El documento describe el síndrome compartimental abdominal (SCA), incluyendo sus definiciones, causas, efectos fisiológicos adversos y tratamiento. El SCA ocurre cuando la presión intraabdominal sostenida es mayor a 20 mmHg y causa disfunción de órganos. Los efectos adversos incluyen hipoperfusión intestinal, disminución del flujo sanguíneo renal y pulmonar, y aumento de la presión intracraneal. El tratamiento se enfoca en mantener una presión de perfusión abdominal adecuada a través de

1. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL AZABACHE DIAZ Jorge Gustavo HRDT TRUJILLO - PERU [email_address]

2. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Marey (1863) describió la hipertensión intraabdominal (HIA). Gross (1948) el que identificó la tríada clínica producida en enfermos con ↑ vol. intraabdominal: Falla respiratoria secundaria a la elevación del diafragma. Dificultad para el retorno venoso por compresión de la cava inferior. Obstrucción intestinal. La idea bien establecida de que existe el síndrome compartimental abdominal (SCA), surgió a raíz de la publicación de Kron en 1984.

3. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Las causas de aumento de la PIA es amplia: Neoplasias. Ascitis. Constipación intestinal intratable. Neumoperitoneo. Quemaduras severas. Pancreatitis aguda grave. Peritonitis generalizada. Trauma (injuria, tramiento, shock hipovolémico, fluido terapia masiva).

5. DEFINICION MEDICION DE PIA : Técnica transvesical más extensamente usada (1 mmHg = 1.36 H2O). La PIA debe ser expresado en mmHg y medido en expiración en una posición completamente supina después de asegura que la contracción de los músculos abdominales están ausentes y el cero al nivel de la línea media axilar. La referencia estándar para la medición intermitente es vía transvesical con una instilación máxima de volumen con 25 cc. de SS estéril. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

7. DEFINICION VALORES NORMALES Y PATOLOGICOS DE PIA: En sentido estricto la PIA normal es 0 mmHg. La obesidad mórbida y la gestación se asocian a PIA crónica (10 – 15 mmHg) en ausencia de cambios patológicos. Los niños muestran valores de PIA bajos. La importancia clínica de la PIA debe ser evaluado en el contexto de la PIA basal de cada paciente. Antes del diagnóstico de HIA, debe demostrarse un incremento sustancial de la PIA reflejando un nuevo fenómeno o entidad dentro del abdomen. PIA normal en paciente críticos: 5 – 7 mmHg. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

8. DEFINICION HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA): HIA: Elevación sostenida o repetida de la PIA ≥ 12 mmHg. Grado I: PIA 12–15 mmHg Grado II: PIA 16–20 mmHg Grado III: PIA 21–25 mmHg Grado IV: PIA > 25 mmHg SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

9. DEFINICION HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL (HIA): Puede ser clasificado según la duración y causa de la HIA. Hiperagudo : HIA que dura pocos segundos o minutos como resultado de risa, esfuerzo físico, tos o defecación. Agudo : HIA que se desarrolla en un periodo de horas, principalmente en pacientes quirúrgicos: Trauma o hemorragia intraabdominal. Comúnmente lleva a un rápido desarrollo de SCA. Subagudo : HIA que se desarrolla en un periodo de días desarrollado en pacientes médicos y quirúrgico. Resulta de una combinación de factores y condiciones predisponentes (CUADRO). Crónico : HIA se desarrolla en un periodo de meses (embarazo) o años (obesidad, tumores, diálisis peritoneal, ascitis crónica) y son pacientes que tienen riesgo de desarrollar HIA aguda o subaguda cuando estan en estado crítico. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

11. DEFINICION SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA): La PIA crítica en la mayoría de pacientes esta entre 10 a 15 mmHg, a esta presión se reduce el flujo sanguíneo microvascular y se observa el inicio del desarrollo de la disfunción y falla de órganos. SCA: PIA sostenida > 20 mmHg (con o sin una PPA < 60 mmHg) asociado con una nueva disfunción / falla de órgano. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

12. DEFINICION TIPOS DE SCA: PRIMARIA (agudo - subagudo) Es una condición asociada con injuria o enfermedad de la región abdominopélvica que frecuentemente requiere cirugía o intervencionismo radiológico. SECUNDARIA (subagudo - crónico) Condición que no se originan de la región abdominopélvica (gran quemados, sepsis, resucitación agresiva). RECURRENTE Condición en el cual el SCA se desarrolla nuevamente seguido de cirugías previas o tratamientos médicos de un SCA primario o secundario. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

13. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS Se inician desde etapas tempranas e incluso con valores de 1O mmHg. Importante su monitorización…!!!! SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

14. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS FLUJO ESPLACNICO Y TRANSLOCACION BACTERIANA El ↑ PIA desminuye el flujo de las arterias mesentéricas y el pH de la mucosa gástrica e hipoperfusión de la microvasculatura hepática. La hipoxia intestinal propicia la liberación de citoquinas de las células de Kupffer del hígado y la translocación bacteriana del intestino a los nódulos linfáticos. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

15. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS La isquemia intestinal juega un importante rol en la hipótesis del “2 hit” en el desarrollo del SDMO. Las bacterias o sus productos pueden incitar la liberación de citoquinas proinflamatorias y perpetuar un ciclo destructivo hacia el SDMO. Este fenómeno puede ocurrir con un GC y PA dentro de niveles normales. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

16. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS SISTEMA CARDIOVASCULAR La HIA ↓ el retorno venoso al corazón por compresión de la VCI, ↑ PVC y PCC. Existe ↑ de la resistencia vascular periférica, ↑ post carga, empeorando así la eyección del ventrículo izquierdo. El ↑ presión intratorácica (↑ diafragma) ↓ el compliance cardiaco. Propiciando la ↓ precipitada del gasto cardiaco, aumentando la isquemia !! . SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

17. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS FUNCION PULMONAR Elevación del diafragma   compliance torácico. Resistencia vascular pulmonar. Atelectasia basal y colapso. Alteración de la ventilación perfusión. Incremento del trabajo respiratorio. Falla respiratoria. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

18. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS FUNCION RENAL La disminución progresivo del gasto urinario a la oliguria incluso con una PA normal es una manifestación del SCA. La compresión de las venas renales y del sistema colector son las causas. La isquemia renal promueve la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

19. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS PRESION INTRACRANEAL El ↑ de la presión intratorácica causa obstrucción del retorno venoso, llevando a una congestión vascular. La combinación de  gasto cardiaco y ↑ PIC disminuye significativamente la presión de perfusión cerebral (PPC). SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

20. EFECTOS FISIOLOGICOS ADVERSOS FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL El aumento de las infecciones de herida y las dehiscencias de fascia se relaciona al SCA por disminución significativa del flujo arterial en la pared abdominal incluso con una PAM constante de un abdomen distendido. SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

21. TRATAMIENTO SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

24. PRESIÓN DE PERFUSIÓN ABDOMINAL (PAM – PIA = PPA) El objetivo de valorar y mantener una adecuada PPA puede lograrse con un balance juicioso entre la resucitación con fluidos y la aplicación de medicaciones vasoactivas. Se recomienda mantener una PPA > 50 – 60 mmHg en pacientes con HIA/SCA (1C).

25. RESUCITACION CON FLUIDOS La resucitación hipertónica esta asociada con una disminución significativa del requerimiento de fluidos y altos niveles de PPA. La resucitación isotónica esta asociada con un incremento de 3.5 veces de riesgo en desarrollar HIA. La carga baja de fluidos que ofrece la resucitación hipertónica puede reducir el riesgo del SCA secundario. Se recomienda: La resucitación debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar la sobrecarga en pacientes con riesgo de HIA/SCA (grado 1b). La resucitación hipertónica o coloides debe ser considerada en pacientes con HIA para disminuir la progreción a SCA secundario (grado 1c).

26. BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM) El dolor, cierre a tensión del abdomen y secuestro del tercer espacio  PIA a niveles potencialmente peligrosos. El BNM es efectivo para HIA leves/moderadas, no para HIA severa o SCA. Se recomienda que el BNM puede ser considerado en pacientes con HIA leve/moderado asociado a otros tratamientos (grado 2C). De Waele J, Delaet I, Hoste E, Verholen E, Blot S. The effect of neuromuscular blockers on intraabdominal pressure. Crit Care Med. 2006. 34:A70 (cisatracurium)

27. POSICION DEL PACIENTE: La elevación de la cabecera  PIA comparada con la posición supina, sobretodo en niveles elevados de HIA. Es significativo cuando la cabecera excede 20º (muy por debajo de la práctica actual UCI). Se sugiere que la contribución de la posición del cuerpo en  PIA debe considerarse en pacientes con HIA moderada a severa o SCA. (grado 2C)

28. DESCOMPRESION POR CATETER PERCUTANEO Representa un método menos invasivo para tratar la HIA o SCA secundario por fluido libre, aire, abscesos o sangre. Se recomienda considerar este método en paciente con fluido peritoneal, abscesos y sangre con síntomas de HIA o SCA (grado 2c).

29. SEDACION Y ANALGESIA El dolor, agitación, inconformidad de VM y el uso de músculos accesorios durante el trabajo respiratorio pueden incrementar el tono muscular toracoabdominal y  PIA. Por consiguiente el confort del paciente con una adecuada analgesia y sedación deben ser prudente en pacientes con evidencia de HIA. No hay evidencia que apoye esta premisa.

30. DESCOMPRESION NASOGASTRICA/COLONICA, PROCINETICOS El íleo gastrointestinal es común en pacientes quirúrgicos (peritonitis, trauma) o anormalidades electrolíticas, los cuales son factores independientes para HIA/SCA. Tanto el aire y fluidos dentro de las vísceras pueden  PIA y llevar a HIA/SCA. El drenaje nasogástrica y/o rectal, los enemas e incluso la descompresión endoscopica puede reducir la PIA y tratar la HIA leve/moderada y la administración de Metoclopramida o Neostigmina pueden ayudar a evacuar el contenido visceral. Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos beneficios.

31. HEMOFILTRACION / ULTRAFILTRACION VENOSA CONTINUA Y DIURETICOS. Para pacientes con HIA quienes desarrollan oliguria o anuria a pesar de una buena resucitación, la temprana terapia de reemplazo renal remueve los fluidos con diálisis intermitentes o hemofiltración/ultrafiltración continua. Esto puede disminuir la sobrecarga de volumen y la HIA. La terapia con diuréticos en combinación con coloides puede ser considerados para movilizar el edema (tercer espacio) una vez que el paciente esta hemodinamicamente estable. Sin embargo, no hay evidencia que soporte estos beneficios.

32. SCA con falla en tratamiento medico DESCOMPRESIÓN ABDOMINAL QUIRÚRGICA URGENTE (UCI/SOP)

33. P R E V E N C I O N MONITORIZACION HIA/SCA SECUNDARIO EVITAR EL CIERRE PRIMARIO DE LA FASCIA ABDOMINAL SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

39. TRATAMIENTO El tratamiento actual del paciente con SCA es la descompresión urgente del abdomen en SOP o en la cama del paciente. El cierre de pared es intentada una vez que el edema este en resolución. Desafortunadamente, una vez que el SCA esta bien avanzado, la descompresión quirúrgica puede presentar efectos adversos serios. Disminución súbita de resistencia vascular, arrastre de productos metabólicos anaerobio a nivel sistémico (Síndrome de reperfusión). SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

40. GRACIAS Basado en la conferencia internacional de expertos en hipertensión intraabdominal y Síndrome compartimental abdominal. Intensive Care Med (2006) 32:1722–1732 Publicado en Febrero del 2007. Si requieres esta información solo solicítamelo … [email_address]