Algunas recomendaciones para el TDAH

CLÍNICA DE NEUROPEDIATRÍA VAQUERIZO MADRID SC
EN BADAJOZ: C/ DOLORES SOPEÑA, 6 – 06010 BADAJOZ TF. 924 232 362
EN SEVILLA: DR. J. VAQUERIZO MADRID, CONSULTORÍA DE NEUROLOGIA DEL APRENDIZAJE PARA EL INSTITUTO
HISPALENSE DE PEDIATRIA, C/ AVDA. DE JEREZ, 46 - 41014 SEVILLA TF. 954 610 022

Consejos y
recomendaciones para
alumnos con TDAH,
trastornos de la atención
y del aprendizaje
Programa 2007-2008
Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo
Badajoz-Sevilla

Dr. Julián Vaquerizo Madrid
2007-2008

HTTP://HIPERACTIV IDAD-INFANTIL.BLOGSPOT.COM
JVAQUERIZOMADRID@GMAIL.COM

26 (25 + 1)
Consejos y Recomendaciones1
para lograr un escenario adecuado
para el TDAH© *
© Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? 2006

1. Los padres deben entrenarse para ser los monitores del trabajo de los
chicos pero no pueden sustituir al maestro ni pueden representar al
psicólogo
2. Se debe iniciar la intervención según un índice de prioridades
3. Diseño de un programa de trabajo individual basado en la Lista General
de Problemas

Sobre el escenario emocional y el estilo
para el aprendizaje
4. Después del diagnóstico el profesorado debe realizar una lectura del
desarrollo del niño (los denominados en EEUU ‘niños del verano’ – nacidos
después de junio- suelen ser más inmaduros que sus compañeros) y
analizar el estilo de aprendizaje según la dominancia hemisférica
cerebral.
5. El profesor debe saber que el aprendizaje de cualquier información
técnica pasa primero por un análisis emocional de la misma y del
impacto y el escenario en el que se produce.
6. El profesor debe también realizar un ejercicio de auto-análisis para
descubrir cuál es su estilo de enseñar:
a. Especialización hemisférica derecha: Vivaz, espontáneo y
extrovertido. Será mejor tolerado y comprendido por el niño TDAH.

1
Bases teóricas bibliográficas: Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida:
Specialty Press, Inc. 1995; L. Pfiffner, CHADD Program: Child Life Skills Program, University of California at San Francisco, 2003;
Ruth S. Charney, “Teaching Children to Care: Management in the Responsive Classroom”; Greenwod, DuPaul: Class Wide Peer
Tutoring, CWPT. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006.

Dr. Julián Vaquerizo Madrid www.neuroinfancia.com | 2

b. Especialización hemisférica izquierda: Su capacidad para
estructurar la enseñanza y para organizar la información es
necesaria para mantener centrado al niño TDAH.
c. El profesor ideal es aquél organizado, que da clases predecibles,
pero también es emocional y carismático.
7. Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar
siempre el lenguaje del niño en toda su extensión, aunque hable bien. No
descarte la posibilidad de un trastorno de la lectura específico (dislexia)
en el contexto del aprendizaje global. El déficit de atención está
relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje y éste
con problemas futuros en la lectura. Tenga en cuenta, después de este
dato, que la lectura es la base instrumental para todo el aprendizaje:
‘nunca olvide que el aprendizaje de un niño TDAH se edifica sobre un
solar pobremente cimentado’.
8. Las 8 áreas del neurodesarrollo: Antes de decidir una estrategia
educativa evaluemos (entre el profesorado y el equipo de orientación
educativa) de qué habilidades dispone el niño afecto de TDAH y que
debilidades manifiesta de las siguientes 8 áreas:
a. Percepción, procesamiento y memoria auditiva
b. Percepción, procesamiento y memoria visual
c. Destreza motora
d. Integración visual-motora
e. Control del espacio y el tiempo
f. Habilidades para la lectura y la escritura
g. Habilidades matemáticas
h. Ritmo de trabajo

adc: acercarse + dosificar +
En el aula
conceder

Ilustre la información para acercarse al niño
9. La información debe transmitirse según su propio ‘estilo de aprendizaje’:
‘no verbal’, ‘verbal’.
10. Se deben proporcionar al niño instrucciones individuales (una cada vez) y
no todas a un tiempo, instrucciones breves, específicas y paso-a-paso

Dosifique la cantidad de información
11. Distribuya la tarea en partes
12. Reduzca la cantidad de trabajo que se le asigna al niño

Negocie el tiempo de trabajo con el niño: conceda
13. Otorgue un tiempo extra para completar el trabajo pero plantee
también límites para terminar la tarea: ¡plantéelo como un desafío para


el niño¡. Deben establecerse unos límites para esta negociación sobre el
tiempo y los objetivos para cada tarea. Hacérselo comprender implica
disciplina.

¡Cuando trabaje con un escolar TDAH no olvide
que estos chicos suelen ser grandes
emprendedores pero malos administradores y
pésimos empresarios¡ Derrochan recursos,
gestionan mal la información y concluyen sin
éxito la mayoría de los proyectos.

14. Anime al niño a emplear listas de trabajo y a usar organizadores diarios
(agendas y calendarios). Diseñe una agenda individual para cada niño.
15. Enseñe al niño a organizar su trabajo con un orden cronológico mediante
la técnica de “trabajo completado-nuevo trabajo”
16. No olvide monitorizar periódicamente junto con la familia el uso de las
listas de trabajo y los organizadores descritos en los puntos 14 y 15 (la
organización y el orden, - y no sólo el cumplimiento ‘formal’ de las tareas-
, también son objetivos de la educación del niño TDAH)

En el aula ordenar, programar y
conservar

No olvide que para que el niño con TDAH conserve la atención
sobre una tarea debe evitar que se distraiga con estímulos
externos, pero también de los propios estímulos internos.

El escenario ambiental necesita una estructura
17. Aleje al niño de distractores: puertas, ventanas y áreas de ruido, así como
de otros escolares ruidosos. Lo ideal es que lo siente a su lado para
monitorizar de cerca el trabajo, de modo que el alumno siga las
instrucciones verbales con curiosidad y calma
18. Diseñe una “zona tranquila” (p.ej. un pupitre localizado en una esquina)
en el cual el niño pueda sentarse y realizar exámenes o trabajar cuando
le veamos distraído o tenga problemas de concentración
19. La información importante que requiera más aplicación por parte del
alumno debe destacarse en la pizarra o verbalmente mediante
aserciones como “- ESTO ES IMPORTANTE¡”), rescatando su atención


20. Dedicaremos algunos ‘momentos de rescate’ a promover actividades no
disruptivas (leer, escribir un diario, tomar notas, dibujar). Por ejemplo,
mientras tiene que atender a otro alumno

El escenario interno (actitud para mantener la atención) necesita motivación
21. El escolar con TDAH se interesa por un tema cuando lo comprende. No
olvide nunca, por tanto, que la información debe llegarle a través de un
circuito adecuado (estilo de aprendizaje)
22. Anime a su alumno a que termine una tarea por sí mismo, empezando
por pequeños trabajos y aumentando la dificultad progresivamente
23. El chico debe ser consciente de sus éxitos en la medida en que es
consecuente de sus debilidades en un acto reflexivo: la autoestima
también es un objetivo educacional

En el aula técnicas de trabajo para el
profesorado
24. El aula a la que asiste un alumno con TDAH es buen foro para implantar
un ambiente propicio para el desarrollo social de todos los niños.
Una meta del profesorado es (a) moldear la conducta, (b) suscitar el
pensamiento reflexivo y (c) cimentar la tolerancia a las frustraciones
como cualquier otro logro, adquisición y habilidad del desarrollo.
El profesorado debe otorgar tanta importancia al currículo social como al
académico en la formación de la persona.
El profesor puede interrumpir una lección para centrarse en algún evento
que haya podido suceder en el aula
Las discusiones, o CONFERENCIAS SOCIALES, versan sobre las
interacciones sociales
La resolución del conflicto se convierte en el foco de discusión
Todos los niños se beneficiarán de ello, especialmente el alumno con
temperamento difícil, inflexible y explosivo
Implique al resto de los alumnos en esta estrategia
Trabaje con su alumno TDAH en parejas de tutoría

25. Plantéese un adecuado seguimiento del niño basado en la siguiente Lista
General de Problemas. Identifique el auténtico perfil de su hijo/alumno y
ponga remedio a cada situación crítica si está entre sus competencias o
bien informe al profesional adecuado.

Una recomendación adicional:


_____________________________________________________
_____________________________________________________

Este espacio está en blanco. Le está esperando.


36 Recomendaciones
para el aula y el hogar para Niños con Trastornos
del Procesamiento Auditivo Central de la
Información y otras dificultades de la Atención2

Asegúrese de que se sienta adecuadamente:

1. Siente al niño/a cerca del foco de información (profesor), allí donde se
generen los estímulos auditivos y visuales, para facilitar y mejorar su atención
2. Evite el ruido de fondo (controle las puertas, ventanas, etc.)
3. Procure disponer de una zona de estudio tranquila, tanto en el colegio
como en casa
4. Si fuera preciso emplee tapones para los oídos, incluso para todos sus
alumnos, y así evitará estigmatizar al chico/a con CAPD

Consiga y mantenga la atención de su alumno/hijo:

5. Gane su atención visual y auditiva. Aquellos chicos con problemas para
recibir la información a través de un sentido se beneficiarán del aprendizaje
multisensorial
6. Establezca el contacto visual siempre que le hable, a menos que el chico se
sienta muy incómodo. En casa mantenga apagada la TV y asegúrese de
que está en la misma habitación del chico mientras le habla (no le hable
‘desde la lejanía’)
7. Apostille cada una de sus explicaciones con un ¡Esto es importante¡ o un
¡Recuerda esto¡
8. Marque los periodos de transición claramente con avisos claros y directrices
que determinen la nueva tarea, y así evitará la confusión del escolar
9. Imponga unas rutinas claras a lo largo del día para el trabajo escolar
10. Ayúdele en la toma de notas: al chico le será muy difícil seguir sus
explicaciones y tomar notas al mismo tiempo. Dedique un momento tras
cada explicación para supervisarlas
11. Sea comprensivo con el cansancio al que conduce el esfuerzo que el chico
debe hacer para prestar atención

2
Traducción y adaptación de Julián Vaquerizo (2006): Kutscher ML, 2005 & Technical Assistance Paper from the
Florida Department of Education, 2001


Cuando hable con el chico:

12. Hágalo claro y lento
13. Varíe su tono de voz y el ritmo del habla para mantener la atención del
chico, enfatizando los aspectos importantes
14. Use gestos naturales que ilustren sus palabras, pero sin ser excesivos para no
distraerle
15. Proporcione instrucciones directas y sencillas
16. Proporcione instrucciones aisladas: una a una y de manera ordenada
17. Repita las instrucciones si es necesario e incluso plantee ejemplos o
demostraciones de las mismas si lo considera necesario, o hágalo por escrito
proporcionando un listado de los pasos a seguir en su caso
18. No presuma que el chico ha entendido las partes sutiles de sus comentarios
19. Anime al chico a solicitar aclaraciones y nunca le diga: ¿es que no estabas
escuchando?
20. Investigue periódicamente la comprensión del chico animándole a que
repita alguna de sus explicaciones con sus propias palabras
21. Monitorice sus progresos periódicamente
22. El trabajo con un compañero (en parejas) puede ayudar a comprender el
trabajo

Emplee la táctica de prever y revisar:

23. Revise el material antiguo antes de comenzar con instrucciones nuevas
24. Revise el nuevo material antes de presentarlo. Puede ser útil un breve
resumen del nuevo material o proporcionar al chico material para ser
revisado en casa antes de que se explique en clase
25. Escriba claramente en la pizarra las palabras nuevas y resuma también los
puntos clave de la explicación a modo de sumario

Ayúdele a manejar el tiempo:

26. Otorgue un tiempo extra para los tests y las tareas en el aula cuando lo
considere necesario
27. Considere que puede interrumpir su actividad en clase para disminuir la
fatiga
28. Las actividades más intensas y fatigosas deben realizarse al inicio de la
jornada
29. Promueva el uso de organizadores de tareas y agendas y monitorice su uso


Enseñe técnicas compensatorias:

30. Anime al chico a beneficiarse del aprendizaje multisensorial (escuchar y ver
el material a aprender)
31. Anime al chico a sub-vocalizar (leer y pensar en voz baja) si es necesario
32. Enseñe al chico a emplear reglas nemotécnicas
33. Enseñe al chico a organizar la información en esquemas y a cómo
enfrentarse a un libro de texto, a cómo organizar su lectura

Adaptaciones del aula:

34. Confirme que el aula está adecuadamente aislada del ruido de fondo,
incluso el ruido de las sillas al moverse puede despistar la atención del chico
(asegúrese que la patas de la silla disponen de algún elemento que lo evite)
35. Evite que el aula esté abierta
36. La megafonía puede resultar útil para amplificar la voz del profesor y ayudar
al chico a ‘escuchar’ mejor las instrucciones (algunos centros en EEUU
disponen de auriculares para el chico con circuitos cerrados de FM a través
de los cuales el profesor se comunica con su alumno


Programa TDAH
Dr. Julián Vaquerizo Madrid
Unidad TDAH (Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje)
del Centro CADAN Badajoz

GUIA RAPIDA DEL TDAH
La definición “oficial” de la Asociación Americana de Psiquiatría (1994) y de la
Academia Americana de Pediatría (2000-2001) describe el TDAH (Trastorno por Déficit
de Atención con/sin Hiperactividad) como el síndrome clínico constituido por la tríada
siguiente: distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. La desorganización constituye el
cuarto elemento de la estructura clínica del TDAH -especialmente en el adolescente y
el adulto- y los síntomas suelen estar presentes antes de los siete años de edad. El
Programa TDAH del Centro CADAN es un modelo de diagnóstico y tratamiento dirigido
a las familias que tengan hijos con TDAH, confirmado o pendiente de ello, o con
alguna de las dificultades nucleares que definen el TDAH y que se advierten a través
de los 11 síntomas determinantes del TDAH y de los signos del Inventario de Dificultades
del Aprendizaje.

Cuestionario de Claves TDAH
11 Síntomas Determinantes para recordar
J. Vaquerizo-Madrid, 2006-2007

Dominio A: Hiperactividad cognitiva, motora y verbal; o hiperactividad sin
descanso (sobreactividad)
1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula
2. Salta habitualmente y sin parar alrededor de los muebles
3. Los dedos están continuamente tocando cosas (la mesa, etc.), mueve el bolígrafo o el lápiz
constantemente o ‘siempre le pica alguna parte del cuerpo’ y no para de rascarse: ¡algo
está siempre en movimiento¡
4. Mueve las piernas en el asiento (pupitre, mientras come)
5. Parece hablar constantemente
6. Durante el sueño no para de moverse

Dominio B: Distrabilidad externa (visual y auditiva) y distrabilidad interna
7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su
alrededor, por discreto o alejado que esté el sonido. Necesita estudiar o leer en una sala
alejada de cualquier sonido e incluso le molesta el trabajo de los chicos del pupitre de al
lado
8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo
9. Distrabilidad interna: Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo, saltar de uno en
otro; recibe apelativos como ‘soñador’: se distrae sólo.

Dominio C: Impulsividad y los problemas relacionados
10. Interrumpen las clases o las conversaciones
11. Manifiesta comportamientos arriesgados o peligrosos


Inventario de Dificultades del Aprendizaje
Larry B. Silver, Georgetown University School of Medicine, 2004
(Traducción y adaptación de J. Vaquerizo-Madrid, 2006)

(1) Lectura
No le gusta leer, no lee bien o le cuesta leer en silencio
¨
Le cuesta leer palabras que no le son familiares
¨
Al leer se salta palabras o líneas, o lee dos veces la misma línea
¨
Sabe leer las palabras pero a veces no las comprende
¨
Lee bien una página pero al acabarla no recuerda lo que ha leído
¨
(2) Escritura
Dice que ‘se le cansa la mano’ cuando escribe o que prefiere escribir con mayúsculas
¨
Es incapaz de escribir ‘tan rápido como piensa’ y olvida palabras porque ya está pensando en ‘la
¨
siguiente’
Le cuesta copiar de la pizarra al ritmo del profesor, o bien tomar notas en clase
¨
Tiene dificultades para deletrear, no dispone de gramática o de ortografía
¨
(3) Matemáticas
Le cuesta aprenderse las tablas o, aunque las sepa, le cuesta luego emplearlas (recordarlas)
¨
Tiene descuidos como confundir 21 con 12, o al mezclar columnas de números
¨
Tiene dificultades para entender problemas que mezclen palabras y números
¨
(4) Secuenciación
Al escribir o al hablar le cuesta organizar las ideas (discurso narrativo)
¨
Si al pedirle a su hijo o alumno que le recite los meses del año tiene dificultades para recordarlos en
¨
orden pregúntele qué mes viene después de agosto. Si el tiempo que tarda en responder es largo,
la respuesta es errónea, o tiene que comenzar: enero, febrero… hasta llegar a agosto, es que
existen problemas en la capacidad de secuenciación. Esto mismo puede observarse cuando usa
el diccionario y tiene dificultades para recordar la letra que sigue a la que está analizando y debe
volver a empezar: A, B, C…
(5) Abstracción
No es capaz de entender las bromas y los chistes, o de comprender el significado implícito de
¨
frases hechas y de refranes
(6) Organización
Pregúntese: ¿Cómo está su agenda? ¿Desorganizada? ¿Cómo está su mesa de trabajo o su
¨
pupitre? ¿Le cuesta organizar sus pensamientos y planificar el trabajo diario, resumir o sintetizar un
tema o la información que le proporciona el profesor?
Pierde cosas como bolígrafos, libretas, gomas de borrar o termina las tareas pero luego no sabe
¨
donde ha dejado el cuaderno, el libro, etc.
(7) Memoria
Es capaz de aprenderse un tema por la noche pero llega al día siguiente a clase y se le ha
¨
olvidado o se queda en blanco en un examen
Al hablar sabe lo que quiere decir pero olvida lo que está diciendo o no encuentra la palabra
¨
adecuada
(8) Lenguaje
Tiene dificultades para entender lo que el profesor explica y, por tanto, responde erróneamente
¨
Cuando habla con otras personas tiene que concentrarse excesivamente en lo que los demás
¨
dicen
Tiene dificultades para organizar y ordenar los pensamientos al hablar
¨
(9) Funcionamiento motor
Es un tanto torpe en el movimiento y tienen más dificultades para correr o saltar que los alumnos
¨
de su edad
Tiene dificultades para abrocharse la camisa o para atarse los zapatos
¨


Es muy sensible o ‘especial’ para la ropa. Le molesta o se siente poco confortable con
¨
determinados tejidos.
(10) Funcionamiento ejecutivo
Tiene dificultades para organizar las tareas
¨
Le cuesta planificar, ordenar el trabajo, enfrentarse a proyectos complejos, etc. En definitiva, tiene
¨
gran parte de los problemas descritos en los nueve puntos anteriores.

Programa TDAH de la Consulta de Hiperactividad y
Patología del Aprendizaje del Centro CADAN

El Programa TDAH de diagnóstico y tratamiento del Centro CADAN ha sido diseñado
según las normas de diagnóstico editadas por la American Academy of Pediatrics y el
Listado de Criterios DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría, y se desarrolla
según el siguiente protocolo:

Primera Reunión con la Familia
1. Entrevista clínica estructurada personal (CDC6-tdah)
2. Evaluación familiar (Determinación del perfil genético)
3. Registro observacional: Etograma TDAH
Visita Médica
4. Consulta Neuropediátrica
Batería Neuropsicológica
5. Exploración neurocognitiva y monitorización psicofarmacológica
Programa de Intervención Terapéutica
6. Programa de formación familiar en TDAH (Parent Training & Coaching)
7. Exploración psicológica y pedagógica: Consultas de Comorbilidad y Aprendizaje
8. Programa Atención Continuada

Primera Reunión Clínica

El protocolo de diagnóstico comienza con un primer contacto entre el equipo de
psicopedagogía del centro y la familia, y con un primer registro observacional del
escolar. Durante esa reunión con los padres desarrollamos la entrevista clínica, basada
en nuestros propios proyectos de investigación se trata de una entrevista estructurada
de diseño personal 1 [Cuestionario de Desarrollo del Comportamiento (CDC6-tdah)].
Este modelo de entrevista-cuestionario diagnóstico incluye también la historia clínica
pediátrica y del neurodesarrollo, los criterios DSM-IV del SNAP-IV, el ADHD Rating Scale-
IV, y el cuestionario ATRS abreviado de K. Conners. El CDC6-tdah consta de 92 ítems
distribuidos en cinco bloques temáticos a través de los que nuestro equipo investiga el
desarrollo de la conducta, el temperamento en el contexto de los trastornos
externalizantes, y la comorbilidad con los trastornos internalizantes como la ansiedad,
entre otros. El CDC6-tdah incluye también la traducción y adaptación del Copeland


Symptoms Checklist. Consideramos que es en este momento un modelo específico, y
uno de los más completos para el diagnóstico del TDAH:
BLOQUE 1 Predictores del neurodesarrollo
BLOQUE 2 Temperamento
BLOQUE 3 Copeland Symptoms Checklist modificado
BLOQUE 4 Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva
BLOQUE 5 Adolescente

En esta primera reunión dedicamos también un tiempo importante para la evaluación
de los padres y hermanos. Nuestro objetivo es determinar el perfil genético del caso
clínico tratando de ayudar a la familia en su conjunto, y no sólo al escolar que acude
a la consulta. Si la heredabilidad del TDAH supera el 70%, es necesario que padres y
hermanos sean también analizados. La primera reunión incluye para ello la valoración
de los criterios simplificados y adaptados de Hallowell & Ratey (2007) y la Wender UTA
Rating Scale WURS (1993).

El tercer elemento de la primera reunión clínica está dedicado al escolar. A través de
una metodología propia de registro observacional, que es grabada en DVD para un
posterior análisis y que denominamos Etograma TDAH, se lleva a cabo un registro de
los síntomas nucleares del trastorno a través de un modelo de actividad libre y de una
metodología de aplicación personal: La Pequeña Fábrica de Cuentos, un taller literario
donde se analiza la capacidad narrativa infantil. Se trata, sin duda, de un instrumento
muy útil para investigar en una primera evaluación clínica la disfunción ejecutiva que
manifiestan muchos de los escolares que atendemos con TDAH3.

Visita Médica: Consulta de Neuropediatría

La consulta médica es la segunda parte del programa diagnóstico, y el momento en
el que el Dr.J.Vaquerizo-Madrid tiene el primer contacto con la familia y el chico. En
esta etapa del protocolo diagnóstico se revisa la historia clínica, se cotejan los datos
de la entrevista y se valoran, en el contexto de la exploración física, los signos
neurológicos menores (“softs signs”) a través de una adaptación personal de los
criterios de la Evaluación Neuromotora diseñada por C. Gillberg. El estudio detallado
de las praxias y de la coordinación motora es determinante para el diagnóstico, para
el pronóstico cognitivo y académico, y para el diagnóstico diferencial. A través de
esta primera visita se puede esbozar ya en la mayoría de casos un primer diagnóstico
basado en el análisis de las comorbilidades, los subtipos TDAH y los fenotipos clínicos de
nueva descripción. El siguiente objetivo en el proceso diagnóstico es la evaluación
neuropsicológica.

3
Este protocolo está incluido entre los proyectos de investigación del Departamento de Lingüística de la Universitat
de València, con el que trabajamos en la puesta en marcha de un método para diagnosticar y tratar la hiperactividad
y el TDAH.


Evaluación neurocognitiva y monitorización
psicofarmacológica

En nuestro Programa TDAH la valoración neuropsicológica básica consiste en una
batería simplificada de pruebas inspirada en la definición del concepto actual de
disfunción ejecutiva [Seydman & Doyle (Harvard 2005-2006)]. Mediante esta batería
simplificada se realiza un análisis neuropsicológico resumido de la inteligencia, la
memoria de trabajo, la atención sostenida, la capacidad para inhibir interferencias y
la impulsividad cognitiva:
(1) WISC-r
(2) Keith Conners´ Continuous Performance Test-II
(3) Stroop Color Test
(4) MFF-20

Dentro de la evaluación neurocognitiva nuestro Programa TDAH dispone de un
protocolo de monitorización del tratamiento médico (psicofarmacológico). Se trata de
un estudio de eficacia y tolerancia terapéutica a través de la exploración del
Potencial Evocado Cognitivo (Onda P300) y del Conners´ Continuous Performance Test
II (C. Keith Conners & MHS Staff MHS, Toronto 2002). Este programa nos permite conocer
mucho mejor la seguridad en el empleo de los medicamentos, especialmente en los
más pequeños, y advertir precozmente sus efectos indeseables. Este programa está
indicado en la evaluación clínica inicial del TDAH (escolares y pacientes que no hayan
recibido todavía tratamiento) y en el seguimiento de los chicos ya tratados.
Nuestro centro cuenta además con una completa y moderna unidad de
neurofisiología clínica, y la infraestructura necesaria para realizar otras pruebas
neurofisiológicas como el electroencefalograma de vigilia, de sueño y la
polisomnografía nocturna, los potenciales evocados visuales y auditivos, la video-
electroencefalografía y la cartografía cerebral.

A través del potencial cognitivo analizamos la amplitud, que mide la
atención consciente que se presta a un estímulo, un buen índice de la
actividad cerebral requerida para mantener operativa la memoria de
trabajo. La latencia mide el tiempo empleado en el procesamiento de
la información.

Parent Training & Coaching: Programa de
Acompañamiento Familiar

Una vez completada la primera etapa diagnóstica del Programa TDAH de nuestro
centro, y una vez planificado el tratamiento médico, dirigimos nuestra primera mirada
terapéutica hacia la familia como eslabón principal de la cadena que debe unir a los
profesionales del centro con el chico y el profesorado. A través de este programa los
padres reciben un entrenamiento, denominado en la literatura como ‘parent training’


o ‘coaching’, basado en el modelo teórico de formación de los padres en las bases
neurobiológicas del TDAH. Este programa cuenta también con un primer trabajo de
acompañamiento para modificar el escenario emocional, conductual y académico
en el que se desenvuelve el chico. Este primer proyecto de trabajo se basa en el Aula
Taller TDAH y en el modelo de las ‘26 recomendaciones para manejar el escenario en
el aula y el hogar’ que hemos desarrollado en los últimos años a través del proyecto de
escuela positiva de padres TDAH.

Consultas de Comorbilidad Psicológica y de
Aprendizaje

Los niños y las familias que entran en el Programa TDAH tienen a su disposición,
después del diagnóstico, un seguimiento clínico-educativo especializado a través de
la consulta de comorbilidad psicológica y la consulta de aprendizaje. A través de la
primera se interviene sobre el aspecto conductual, emocional y psicológico del TDAH,
esencial para una evaluación más completa del escolar, e imprescindible para
desarrollar y potenciar este aspecto terapéutico junto al tratamiento
psicofarmacológico. La consulta de aprendizaje o de pedagogía terapéutica
pretende ser el nexo entre la familia, el centro escolar y el neuropediatra, y enseñar a
escolares y a padres a orientar el trabajo académico en casa y en el aula. Ambos
modelos de consulta ofrecen a las familias un programa de seguimiento mensual o
bimensual, lo que facilita el acceso y la relación continuada con el centro y el
neuropediatra a aquellas familias que acuden a la clínica desde poblaciones alejadas
de la provincia o desde fuera de ella.

¿Quién puede beneficiarse de este programa?

Todo escolar o adulto joven que crea tener criterios TDAH según la Guía rápida TDAH
de este folleto, dificultades académicas o conflictos en la vida universitaria o laboral.

¿A partir de qué edad?

Cualquier edad es buena cuando la preocupación es clara. El Programa TDAH es útil
también como modelo de asesoría clínico-educativa para familias, educadores y
centros escolares, médicos o de atención psicológica. Por debajo de los 6 años
disponemos de un modelo adaptado de estudio: el Programa TDAH Preescolares.

¿Cómo sospechar TDAH en preescolares?: Los 9
signos de alerta4

4 Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32


1. Observamos una pobre disposición para el juego social con otros niños
2. Tiene en ‘exceso’ preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos
3. Tiene una actitud “desmontadora” ante los juguetes, lo que significa un pobre
“interés sostenido” por el juego con juguetes
4. Retraso del lenguaje
5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA
6. Se han identificado dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y
las letras
7. Se han identificado dificultades para el desarrollo gráfico y para la comprensión
de la figura humana a través del dibujo
8. Es un preescolar inmaduro emocionalmente
9. Tienen constantes rabietas y probablemente también ha sufrido algún
accidente aunque leve en el hogar o en el parvulario

¿Cómo sospechar TDAH en adultos jóvenes?: Los 6
signos de alerta5

Los adultos jóvenes pueden caracterizarse por los siguientes 6 puntos:
1. A veces tiene dificultad para acabar los proyectos
2. A veces tiene dificultad para ordenar la oficina o el despacho
3. A veces tiene problemas para recordar citas
4. A menudo evita tareas que requieren pensar mucho
5. A menudo mueve sus manos y pies de forma nerviosa
6. A menudo se siente impulsado a hacer cosas: es demasiado activo

¿Cuánto tiempo se necesita para el diagnóstico?

El protocolo diagnóstico del Programa TDAH puede adaptarse a las necesidades y
posibilidades de las familias. La primera etapa, incluyendo la entrevista clínica, el
etograma, la batería neuropsicológica básica y la consulta neuropediátrica con el Dr.
J. Vaquerizo-Madrid pueden completarse en un día para aquellas familias que se
trasladen desde fuera de la región o desde lugares alejados dentro de la misma. Para
las familias que nos visitan, y que deseen alojarse en Badajoz durante el estudio, el
Hotel HC Badajoz Center, muy cercano a nuestro centro, les dispensará un trato y un
tarifa especial como clientes de la clínica. En los demás casos el estudio diagnóstico
puede completarse en 2 o 3 sesiones, separadas según necesidades y características
de la problemática del escolar. ¿Cómo se programa el seguimiento del escolar?

El Programa TDAH dispone de un modelo de seguimiento personal e individualizado
para cada caso en el que el equipo de pedagogía terapéutica y de psicología del
centro trabaja con la familia y el escolar en sesiones que tienen una periodicidad
mensual o bimensual. Durante el seguimiento el equipo revisa en sus sesiones clínicas y

5
Cuestionario ASRS V1.1 de la OMS


de tutoría la evolución de cada uno de los chicos. Se recomienda una revisión
neuropediátrica con el Dr. J. Vaquerizo-Madrid cada 6 meses.

Equipo clínico y Programas de Diagnóstico y
Tratamiento del Centro

La Unidad TDAH del Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo dispone de un
completo equipo formado por especialistas en neuropediatría, pedagogía
terapéutica y psicología.
¨ Programa de Entrenamiento Psicoeducativo para Padres (PEPP)
¨ Programa de Entrenamiento para Adolescentes (PEA)
¨ Refuerzo educativo y apoyo académico
¨ Rehabilitación cognitiva
¨ Programa de entrenamiento lector (PEL)
¨ Programa de Habilidades Sociales
¨ Programas de Atención Temprana
¨ Cursos de Modificación de Conducta y Cursos de Atención Temprana

Bibliografía recomendada

Estas referencias bibliográficas son en el momento actual las propuestas y
recomendaciones para la lectura que les planteamos para que comprendan un poco
mejor el complejo mundo del TDAH

Bibliografía Dr. Julián Vaquerizo sobre TDAH

1. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006.
2. Vaquerizo Madrid J. Hiperactividad en el aula, Badajoz 2005.
3. Vaquerizo Madrid J, ed. Libro de Ponencias. 3ª Reunión Internacional sobre
Hiperactividad en Badajoz. Del arte a los medios de comunicación. Printex;
Badajoz, 2005.


4. Vaquerizo Madrid J et al. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
5. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nino preescolar: Descripción
clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
6. Vaquerizo-Madrid J et al. El lenguaje en el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1):
S83-S89.
7. Vaquerizo Madrid J et al: Revisión del modelo de alerta e intervención
psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61.

Bibliografía general

8. Varios autores. Testimonios de MADRES con hijos hiperactivos. JdeJ Editores.
Madrid, 2005.
9. Moreno García I. El niño hiperactivo. Pirámide Ed. Madrid, 2005
10. Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres
y educadores. CEPE; Madrid, 2004
11. Brown TE. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños,
adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003.
12. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Oxford Press, 2002
13. Hallowell EM y Ratey JJ: TDA: Controlando la hiperactividad. Barcelona,
Paidós 2001
14. Santana Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I, eds. Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003.

Bibliografía en inglés

15. Barkley R. ADHD A Handbook for diagnosis and treatment, Guildford Press,
New York; 3ed, 2006
16. Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...).
Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995.
17. Greene RW. The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 2001


Anexo 1:

HIPERACTIVIDAD EN PREESCOLARES


Pre School Diagnosis and Treatment of Children at
Risk for ADHD
By Dr. Julián Vaquerizo-Madrid (Paediatric Neurologist)

Director of CADAN Center for Neurodevelopmental Disorders
BADAJOZ (SPAIN)

August 25, 2006
Neurology Department - Miami Children´s Hospital
The Mary Ann Knight International Institute of Pediatrics
Miami - Florida (USA)

Resumen de la conferencia impartida por J. Vaquerizo-Madrid en The Mary Ann Knight International Institute of
Pediatrics, del Neurology Department - Miami Children´s Hospital, de Miami, Florida (USA)


Pre School Diagnosis and Treatment of Children at Risk for ADHD
By Dr. Julián Vaquerizo-Madrid (Paediatric Neurologist)

Director of CADAN Center for Neurodevelopmental Disorders
Neuropediatric Unit. Department of Pediatrics- Hospital Materno-Infantil
BADAJOZ (SPAIN)

August 25, 2006
Neurology Department - Miami Children´s Hospital
The Mary Ann Knight International Institute of Pediatrics
Miami - Florida (USA)

ADHD is a valid neurodevelopmental disorder that is found universally
across countries. A review of Prevalence research suggests the prevalence of
the disorder is 3.8% - 7.4% (in U.S. studies) using DSM versions. In our Personal
experience we found 7. 5% prevalence at Primary Schools, in Badajoz – Using
Conners Rating Scales in children 9 years of age. ADHD occurs in boys almost
three times as-often-as-in-girls in community samples, and five to nine times
more often in clinical samples.

What are the clinical findings suggestive of attention-deficit/hyperactivity
disorder?

A persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that is
more frequent and severe than is typically observed in individuals at a
comparable level of development. These problems have to be chronic –that is,
they must have existed before age 7 years. They must also be pervasive,
ocurring in two o more settings (e.g. home, school, work).
The official guidelines used by health professionals to diagnose ADHD are found
in DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). The child and adolescent
ADHD essential features includes the following ten areas. The first three
cathegories (as you see here: hyperactivity, disctractibility and impulsivity) are
those described by the APA. Authors like Silver prefers the term distractibilty to
inattention to define one of the most important symptom of that children.

The next seven cathegories were developed and reported by Dr. Edna
Copeland:
1. Non-compliance
2. Attention-getting behaviors
3. Immaturity and
4. cognitive and visual-motor problems with learning disorders
5. Emotional difficulties
6. Poor peer relations
7. And the last one, family interaction problems


ADHD: Overactivity vs Hyperactivity
Most ADHD children are not Running around the room or jumping on the
furniture. But something is always in motion ¡. What we see is a Fifgety behavior,
Their fingers are tapping, Their pencil is moving, Their legs are swinging, They are
up and down from desk or dinner table, and Equally restless at night, moving
around in bed. Some individuals may show what appears to be Verbal
hyperactivity. They seem to talk constantly.

ADD Activity-Level Problems
The name attention deficit hyperactivity disorder is, itself, confusing. It is
easy to understand why a parent with an underactive, sluggish ADD child may
balk at a diagnosis of ADHD.
The overactive children are the first to be recognized. The symptoms are:
Restlessness, Diminished need for sleep, Excessive talking, Excessive running and
Difficulty listening.
But, the ADHD child is not always overactive. When receiving one-to-one
attention from an adult or doing something he really enjoys, he will often
respond like other children, at least for a while, confounding both parents and
teachers. People then, may perceive his overactive behavior as willfull and
defiant.
Some children are at the opposite end of the cognitive style continuum from the
impulsive, hyperactive child. Work very slowly and excessively check-and-
recheck their work.

ADHD Inattention
There are three possible types of distractibility: Two are external and relate
to the inability to block-out unimportant auditory or visual stimuli. The third is
internal and relates to the inability to block-out unimportant thoughts in-order-
to-focus on one theme at a time. Children with that kind of distractibility are
described as daydreaming or as not there

ADHD Impulsivity
Impulsive behavior is usually described as being unable-to-stop or having
difficulty stopping to reflect before seaking or acting. They might interrupt in
class, teachers, parents at home.

ADHD Etiology
ADHD is a heterogeneus behavioral disorder with multiple etiologies:
Neuroanatomic and neurochemical findings show us an abnormality in frontal-
striatal connections. Dysregulation of inhibitory influences of frontal-cortical
activity (noradrenergic) on lower striatal structures (dopaminergic). Brain
imaging may show us assimetry of the caudate nucleus, smaller right frontal
area and smaller right basal ganglia in MRI. Smaller brain volumes in all regions
and correlated volumetric findings with severity of ADHD was found by
Castellanos et al.


Children with ADHD often have deficits in a set of thinking skills referred to as
‘executive functions’. Specifically to shift efficiently from one mind-set to
another, organizing a coherent plan of action to deal with a problem or
frustration, performing multiple thinking tasks simultaneously (a function named
working memory) and the ability to separate the emotional response to a
problem from the thinking you need to perform to solve the problem.
ADHD Etiology
Executive skills
Executive skills deficits on adaptative human functioning
OVERLAP
Deficits in this domains have the potential to compromise a
Child´s capacity to respond to adult directives in an adaptative manner

Inattention &
Poor impulsive control
Disorders associated with Disorders associated with
Executive deficits Explosive behavior

ADHD ODD / CD

14
R.W.Greene & J.S.Ablon, Treating Explosive Kids, 2006

Deficits in these domains have the potential to severely compromise a child´s
capacity to respond to adult directives in an adaptativ (compliant) manner.
Indeed, it has been shown that aggression rarely occurs outside the context of
inattention and poor impulse control, and this presumably explains the
significant overlap between disorders associated with executive deficits (for
example, ADHD) and disorders associated with explosive behaviour (like
Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder)

It is estimated that about 60% of children will-continue-to-have this disability as
adults. If the current estimate that 3-6% of youth people have ADHD is correct,
we might expect 1.5-3% of adults to have ADHD. In our experience almost 3% of
fathers and 2% of mothers manifested symptoms of the disorder. The main ADD
behaviour in adults is defined by 4 domains: 3 basic symptoms and
organizational problems as executive function disorder. Specific genes
associated with ADHD are specially at chromosome 5 and 11 and affects
dopamine transporter and receptors.

ADHD - Diagnosis
About diagnosis: No formal tests are available to establish the diagnosis of
ADHD. No laboratory or neurological findings are associated with the disorder.
Psychological tests, rating scales, and computer-based tests are available. The
clinical history is the only current means-to-finalize the proper diagnosis.
Information obtained from the individual, parents and teachers leads to the
diagnosis.

ADHD DSM-IV subtypes are 3:


1. ADHD Predominantly Inattentive Type
Criteria met for inattention but not for impulsivity/hyperactivity
2. ADHD Pred. Hyperactive-Impulsive Type
Criteria met for impulsivity/hyperactivity but not for inattention
3. ADHD Combined Type (the most frequent in school age)
Criteria are met for both inattention and impulsivity/hyperactivity
In our personal experience we found about 68% of cases corresponding to
COMBINED type in our sample of children with ADHD. The mean of age was 7.8
years at the moment of the study. Hyperactive-impulsive type is now on
discussing by several authors. ¿Is, in fact, a real subtype of ADHD or a subset of
the combined type? We are in accordance with the last proposal. Chidren with
hypeactive-impulsive type may suffer a combined type but symptoms of
innatention are not prominent or, possibly, misunderstand. The Inattentive type
of ADHD is found in about 21% of children in our sample at the Children´s
Hospital and is probably the most interesting of all subtypes. Let´s see something
about that.

Diagram of ADHD subtypes
Barkley, 2006
ADHD DSM subtypes

Combined Inattentive Hyperactive?

Sluggish Cognitive Tempo
Sluggish
Formerly Combined Sub-threshold
Hartman, 2004
Types Combined Types
Cognitive Tempo Barkley, 2006
30-50%
• Hypoactive, slow moving
• Mentally ‘foggy’
Sameness, Routines
• Lethargic, sluggish
Socially withdrawn Overfocused Child
• Easily Confused
Narrow scope interest (Kinsbourne, 1991)
• Daydreaming
Repetitive movements

18

Here we have the Diagram of ADHD subtypes developed recently by Russell
Barkley. A subset of inattentive type may be a new disorder. Known as sluggish
cognitive tempo comprise 30-50% of inattentive cases. Common presenting
symptoms are daydreaming, slow moving, easily confused and mentally
‘foggy’. Overfocusing involves a narrow focus of attention and social
withdrawal. Overfocused child prefers sameness and no changes in his routines.
And, like we-can-see in Asperger Syndrome, is socially withdrawn, has a narrow
scope of interest, explores topics of own choosing in depth and makes repetitive
movements at moments-of-intense-concentration or when novelty is
experienced.


Comorbid & Associated Disorders
Besides the primary problems children may have a variety of other difficulties
named associated problems. Children with ADD as a group display them to a
greater degree than expected in typical children. Those children with ADD have
a higher likelihood of having other cognitive, developmental, academic, and
even medical or health-related difficulties. In that case ADHD is considered as a
evolutive precursor of problems like sleep disorders or clumsiness. On the other
hand ADHD is a risk factor for co-existing diorders. The reasons why disorders
may coexist with each-other are not very well understood. Common underlying
etiologies may lead to both disorders (genetics, familly environment).

Co-ocurring disorders in children
(n=579)

ADHD
Oppositional
Alone Tics
Defiant
31% 11%
Disorder
40%

Anxiety
Conduct
Disorder
Disorder
34%
14%

Mood disorder 4%
20
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088 1096.

Here you have the results of MTA study. ADHD alone, without other co-existing
disorders, appears in only about 30% of cases. Then, the most common condition
is to see more than one problem at the same child.

Coexisting psychiatric disorders
•Anxiety disorders
•Depressive disorders
•Bipolar disorder
•Oppositional defiant disorder (ODD)
•Conduct disorder (CD)
•Tourette syndrome and other tic disorders

New ADHD subtypes ? (Barkley, 2006)
–Sluggish cognitive tempo (SCT)
–ADHD with CD/ODD


–ADHD with Internalizing symptoms

Here are the most common disorders associated with ADHD. Barkley has
described recently a new group of subtypes based on commorbidity: SCT may
actually have a qualitatively distinct disorder of attention. The comoorbidity of
ADHD with Conduct Disoder or Oppositional Defiant Disorder may constitute a
unique subtype of ADHD with more severe symptoms and earlier onset. ADHD
with internalizing symptoms like anxiety may constitute another subtype with
reduced impulsivity, a family history of mood disorders and a poorer response to
stimulant medication.

Associated disorders
That is one of the most important clues of ADD in children. 30% or more of
children with ADHD will also have learning disability. And some parents report
that they suspected their child had a learning disorder before he or she entered
school. The child may have been slow in developmenting speech, language or
motor coodination. Depending on the types of learning disabilities involved,
some students will begin to do poorly in first grade. Only then their disabilities will
interfere with academic success.

Learning diabilities
ADHD at Preschool
Behaviour problems at school
• Out of their seats
• Wandering the room inappropriately
• Disrupting play activities of other children
• Vocally noisy and talkative

Academic failure
• Symptom picture predispose them to be less ready to learn in
school
• Also more likely to be behind in basic academic skills
– Prereading abilities, simple maths concepts, fine motor skills
• They may be less intelligent thant their peers
• Significantly delayed in adaptative functioning

Barkley, 2006 Dr. Julián Vaquerizo 2006 23
Cadan Neurodevelopmental Center
www.neuroinfancia.com

When we analize learning disabilities, beside Behaviour problems, academic
failure at prechool is constant. Symptom-picture predispose-them to be less
ready to learn. Also more likely to be behind in basic academic skills. They may
be less intelligent thant their peers and significantly-delayed in adaptative
functioning.


Preschoolers

Palfrey et al. In 1985 noted that about 5-10% of children in preschool age
with-concerns-about-inattention developed a pattern of persistent distractibility
that was predictive of behaviour problems, low academic achievement and
need for special educational services by second grade. But once such
symptoms reach the point where a clinical diagnosis of ADHD is warranted in a
preschooler, the chances of a persistent disorder become over 70% 3 years later
Campbell also-showed-that among difficult-to-manage 3 years-old, those
whose problems still existed by age 4 years were much-more-likely to be
considered clinically hyperactive and to have difficulties with their hyperactivity,
as well as, conduct problems, by ages 6 and 9 years.
Then, in base of previous information I showed you, there are 2 important
clues in preschool children with ADD: First: Both the degree of ADD symptoms
and their duration determine which children are likely to show a chronic course;
and second and most important, ADHD-like symptoms at an early age do not
make a diagnosis.
Parents of children with this pattern of ADHD in this age group describe
them as always-up-and-on-the-go, acting-‘if driven by a motor’; they are more
likely to encounter accidental injuries as a result of their ‘Fearless pattern’-of-
behaviour; Demanding of parental attention, and Noncompliant. A small to
moderate percentage of preschoolers have additional (or intrinsic ¡¡) difficulties
such as sleep problems, toilet-training difficulties, and motor and speech delays.

ADHD Phenotypes
Preschoolers
Overfocused Child
• 68% ADHD hyperactive
Pre Schoolers
• 28% ADHD combinaded
• Nor impulsive
• 4% ADHD innattentive
• Even quiet, placid and
passive
Byrne et al, J Child Neurol, 2000; 15: 533-8

• Reserved and gaze
avoidance
• Autistoid behaviour but
emotional relating with
their parents
• Imaginative play

Kinsbourne M. Overfocusing: An apparent Subtype of ADHD.
30
Amir, Rapin, Branski (eds). Pediatric Neurology (…) 1991.

In contrast with school age children, 68% of ADHD preschoolers are of
hyperactive phenotype, probably as an early expression of Combined type.
Some cases of overfocused children, an apparent subtype of innatentive ADHD,
emerge from a preschool symdrome. Children are not impulsive, but even quiet
and passive. A mild degree of interpersonal reserve and gaze avoidance is


present. Their behaviour is autistic but children demonstrate a normal potential
for emotional responsivity and affecting relating, notably with their parents, a
well as imaginative play.
ADHD CLINICAL EVOLUTION THROUGH THE LIFE
Buitelaar J, Porto; ADHD: The global impact ( ) 2003

Impulsivity
Learning disorders
Social Difficulties
IMPULSIVITY
Self-steem
Drougs

PRESCHOOLERS ADOLESCENT ADULT
SCHOOLERS UNIVERSITY

Learning disorders Work Problems
Impulsividad
Work problems Self-steem
Problemas académicos
Self-steem Social relations
Dificultades sociales
Substance Abuse Accidents
Autoestima
Accidents Substance Abuse
31

That is the ADHD clinical evolution through the life. The most prominent features
in early age ADD are hyperactivity and impulsivity. Attention is sometimes very
difficult to measure. But Inattentive + overactive behavior by age 3 years is
indicative of ADHD only in 10-50% childhood. Then, ¿What are the core
symptoms of early ADHD we have to observe?

If we observe preschool age, ADHD is the disorder with earliest onset. Most
children had symptoms before 3 years old. Difficult temperament as expression
of social skills deficits is the most prominent clinical picture. Children may be
aggressive, noisy and rejected at kindergarten.
In terms of differential diagnosis, as you see here, disorders like Oppositional
defiant disorder o Conduct Disorder have their onset later in the preschool age.

ADHD FIRST SYMPTOMS
From birth to toddlers (33%?)
Weeping breast-fed baby
Sleep disorders
Kindergarten: ‘Difficult child’
A need of parents´attention and holding

From 2 years age (56.5%?)
“Explosive kids” (Greene, 2006): defiant, aggressive, noncompliant
Differential diagnosis
Difficult temperament
ODD
Deviations in IQ
Physical and chronic conditions


‘Silent’ period:
‘Sluggish cognitive tempo’
Adults

These are part of the results of our clinical study. We think those children who
are more hyperactive and overactive are the first to be recognized. In our
experience the first symptoms appears from birth to toddlers in about 33% of
cases. As infants they may be restless; they may have feeding problems,
especially colic; and they often have trouble sleeping. As toddlers they have
boundless energy and often walk early, and a need of parents´attention and
holding. As Dr. Copeland reported: “Keith never walked. He just started running
and hasn´t stooped since”. About 50% of our sample with ADHD have no
symptoms until 2 years of life and then they turn explosive kids, defiant and
noncompliance.

Attention-Getting behavior
Preschoolers and toddlers
• Whining
• Repeating forbidden behaviors
• Challenging authorities constantly
• Annoying others
• Using bad language
• Talking excessively loudly
• Pulling or tugging at parents´clothing,
specially in public situations

Copeland E.D. & Love V.L. Attention, Please¡ A comprehensive guide for
successfully parenting children with attention deficit disorders and
Dr. Julián Vaquerizo 2006 34
hiperactivity. Specialty Press, Inc. Plantation, Florida. 1995 Cadan Neurodevelopmental Center
www.neuroinfancia.com

The need to be the center stage much of the time is a frustrating characteristic
of many ADHD children, specially in preschoolers and toddlers: children are
whining, parents must to repeat forbidden positive behaviors, they annoy others
and use ad language, all pecially in public situations.

In other retrospective study we reported 9 predictors of risk of ADHD at pre
school age (3-5 years). We found, a clinical picture easily identified by teachers
and parents in kindergarten:
1. The first, a poor development of social playing with other childs
2. The children with ADHD preferes for sportive than educative toys
3. Frecuently take apart toys, so have a poor sustained interest for toy game.
4. Language retardation in general development is very frequent
Language is crucial to the development of a variety of skills central to
flexibility/adaptability and frustration tolerance. As many as half of all
children who have language disorders also have behaviour disorders and


there-is-a demostrated association between language impairtment and
explosive behavior.
5. Poor motor functioning suggesting clumsy or gross and fine motor problems
Mc Gee et al found in a canadian prospective study in 1991 that clumsy
children with language difficulties at pre school age were diagnosticated
of ADHD in school age in 80% of cases.
6. Another predictors of risk of ADHD were learning dificulties of the colors,
numbers and letters, that suggests a visual-motor problem
8. Emotional problems
9. And the last one, tantrums and kindergarten accidents

Characteristics associated with
explosive behavior in ADHD
Personal Experience
Copeland Symptom Checklist 94 ADHD children (DSM-IV)
Inflexible-Explosive Disorder in children identified as ADHD
Item Raw Score Measure Infit

Excitability 73 45.2 .86 1.2
High levels of irritability 71 45.8 .94 -.5

Argumentative 65 47.4 .88 -1.2
Temper tantrums, angry outburst 58 49.1 .88 -1.7

Low frustration tolerance 58 49.1 .79 -3.0

Hard to calm down once over-excited 52 50.4 .93 -1.0
Frequent and unpredictable mood swings 50 50.8 .99 -.1

Bad-tempered 25 56.7 .91 -.7
36
Rasch Math model (Prof. Pedro Álvarez, UEX) Copeland Symptoms Checklist, SPI Atlanta

In our study we found that 56.5% of ADHD children in our sample have or
have had a clinical profile of difficult temperament during preschool age.
Excitability, high level of irritabiliby, temper tantrums and low frustration are the
core symptoms of inflexible-explosive disorder described by Dr. Greene. Then,
Difficult temperament in the preschool years must be considered like a
precurssor of risk of ADHD.

As I said before, among early predictors of risk for ADHD in early childhood
we have the emergence of difficult temperament in the preschool years. As
Barkley described recently the other 3 predictors are: family history of ADHD,
high activity levels and inattentive and impulsive bahavior, and motor
coordination difficulties in the preschool period. The last one is a disorder easily
misunderstand in the clinical practice.

Executive functions can help us understand the behaviors that are
included in the diagnosis of ADHD (high activity levels with inattentive and


impulsive behavior), but also the poor tolerance of frustration, inflexibility,
temper and unstable mood. There´s a big difference between viewing
inflexible-explosive behaviors as the result of a brain-based failure to progress
developmentally or as planned, intentional and purposeful, the oppositional
defiant disorder.

Here you have the clinical picture of many children with inflexible and
explosive behaviour who were difficult infants and toddlers. Turecki described
that kind of children with High activity level, Distractibility, Poor reaction to new
things, Poor adaptability, Negative persistence, Low sensory threshold and
Negative mood.

Etiology implicated in the disorder reported by Dr. Greene has language
processing impairment as a important risk factor. Understanding language
impairment and a rudimentary vocabulary may result in explosive behaviour.
Children with symptoms of ADHD and language processing difficulty are at risk
for a poor development.
There is an early emergence of overlap of ADHD & oral language
problems. Delayed onset of oral language have been found in 6 to 30% of
children of ADHD group; 80% of preschoolers described as clumsy, with
language impairment, inattention and hyperactivity meet diagnostic criteria at
school age for ADHD and learning disorders.

Clumsiness is, in fact, a very frequent developmental coordination
disorder in children with ADHD. In our sample of school age ADHD children (here
you can see 116 boys and 37 girls with an age mean 10 years and a half) we
found more tahn 30% of clumsy children using coordination testing developed
by Gillberg in Europe. When we study symptoms of clumsiness in preschool age
ADHD is expected in 5-year-old clumsy children in about 25 to 50% when they
arrive to school age. We think that is, in this way, an important predictor of risk in
preschoolers with attention deficits or beaviour problems.

Epidemiological prospective longitudinal study of youngsters with Difficult
to manage behavior” plus language difficulties at age 3: manifested as ADHD +
reading disorders in school-age had worst outcome in terms of literacy and
psychopathology in adolescence, compared to those with difficult to manage
behavior or language difficulties, alone. Preschool children in Ottawa with early
language delay & behaviour problems (ADHD) show higher rates of
psychopathology in adolescence & young adulthood .
Cohen had found that subtle language disorders may be obscured by
more salient behavioral symptoms. 58% of children referred for mental health
services in Ontario had not recognized language impairments. Some behaviors
used in ADHD diagnosis are really, in fact memory and language-related
deficits: children talks excessively and dos not appear to be listening.


Diagnosis and Differential diagnosis
The multidimensional approach of clinical assesment in our preschoolers are as
we can see:
1. Interviews with parents by means of Questionnaires and rating scales
2. Behavioural observation when is possible at home or school
3. Neuropsychologial testing through developmental, cognitive and
attention testing.
4. Physical examination and neuromotor testing is essential to differential
diagnosis.
5. Laboratory tests are not diagnosis but for differential diagnosis.

In clinical practice we must to use DSM-IV criteria from 4 years of age and
ADHD Rating Scale-IV from 5 years. 9 predictors of risk of ADHD at pre school
age (from 3-5 years) are important clues to suspect attention and behavour
problems at school age.

The Symptom Checklist for Developmental Diabilities was developed by Dr.
Edna Copeland to recognize developmental delays in children between the
ages of 4 to 6. The questions are warning signals of conditions wich may interfer
with child´s academic, emotional and social adjustment now and in the future:
attention and behaviour, auditory processing, visual-motor skills and medical
problem.

A simple scheme description for learning disorders

A simple scheme description for learning disorders is show in that slide.
The first step, how I said before is to understand brain learning processes. The
second step must establish the child´s specific profile: primarily in the language
areas or in the visual input trough motor output areas, often called a nonverbal
learning disability. About 50% of children and adolescents with learning
disabilities appear to have a familial pattern. The step 3 provides a way for
health professionals to decide whether the individual has a learning disability
based on the systems review to screen for potential areas of difficulty: reading,
writing, math and others. If such a disability is suspected, the individual could
then be referred for formal testing. Treatment is the lastone of the scheme
description.


Silver´s Scheme for LD
Input
Visual & auditory
Perceptions disabilities
Sensory integration
dysfunction

Integration
Output
Learning task Sequencing
Language
Abstraction
Motor
Organization

Memory
Short- and Long-term

48
Larry B. Silver, 2004, 1998

This simplified scheme described by Dr. Larry Sylver provides a structure for
unferstanding learning disabilities in ADHD. The first step is getting information
into the brain from the eyes and ears and other senses. When this information
arrives, the brain needs to make sense out of it: integration. Next, the information
is stored by the memory process. Finally, the brain reacts throught talking or
using muscles: the output process.

If ADHD is-defined-as an ocurring in an individual who is hyperctive,
distractible, and/or impulsive, what are diagnosis difficulties? There are many
reasons for these behaviors. A child or adolescent might have difficulty
maintining attention for a variety of reasons specially in preschoolers. ADHD is
but one cause. Symptoms also may be affected by situational factors, such a
time of day, fatigue, motivational factor and others.
Differential diagnosis in PreSchoolers
The disorders forming the Difficult Child
ADHD
Separate or additive

Affective disorders
ODD/CD

Post Traumatic Stress
disorders
Mostly additive

Dr. Julián Vaquerizo 2006 50
From Manor & Tyano, The Difficult Child Cadan Neurodevelopmental Center
www.ne uroinfancia.com

Differential diagnosis in Prechoolers is not easy. Difficult child (one of the
most prominent profiles of ADHD in preschoolers) refers to a large spectrum of
disorders, all with behavioural features: Affective disorders, Post-traumatic stress
disorders, ODD and CD. ADHD is only one of the causes of behavioral problem
in early ages. In fact, the disorders forming the difficult child many times are in
additive manner.


A diagnosis of ADHD conveys a significant risk for other coexisting
psychiatric disorders. 44% of children with ADHD had at least one other
psychiatric disorder, 32% had 2 and 11% had at least 3 psychiatric coexisting
disorders. Wilens et al found that 75% of their preschool children, clinically
referred and diagnosed with ADHD, had at least one other disorder besides
ADHD.

Treatment

The first question is that such-children require far more frequent and closer
monitoring of their ongoing conduct than do typical preschoolers.
Stimulants should not be the first-line treatment for the symptoms in the very
young child. Stimulant therapy for prechool children should be reserved for
those with particularly severe cases of ADHD, and only after family education
about the nature of ADHD (that is in my opinion the most important step in
treatment), parent management training, family behavioral therapy, and
preschool educational supports. We have a very sucsessfull experience in
Barkley´s 8 step model and Collaborative Problem Solving developed by
Greene for behavioral problems in preschoolers.

The first treatment considerations iis: ADHD is a biologically-rooted
neurocognitive disability. ADHD is more usefully conceptualized as a type of
learning disability - rather than just a behavioral problem. So It is frequently
accompanied by one or more specific LDs, and Oral language, academic, &
cognitive function should be routinely assessed.

Presynaptic
neuron

vv

t
or t
or
sp sp
an an
Tr Tr

Methylphenidate

Synaptic junction
From: Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology.
1998;501-513.
55

CNS stimulant medications, such as methylphenidate and amphetamines,
modify neurotransmission at the synaptic junction. Neurochemically,


methylphenidate is thought to block the reuptake of noradrenaline and
dopamine into the presynaptic neurone and increase the release of these
monoamines into the extraneuronal space1, stimulating neuronal activity.
Amphetamines enhance dopamine release and block its reuptake.

International consensus on ADHD and other disruptive behaviour disorders
reported recently that psychostimulant medication is the first-line
pharmacological treatment in caes of pure ADHD.
In terms of psychopharmacology Controlled clinical trials demonstrate the
efficacy of stimulants for symptoms in 3-to-6-year-old children. Preschoolers with
ADHD respond to methylphenidate as do older children with the disorder.
However, the efficacy of stimulant treatment is more variable in preschoolers
than in older children and ther is a higher rate of side effects, specially sadness,
irritability, insomnia and anorexia.

The largest study done with preschoolers was recently completed by
Kollins et al. Children age 3 to 5.5 years were enrolled in a escalating doses trial
of immediate-release methylphenidate, beginning at 1.25 mg nd progressing to
7.5 mg given three time daily. Patients were then followed for 40 weeks at their
best doses. About 8% of the cases dropped out of the drug trial due to adverse
events. Side effects were dose-related. Stimulants were effective in
management of symptoms and the Degree of improvement was lower than in
school-age children


Algunas recomendaciones para el TDAH

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (19)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Algunas recomendaciones para el TDAH

Similar a Algunas recomendaciones para el TDAH (20)

Último

Último (20)

Algunas recomendaciones para el TDAH