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  • 1. . .APL PATOLOGIAS ANORECTALES
  • 2. Introducción
    • La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.
    • En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
  • 3. Anatomía
    • Esfínter Interno (musc. liso e involuntario )
    • Continuación de musc. circular del recto.
    • Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario )
    • Continuación musc. puborectal.
  • 4.  
  • 5.  
  • 6.  
  • 7. Anatomía
  • 8. Inspección
      • Lesiones piel, cambios coloración, masas.
      • Palpación masas para evaluar induración y dolor.
  • 9. Tacto rectal
    • Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal.
    • Areas de induración, próstata, etc
  • 10. Hemorroides Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.
  • 11. Hemorroides
    • Es la patología rectal más frecuente.
    • Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)
    • Igual en ambos sexos.
    • Aumenta con la edad (45-65 años). 
  • 12. Plexo hemorroidal interno -> drena al sist portal Plexo hemorroidal externo-> drena a vena cava inferior.
  • 13. Hemorroides
    • INTERNOS
    • Suprapectíneos
    • Plexo submucoso
    • Drenaje venoso portal
    • Inervación escasa
  • 14. Hemorroides
    • EXTERNOS
    • Infrapectíneos
    • Plexo subcutáneo
    • Drenaje venoso a la cava
    • Ricamente inervado
  • 15. Hemorroides Internos
    • Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.
    • H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.
    • Si hay descarga mucosa sanguinolenta ->sospechar prolapso.
  • 16. Hemorroides
    • Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes.
    • Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.
  • 17.  
  • 18.
    • Hemorroides grado 4
    • Prolapso rojo, oscuro y doloroso.
    • Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.
    • Muy sensible a la palpación.
    Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal
  • 19. Hemorroides
    • Los hemorroides no son varices!
    • Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).
    • Sangre arterial generalmente.
    • Otros síntomas:
      • Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.
  • 20. SINTOMAS
    • Sangrado, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.
    • Dolor:
      • Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.
    • Histora previa
      • Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.
      • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Pólipos
      • Inmunocompromiso, Diabetes.
      • Alteraciones en la coagulación.
      • Prácticas sexuales anales.
  • 21.
    • Sangrado rectal indoloro
      • Hemorroides internos
      • Cáncer o lesiones precancerosas.
    • Dolor y sangrado brillante o sangre en el papel
      • Fisura o hemorroides externos
    • Mucosidad sanguinolenta
      • Cáncer, EII o proctitis.
    SINTOMAS
  • 22.
    • Proctalgia fugaz:
      • Episodios de dolor rectal lancinante, severos, que generalmente ocurren en las noches.
      • Asintomáticos entre los ataques.
      • Examen rectal normal.
      • Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones del piso pélvico.
      • Manejo es con baños de asiento, y diazepam.
    SINTOMAS
  • 23.
    • Procurar privacidad y comodidad para el paciente
    • Decúbito lateral.
    • Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.
    • Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.
    Examen Físico
  • 24. Hemorroides Externos
    • Manejo médico
      • Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral.
      • Analgésicos.
      • Ablandador deposiciones.
    • Dolor sólo si están trombosados
  • 25. Hemorroides Internos Manejo
    • Poco dolor, reductible:
      • Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.
      • Reducción manual.
  • 26.
    • La inspección anal confirma el diagnóstico.
    • Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.
    • Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.
    Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
  • 27.
    • Se puede necrosar la mucosa.
    • Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria.
    • Para la reducción manual requieren anestesia local y sedación.
    • Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos.
    Hemorroides Internos Trombosis hemorroidal
  • 28. Hemorroides Internos Manejo
    • Sangrado: manejo no quirúrgico
      • Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)
  • 29. Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico
    • Hemorroidectomía:
    • Falla manejo médico y endoscópico.
    • Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).
    • Preferencia del paciente.
    • Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.
  • 30. Hemorroides Internos Manejo Endoscópico
    • Manejo Endoscópico
      • Ligadura con bandas elásticas.
      • Escleroterapia.
      • Fotocoagulación infraroja.
      • Ablación con láser.
      • Dióxido de carbono.
  • 31. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
    • Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
    • Inicio brusco, y dolor intenso permanente.
    • Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
    • No hay relación con la defecación.
  • 32. Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
    • No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.
    • La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.
    • Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
  • 33.
    • Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.
    • Trombosis acompañadas de edema.
      • Reposo
      • Calor local húmedo (baños de asiento)
      • Analgésicos
      • Ablandador las deposiciones
    Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
  • 34.
    • El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis -> evacuación espontánea del coágulo -> alivio inmediato.
    • La evacuación espontánea es usualmente incompleta.
    Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal
  • 35. Trombosis Hemorroidal Manejo
    • Paciente muy sintomático:
      • Dolor intenso u obstrucción anal.
      • Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un medico.
  • 36.
    • Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.
    • La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
    • Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.
    Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
  • 37.
    • Trombo doloroso y visible.
    • Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).
    • Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.
    • Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
    • Remover la piel que rodea el coágulo
    • Presión local por 30 minutos a 1 hora.
    • Aseo local al defecar por 4 a 5 días.
    Trombosis hemorroidal Drenaje
  • 38. Plicoma
    • Regresión del trombo -> pliegue de piel -> plicoma anal.
    • A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.
    • Es asintomático.
  • 39. Fisura
  • 40. Fisura Anal Aguda
    • Solución decontinuidad en el anodermo, distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.
    • Mayoría son idiopáticas.
    • Otras etiologías:
      • Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
      • Infecciones
      • Aumento de la presión del esfínter anal.
  • 41. Fisura Anal Aguda
    • Se ubican en la línea media, que es el punto estructural más débil ( 90% posteriores , 10% anteriores)
    • Fisuras laterales
      • Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc.
  • 42. Fisura Anal Aguda
    • Gran dolor rectal al defecar, puede provocar lipotimia.
    • Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
    • Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación.
    • Puede acompañarse de sangrado escaso.
  • 43. Fisura Anal Aguda
    • Difícil visualización por dolor.
    • Tono esfínter anal muy aumentado.
    • Idealmente observar con anoscopio.
    • Utilizar lidocaina en gel para examinar.
    • Retracción lateral alrededor del ano para observarla.
  • 44. Fisura Anal Aguda Traumatismo canal anal por paso de heces duras Esfínter Interno Hipertónico Proctalgia Isquemia local No hay relajación del esfínter Dificultad en cicatrización Dificultad en defecación
  • 45.
    • En la línea media
    • 90% Posteriores
    • 10% Anteriores
    • 1 % ambas
    Fisura Anal Aguda
  • 46. Fisura Anal Aguda
    • Incidencia igual en ambos sexos, Mujeres  anterior
    • Mayor incidencia a los 30-50 años
    • El diagnóstico es simple, basta la inspección anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste se encuentra la fisura.
    • El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.
  • 47. Fisura Anal Aguda
    • Tratamiento médico
      • calor local húmedo
      • Analgésicos
      • ablandador las deposiciones
    • Dolor al defecar-temor - estrenimiento-fisura-dolor.
    • Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas  cirugía.
  • 48. Fisura Anal Aguda
    • Supositorios de corticoides+anestésicos.
    • Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.
    • Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)
  • 49. Esfinterotomía lateral
    • Sección del esfínter interno en porción distal.
    • Ocasional incontinencia.
  • 50. Abscesos Anorectales
  • 51. ABSCESOS ANORECTALES
    • ESPECIFICAS INESPECIFICAS
    • TRAUMATIC O
    • CUERPO EXTRAÑO
    • NEOPLASIC O
    • RADIOTERAPIA
    • ENF. DE CROHN
    • ACTINOMICOSIS
    • INMUNOSUPRESION
    • TUBERCULOSIS
    CRIPTO GLANDULAR
  • 52. Absceso Anorrectal
    • Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta -> por canales anales -> espacio interesfinteriano -> espacios perirrectales -> absceso.
        • Perianal (40-45%)
        • Isquiorectal (20-25%)
        • Submucoso o interesfintérico (20-25%)
        • Supraelevador (<5%)
  • 53. Absceso Anorrectal
    • Frecuente entre los 20-40 años
    • Hombre:Mujer = 3:1
    • Predisponentes
      • Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.
  • 54. Absceso Anorrectal
    • Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación.
    • De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
    • En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.
  • 55. Absceso Anorrectal
    • Tacto rectal -> hipotonía esfinteriana y
    • palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.
    Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.
  • 56. Absceso Anorrectal
    • Tratamiento
    • Es siempre una urgencia.
    • Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico).
    • Drenaje quirurgico, con anestesia general o raquídea.
  • 57. Absceso Anorrectal
    • Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.
    • Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
  • 58. Abscesos Anorectales
  • 59. Abscesos
    • Perianal
    • 40-45%
    • Superficial
    • Masa palapable dolorosa cercana al margen anal
    • Más fácil de diagnosticar
    • Compromiso sistémico muy raro.
  • 60. Abscesos Anorectales
  • 61. Abscesos
    • Isquiorectal
    • 20-25%
    • Fuera de los musculos del esfinter
    • Se logra palpar por TR
    • Profundo
    • Sobre la línea dentada
    • Pueden tener fiebre y leucocitosis
  • 62. Abscesos Anorectales
  • 63. Abscesos
    • Interesfinterianos
    • 20-25%
    • En el espacio entre ambos esfínteres.
    • Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.
    • Dolor es de ubicación más alta.
    • No se ve, se logra tocar al TR.
  • 64. Abscesos Anorectales
  • 65. Abscesos
    • Supralevator o supraesfinteriano
    • < 5%
    • Fiebre
    • 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.
    • Herradura
    • Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)
    • Difícil diagnóstico.
  • 66. Abscesos
    • Antibióticos:
      • Tratamiento primario es DRENAJE
      • I nmunosupresión,diabetes, enf valvular
      • Pacientes febriles
      • 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas.
  • 67. Absceso Anorrectal
    • Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón)
      • indicar reposo
      • calor local
      • Analgésicos
      • y control muy estricto de la evolución.
      • Drenaje en +
  • 68. Fístulas Perianales
    • Fístula:
    • Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.
    • Fístula es la manifestación crónica de un absceso.
  • 69. Fístulas Perianales
    • Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente).
  • 70. Fistulas Perianales
    • >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
    • 4 tipos
      • Interesfintérica (70%)
      • Transesfintérica (25%)
      • Supraesfintérica (5%)
      • Extraesfintérica (1%)
  • 71.
    • Interesfinteriana
    • Transesfinteriana
    Fistulas Perianales
  • 72.
    • Extraesfinteriana
    • Supraesfinteriana
    Fistulas Perianales
  • 73. Fistulas Perianales
    • Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.
    • Clínica:
      • Secrecion perianal
      • Ano húmedo
      • Dolor
    • TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.
  • 74. SINTOMAS
    • DOLOR
    • CALOR LOCAL
    • F
    • TUMEFACCION I
    • E
    • SECRESION PURULENTA B
    • R
    • E
    • PERINE BLANCO
  • 75. Fistulas Perianales
    • Útil Endosonografia anal
    • Tratamiento
      • Quirúrgico
      • Crohn:
        • NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNF α)
  • 76. Sepsis Perineal
    • Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante.
    • Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para defecar.
    • Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.
  • 77. Fecaloma
    • Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal
    • Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.
  • 78. Fecaloma Clínica
    • Pujo, dolor y tenesmo rectal.
    • Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequeña cantidad.
    • Examen rectal: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, pétrea.
  • 79. Fecaloma Tratamiento
    • Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema.
    • Si esto falla -> vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia
    • Fecaloma complicado -> Hartmann.
  • 80. Prurito Anal
    • Causa más común -> salida de deposiciones y mucosidad por el ano.
    • Dermatológicas:
      • dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.
    • Infecciones
      • Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cándida, virus papiloma humano y abscesos locales. 
      • Parasitos en niños.
    • Enfermedades sistémicaas
      • diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia. 
    • Hemorroides (raro) y cáncer anal.
  • 81. Prurito Anal Tratamiento
    • Depende del agente causal.
    • Aseo diario y después de cada deposición con agua.
    • Evitar aseo excesivo -> aumenta irritación.
    • No rascarse ni usar papel confort.
  • 82. Prolapso Rectal
    • Protrusion del recto a través del canal anal.
    • > 60 años.
    • Mujeres 3-10 veces más frecuente.
    • Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.
    • A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
    • Tto definitivo es quirúrgico.
  • 83. Proctopexia
    • Pexia del Recto al sacro.
  • 84. Cuerpos Extraños
    • Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; cálculos biliares; o fecalitos.
    • Cálculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirúrgicos pueden erosionar hacia el recto.
  • 85. Se pueden introducir intencionalmente en relación a juegos sexuales o a conductas bizarras. Cuerpos Extraños
  • 86. Cuerpos Extraños
    • Dolor intenso durante la defecación.
    • Frecuente ubicación en unión anorectal.
    • Las manifestaciones dependen del tamaño y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infección o perforación.
    • Se palpan en el TR
    • Examen abdominal y radiografías para excluir perforación.
  • 87. Cuerpos Extraños Si es palpable -> anestesia local subcutánea y submucosa -> Dilatación anal -> remoción del objeto.
  • 88. Cuerpos Extraños
    • Si no es palpable -> hospitalizar.
      • Observar y esperar su expulsión espontánea
      • Remover con sigmoido o proctoscopio
      • Anestesia general y laparotomía.
  • 89.
    • Después de la extracción realizar una sigmoidoscopía para evaluar trauma o perforación.
    Cuerpos Extraños
  • 90. CANCER ANORECTAL
  • 91. Cancer de recto
    • Cancer colorectal tiene alta incidencia
    • Union rectosigmoidea 50 % - 70 %
    • Su ubicación tiene el inconveniente de la preservacion del complejo esfinteriano
    • Factores geneticos-alimentarios son importantes en su aparicion
    • POLIPO………………………..CANCER
  • 92. GRUPO DE RIESGO
    • Edad mayor a 50 años
    • Historia personal o familiar de :
    • POLIPOS ADENOMATOSOS(FAP)
    • CANCER COLORECTAL(HNPCC o Sx LYNCH)
    • RECTOCOLITIS ULCERATIVA
    • ENF . de CROHN
  • 93. Câncer do Reto ( N = 1066 ) Localização 362 ( 35,8% ) 395 ( 37,1% ) 289 ( 27,1% ) AHG 1974-1997
  • 94. ANATOMIA PATOLOGICA
    • Adenocarcinoma
    • Carcinoma mucinoso o coloide
    • Carcinoma con celulas en anillo de sello
    • Carcinoma adenoescamoso
    • Carcinoma Indiferenciado de celulas pequeñas
    • Carcinoma Basaloide o Cloacogenico
  • 95. SINTOMAS
    • ASINTOMATICO
    • RECTORRAGIA
    • TENESMO
    • MUCOSIDAD
    • ALTERACION DEL RITMO INTESTINAL
    • DOLOR ANAL
    • SINTOMAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL
    • PERITONITIS
    • FISTULAS A ORGANOS VECINOS
  • 96. DIAGNOSTICO
    • HISTORIA CLINICA
    • TACTO RECTAL
    • ANOSCOPIA-RECTOSIGMOIDOSCOPIA
    • COLONOSCOPIA
    • ECO ENDORECTAL
    • ESTADIFICAR
    • TAC
  • 97.  
  • 98.  
  • 99.  
  • 100. TRATAMIENTO
    • MULTIDISCIPLINARIO
    • CIRUGIA RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA INMUNOTERAPIA
  • 101. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
    • EVITAR LA RECIDIVA LOCAL
    • EVITAR TRANSTORNOS URINARIOS Y SEXUALES
    • EXTIRPAR TODO EL TUMOR
    • MARGEN DISTAL Y PROXIMAL
    • MARGEN LATERAL( MESORRECTO )
    • LIGADURA ALTA DE PEDICULOS
    • DISECCION DE GANGLIOS PELVICOS
    • RESTABLECIMIENTO DEL TRANSITO
    • PRESERVACION DEL ESFINTER ANAL
  • 102. NEOPLASIAS ANALES
    • 2% DE LOS CANCERES COLORECTALES
    • CA. EPIDERMOIDE
    • CANAL ANAL MELANOMAS ADENOCARCINOMAS
    • SARCOMAS
    • ENF. DE BOWEN
    • ENF. DE PAGET
    • CARCINOMA ESCAMOSO
    • MARGEN ANAL CARCINOMA BASOCELULAR
    • CARCINOMA VERRUCOSO
    • OTROS………LINFOMAS NO HODGKIN
    • KAPOSI
  • 103. CANCER EPIDERMOIDE
    • TRATAMIENTO:
    • QUIMIORADIOTERAPIA
    • CIRUGIA: AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL…….solo para tumores residuales o recidivas
  • 104.  
  • 105.  
  • 106.  
  • 107. “ la duda es el início de la sabiduria” René Descartes 1596-1650