1. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ANOREXIA NERVIOSA Dra. Mariela Pino Psiquiatra infanto-juvenil Dra. Mariela Pino Droguett Psiquiatra Infanto-juvenil

2. 25 a 40 % de los lactantes y preescolares tienen patrones de conducta alimentaria que preocupan a sus padres. Cólicos rechazos alimentarios vómitos apetito selectivo falta de progreso ponderal

5. BEBE MADRE “ B úsqueda de sincronía” La conducta alimentaria se estabiliza y mantiene solo si existe un ambiente apropiado y consistente.

6. Las madres que alimentan a sus hijos de un modo más apoyador e interactivo , permitiéndole una participación activa, tienen también una relación de mayor calidad en otros aspectos, reflejándose en conductas de apego más adecuadas. Montenegro y col., 1998

7. La alimentación exitosa requiere de una actitud de confianza en la información que el niño entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencias de alimentos

9. Entre el 2º y el 3º año de vida el apetito y la velocidad de crecimiento disminuyen. Aparecen conductas oposicionistas , autoafirmativas Se crean condiciones para que el comer o no comer sea un terreno de conflicto en el que están en juego la autonomía y la individuación del niño y no sólo la alimentación.

12. Entre el 7º al 8º año aparece la preocupación por la imagen corporal y el ideal de la misma. A los 9 años algunas niñas empiezan a hacer las primeras dietas. Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia y éxito. Se rechaza la obesidad y el sobrepeso.

15. ANOREXIA NERVIOSA 50% de las niñas escolares desea ser delgada. Este porcentaje aumenta a un 80-90% en la adolescencia. Sólo un 14% de las adolescentes está satisfecha con su peso corporal. Más niños varones con preocupación corporal.

16. Hacer “dieta”es la principal conducta de riesgo. A mayor cantidad de jóvenes haciendo dieta, mayor es la probabilidad de que desarrollen un TCA. La “dieta” es una “moda altamente contagiosa”

19. ANOREXIA NERVIOSA Prevalencia: hasta un 4 % 95% en mujeres 85% 12 a 20 años 5 % prepúberes 10% > de 20 años Relación hombre-mujer = 8 : 2

20. Anorexia Nerviosa (DSM-IV) A .- Rechazo a mantener el peso corporal igual o mayor del mínimo normal para edad y talla. B.- Intenso temor a subir de peso o engordar, incluso estando por debajo del peso normal. C.- Alteración en la percepción del peso y/o la silueta corporal, exageración de ésta en la autoevaluación o negación de la severidad. D.- Amenorrea en mujeres

21. Tipos de Anorexia Nerviosa (DSM-IV) AN Restrictiva: basada principalmente en ayunos. AN Compulsiva-Purgativa: recurre regularmente a atracones de comida o a purgas : vómitos diuréticos laxantes enemas ejercicios

22. Anorexia Nerviosa es la tercera causa de enfermedad crónica en niñas adolescentes las cifras en los últimos 30 años han aumentado Si se considera casos subclínicos y atípicos la prevalencia llega a un 25 % grupos de riesgo : bailarinas, modelos, atletas, etc.

23. FACTORES PREDISPONENTES - genéticos - edad - sexo femenino - trastorno afectivo - perfeccionismo - inestabilidad - obesidad - obesidad materna - nivel social alto-medio - enf. psiquiátrica familiar - pubertad precoz - valores estéticos dominantes - grupos de riesgo - - ANOREXIA NERVIOSA

24. FACTORES PRECIPITANTES - cambios corporales adolescenciales - críticas respecto al cuerpo - inicio dieta - separaciones y pérdidas - ruptura conyugal de los padres - contactos sexuales - acontecimientos vitales - incremento rápido peso - enfermedad adelgazante - traumatismo desfigurador - incremento de actividad física ANOREXIA NERVIOSA

25. FACTORES de MANTENCION - consecuencias inanición - interacción familiar - aislamiento social - cogniciones anoréxicas - actividad física excesiva - iatrogenia ANOREXIA NERVIOSA

26. FACTORES PRECIPITANTES - cambios corporales adol. FACTORES PREDISPONENTES - críticas respecto al cuerpo - genéticos - separaciones y pérdidas - edad - ruptura conyugal de los padres - sexo femenino - contactos sexuales - trastorno afectivo - increm. rápido peso - perfeccionismo - enferm. adelgazante - inestabilidad - traumat. desfigurador - obesidad - increm actividad física - nivel social alto-medio - acontecimientos vitales - patol. Psiquiat. Familiar - obesidad materna - pubertad precoz - valores estéticos dominantes FACTORES MANTENIMIENTO - consecuencias inanición - interacción familiar - aislamiento social - cogniciones anoréxicas - actividad física excesiva - iatrogenia ANOREXIA NERVIOSA

27. Anorexia Nerviosa Inicio generalmente con una dieta, insidioso, gradual y no advertido por la familia. Síntomas precoces de dieta anormal : - Cambio en la meta del peso - Dietas que llevan a un aumento en la insatisfacción corporal y/o el peso - Dietas que llevan a un aislamiento social - Dietas con amenorrea o irregularidades

28. Anorexia Nerviosa En relación con alimentación - Conocimiento obsesivo del contenido calórico de todos los alimentos - Interés inusual y excesivo por tema culinario - Aparición de vómito, uso de laxantes o ejercicio intensivo

30. Anorexia Nerviosa Síntomas Neuro-psiquiátricos - Insomnio - Ansiedad y cambios anímicos - Irritabilidad - Mareos, fatigas, lipotimias - Alejamiento familiar y social - Excesivo énfasis en ritmos de estudios - Dificultades para concentrarse

31. - Intenso temor a engordar y/o perder el control de la dieta patológica - Distorsión de la auto-imagen corporal

33. TCA atípicos o no especificados (DSM-IV) - Siguen con menstruaciones regulares - Pérdida de peso significativa, pero aún dentro de lo normal - En BN los atracones y las conductas compensatorias se dan menos de dos veces x semana o x menos de tres meses - Empleo regular de purgas después de ingerir pequeñas cantidades de comida , con peso normal - Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de purgas

34. Características de personalidad de riesgo: - El perfeccionismo - La expectativas personales altas - Tendencia a complacer las necesidades de los demás - Baja autoestima

35. Autoevalución distorsionada y reguladora de los estados emocionales (+ ) (- ) Condiciona la saciedad hambre vida a evitar comer IMAGEN CORPORAL Control del apetito y el Descontrol comer autoestima

36. ANOREXIA NERVIOSA Características familiares - Límites interpersonales difusos . - Tendencia a evitar conflictos . - Tendencia al aglutinamiento . - Dificultad para incorporar cambios (rigidez) .

37. ANOREXIA NERVIOSA Características familiares - Alianzas ocultas o negadas. - Alta valoración de la abnegación. - Predominio del bienestar y la estabilidad familiar por sobre las necesidades individuales

38. - Consecuencia de la delgadez - Cambios en la familia y la ganancia secundaria - Aislamiento social - Cogniciones anoréxicas auto-perpetuantes - Uso de los ayunos y vómitos para modular afectos - Actividad física excesiva - Falta de, o un mal tratamiento Factores de mantención en la AN:

51. Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Psiquiátricas - Esquizofrenia : ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas respecto de la comida o el propio cuerpo. - Depresión : no es raro baja de peso por inapetencia y en AN son frecuentes sintomas depresivos secundarios ( diagnóstico x sintomas centrales de AN.) , tipo de agitación es distinta ( organizada, destinada a evitar ganar peso en AN.) - Trastornos obsesivo-compulsivos: rituales con la comida o conducta alimentaria - Bulimia nerviosa. - Consumo de anfetamina, cocaína : euforia, pérdida de peso progresivo y depresión de rebote.

52. Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Somáticas - Tumores y lesiones hipotalámicos : cefalea, diploplia, sed intensa, vómito sin nauseas, etc. - Sd. De Sheehan : Panhipopituitarismo. - Enfermedad de Crohn : dolor abdominal, anemia severa, VHS aumentada e hipoalbuminemia, sangre fecal +, Rx. y biopsia intestina. - Enfermedad Celíaca : esteatorrea , antecedente en infancia. - Enfermedad de Addison : comparten baja de peso, bajo apetito, vómitos, hipotensión. Diagnóstico: Extrema debilidad, hiperpigmentación de piel, alt. hidroelectrolítica y de función suprarenocortical.

53. Diagnóstico diferencial - ANOREXIA NERVIOSA Enfermedades Somáticas - Hipertiroidismo : taquicardia, hipertensión, bocio , exoftalmo, hiperfagia, hormonas tiroideas aumentadas ( descartar comorbilidad y abuso exógeno). - Diabetes Mellitus II : polifagia, poliuria, polidipsia, glucosuria, cetonuria. - Tuberculosis : tos, fiebre, diaforesis, PPD+, Rx. Tórax. - Abceso amebiano, Endocarditis bacteriana sudaguda, VIH fiebre, inapetencia, aumento catabólico, inflamación, VHS aumentada. - Linfomas, Leucemias - Cáncer oculto, digestivo, toraccico rarísimos . - Amenorrea por baja de peso y la inducida por ejercicio

54. Prevención secundaria en TCA - Diagnóstico y tratamiento precoz - Tratamientos correctos - Dispositivo asistencial eficaz

55. Diagnóstico en TCA - Descripción detallada de la conducta alimentaria - Cuestionario para padres - Encuesta alimentaria de la joven -Encuesta de distorsión corporal - Exámenes físicos

56. Bulimia (DSM-IV) - atracones recurrentes de comida: - ingesta desmedida - sensación de pérdida del control alimentario. - conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso - ocurrencia de 2 veces/sem. por 3 meses - auto-evaluación exageradamente influida por el peso y la silueta corporal - no se da exclusivamente en el transcurso de una AN

57. BN Y CLASIFICACION BN purgativa : - provocación regular de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas BN no purgativa : -También uso de ayuno y ejercicio intensivo

59. Pronóstico de ANOREXIA NERVIOSA 46% mejoría sin recaídas 30% mejoría parcial con síntomas residuales 20% se cronifica

60. Mortalidad : 10 a 30 % 2 a 3 de cada 10 pacientes anoréxicas fallecen

61. Tratamiento de AN - Equipo multidisciplinario : 1. una buena alianza terapéutica con el paciente y su familia 2. restablecer el peso y los signos de inanición 3.- mejorar la conducta alimentaria 4. mejorar el funcionamiento social

62. Tratamiento de AN Modalidad de tratamiento - Ambulatoria - Hospitalizada - Hospitalización en casa Psicoterapias - Familiar - Individual: cognitivo conductual, psicodinámica,

63. Indicaciones de hospitalización en TCA - Rápida pérdida de peso (+ de 30% en 3 meses). - Severa pérdida de energía y disfunción cognitiva. - Marcada alteración hidro-electrolítica. - Ciclos de ingesta, purga y dieta no manejables de manera ambulatoria. - Diabetes incontrolable. - Depresión o suicidalidad. - Abuso de sustancias. - Fracaso del tratamiento ambulatorio.

65. Prevención primaria en TCA: - Información - Modificación de las conductas precursoras - Identificación de grupos de riesgo - Acción sobre estereotipos culturales - Educación escolar