Este documento discute el gasto creciente en el sector sanitario, las ventajas y desafíos de las asociaciones público-privadas (APP) en la financiación y gestión de servicios sanitarios, y los nuevos modelos de colaboración entre el sector público y privado en España. Se argumenta que las APP pueden hacer viables proyectos al maximizar el uso de las capacidades privadas y asignar riesgos de manera efectiva, aunque también implican cierta pérdida de control público. Se presentan ejemplos de APP en el Reino

1. PwC*connectedthinking
*
L’aportació del sector privat en la implementació de les
polítiques públiques en els serveis sanitaris i socials
Nuevas formas de colaboración público/privada en la
financiación y gestión de servicios sanitarios públicos
Barcelona, 2 octubre, 2008

2. Slide 2
El gasto sanitario está creciendo
exponencialmente
Los países OCDE están convergiendo en tendencia de gasto
El gasto sanitario global se triplicará: hasta 10 trillones $ en 2020
21%
16%
Impulsores:
• Tecnologías
innovadoras
• Envejecimiento
• Aumento nivel
de vida
• Consumismo
• China Source: OECD data, PwC
estimates
En 2003 gasto sanitario per capita en USA -- $5,670
Resto de la OCDE -- $2,3521
7%
9%
11%
13%
15%
17%
19%
21%
23%
US OECD sin US

3. Slide 3
Hay amplia experiencia en otros
sectores
CPP es un término genérico para las
relaciones que se constituyen entre entidades
públicas y el sector privado con el fin de
introducir recursos o expertise privada con el
fin de proveer servicios o infraestructuras
públicas

4. Slide 4
Ciertas restricciones de gestión en el
sector sanitario público
Esquema
Administración
Pública
• Ley Contratos
Adm. Pública
• Estatuto =
funcionarios
Esquema
Empresa
Pública
• Derech
o
mercant
il
• Régime
n
laboral
Preocupación
tradicional Estado:
• Eficacia
• Transparencia
• Gestión politizada
• Campo juego excesivo
sindicatos
• Privilegios trabajadores
No
quiebra

5. Slide 5
¿Aparición de ciertos jugadores
globales?
USA, Hong Kong, India, Malaysia, Filipinas,
Portugal
Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega,
Francia, Alemania, Reino Unido, España
Reino Unido, Australia, Irlanda, Arabia Saudí,
España, Tailandia, Hong Kong
Alemania, Bélgica, Holanda, Luxemburgo,
Portugal, República Checa, Noruega, Suecia,
España y China (oficina de representación)

6. Slide 6
Hilo argumental
• Hay una amplia experiencia de financiación privada de
infraestructuras públicas
• …este sistema presenta unas ventajas
• …y unos retos
• En España, aparte de las formas tradicionales de
concertación y del sistema MUFACE, hay nuevas formas de
colaboración privada tanto en la financiación como en la
gestión del sector sanitario
• Una propuesta: un Observatorio de estas iniciativas en
sanidad en España

7. PwC*connectedthinking
*
Hay una amplia experiencia de
financiación privada de infraestructuras
públicas

8. Slide 8
Análisis de la CPP en la financiación privada
de infraestructuras públicas (2006)

9. Slide 9
Introducción al Informe y contenido
• Estudio elaborado por el equipo de Infraestructuras y Gobierno de PwC
sobre el mercado de Infraestructuras con financiación privada mediante
fórmulas de cooperación público-privada (CPP)
• Analiza la actividad en Europa y extiende el análisis a los países más
activos del mundo
• Detalla las ventajas de la aplicación de estas fórmulas para el desarrollo de
las Infraestructuras
• Identifica la problemática más común en los países europeos desde la
visión del sector público y el privado, y hace recomendaciones de mejora
• Incorpora conclusiones de la cumbre europea de infraestructuras públicas
organizada por la presidencia europea del Gobierno Británico a finales de
2005

10. Slide 10
Evolución en Europa ¿crecimiento?
Hace cinco años

11. Slide 11
Evolución en Europa ¿crecimiento?
Hoy

12. Slide 12
La Colaboración Público-Privada: Guía
“Michelin”

13. Slide 13
Liderazgo del Reino Unido y despertar
continental

14. Slide 14
La Liga europea: por valor de proyectos

15. Slide 15
La Liga europea: por valor de proyectos

16. Slide 16
Concesiones licitadas en España: 2003-2005
Incremento por CCAA’s y Ayuntamientos

17. Slide 17
El RU ha sido el principal motor y
laboratorio de la CPP en Europa
• >450 operaciones, >34.000 M £ invertidos
• 83% de la contratación pública de las obras se realiza por CPP
• Gran volumen de proyectos operativos → base de pruebas
• Macroproyectos: LUL, M25, BART, MOD
• Espectacular fracaso de contratista privado (Jarvis), todos los
proyectos rescatados

18. Slide 18
De infraestructuras hard a socio-
económicas
Hard
Agua
Energía
Carreteras
Transporte
público
Socio-económicas
Salud
Educación
Prisiones
Equipamientos

19. Slide 19
Características de los PPP
• La duración relativamente larga de la relación
• El modo de financiación, que combina la financiación privada
con la financiación pública
• El importante papel del operador privado, que participa en
diferentes etapas del proyecto (diseño, realización, ejecución y
financiación)
• El reparto de los riesgos entre el socio público y el privado

20. Slide 20
Contratación pública tradicional vs. CPP
Contratación pública tradicional
El perfil del pago se puede dibujar del siguiente modo:
Inversión
Estimada
Sobre Costes
Costes de operación estimados
Sobrecoste de operación
Años 5 10 15 20
Fase de Fase de explotación
Construcción y mantenimiento
Los costes de capital y de
explotación los paga el
sector público, que asume el
riesgo de los costes
imprevistos, del retraso en
la entrega, y sobrecostes de
operación
Contratación mediante CPP
El perfil del pago para el sector público
Pago basado en el uso
Pago basado en la disponibilidad
Años 5 10 15 20
Fase de Fase de explotación
Construcción y mantenimiento
El sector público sólo paga durante
un largo plazo, cuando los servicios
se llevan a cabo. El sector privado se
autofinancia con una gran proporción
de deuda y recursos propios. El
rendimiento del capital dependerá de
la calidad de los servicios
No se hace
ningún pago
hasta la puesta
en servicio

21. Slide 21
¿Qué no es el PPP (P3s)?
Los PPP tienen que ver con la compartición entre el sector
público y el privado de objetivos y recursos, riesgos, beneficios y
relaciones que pueden permitir abordar determinados proyectos.
No es:
- Relaciones filantrópicas o de donación
- Esponsorización a corto plazo
La razón para utilizar PPP es el interés mutuo

22. Slide 22
Características de los PPP
• Voluntarios y construidos sobre las fortalezas de cada socio
• Optimizan la asignación de recursos
• Permiten alcanzar beneficios mutuos en un largo período de
tiempo
• Implican acuerdos escritos en los que se especifican el
propósito y duración del acuerdo, la forma de gobierno, así
como la finalización
No son fáciles. Implican la mezcla de diferentes culturas y
conllevan una inversión significativa en términos de tiempo y
compromisos. Pero cuando funcionan, pueden significar
mejores resultados para ambas partes

23. PwC*connectedthinking
*
…este sistema presenta unas ventajas

24. Slide 24
…este sistema presenta unas ventajas
• Las fórmulas de CPP hacen viables los proyectos
• La CPP maximiza el uso de las capacidades del sector privado
• Los riesgos se asignan a la parte que mejor los puede afrontar
y gestionar
• La CPP ofrece seguridad presupuestaria
• El sector público sólo paga si se hace entrega de los servicios
• Las CPP fuerza al sector público a centrarse desde el principio
en los resultados y en los beneficios

25. Slide 25
…este sistema presenta unas ventajas
• Con las CPP la calidad de los servicios deben mantenerse
durante la vigencia de la CPP
• Desarrollo de habilidades especializadas
• Las CPP fomentan la inyección de capital del sector privado
• Las transacciones de las CPP pueden quedar fuera de
balance de la Administración

26. PwC*connectedthinking
*
…y unos retos

27. Slide 27
…y unos retos
• Antes de decidirse por la CPP el sector público debe
plantearse lo siguiente:
- ¿Tiene el sector privado experiencia suficiente para
garantizar la CPP?
- ¿El sector público tiene la capacidad suficiente y las
habilidades adecuadas para adoptar el enfoque CPP?
- No siempre es posible transferir el riesgo de coste del
ciclo de vida
- Las CPP no permiten una transferencia total de riesgos

28. Slide 28
…y unos retos
• El sector público debe ser consciente de las desventajas de la
CPP si se decide por esa opción
- La CPP implica una cierta pérdida de control público
sobre la gestión
- La contratación de un proyecto de CPP es costosa
• El sector privado tiene un coste de financiación más elevado
• Las CPP son estructuras relativamente inflexibles a largo plazo

29. PwC*connectedthinking
*
En España, aparte de las formas tradicionales de
concertación y del sistema MUFACE, hay nuevas
formas de colaboración privada tanto en la financiación
como en la gestión del sector sanitario

30. Slide 30
¿Por qué son necesarios los modelos
PPP en sanidad?
• Existe una limitación presupuestaria y una necesidad de
estabilidad presupuestaria
• Necesidad de hacer importantes inversiones en
infraestructuras, equipamientos y tecnologías de la información
• Los plazos con frecuencia se dilatan en las inversiones
públicas, así como el presupuesto
• Los modelos PPP permiten que las inversiones se desarrollen:
• En presupuesto
• En plazo

31. Slide 31
Modelo tradicional vs. PPP
Proveedores
HOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura
Sanitaria
Productos y
Servicios
Administración
Pública
Proveedores
HOY
Financiación
Proveedores
Infraestructura
Sanitaria
Productos y
Servicios
Administración
Pública
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para
abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el
archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e
insertarla de nuevo.
CONSORCIO
Ø Constructoras
Ø Entidades Financieras y
Aseguradoras
Ø Proveedores de Equip.
Médico
Ø Otros...
Ø Hostelería (lavandería,
alimentación,...)
Ø Gestión del edificio
(mantenimiento, seguridad,...)
Ø Sistemas de informaci ón
(software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
MAÑANA
Modelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras
Sanitarias
Administración
Pública
No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para
abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el
archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e
insertarla de nuevo.
CONSORCIO
Ø Constructoras
Ø Entidades Financieras y
Aseguradoras
Ø Proveedores de Equip.
Médico
Ø Otros...
Ø Hostelería (lavandería,
alimentación,...)
Ø Gestión del edificio
(mantenimiento, seguridad,...)
Ø Sistemas de informaci ón
(software, comunicaciones,...)
SUBCONTRATAS
Contrato
CPP
Modelo Público-Privado (PPP)
Construye
Equipa
Explota
Mantiene
Actualiza
Infraestructuras
Sanitarias
Administración
Pública

32. Slide 32
¿Cómo funciona el modelo PPP?
CONTRATOCONTRATO
SectorPúblicoSectorPúblico
SectorPrivadoSectorPrivado
•Fijación de Niveles
de servicio
•Plazo de Tiempo
•Dinero
•Sistema de Pagos
•Penalizaciones
•Indicadores de
Performance
•Salvaguarda
Interés Público
•Posibles Mejoras
•Creación de
Consorcios
•Prestación del
servicio
•Flujo de capital
•Dotación de
activos
•Dotación de
Personal
•Costes Reales
Asociados

33. Slide 33
Beneficios para el sector público
BENEFICIOS
DEL
MODELO
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Dotación de
infraestructuras
sanitarias, a plazo
fijo y corto, con
financiación a
largo plazo
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Transferencia de
riesgo del sector
público al sector
privado
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Determinación
niveles de
prestación de los
servicios objeto
del contrato
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas
Experiencia y
conocimientos de
gestión del sector
privado.
Mejores prácticas

34. Slide 34
¿Dónde hay experiencias de modelos
PPP en sanidad?

35. Slide 35
Ejemplos ilustrativos de PPP en sanidad
Reino UnidoReino Unido
Pago por disponibilidadPago por disponibilidad
Básicamente, servicios
no clínicos (a veces
incluye TI)
Básicamente, servicios
no clínicos (a veces
incluye TI)Reino UnidoReino Unido
Pago por disponibilidadPago por disponibilidad
Básicamente, servicios
no clínicos (a veces
incluye TI)
Básicamente, servicios
no clínicos (a veces
incluye TI)
ValenciaValencia
Pago por capitaPago por capita
Prestación integral de
atención primaria y
especializada para un
área sanitaria
Prestación integral de
atención primaria y
especializada para un
área sanitariaValenciaValencia
Pago por capitaPago por capita
Prestación integral de
atención primaria y
especializada para un
área sanitaria
Prestación integral de
atención primaria y
especializada para un
área sanitaria
PortugalPortugal
Pago por disponibilidad
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Pago por disponibilidad
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicosPortugalPortugal
Pago por disponibilidad
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Pago por disponibilidad
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Victoria
(Australia)
Victoria
(Australia)
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicosVictoria
(Australia)
Victoria
(Australia)
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Pago por episodios
clínicos (“case mix”)
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos
Gestión de la
infraestructura y de los
servicios clínicos

36. Slide 36
La situación a nivel internacional
Embrionario Maduro
Modelo de
servicios
clínicos
Modelo de
servicios no
clínicos
DesarrolloEmbrionario Maduro
Modelo de
servicios
clínicos
Modelo de
servicios no
clínicos
Desarrollo
?
?
?

37. Slide 37
La situación en España: tres modelos
• Modelo PFI clásico
• Modelo Alzira o que incluye servicios clínicos
• Modelo con empresa pública interpuesta

38. Slide 38
Modelo PFI clásico
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Majadahonda” (equivalente PFI Reino
Unido)
Sociedad
Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración
Promotora (Comunidad
de Madrid)
Entidades
Financieras
Socios Privados
(UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción
(UTE, S.A, ...)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A, ...)
Presupuestos
Autonómicos
Equipamiento médico
fuera del perímetro
concesional
Gestión Directa
prestación sanitaria (a
través IMS)
Concesión
Obra Pública
(30 años)
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcción EPC
(Incluye Equip. no
médico y mobiliario)
Contrato de O&M (incluye
mantenimiento y
servicios residenciales /
no sanitarios)
Contrato de
Financiación
Project Finance
Constitución de S.A.
(capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria
diferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menos
deducciones.

39. Slide 39
Modelo Alzira
PricewaterhouseCoopers
Estructura del “Modelo Alzira / Valdemoro”
Sociedad
Concesionaria SVP
(S.A.)
Administración
Promotora (Comunidad
Valenciana)
Entidades
Financieras
Socios Privados
(UTE
adjudicataria)
Usuarios
Construcción y
Equipos Médicos
(UTE, S.A.)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A.)
Presupuestos
Autonómicos
Gestión Directa prestación
sanitaria de la Sociedad
Concesionaria
Concesión de
Servicio
público
(30 años )
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcción EPC y
adquisición de
Equipos médicos
Contrato de O&M (incluye
mantenimiento y
servicios residenciales /
no sanitarios)
Contrato de
Financiación
Project Finance
Constitución de S.A.
(capital + préstamos
participativos)
Financiación presupuestaria
diferida: Pagos capitativos
(población protegida /
asignada).
Facturación intercentros.
R&M
Equipos Sanitarios
(UTE, S.A.)
Prestación
sanitaria.
(S.A.)
Contrato de Prestación
sanitaria
Contrato Reposición y
mantenimiento equip.
médico

40. Slide 40
Modelo con empresa pública interpuesta
Estructura del “Modelo Gispasa”
Sociedad Mercantil
Pública (S.A. 100% )
Administraci ón
Promotora (Principado
de Asturias)
Entidades
Financieras
UTE
adjudicataria
Usuarios
Construcci ón
(UTE, S.A, ...)
Zonas
Comerciales
O&M
(UTE, S.A, ...)
Presupuestos
Autonómicos
Equipamiento m édico
fuera del per ímetro
concesional
Gestión Directa
prestación sanitaria (a
través IMS)
Contrato de
gestión (30
años)
Precios de
Mercado
Contrato de
Construcci ón EPC
(Incluye Equip . no
médico y mobiliario)
Contrato de O&M (incluye
mantenimiento y
servicios residenciales /
no sanitarios)
Contrato de
Financiaci ón
Project Finance
Constituci ón de S.A.
(capital + pr éstamos
participativos)
Financiaci ón presupuestaria
diferida: Pagos por
disponibilidad y calidad menos
deducciones.

41. Slide 41
Un resumen de la situación en España
Hospitales nuevos Renovación de hospitales preexistentes
Servicios no
clínicos
Servicios
clínicos
Alzira,
Torrevieja
Manises
Elche
Valdemoro
6 hospitales
nuevos
Denia

42. Slide 42
El caso de la Comunidad Valenciana

43. Slide 43
El caso de Madrid

44. Slide 44
Unas cuantiosas inversiones

45. Slide 45
Un cambio total del mapa hospitalario
público de Madrid

46. Slide 46
… que va a continuar con cuatro nuevos
hospitales (modelo Alzira)

47. Slide 47
Prácticamente toda la actividad sanitaria
es susceptible de modelos PPP
Infraestructura Servicios clínicos
Edificios
hospitalarios
Edificios
hospitalarios
MantenimientoMantenimiento Gestión
hospitalaria
Gestión
hospitalaria
Prestación de
Servicios
clínicos
(Médicos y de
enfermería)
Prestación de
Servicios
clínicos
(Médicos y de
enfermería)
Mantenimiento
especializado
Mantenimiento
especializado
Servicios de
soporte
Servicios de
soporte TITI
Equipos
médicos
Equipos
médicos FarmaciaFarmacia LaboratoriosLaboratorios

48. Slide 48
Enfoque de la solución
¿ Cómo se
PAGA al
contratista?+
Distintos criterios
para establecer el
pago.
En todos los casos es
necesario asegurar:
trasferencia de
riesgo, ahorros para
al Admon, atractivo
para el inversor.
¿ Cómo se
PAGA al
contratista?+
Distintos criterios
para establecer el
pago.
En todos los casos es
necesario asegurar:
trasferencia de
riesgo, ahorros para
al Admon, atractivo
para el inversor.
¿ Qué
GESTIONA
el
contratista?
Existen múltiples
servicios de los
Centros Sanitarios
susceptibles de ser
gestionados por el
Contratista.
+
¿ Qué
GESTIONA
el
contratista?
Existen múltiples
servicios de los
Centros Sanitarios
susceptibles de ser
gestionados por el
Contratista.
+
− Construye/reforma
el edificio y los
nuevos Centros de
Salud?
− Equipa el nuevo
hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los
equipamientos?
¿ Qué
APORTA el
contratista?+
− Construye/reforma
el edificio y los
nuevos Centros de
Salud?
− Equipa el nuevo
hospital?
− Mantiene el edificio?
− Mantiene los
equipamientos?
¿ Qué
APORTA el
contratista?+
¿ Quién
CONTRATA
al
contratista?
El concesionario
puede ser contratado
directamente o a
traves de una
sociedad
interpuesta.
¿ Quién
CONTRATA
al
contratista?
El concesionario
puede ser contratado
directamente o a
traves de una
sociedad
interpuesta.

49. Slide 49
Elementos a tener en cuenta
Aspectos
Financieros
Aspectos
Jurídicos
Riesgos
Modelo
prestación de
servicios
Aspectos
Contractuales
Modelo de
Construcción
y Explotación
(Modelo de
Negocio)

50. PwC*connectedthinking
*
Una propuesta: un Observatorio de estas
iniciativas en sanidad en España

51. Slide 51
Un Observatorio de PPP en sanidad en
España
Sería interesante la creación de un Observatorio de estos modelos que
ofrezca un soporte al desarrollo y mejora continua de estas iniciativas en
España.
Las funciones de este observatorio en España podrían ser las siguientes:
ð Identificar las características de todas las iniciativas PPP en sanidad puestas en
marcha en España
ð Sacar las enseñanzas generales y las experiencias de los distintos procesos
ð Servir de asesoría técnica para aquellas Administraciones que quieran avanzar en
esta línea
La iniciativa de un Observatorio de estas características podría ser
del Consejo Interterritorial o constituirlo a través de un convenio
entre varias Comunidades Autónomas implicadas en el proceso

52. Slide 52
Victoria (Australia)

53. Slide 53
Sudáfrica

54. Slide 54
Reino Unido

55. PwC*connectedthinking
*
Para bajar el documento:
www.pwc.com