1. Introducción al SistemaIntroducción al Sistema
General de Seguridad SocialGeneral de Seguridad Social
en Saluden Salud

2. SaludSalud
• Estado completo de bienestar
físico, mental y social y no solo
la ausencia de afecciones o
enfermedades (OMS)

3. LA SALUD ES…LA SALUD ES…
• UN SERVICIO PÚBLICO
ESENCIAL
Art. 49CP
(Regulado por autoridades
públicas)

4. OBJETIVO DELSGSSSOBJETIVO DELSGSSS
(Artículo152ley100de1993)(Artículo152ley100de1993)
• … Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social
en Salud son regular el servicio
público esencial de salud y crear condiciones
de acceso en toda la población al servicio en todos
losnivelesdeatención …

5. Descripción de objetivosDescripción de objetivos
GARANTIZAR:
Prestaciones económicas y de salud.
Prestación de servicios sociales
complementarios.
Ampliación de cobertura.
Unificar la normatividad.
Planeación de la seguridad Social.
Coordinación en la prestación del servicio.

6. FundamentosFundamentos
• Equidad
• Obligatoriedad
• Libertad de escogencia
• Protección integral
• Participación social
• Calidad en la atención
• Concertación
• Descentralización administrativa
• Autonomía de las instituciones

7. • Equidad : Igual
calidad a todos
los afiliados sin
considerar su
capacidad de
pago
Cruz Roja
Colombiana
FundamentosFundamentos

8. • Obligatoriedad: Todos los habitantes
deben estar afiliados
FundamentosFundamentos

9. • Libertad de
escogencia:
Puedo escoger
Entidad
Administradora y, en
cada entidad, los
prestadores del
servicio

10. • Protección
Integral:
– Educación y fomento
de la salud
– Atención
• Prevención
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Rehabilitación
FundamentosFundamentos

11. • Participación
social:
– Intervención de los
usuarios en el
sistema en las
políticas generales.
– Grupos de sana
presión.
FundamentosFundamentos

12. • Calidad de la
atención
– Oportuna
– Humanizada
– Contínua
– Idonea
FundamentosFundamentos

13. ORGANISMOSDEDIRECCIÓNORGANISMOSDEDIRECCIÓN
VIGILANCIAYCONTROLVIGILANCIAYCONTROL
MINISTERIO DELA PROTECCIÓN SOCIAL
(Ley 790 de 2002 y Decreto 205 de 2003)
ARTÍCULO 1o. OBJETIVOS.
El Ministerio delaProtección Social tendrá
como objetivosprimordialesla
formulación, adopción, dirección,
coordinación, ejecución, control y
seguimiento del SistemadelaProtección
Social …

14. • Comisión de Regulación
en Salud CRES: Rector del
Sistema
– Define el POS y el POS-S
– Define:
• UPC
• Copagos
• Cuotas moderadoras
• Régimen de
incapacidades
– Señala beneficiarios
subsidiados
– Consejo de Administración del
Fondo de solidaridad
-- Elabora y actualiza manual de
tarifas
-- Elabora y actualiza manual de
medicamentos

15. • Consejo Nacional
de Seguridad
Social en Salud:
Asesor y
consultor del
Ministerio de la
Protección Social

16. ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROLORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYCONTROL
REDDECONTROLADORES
(Circularexterna 021 de 1996)
CONTROLADORESNATURALESDEL SGSSS
Ministerio delaProtección Social
SuperintendenciaNacional deSalud
INVIMA
DireccionesSeccionalesdeSalud
DireccionesLocalesdeSalud
Institucionesprestadorasdeserviciosdesalud
Tribunalesdeéticaen salud
EmpresasPromotorasdeSalud y otrasentidadesadministradoras
deplanesdesalud.

17. ORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAYORGANISMOSDEDIRECCIÓN VIGILANCIAY
CONTROLCONTROL
Sistemadeinspección, vigilanciay
control
SUPERINTENDENCIA DESALUD
INSTITUTO NACIONALDESALUD
INVIMA

18. Los PersonajesLos Personajes
• BENEFICIOS: POS
: Plan Obligatorio
de Salud
(Contributivos)
• POSS: Plan
Obligatorio de
Salud Subsidiado

19. • OTROS BENEFICIOS:
– PAB : Plan de Atenciòn
Básica
– PTS plan territorial de
salud
– ATEC: Accidentes de
tránsito y eventos
catastróficos
– AIU: Atención inicial de
urgencias
Los PersonajesLos Personajes

20. • OTROS BENEFICIOS:
PAS
• Planes adicionales de
Salud
– PACS: Plan de atención
complementaria en
Salud
– Medicina prepagada
– Pólizas de Salud
Los PersonajesLos Personajes

21. • EPS: Entidad
promotora de salud
- Afilia
– Recauda
– Presta el POS
Los PersonajesLos Personajes

22. • IPS: Instituciòn
prestadora del
Servcio
– Instrumento de la
EPS para prestar el
servicio
Los PersonajesLos Personajes

23. • UPC: Unidad de
pago por capitaciòn
• Copagos
• Cuotas
moderadoras
Los PersonajesLos Personajes

24. • Consejo Nacional
de SS en Salud:
Rector del Sistema
– Define el POS y el
POS-S
– Define:
• UPC
• Copagos
• Cuotas moderadoras
Los PersonajesLos Personajes

25. • Consejo: Rector
del Sistema
– Señala beneficiarios
subsidiados
– Consejo de
Administración del
Fondo de
solidaridad
Los PersonajesLos Personajes

26. • Fondo de
Solidaridad y
garantia FOSYGA
Se encarga de
financiar el sistema
Los PersonajesLos Personajes

27. 8. Afiliados:
Pueden ser de dos
clases:
– Contributivos
– Subsidiados
– Personas
Vinculadas

28. Operación del POSOperación del POS
-Conjunto básico de
servicios de atención
en salud de afiliados al
régimen contributivo
Ver acuerdo 3 de 2009 CRES
– Actualización POS y POSS
Qué es el POS?

29. Operación del POSOperación del POS
-Su contenido lo define la
CRES .
-Educación, información y
fomento a la salud
--Prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación
--Suministro medicamentos
--Medicinas alternativas
“Principio y enfoque integralidad POS”
Qué es el POS?

30. Operación del POSOperación del POS
Los servicios de salud del POS se
actualizan por la CRES con base en:
1-Estructura demográfica de la población
2-Perfil epidemiológico del país
3-Tecnología apropiada disponible
4-Situación financiera del sistema

31. Aclaración especialAclaración especial
Los contenidos del POS para niños y
niñas de 0 a 12 años a partir del 1-01-10,
será el previsto en al régimen
contributivo, sin distinguir si es
población subsidiada o no. Acuerdo 04 de 2009
CRES

32. INCAPACIDAD POR ACCIDENTEINCAPACIDAD POR ACCIDENTE
O ENFERMEDAD COMUNO ENFERMEDAD COMUN
• Solo al afiliado Cotizante
• 2/3 partes del IBC
• 180 dias, prorrogables
• Desde el 4º.- día de incapacidad salvo
cuando es por hospitalización
• Empleador paga los 3 primeros días (CSJ
Sentencia Oct. 31/94 Rad. 7310)

33. LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD
• 12 SEMANAS DESDE EL PARTO
• SALARIO ACTUAL O SI ES VARIBLE,
PROMEDIO DEVENGADOEN EL ULTIMO AÑO
• MISMA GARANTIA MADRE O PADRE
ADOPTANTE
• LICENCIA PATERNIDAD: 8 DIAS HÁBILES
(Ley 755/02) Sentencia C-174/09

34. LICENCIA DE MATERNIDADLICENCIA DE MATERNIDAD
• Haber cotizado durante toda la gestación
• Estar al día en los pagos
• La Corte Constitucional, ordenó que a las
madres que cotizan sobre 1 SMLMV, se les
reconozca la licencia, si han dejado de cotizar
hasta 10 semanas
• Si dejó de pagar más semanas, la licencia es
proporcional a los aportes.
• Ver Acuerdo 414 de 2009 CNSSS

35. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• SALUD: Derecho fundamental autónomo
que NO requiere conexidad grave con
el derecho a la vida o integridad personal,
cuando:
• Se lesiona la dignidad humana
• Sujeto de especial protección constitucional (niños,3ª
edad, discapacitados)
• Indefensión por falta de capacidad económica

36. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• OBLIGACIONES DERIVADAS
• RESPETAR
• PROTEGER
• GARANTIZAR

37. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• ELEMENTOS ESENCIALES DERECHO
A LA SALUD
• DISPONIBILIDAD
• ACCESIBILIDAD
• ACEPTABILIDAD
• CALIDAD

38. SENTENCIA T-760 2008SENTENCIA T-760 2008
• Limites del DERECHO A LA SALUD:
• El Derecho Fundamental es limitable
• Plan de Beneficios no es infinito
• Prioridades según necesidades
• Concepto científico del médico tratante – es el
principal criterio para saber si se requiere o
no el servicio de salud- no es exclusivo
• Ejemplos.

39. • Cuotas moderadoras y Copagos
Su objeto es ?
– El recaudo pertenece a la E.P.S.
– Por estratificación socioeconómica
– Cada E.P.S. Informa su sistema de Copagos
y Cuotas moderadoras anualmente
– No podrán aplicarse simultáneamente
– Autonomía de frecuencia y sistema de
información
– No se pueden suprimir
Operación del POS

40. • Cuotas moderadoras y Copagos
– Es deber del afiliado cotizante y beneficiarios
cancelar estos conceptos.
– Se aplican con base en el IBC del afiliado
cotizante
– Si hay más de un cotizante por núcleo
familiar el IBC para el cálculo de las CM y
COP., es el del menor ingreso declarado
– Cuota moderadora aplica a cotizantes y
beneficiarios
– Copago solo aplica a beneficiarios
Operación del POS

41. • Principios para aplicación de Cuotas
moderadoras y Copagos:
– Equidad
– Información al usuario
– Aplicación general
– No simultaneidad para un mismo servicio
Operación del POS

42. 12.5%
IBC
CotizaciónCotización
8.5% 4%

43. CotizaciónCotización
• Què es el IBC?
Suma sobre la cual se aplica el porcentaje
de cotizaciòn: Ingreso Base de Cotizaciòn

44. CotizaciónCotización
• Precisiones
– IBC Mínimo: 1 SMM
– IBC Máximo: 25 SMM
– Salario Integral: 70%
– Independientes:1 SMM 25 SMMM
– Servicio doméstico:1 SMM
– Pensionados 12%

45. AfiliaciónAfiliación
Mecanismo de ingreso al SistemaMecanismo de ingreso al Sistema
• Clases
–Contributivos
–Subsidiados
–Vinculados

46. • Deberes de afiliados y beneficiarios:
– Art. 160 Ley 100/93
– Carta de derechos del afiliado y del paciente(15-01-10
nuevos afiliados, dentro de los 2 meses siguientes al 15-01-10 antiguos
afilados)
– Carta de desempeño

47. • Formas de Afiliación:
– Individual
– Colectiva
GARANTIAS

48. Afiliados contributivos
Trabador dependiente
Servidor Público
Pensionado
Independientes
Otros (rentistas, dueños de empresas, todos los
residentes en el país)
Cotizantes

49. Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos
• Beneficiarios: Grupo familiar
– Cónyuge o compañero permanente. Hijos del cónyuge o
compañero permanente: menores de 18 años, o estudiantes
dependientes económicamente menores de 25 años.
– A Falta de los anteriores: Padres dependientes
económicamente
– Otros con aporte adicional (UPC)
Todos en la misma EPS

50. Afiliados - ContributivosAfiliados - Contributivos
• Beneficiarios adicionales hasta el tercer
grado consanguinidad:
– Padres de los cónyugues
– Hermanos
– Abuelo y Bisabuelos
– Tíos y Sobrinos
– Nietos y Bisnietos.
Todos en la misma EPS

51. Afiliados - SubsidiadosAfiliados - Subsidiados
• Vinculación mediante el pago de la UPC
parcial o total
Beneficiarios:
– Personas sin capacidad de pago según
Consejo

52. Afiliados Cotizantes;Afiliados Cotizantes;
• Prestaciones asistenciales;
Urgencias;30 días iniciales( No antigüedad)D.783/00 Art 10.
Art. 20 Parágrafo Ley 1122 de 2007
POS a partir de los 30 días
Servicios sujetos a antigüedad ; 26 semanas Art 14 ley 1122
de 2007.
• Prestaciones económicas;
Solo cotizante dependiente e independiente; 4 semanas
seguidas de cotización
Licencia por maternidad; periodo de gestación VER
SENTENCIA
Beneficios POS

53. USUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 deUSUARIOS – SUSPENSIÓN (Decreto 1703 de
2002, decreto 2400 de 2002)2002, decreto 2400 de 2002)
SUSPENSIÓN DELA AFILIACIÓN
La afiliación a la EPS será suspendida después de un mes de no pago de la
cotización correspondiente al afiliado, al empleador o a la administradora
de pensiones, según sea el caso, o cuando el afiliado cotizante que
incluyó dentro de su grupo a un afiliado dependiente no cancele la UPC
adicional quecorresponda. (Artículo 57 decreto 1406 de1999)
ARTÍCULO 9o. (Decreto 1703) SUSPENSIÓN DE LA AFILIACIÓN.
Además de las causales previstas en el artículo 57 del Decreto 1406 de
1999, la afiliación será suspendida cuando no se presenten los soportes
exigidos para los beneficiarios de que tratan los artículos 3o., 5o., 6o. y 7
o. en lostérminosestablecidosen el presentedecreto.
La prestación de los servicios de salud que requieran los beneficiarios
suspendidos por esta causal, serán de cargo del afiliado cotizante del cual
dependen.

54. Operación del POSSOperación del POSS
-Conjunto básico de
servicios de atención en
salud de afiliados al
régimen subsidiado
No contempla
preexistencias ni
períodos mínimos de
afiliación
Qué es el POSS?
Acuerdo 415 del 29-05-09

55. Operación del POSSOperación del POSS
-Potencialmente; Población pobre y vulnerable, sin
capacidad de pago.
Niveles 1 y 2 del Sisbén o instrumento que lo sustituya.
(Subsidio pleno o total)
-Nivel III del Sisbén. (Subsidio parcial o pleno)
-Poblaciones especiales en listados censales
(Subsidios plenos)
-Poblaciones prioritarias (Art. 14 Ley 1122/07)
(Subsidios plenos)
LA ELEGIBILIDAD ESTARÁ SUJETA A
REVISIÓN PERIODICA Y PERMANENTE
Beneficiarios POSS

56. Operación del POSSOperación del POSS
-Trabajadores dependientes
(1 SMMLV)
-Trabajadores independientes
-Pensionados (Salvo FSP)
-Beneficiarios del contributivo
.
No son beneficiarios
del POSS

57. Contribuciones de afiliados alContribuciones de afiliados al
Régimen SubsidiadoRégimen Subsidiado
1 Indigentes, comunidades indígenas: no1 Indigentes, comunidades indígenas: no
cobrocobro
2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro.2 Nivel 1 Sisben y listado censal: No cobro.
Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007Art 14 Literal h, ley 1122 de 2007

58. Contribuciones de afiliadosContribuciones de afiliados
al Régimen Subsidiadoal Régimen Subsidiado
33 Nivel 2 Sisben y listado censal,Nivel 2 Sisben y listado censal,
máximo 10%de la cuenta,sinmáximo 10%de la cuenta,sin
exceder de ¼ parte del SMMLV yexceder de ¼ parte del SMMLV y
máximo por año 1 SMMLVmáximo por año 1 SMMLV
No hay cobro por control natal, parto yNo hay cobro por control natal, parto y
1er año vida1er año vida

59. Algunas precisiones
NUCLEO FAMILIAR
- Cónyuge - Compañero(a)
Hijos menores 18 años de cualquiera de los dos
- Hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos, con
incapacidad permanente
- Hijos entre 18 y 25 años estudiantes (Sentencia T-917 del 7-12-
09)
- Nietos de cualquiera de los dos que sean hijos de menores de
18 años o de 25 si son estudiantes
- Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la
ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos o bajo protección
de familia

60. Algunas precisiones
Afiliación automática
RECIEN NACIDO de hijos de padres
afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla un año
de vida): Registro civil de nacimiento (certificado
de nacido vivo primer año – seguimiento para que acrediten RCN los
padres), carné respectivo
PRIORIDAD

61. Algunas precisiones
Afiliación automática
RECIEN NACIDO de hijos de padres
NO afiliados al RS (todo menor hasta que cumpla
un año de vida): Afiliación individual Registro
civil de nacimiento (certificado de nacido vivo primer año
– seguimiento par que acrediten RCN los padres), carné
respectivo
PRIORIDAD

62. Algunas precisiones
Reemplazos personas afiliadas:
- Fallecimiento beneficiario
- Pérdida calidad beneficiario de RS
- Liberación subsidios por multiafiliación a
cualquier régimen o por traslados.

63. Algunas precisiones
Pérdida calidad beneficiario:
1 Por tener condiciones para ser del RC
2 Incurrir en actos fraudulentos

64. • Servicios
• Acciones de promoción salud y prevención
enfermedad (esterilización quirúrgica femenina, vasectomía
masculina)
• Acciones recuperación de la salud: Atención médico
general, auxiliar o paramédico ambulatoria o con
hospitalización nivel 1. Atención interconsulta especialista o
referidos a nivel superior de complejidad.
• Segundo y tercer nivel de complejidad (embarazo, parto,
puerperio, atención de menor de un año en cualquier patología, niños
mayores de un año, consulta oftalmológica y optómetra menores de 20 años
y mayores de 60 años apendicetomía, estrabismo menores de 5 años,
cataratas cualquier edad, ortopedia y traumatología, etc)
• Alto costo
Operación del POSS

65. • Exclusiones:
• Igual que el POS
• Tratamientos de complicaciones
no cubiertas POSS
• Lo que diga el Acuerdo 8 de 2009
Operación del POSS

66. FinanciaciónFinanciación
Fondo de solidaridad
y garantía.

67. FOSYGAFOSYGA
• Es una cuenta adscrita a Minprotección Social
• Se maneja por encargo fiduciario
• No tiene personería juridía
• No tiene planta de personal propia

68. Dirección del FOSYGADirección del FOSYGA
• Minprotección Social
• CNSS es el Consejo
Administrador