La experiencia de las concesiones hospitalarias y las posibilidades de partnership público/privado en sanidad: perspectiva internacional

PwC*connectedthinking
*
La experiencia de las concesiones hospitalarias y las
posibilidades de partnership público/privado en sanidad:
perspectiva internacional
Infraestructuras sanitarias en Cataluña
Barcelona, 22 y 23 de marzo, 2006

Noviembre 2005
Construyendo un sistema sanitario sostenible
7 rasgos de un cambio sostenible : soluciones
Sistema
Financiación
Personas
Procesos
Tecnologías
Soluciones
Cambio
digital
Estándares
de calidad y
seguridad
Estructuras
y roles de
prestación
adaptables
Despliegue
estratégico
de recursos
Visión
común
agentes
públicos y
privados
Clima para
la
innovación
Alineamiento
incentivos
Sostenibilidad

Noviembre 2005
Ejemplos de convergencia global
USA acude a
compañías indias y
australianas para
subcontratar los
estudios de radiología.
El Reino Unido
construye un sistema
de información sobre
seguridad de los
pacientes basado en el
mismo concepto que el
sistema de seguridad
de la aviación
americana
Los fabricantes
farmacéiuticos trasladan sus
ensayos clínicos de USA y
Europa a la India
Australia utiliza el sistema
americano de DRG’s, que
posteriormente se adapta a
Singapur, Francia y
Alemania
Compañías
sudafricanas logran
contratos con el NHS
para cirugía electiva
Filipinas exporta
enfermeras
JCAHO y la OMS
colaboran en un
centro cojunto para
identirficar mejores
prácticas globales en
la seguridad de los
pacientes

Noviembre 2005
Rasgo de sostenibilidad 1.
Visión común agentes públicos/privados
Una visión estratégica común y un equilibrio de
intereses públicos y privados, compartiendo riesgos
y responsabilidades, construyendo una
infraestructura, compartiendo una plataforma de
información y ofreciendo unos servicios sanitarios
en el contexto de las prioridades sociales.

Noviembre 2005
Sumario
• Nuestra visión de los modelos PPP
• ¿Por qué son necesarios los modelos PPP en sanidad?
• Modalidades de PPP en sanidad
• La situación en España
• ¿A qué pueden aplicarse los modelos PPP en sanidad?
• Planteamiento de un proyecto de estas características

*
Nuestra visión de los modelos PPP

Noviembre 2005
¿Qué es el PPP (P3s)?
Los PPP tienen que ver con la compartición entre el sector
público y el privado de objetivos y recursos, riesgos, beneficios y
relaciones que pueden permitir abordar determinados proyectos.
No es:
- Relaciones filantrópicas o de donación
- Esponsorización a corto plazo
La razón para utilizar PPP es el interés mutuo

Noviembre 2005
Características de los PPP
• Voluntarios y construidos sobre las fortalezas de cada socio
• Optimizan la asignación de recursos
• Permiten alcanzar beneficios mutuos en un largo período de
tiempo
• Implican acuerdos escritos en los que se especifican el
propósito y duración del acuerdo, la forma de gobierno, así
como la finalización
No son fáciles. Implican la mezcla de diferentes culturas y
conllevan una inversión significativa en términos de tiempo y
compromisos. Pero cuando funcionan, pueden significar
mejores resultados para ambas partes

Noviembre 2005
Modelo tradicional de financiación de
infraestructuras sanitarias
Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Costes de Construcción:
contrato de obra pública
Costes de O&M sufragados por
la Administración
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Costes de Construcción:
contrato de obra pública
Costes de O&M sufragados por
la Administración

Noviembre 2005
Modelo PPP
Año 5 Año 6 Año 7 Año n
Retribución
explotación:
a) con cargo al
usuario o al
contribuyente
b) variable en función
de demanda o
disponibilidad
Año 5 Año 6 Año 7 Año n

Noviembre 2005
Eficiencia económica del modelo
B
VAA1
VAA2
a) Costes comparados (en Valor Actual) de ambos modelos en
un escenario base
Modelo Tradicional Modelo CPP
Inversión
Inicial
Costes
Explotación
VAA = VAA1 + VAA2
VAB
Eficiencia
económica si
VAA
> VAB
VAA1
VAA2

Noviembre 2005
Creación de valor para la Administración
b) Coste comparado (en VA) de ambos modelos teniendo en
cuenta la materializació n del riesgo y probabilidad de
ocurrencia Creació n de Valor ví a CPP por ahorro en VA)
+ Riesgo
+ Riesgo
Modelo Tradicional Modelo CPP
Caso Base
Riesgo retenido
Sector Público

Noviembre 2005
¿Cómo funciona el modelo PPP?
CONTRATOCONTRATO
SectorPúblicoSectorPúblico
SectorPrivadoSectorPrivado
•Fijación de Niveles
de servicio
•Plazo de Tiempo
•Dinero
•Sistema de Pagos
•Penalizaciones
•Indicadores de
Performance
•Salvaguarda
Interés Público
•Posibles Mejoras
•Creación de
Consorcios
•Prestación del
servicio
•Flujo de capital
•Dotación de
activos
•Dotación de
Personal
•Costes Reales
Asociados

Noviembre 2005
El cambio de la dotación de
infraestructuras tradicional / modelo PPP
Proveedores
HOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura
Sanitaria
Productos y
Servicios
Administración
Pública
Proveedores
HOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura
Sanitaria
Productos y
Servicios
Administración
Pública
CONSORCIO
Constructoras
Entidades Financieras y
Aseguradoras
Proveedores de Equip.
Médico
Otros...
Hostelería (lavandería,
alimentación,...)
Gestión del edificio
(mantenimiento, seguridad,...)
Sistemas de información
(software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
MAÑANA
Modelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras
Sanitarias
Administración
Pública
CONSORCIO
Constructoras
Entidades Financieras y
Aseguradoras
Proveedores de Equip.
Médico
Otros...
Hostelería (lavandería,
alimentación,...)
Gestión del edificio
(mantenimiento, seguridad,...)
Sistemas de información
(software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
MAÑANA
Modelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras
Sanitarias
Administración
Pública

*
¿Por qué son necesarios los modelos
PPP en sanidad?

Noviembre 2005
Limitación presupuestaria y
“reinventando el gobierno”
Existe una limitación presupuestaria y una necesidad de estabilidad presupuestaria.
Necesidad de hacer a importantes inversiones en infraestructuras, equipamientos y
tecnologías de la información.
Los plazos con frecuencia se dilatan en las inversiones públicas, asi como el presupuesto.
ÉXITO: clara
definición de los
contenidos de
acuerdo de
colaboración
entre la
Administración y
el sector privado
ÉXITO: clara
definición de los
contenidos de
acuerdo de
colaboración
entre la
Administración y
el sector privado
“ADMINISTRACIÓN
RELACIONAL”: el aparato
administrativo tradicional
reduce sus dimensiones,
reservándose la capacidad
de planificación, decisión,
control y evaluación y
difiriendo la gestión directa
de los servicios públicos a
una red de instituciones
públicas y,
fundamentalmente,
privadas.
La externalización se
engloba en lo que en el I
Congreso catalán de gestión
pública, celebrado en
Barcelona en septiembre de
2002, se llamó NUEVA
GESTIÓN PÚBLICA
“ADMINISTRACIÓN
RELACIONAL”: el aparato
administrativo tradicional
reduce sus dimensiones,
reservándose la capacidad
de planificación, decisión,
control y evaluación y
difiriendo la gestión directa
de los servicios públicos a
una red de instituciones
públicas y,
fundamentalmente,
privadas.
La externalización se
engloba en lo que en el I
Congreso catalán de gestión
pública, celebrado en
Barcelona en septiembre de
2002, se llamó NUEVA
GESTIÓN PÚBLICA
Los modelos PPP
permiten que las
inversiones se
desarrollen:
En presupuesto
En plazo
PLANTEAMIENTO CONCEPTUAL – MODELO DE ÉXITO
Los modelos PPP
permiten que las
inversiones se
desarrollen:
En presupuesto
En plazo
Los modelos PPP
permiten que las
inversiones se
desarrollen:
En presupuesto
En plazo

Noviembre 2005
Beneficios para el sector público
BENEFICIOS
DEL
MODELO
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas

*
Modalidades de PPP en sanidad

Noviembre 2005
¿Dónde hay experiencias de modelos
PPP en sanidad?

Noviembre 2005
Ejemplos más ilustrativos de PPP en
sanidad
Reino UnidoReino Unido
Pago por disponibilidadPago por disponibilidad
Básicamente, servicios
no clínicos (a veces
incluye TI)
incluye TI)Reino UnidoReino Unido
Pago por disponibilidadPago por disponibilidad
incluye TI)
incluye TI)
ValenciaValencia
Pago por capitaPago por capita
Prestación integral de
atención primaria y
especializada para un
área sanitaria
área sanitariaValenciaValencia
Pago por capitaPago por capita
área sanitaria
área sanitaria
PortugalPortugal
Pago por disponibilidad
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Pago por episodios
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Gestión de la
servicios clínicosPortugalPortugal
Pago por episodios
Pago por episodios
Gestión de la
servicios clínicos
Gestión de la
servicios clínicos
Victoria
(Australia)
Victoria
(Australia)
Pago por episodios
Pago por episodios
Gestión de la
servicios clínicos
Gestión de la
servicios clínicosVictoria
(Australia)
Victoria
(Australia)
Pago por episodios
Pago por episodios
Gestión de la
servicios clínicos
Gestión de la
servicios clínicos

Noviembre 2005
La situación, a nivel internacional
Embrionario Maduro
Modelo de
servicios
clínicos
Modelo de
servicios no
clínicos
DesarrolloEmbrionario Maduro
Modelo de
servicios
clínicos
Modelo de
servicios no
clínicos
Desarrollo
?
?
?

Noviembre 2005
La situación en Alemania
El término „privatización “ conlleva dos significados – se refiere
tanto a cambios en la propiedad como a la incorporación de
determinadas herramientas de gestión
Sentido 1 („Sentido amplio“):
Introducción de herramientas de gestión
usualment utilizadas por el sector privado
Privatización
Significado 2 („Sentido estricto“):
Cambio de propiedad de pública a
privada
Ej.: un ayuntamiento vende un
hospital a un inversor privado
Ej. : outsourcing, optimización de procesos,
creación de sociedades públicas,...
estas herramientas de gestión pueden
incoporarse sea cual sea la propiedad

Noviembre 2005
Distintos niveles de “privatización”
Para facilitar la incorporación de herramientas de gestión privada
„privatización“ en sentido estricto es una de las varias
posibilidades para hospitales públicos
Cambio forma legal
(reorganización)
Contratos de
gestión
Participación
minoritaria
Participación
mayoritaria
Muchos
ayuntamientos
escogen formas
legales antes usadas
solamente por
compañías privadas
(ej. sociedades
Este cambio de forma
legal se acompaña de
cambios organizativos
Se hace cargo de la
gestión una compañía
privada
Esta compañía
privada obtiene gran
capacidad de acción
El ayuntamiento
mantiene la propiedad
Compañías privadas
adquieren acciones
del hospital pero no
logran el completo
control de la gestión
Compañías privadas
adquieren más del
50% de las acciones y
logran control de la
gestión
0 %
100 %
Acciones en manos públicas
Acciones en manos
privadas
50 %
Propiedad privada
(privatización en
sentido estricto)

Noviembre 2005
El porcentaje de hospitales públicos está
bajando, mientras el de privados sube
0
500
1000
1500
2000
2500
1990 2001
- 9,6 %
Públicos
723
Privados
non-profit
804
Privados
468
1043
843
321
Total: 1995Total: 2207
Número de hospitales (excluidos psiquiátricos)
+ 45,8 %
- 4,6 %
- 30,7 %
Source: DKG, „Zahlen, Daten, Fakten 2003“, p. 16, psychiatric hospitals are excluded

*
La situación en España

Noviembre 2005
Tres modelos
• Modelo PFI clásico
• Modelo Alzira o que incluye servicios clínicos
• Modelo con empresa pública interpuesta

Noviembre 2005
Modelo PFI clásico
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Majadahonda” (equivalente PFI Reino
Unido)
Sociedad
Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración
Promotora (Comunidad
de Madrid)
Entidades
Financieras
Socios Privados
(UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción
(UTE, S.A, ...)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A, ...)
Presupuestos
Autonómicos
Equipamiento médico
fuera del perímetro
concesional
Gestión Directa
prestación sanitaria (a
través IMS)
Concesión
Obra Pública
(30 años)
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcción EPC
(Incluye Equip. no
médico y mobiliario)
Contrato de O&M (incluye
mantenimiento y
servicios residenciales /
no sanitarios)
Contrato de
Financiación
Project Finance
Constitución de S.A.
(capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria
diferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menos
deducciones.

Noviembre 2005
Modelo Alzira
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Alzira / Valdemoro”
Sociedad
Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración
Promotora (Comunidad
Valenciana)
Entidades
Financieras
Socios Privados
(UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción y
Equipos Médicos
(UTE, S.A.)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A.)
Presupuestos
Autonómicos
Gestión Directa prestación
sanitaria de la Sociedad
Concesionaria
Concesión de
Servicio
público
(30 años )
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcción EPC y
adquisición de
Equipos médicos
mantenimiento y
no sanitarios)
Contrato de
Financiación
Project Finance
Constitución de S.A.
(capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria
diferida: Pagos capitativos
(población protegida /
asignada).
Facturación intercentros.
R&M
Equipos Sanitarios
(UTE, S.A.)
Prestación
sanitaria.
(S.A.)
Contrato de Prestación
sanitaria
Contrato Reposición y
mantenimiento equip.
médico

Noviembre 2005
Modelo con empresa pública
Estructura del “Modelo Gispasa”
Sociedad Mercantil
Pública (S.A. 100% )
Administraci ón
Promotora (Principado
de Asturias)
Entidades
Financieras
UTE
adjudicataria
Usuarios
Construcci ón
(UTE, S.A, ...)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A, ...)
Presupuestos
Autonómicos
Equipamiento m édico
fuera del per ímetro
concesional
Gestión Directa
prestación sanitaria (a
través IMS)
Contrato de
gestión (30
años)
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcci ón EPC
(Incluye Equip . no
médico y mobiliario)
mantenimiento y
no sanitarios)
Contrato de
Financiaci ón
Project Finance
Constituci ón de S.A.
(capital + pr éstamos
participativos)
Financiaci ón presupuestaria
diferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menos
deducciones.

Noviembre 2005
Un resumen de la situación en España
Alzira,
Torrevieja
Valdemoro
7 hospitales
nuevos
Denia
Servicios
clínicos
Servicios no
clínicos
Hospitales nuevos Renovación de hospitales preexistentes

*
¿A qué pueden aplicarse los modelos
PPP en sanidad?

Noviembre 2005
Prácticamente toda la actividad sanitaria
es susceptible de modelos PPP
Infraestructura Servicios clínicos
Edificios
hospitalarios
Edificios
hospitalarios
MantenimientoMantenimiento Gestión
hospitalaria
Gestión
hospitalaria
Prestación de
Servicios
clínicos
(Médicos y de
enfermería)
Prestación de
Servicios
clínicos
(Médicos y de
enfermería)
Mantenimiento
especializado
Mantenimiento
especializado
Servicios de
soporte
Servicios de
soporte TITI
Equipos
médicos
Equipos
médicos FarmaciaFarmacia LaboratoriosLaboratorios

*
Planteamiento de un proyecto de
estas características

Noviembre 2005
Enfoque de la solución
¿ Cómo se
PAGA al
contratista?+
Distintos criterios
para establecer el
pago.
En todos los casos es
necesario asegurar:
trasferencia de
riesgo, ahorros para
al Admon, atractivo
para el inversor.
¿ Cómo se
PAGA al
contratista?+
Distintos criterios
para establecer el
pago.
En todos los casos es
necesario asegurar:
trasferencia de
riesgo, ahorros para
al Admon, atractivo
para el inversor.
¿ Qué
GESTIONA
el
contratista?
Existen múltiples
servicios de los
Centros Sanitarios
susceptibles de ser
gestionados por el
Contratista.
+
¿ Qué
GESTIONA
el
contratista?
Existen múltiples
servicios de los
Centros Sanitarios
susceptibles de ser
gestionados por el
Contratista.
+
− Construye/reforma
el edificio y los
nuevos Centros de
Salud?
− Equipa el nuevo
hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los
equipamientos?
¿ Qué
APORTA el
contratista?+
− Construye/reforma
el edificio y los
nuevos Centros de
Salud?
− Equipa el nuevo
hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los
equipamientos?
¿ Qué
APORTA el
contratista?+
¿ Quién
CONTRATA
al
contratista?
El concesionario
puede ser contratado
directamente o a
traves de una
sociedad
interpuesta.
¿ Quién
CONTRATA
al
contratista?
El concesionario
puede ser contratado
directamente o a
traves de una
sociedad
interpuesta.

Noviembre 2005
Elementos a tener en cuenta
Aspectos
Financieros
Aspectos
Jurídicos
Riesgos
Modelo
prestación de
servicios
Aspectos
Contractuales
Modelo de
Construcción
y Explotación
(Modelo de
Negocio)

*
Muchas gracias
ignacio.riesgo@es.pwc.com
Telf. 629 12 86 58

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