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Patologia anorectales

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    Patologia anorectales Patologia anorectales Presentation Transcript

    • . .APL PATOLOGIAS ANORECTALES
    • Introducción
      • La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.
      • En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
    • Anatomía
      • Esfínter Interno (musc. liso e involuntario )
      • Continuación de musc. circular del recto.
      • Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario )
      • Continuación musc. puborectal.
    •  
    •  
    •  
    • Anatomía
    • Inspección
        • Lesiones piel, cambios coloración, masas.
        • Palpación masas para evaluar induración y dolor.
    • Tacto rectal
      • Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal.
      • Areas de induración, próstata, etc
    • Hemorroides Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.
    • Hemorroides
      • Es la patología rectal más frecuente.
      • Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)
      • Igual en ambos sexos.
      • Aumenta con la edad (45-65 años). 
    • Plexo hemorroidal interno -> drena al sist portal Plexo hemorroidal externo-> drena a vena cava inferior.
    • Hemorroides
      • INTERNOS
      • Suprapectíneos
      • Plexo submucoso
      • Drenaje venoso portal
      • Inervación escasa
    • Hemorroides
      • EXTERNOS
      • Infrapectíneos
      • Plexo subcutáneo
      • Drenaje venoso a la cava
      • Ricamente inervado
    • Hemorroides Internos
      • Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.
      • H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.
      • Si hay descarga mucosa sanguinolenta ->sospechar prolapso.
    • Hemorroides
      • Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes.
      • Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.
    •  
      • Hemorroides grado 4
      • Prolapso rojo, oscuro y doloroso.
      • Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.
      • Muy sensible a la palpación.
      Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal
    • Hemorroides
      • Los hemorroides no son varices!
      • Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).
      • Sangre arterial generalmente.
      • Otros síntomas:
        • Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.
    • SINTOMAS
      • Sangrado, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.
      • Dolor:
        • Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.
      • Histora previa
        • Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.
        • Enfermedad inflamatoria intestinal
        • Pólipos
        • Inmunocompromiso, Diabetes.
        • Alteraciones en la coagulación.
        • Prácticas sexuales anales.
      • Sangrado rectal indoloro
        • Hemorroides internos
        • Cáncer o lesiones precancerosas.
      • Dolor y sangrado brillante o sangre en el papel
        • Fisura o hemorroides externos
      • Mucosidad sanguinolenta
        • Cáncer, EII o proctitis.
      SINTOMAS
      • Proctalgia fugaz:
        • Episodios de dolor rectal lancinante, severos, que generalmente ocurren en las noches.
        • Asintomáticos entre los ataques.
        • Examen rectal normal.
        • Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones del piso pélvico.
        • Manejo es con baños de asiento, y diazepam.
      SINTOMAS
      • Procurar privacidad y comodidad para el paciente
      • Decúbito lateral.
      • Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.
      • Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.
      Examen Físico
    • Hemorroides Externos
      • Manejo médico
        • Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral.
        • Analgésicos.
        • Ablandador deposiciones.
      • Dolor sólo si están trombosados
    • Hemorroides Internos Manejo
      • Poco dolor, reductible:
        • Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.
        • Reducción manual.
      • La inspección anal confirma el diagnóstico.
      • Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.
      • Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.
      Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
      • Se puede necrosar la mucosa.
      • Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria.
      • Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación.
      • Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos.
      Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal
    • Hemorroides Internos Manejo
      • Sangrado: manejo no quirúrgico
        • Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)
    • Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico
      • Hemorroidectomía:
      • Falla manejo médico y endoscópico.
      • Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).
      • Preferencia del paciente.
      • Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.
    • Hemorroides Internos Manejo Endoscópico
      • Manejo Endoscópico
        • Ligadura con bandas elásticas.
        • Escleroterapia.
        • Fotocoagulación infraroja.
        • Ablación con láser.
        • Dióxido de carbono.
    • Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
      • Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
      • Inicio brusco, y dolor intenso permanente.
      • Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
      • No hay relación con la defecación.
    • Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
      • No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.
      • La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.
      • Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
      • Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.
      • Trombosis acompañadas de edema.
        • Reposo
        • Calor local húmedo (baños de asiento)
        • Analgésicos
        • Ablandador las deposiciones
      Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
      • El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis -> evacuación espontánea del coágulo -> alivio inmediato.
      • La evacuación espontánea es usualmente incompleta.
      Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
    • Trombosis Hemorroidal Manejo
      • Paciente muy sintomático:
        • Dolor intenso u obstrucción anal.
        • Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un medico.
      • Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.
      • La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
      • Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.
      Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
      • Trombo doloroso y visible.
      • Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).
      • Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.
      • Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
      • Remover la piel que rodea el coágulo
      • Presión local por 30 minutos a 1 hora.
      • Aseo local al defecar por 4 a 5 días.
      Trombosis hemorroidal Drenaje
    • Plicoma
      • Regresión del trombo -> pliegue de piel -> plicoma anal.
      • A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.
      • Es asintomático.
    • Fisura
    • Fisura Anal Aguda
      • Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.
      • Mayoría son idiopáticas.
      • Otras etiologías:
        • Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
        • Infecciones
        • Aumento de la presión del esfínter anal.
    • Fisura Anal Aguda
      • Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil ( 90% posteriores , 10% anteriores)
      • Fisuras laterales
        • Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.
    • Fisura Anal Aguda
      • Gran dolor rectal al defecar, puede provocar lipotimia.
      • Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
      • Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación.
      • Puede acompañarse de sangrado escaso.
    • Fisura Anal Aguda
      • Difícil visualización por dolor.
      • Tono esfínter anal muy aumentado.
      • Idealmente observar con anoscopio.
      • Utilizar lidocaina en gel para examinar.
      • Retracción lateral alrededor del ano para observarla.
    • Fisura Anal Aguda Traumatismo canal anal por paso de heces duras Esfínter Interno Hipertónico Proctalgia Isquemia local No hay relajación del esfínter Dificultad en cicatrización Dificultad en defecación
      • En la línea media
      • 90% Posteriores
      • 10% Anteriores
      • 1 % ambas
      Fisura Anal Aguda
    • Fisura Anal Aguda
      • Incidencia igual en ambos sexos, Mujeres  anterior
      • Mayor incidencia a los 30-50 años
      • El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.
      • El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.
    • Fisura Anal Aguda
      • Tratamiento médico
        • calor local húmedo
        • Analgésicos
        • ablandador las deposiciones
      • Dolor al defecar-temor - estrenimiento-fisura-dolor.
      • Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas  cirugía.
    • Fisura Anal Aguda
      • Supositorios de corticoides+anestésicos.
      • Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.
      • Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)
    • Esfinterotomía lateral
      • Sección del esfínter interno en porción distal.
      • Ocasional incontinencia.
    • Abscesos Anorectales
    • ABSCESOS ANORECTALES
      • ESPECIFICAS INESPECIFICAS
      • TRAUMATIC O
      • CUERPO EXTRAÑO
      • NEOPLASIC O
      • RADIOTERAPIA
      • ENF. DE CROHN
      • ACTINOMICOSIS
      • INMUNOSUPRESION
      • TUBERCULOSIS
      CRIPTO GLANDULAR
    • Absceso Anorrectal
      • Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta -> por canales anales -> espacio interesfinteriano -> espacios perirrectales -> absceso.
          • Perianal (40-45%)
          • Isquiorectal (20-25%)
          • Submucoso o interesfintérico (20-25%)
          • Supraelevador (<5%)
    • Absceso Anorrectal
      • Frecuente entre los 20-40 años
      • Hombre:Mujer = 3:1
      • Predisponentes
        • Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.
    • Absceso Anorrectal
      • Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación.
      • De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
      • En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.
    • Absceso Anorrectal
      • Tacto rectal -> hipotonía esfinteriana y
      • palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.
      Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.
    • Absceso Anorrectal
      • Tratamiento
      • Es siempre una urgencia.
      • Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico).
      • Drenaje quirurgico, con anestesia general o raquídea.
    • Absceso Anorrectal
      • Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.
      • Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
    • Abscesos Anorectales
    • Abscesos
      • Perianal
      • 40-45%
      • Superficial
      • Masa palapable dolorosa cercana al margen anal
      • Más fácil de diagnosticar
      • Compromiso sistémico muy raro.
    • Abscesos Anorectales
    • Abscesos
      • Isquiorectal
      • 20-25%
      • Fuera de los musculos del esfinter
      • Se logra palpar por TR
      • Profundo
      • Sobre la línea dentada
      • Pueden tener fiebre y leucocitosis
    • Abscesos Anorectales
    • Abscesos
      • Interesfinterianos
      • 20-25%
      • En el espacio entre ambos esfínteres.
      • Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.
      • Dolor es de ubicación más alta.
      • No se ve, se logra tocar al TR.
    • Abscesos Anorectales
    • Abscesos
      • Supralevator o supraesfinteriano
      • < 5%
      • Fiebre
      • 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.
      • Herradura
      • Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)
      • Difícil diagnóstico.
    • Abscesos
      • Antibióticos:
        • Tratamiento primario es DRENAJE
        • I nmunosupresión,diabetes, enf valvular
        • Pacientes febriles
        • 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas.
    • Absceso Anorrectal
      • Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón)
        • indicar reposo
        • calor local
        • Analgésicos
        • y control muy estricto de la evolución.
        • Drenaje en +
    • Fístulas Perianales
      • Fístula:
      • Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.
      • Fístula es la manifestación crónica de un absceso.
    • Fístulas Perianales
      • Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).
    • Fistulas Perianales
      • >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
      • 4 tipos
        • Interesfintérica (70%)
        • Transesfintérica (25%)
        • Supraesfintérica (5%)
        • Extraesfintérica (1%)
      • Interesfinteriana
      • Transesfinteriana
      Fistulas Perianales
      • Extraesfinteriana
      • Supraesfinteriana
      Fistulas Perianales
    • Fistulas Perianales
      • Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.
      • Clínica:
        • Secrecion perianal
        • Ano húmedo
        • Dolor
      • TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.
    • SINTOMAS
      • DOLOR
      • CALOR LOCAL
      • F
      • TUMEFACCION I
      • E
      • SECRESION PURULENTA B
      • R
      • E
      • PERINE BLANCO
    • Fistulas Perianales
      • Útil Endosonografia anal
      • Tratamiento
        • Quirúrgico
        • Crohn:
          • NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNF α)
    • Sepsis Perineal
      • Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante.
      • Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para defecar.
      • Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.
    • Fecaloma
      • Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal
      • Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.
    • Fecaloma Clínica
      • Pujo, dolor y tenesmo rectal.
      • Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequeña cantidad.
      • Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea.
    • Fecaloma Tratamiento
      • Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.
      • Si esto falla -> vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia
      • Fecaloma complicado -> Hartmann.
    • Prurito Anal
      • Causa más común -> salida de deposiciones y mucosidad por el ano.
      • Dermatológicas:
        • dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.
      • Infecciones
        • Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma humano y abscesos locales. 
        • Parasitos en niños.
      • Enfermedades sistémicaas
        • diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia. 
      • Hemorroides (raro) y cáncer anal.
    • Prurito Anal Tratamiento
      • Depende del agente causal.
      • Aseo diario y después de cada deposición con agua.
      • Evitar aseo excesivo -> aumenta irritación.
      • No rascarse ni usar papel confort.
    • Prolapso Rectal
      • Protrusion del recto a través del canal anal.
      • > 60 años.
      • Mujeres 3-10 veces más frecuente.
      • Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.
      • A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
      • Tto definitivo es quirúrgico.
    • Proctopexia
      • Pexia del Recto al sacro.
    • Cuerpos Extraños
      • Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.
      • Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.
    • Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras. Cuerpos Extraños
    • Cuerpos Extraños
      • Dolor intenso durante la defecación.
      • Frecuente ubicación en unión anorectal.
      • Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.
      • Se palpan en el TR
      • Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.
    • Cuerpos Extraños Si es palpable -> anestesia local subcutánea y submucosa -> Dilatación anal -> remoción del objeto.
    • Cuerpos Extraños
      • Si no es palpable -> hospitalizar.
        • Observar y esperar su expulsión espontánea
        • Remover con sigmoido o proctoscopio
        • Anestesia general y laparotomía.
      • Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.
      Cuerpos Extraños
    • CANCER ANORECTAL
    • Cancer de recto
      • Cancer colorectal tiene alta incidencia
      • Union rectosigmoidea 50 % - 70 %
      • Su ubicación tiene el inconveniente de la preservacion del complejo esfinteriano
      • Factores geneticos-alimentarios son importantes en su aparicion
      • POLIPO………………………..CANCER
    • GRUPO DE RIESGO
      • Edad mayor a 50 años
      • Historia personal o familiar de :
      • POLIPOS ADENOMATOSOS(FAP)
      • CANCER COLORECTAL(HNPCC o Sx LYNCH)
      • RECTOCOLITIS ULCERATIVA
      • ENF . de CROHN
    • Câncer do Reto ( N = 1066 ) Localização 362 ( 35,8% ) 395 ( 37,1% ) 289 ( 27,1% ) AHG 1974-1997
    • ANATOMIA PATOLOGICA
      • Adenocarcinoma
      • Carcinoma mucinoso o coloide
      • Carcinoma con celulas en anillo de sello
      • Carcinoma adenoescamoso
      • Carcinoma Indiferenciado de celulas pequeñas
      • Carcinoma Basaloide o Cloacogenico
    • SINTOMAS
      • ASINTOMATICO
      • RECTORRAGIA
      • TENESMO
      • MUCOSIDAD
      • ALTERACION DEL RITMO INTESTINAL
      • DOLOR ANAL
      • SINTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL
      • PERITONITIS
      • FISTULAS A ORGANOS VECINOS
    • DIAGNOSTICO
      • HISTORIA CLINICA
      • TACTO RECTAL
      • ANOSCOPIA-RECTOSIGMOIDOSCOPIA
      • COLONOSCOPIA
      • ECO ENDORECTAL
      • ESTADIFICAR
      • TAC
    •  
    •  
    •  
    • TRATAMIENTO
      • MULTIDISCIPLINARIO
      • CIRUGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA INMUNOTERAPIA
    • PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • EVITAR LA RECIDIVA LOCAL
      • EVITAR TRANSTORNOS URINARIOS Y SEXUALES
      • EXTIRPAR TODO EL TUMOR
      • MARGEN DISTAL Y PROXIMAL
      • MARGEN LATERAL( MESORRECTO )
      • LIGADURA ALTA DE PEDICULOS
      • DISECCION DE GANGLIOS PELVICOS
      • RESTABLECIMIENTO DEL TRANSITO
      • PRESERVACION DEL ESFINTER ANAL
    • NEOPLASIAS ANALES
      • 2% DE LOS CANCERES COLORECTALES
      • CA. EPIDERMOIDE
      • CANAL ANAL MELANOMAS ADENOCARCINOMAS
      • SARCOMAS
      • ENF. DE BOWEN
      • ENF. DE PAGET
      • CARCINOMA ESCAMOSO
      • MARGEN ANAL CARCINOMA BASOCELULAR
      • CARCINOMA VERRUCOSO
      • OTROS………LINFOMAS NO HODGKIN
      • KAPOSI
    • CANCER EPIDERMOIDE
      • TRATAMIENTO:
      • QUIMIORADIOTERAPIA
      • CIRUGIA: AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL…….solo para tumores residuales o recidivas
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    • “ la duda es el início de la sabiduria” René Descartes 1596-1650