DAVID DIAZ
SALDAÑA

13. CESÁREA EN CURSO DE PARTO
• Se realiza durante el curso
del parto, por indicación
materna, fetal o mixta.
• Se incluyen: desproporción
pélvico-fetal, fracaso de
inducción, distocia de
dilatación o de descenso y
parto estacionado.
• No existe riesgo inminente
para la madre ni el feto.
Categoría II
Pradeep A Dongare and Madagondapalli S Nataraj Anaesthetic management of obstetric emergencies Indian J Anaesth. 2018 Sep; 62(9): 704–709.

14. • El motivo para indicar una cesárea suele ser la distocia de
progresión del parto o de dilatación, que se puede producir en
diferentes fases del parto:
• Trastornos de la fase latente: dilatación < 4cm. o Fracaso de
inducción
Pradeep A Dongare and Madagondapalli S Nataraj Anaesthetic management of obstetric emergencies Indian J Anaesth. 2018 Sep; 62(9): 704–709.
Trastornos de la dilatación:
dilataciones entre ≥ 4cm y hasta
10cm (fase activa del parto).
Parto estacionado: cuando,
una vez iniciada la fase activa de
parto (dilatación cérvix ≥ 4cm)
no se producen cambios después
de 4 horas en nulíparas y 3 horas
en multíparas.
Trastornos del periodo
expulsivo: una vez alcanzada la
dilatación completa.
Desproporción feto pélvica:
imposibilidad del parto por vía
vaginal, cuando el
conducto pélvico es insuficiente
para permitir el paso del feto

15. MANEJO
• Realizar la cesárea con indicación de
categoría 2 en la mayoría de las
situaciones dentro de los 30-75
minutos de tomar la decisión.
• Nos dan oportunidad de manejar a
nuestra paciente con anestesia
neuroaxial (espinal SA, epidural EP
y combinada espinal epidural CSE).
HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL 2020

16. ANESTESIA
ESPINAL
• Inicio de acción más
rápido
• Más fiable en el
suministro de anestesia
quirúrgica; tiene una falla
del < 1%
ANESTESIA EPIDURAL
• Tiempo prolongado de latencia
para su instauración.
• Permite valorar el nivel y la
duración de la anestesia y continuar
con analgesia postoperatoria.
HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL 2020

17. Presentación anómala

18. Estatica fetal
Situación:
Alineación de la columna
vertebral fetal con la materna
Posición
Es la relación entre el punto óseo fetal específico
con la pelvis materna.
La Actitud
Describe la relación de
las diferentes partes
fetales entre si
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

19. Presentación
Es la porción del feto que está sobre la entrada de la pelvis
La mayoría de los casos se puede palpar a través del cuello uterino durante
la exploración vaginal
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

20. Posición anómala
Durante el parto normal, el
occipucio fetal rota hacia
una posición de occipital
anterior
En una minoría de pacientes:
- Occipucio posterior
persistentes
- Parada transversal
Profunda
John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. Anestesiología de Morgan Y Mikhail. Capítulo 41 (pp. 693-709

21. Presentación de nalgas
• Nalgas francas: extremidades inferiores flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas.
• Nalgas completas: extremidades inferiores flexionadas tanto en las caderas como en las rodillas.
• Nalgas incompletas: una o ambas extremidades inferiores extendidas en las caderas.

22. Factores asociados con la presentación de nalgas
Distensión o
relajación uterina
● Multiparidad
● Gestación
múltiple
● Polihidramnios
● Macrosomía
Anomalías del útero o de la
pelvis
● Tumores pélvicos
● Anomalías uterinas
● Contractura pélvica
Anomalías del feto
● Hidrocefalia
● Anencefalia

23. Complicaciones de las presentaciones anómalas
Muerte fetal intraparto
Parto prematuro
Lesiones de la médula espinal con la deflexión
Prolapso del cordón umbilical
Anomalías de la frecuencia cardíaca fetal
Traumatismo del nacimiento
Retención de la cabeza última
Anomalías congénitas mayores
Asfixia intraparto
Mayor Incidencia
Incidencia de complicaciones asociadas con la presentación de nalgas. Modificado de Lanni SM, Gherman R, Gonik B. Malpresentations. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al. eds. Obstetrics: Normal
and Problem Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier 2017:381.

24. Manejo Versión Cefálica Externa (36- 37 sem)
La técnica de la VCE convierte una presentación de nalgas u hombros en una
presentación de vértice
La VCE es más probable que tenga éxito si:
1) la parte presentada no ha entrado en la pelvis
2) el volumen de líquido amniótico es normal
3) la columna fetal no está posicionada hacia atrás
4) la paciente no es obesa
5) la paciente es multípara

25. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG):
ha sugerido que: «debido a que el riesgo de que ocurra un suceso adverso como resultado de una versión
cefálica externa es pequeño y la tasa de cesáreas es notablemente menor entre las mujeres que han sido
sometidas a versión con éxito, se les debe ofrecer a todas las mujeres un intento de VCE con presentación de
nalgas pronto si no hay contraindicaciones»
«La decisión sobre el modo de parto debe depender de la experiencia del profesional de atención médica. La
cesárea será el modo de parto de elección para la mayoría de los facultativos debido a la disminución de la
experiencia en el parto vaginal de nalgas».
Y ANESTESIOGIA ???

26. El uso de analgesia o anestesia neuroxial mejorar la tasa de éxito de la VCE
Un metaanálisis de nueve ensayos clínicos y 934 mujeres encontró que, en comparación con el control, la anestesia
neuroaxial aumentó las tasas de éxito de la VCE, aumentó la aparición de presentación cefálica en el parto, aumentó las tasas
de parto vaginal, disminuyó las tasas de cesáreas y disminuyó la incomodidad materna.
A diferencia de la analgesia o la anestesia neuroaxial, la analgesia intravenosa no parece facilitar el
éxito de la VCE

27. Tratamiento analgésico `
1) alivio del dolor
2) inhibición de los pujos tempranos
3) capacidad para pujar durante el período expulsivo
4) relajación del suelo pélvico y el perineo en el momento del parto
5) la opción de extender la analgesia hasta anestesia quirúrgica para una cesárea urgente si es necesaria.
TÉCNICA NEUROAXIAL
(espinal, epidural, y CSE).

28. Tratamiento anestésico en cesaría
La colocación de un catéter epidural (en técnica epidural o CSE):
Si resulta necesaria una operación de cesaría de
urgencia la presencia de un catéter epidural
funcional hace posible evitar la A. generala.
Se puede administrar anestesia intradural, epidural o general para la cesárea

29. EMBARAZO MULTIPLE

30. EMBARAZO MULTIPLE
El número de embarazos múltiples se ha incrementado por la introducción, de los agentes inductores de
ovulación y por técnicas de reproducción asistida.
El embarazo gemelar es el mas frecuente.
La gestación múltiple tiene elevada morbimortalidad.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES:
Las gestaciones múltiples se asocian con un aumento en la incidencia de anemia materna,
polihidrammios, preeclampsia, placenta previa, malformaciones congénitas, presentaciones anormales,
RPM y prolapso de cordón; y contribuyen a complicaciones en el embarazo, y a pérdidas fetales.

31. EMBARAZO MULTIPLE
• Los embarazos multifetales aumentan el riesgo materno de varias
complicaciones, entre las que se encuentran preeclampsia, tromboembolia
venosa, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hemorragia periparto y
muerte materna.
• Comparados con los embarazos gemelares, los embarazos de trillizos o
múltiples de mayor orden aumentan todavía más el riesgo de preeclampsia,
hemorragia e histerectomía urgente periparto.
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

32. EMBARAZO MULTIPLE
EMC – Ginecologia – Obstetricia, Enero 2021 - A. Delabaere, S. Curinier, D. Gallot. (Estrategia de diagnostico prenatal y tratamiento de las patologias relacionadas
con el embarazo multiple)

33. EMBARAZO MULTIPLE
EPIDEMIOLOGIA
gemelos monocigóticos 4 de cada 1.000
nacimientos.
gemelos dicigóticos  varía en función
de la raza y la edad maternas.
FACTORES DE RIESGO:
Antec. personales y familiares de
embarazo múltiple, madre añosa,
personas de raza negra, mujeres que son
sometidas a técnicas de reproducción
asistida con inducción a la ovulación
múltiple con citrato de clomifeno o
transferencia de embriones.
EMC – Ginecologia – Obstetricia, Enero 2021 - A. Delabaere, S. Curinier, D. Gallot. (Estrategia de diagnostico prenatal y tratamiento de las patologias relacionadas con el
embarazo multiple)

34. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
• La gestación múltiple acelera y puede
exagerar los cambios fisiológicos y
anatómicos del embarazo.
• Intensifica los cambios
cardiovasculares y pulmonares del
embarazo.
• Los cambios renales, hepáticos y del
sistema nervioso central son parecidos
a los que ocurren en mujeres con feto
único.
Aumento del gasto cardíaco un 20% mayor que
el de las mujeres con un feto único, por mayor
volumen sistólico (15%) y a una frecuencia
cardíaca más alta (3,5%).
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

35. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

36. TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
• Las decisiones sobre el método de parto generalmente comienzan con la edad gestacional y la
presentación del gemelo A.
• Es poco probable que permita una prueba de parto en una paciente con el gemelo A en presentación de
nalgas.
• Cuando el gemelo A tiene una presentación cefálica  tener en cuenta el tamaño relativo, la presentación y la
posición del gemelo B.
• Si el gemelo B tiene una presentación no de vértice:
1) VCE seguida de reanudación del trabajo de parto
2) versión podálica interna y extracción total de nalgas
3) realización de una cesárea.
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

37. TRATAMIENTO ANESTÉSICO
• Parto vaginal  Analgesia epidural proporciona una analgesia óptima y flexibilidad para las necesidades
anestésicas posteriores.
• Parto vaginal del gemelo A/parto quirúrgico del gemelo B  por catéter epidural.
En casos de bradicardia fetal prolongada o prolapso del cordón umbilical, puede ser necesario administrar anestesia general si no se puede lograr
rápidamente una anestesia neuroaxial adecuada.
• Cesárea
• La anestesia epidural, intradural o general se puede administrar de forma segura para el parto abdominal programado.
• anestesia general, aumentan el riesgo de hipoxemia materna durante los períodos de apnea. La desnitrogenación y la
preoxigenación adecuadas son esenciales.
La depresión neonatal, especialmente del gemelo B, es menos probable con anestesia neuroaxial que con anestesia general
Dyer R, Swanevelder, J. (2020). Hypertensive Disorders. En: Chestnut, David H., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Capítulo 35 (pp. 840-868). Elsevier Health Sciences.

38. Corioamnionitis
Dra. Milca Zorrilla

39. CORIOAMNIONITIS
• INTRODUCCI
ÓN
A termino la placenta:
Forma: discoidal
Diámetro: 15 a 25cm
Espesor : 3cm de espesor
Peso : 500 y 600 g
Estructuras principales: disco placentario
membranas corioamnioticas (amnios y corion)
y el cordón umbilical

40. CORIOAMNIONITIS
Definición: inflamación aguda de las membranas placentarias de origen
infeccioso, acompañado d infección del contenido amniótico.
Es causa importante de morbilidad materna y fetal.
En la actualidad se propone reemplazar el término corioamnionitis clínica por el
de “Inflamación y/o Infección Intrauterina”, más conocido como “Triple I”

42. • Existen factores de riesgo adicionales:
• Rotura prematura de membranas (PROM)
Distocia del trabajo de parto: trabajo de parto
prolongado y exámenes vaginales repetidos
Uso de medicamentos inmunosupresores (p.
ej., esteroides para trabajo de parto prematuro)
• Intervenciones, como el cateterismo urinario

43. MANEJO DE LA CORIAMNIONITIS
1. Ante pico febril ≥38ºC, administraremos antipiréticos endovenosos, como paracetamol 1g/8h ev o vo, para
evitar la hipertermia en la madre y el feto.
2. Antibioterapia: ante la sospecha clínica o analítica de corioamnionitis, se iniciará piperacilina-tazobactam
4g/6h EV + claritromicina 500mg/12h VO
3. Maduración pulmonar con corticoides
4. Neuro protección
5. Tocolisis : no
6. Finalización de la gestación: independientemente de la edad gestacional, bajo cobertura antibiótica de
amplio espectro piperacilina-tazobactam 4g/6h ev + claritromicina 500mg/12h vo.

44. ANESTESIA NEUROAXIAL
• Las bacteriemias son frecuentes en el periparto (alrededor del 9,9%)
• Las complicaciones infecciosas de la anestesia neuroaxial son raras.
Las decisiones sobre técnicas analgésicas y anestésicas en parturientas con
fiebre son basadas en la evaluación de riesgo-beneficio.

45. anestesia epidural
• Ofrece ventajas sobre otros métodos de analgesia de parto, incluyendo:
• Analgesia más
eficaz
Una opción para
conversión rápida
para parto por
cesárea.
Una opción para
mejorar la
analgesia
postoperatoria

46. bibliografia
• PROTOCOLO: CORIOAMNIONITIS O TRIPLE I. centro de medicina
feta y neonatal de Barcelona.
• ACTUALIZACION EN ORIOAMNIONITIS. Dr.Jesus Villegas Alcazar.
Dr. Alberto Puertas

47. Caso Clínico
Identificación
Femenina de 32 años quien acude a emergencia el 03/07/22 a las 16.00pm
Motivo de consulta
refiriendo contracciones uterinas dolorosas y disminución de mov. Fetales de 1
de los fetos y ausencia de movimientos fetales del 2do. Niega sangrado, perdida
de liquido amniotico y otras molestias

48. • Antecedentes Familiares Niega
• Antecedentes Personales Niega
• Antecedente Quirúrgicos colecistectomía hace 8 años
• Antecedentes Obstétricos FUR 28/10/2021, G4 P4004
• RAM Niega

49. • Examen físico
PA 120/80, FC 85 xmin, FR 16, T 37, SatO 99%, Peso 68, Talla 156
Abd AU 40 cm, FUR 28/10/21
SPP feto 1 LCD, LCF ausentes por Doppler y ecografía, tono concervado. Feto
2 LPI, LCF 130 x min. Tono concervado
Tv cervix blanda, dilatación 9 cm, incorporado 90%

50. Laboratorios 26/06/22
• Hemograma completo
HBG: 13.4 g/dl
HTO: 41%
PLT: 197.000 x mm3
LEU: 5.660 x mm3
Grupo y Factor: O positivo
• Bioquímica
CREA: 0.75 mg/dl
Glu: 10 mg/dl
Urea: 18.3

51. Laboratorios 26/06/22
• Inmunolicos
HIV (No reactivo)
Hepatitis B (No reactivo)
RPR (No hay reactivo)
• Tiempo de coagulación
6´00
• Tiempo de sangria
3´00
TP: 11.7
INR: 0.85

52. • Uroanálisis
Color: amarillo
Aspecto: Turbio
Proteínas: +1
Células: Regular cantidad
Leu: 10- 12 xc
Hematíes: 2-3 xc
Germenes: 2 ++
Otros: TRICHOMONAS SPP 3 +++
Laboratorios 26/06/22

53. Plan
• Npo
• Solicitar analítica
• Colocacion de via periférica NaCl 0.9% 1000 ml
• Informar a SOP para cesarea de emergencia
• Informar a pediatria entrada de paciente a SOP

54. • Imp Diagnostica
1. Gestante de 35.3 sem x ECO del primer trimestre
2. Embarazo doble
3. Distocia de presentación de segundo gemelar p. pelviana
4. Obito fetal feto 1

55. Evaluación Pre Anestésica
Niega antecedentes personales
Refiere colecistectomía 2016, niega complicación anestésica (Niega Complicación anestésica)
Paciente en regular estado general, ansiosa, ventilando espontáneamente
PA: 135/86, FC: 79, FR: 22, SatO: 100 %
Peso: 68, Talla: 1.56, IMC: 27
Vía aérea: Apertura bucal ≥3 cm, DTM: ≥6 cm, Mallanpati II, dentadura completa en buen estado sin
prótesis
Examen Físico dentro de los limites normales

57. Reporte Operatorio
Intervención Quirúrgica
Cesárea segmentaria
Tiempo Qx 50 min
Dx Post Operatorio
PO de cerarea por embarazo gemelar/ feto 2 en pelviana
PO de cesarea por embarazo gemelar feto 1 obito fetal
DC Corioamnionitis