Anatomía funcional del piso pélvico femenino

DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD

ANDRES VESALIO (1,543 )
“La anatomía debe ser
considerada como el
cimiento mas firme de
todo arte médico y su
elemento primordial”
(sobre la estructura del
cuerpo humano)

ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO

ANATOMIA DINÁMICA DEL PISO PÉLVICO

Diafragma pélvico
Músculos del Compartimiento
Profundo del periné
DIAFRAGMA UROGENITAL
Músculos del Compartimiento
superficial del periné
Membrana perineal

ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO
 División fibromuscular en forma de embudo que
constituye estructura primaria de sostén para el
contenido pélvico.
 Inervados por fibras del plexo sacro compuesto por
ramas provenientes de S2 , S3 y S4.
 Compuesto por:
 Músculos elevador del ano
(pubococcigeo+ileococcigeo).
 Músculos isquiococcígeos (coccigeos)
Juntos a sus aponeurosis superior e inferior (fascias).

ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO
Vista superior

DIAFRAGMA PÉLVICO
pubovaginal
Ligamento sacroespinoso
Arco tendinoso del
Elevador del ano

COMPARTIMIENTO PROFUNDO DEL PERINÉ
DIAFRAGMA UROGENITAL
 Comprende dos músculos:
 TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ.
 ESFINTER ESTRIADO DE LA URETRA.
PRINCIPAL FUNCION: CONTINENCIA

COMPARTIMIENTO SUPERFICIAL DEL PERINÉ
 Comprende dos músculos:
 TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ.
 MÚSCULO BULBOESPONJOSOS.

ANATOMIA DESCRIPTIVA DE LA PELVIS
PELVIS BLANDA
 Fascia endopélvica:
 Formada musculares lisas en las que se embeben las vísceras
pélvicas.
 Por delante de la pared anterior de la vagina esta fascia se denomina
, fascia pubocervical y por detrás de la pared posterior de la vagina
se denomina fascia rectovaginal. por matriz laxa de elastina,
colágeno y fibras.
 Sirve de soporte y es a través del cual discurren vasos sanguíneos ,
nervios y linfáticos para alcanzar los órganos pélvicos.
 Por conveniencia quirúrgica la fascia endopélvica se describe como
ligamentos, sean ligamentos cardinales, ligamento uterosacro,
parametrios y paracolpos.

INERVACIÓN DEL PISO PÉLVICO
 Inervado por el plexo
lumbosacro.
 Contiene fibras
originadas en L4 – L5
que al ingresar a la
pelvis se unen a Las
ramas anteriores de S1,
S2, S3 y S4

IRRIGACIÓN DE LA PELVIS
Irrigación a través
de las ramas de la
arteria Iliaca
interna –
hipogástrica.

 EXPERIMENTO DE MENEGERT:
Colocó un tenáculo en el cervix de un cadáver, ató un
cordón a este tenáculo y corría a través de una polea fija, del
cordón colgaba al final una pesa de 1kg.
Uno por uno desde la cúspide del fondo, el soporte lateral
del útero y la vagina se cortaron hasta que prolapso del
útero y la vagina se desarrollo, sucedió cuando se corto el
tejido paravaginal.
Experimento enfatiza la importancia del sistema
suspensorio de la pelvis.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PELVIS

 Se ha sugerido que el estudio del piso pélvico se aborde como si
se tratase de un ejercicio de ingeniería mecánica, en donde se
mide a capacidad de resistencia de un puente, los componentes
estructurales del piso pélvico a semejanza de un puente serian:
Pilares o cimientos = Huesos pélvicos.
Sistema de suspensión = Fascias y ligamentos.
Sistema de soporte = Músculos.
Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en
mujeres - Dr. Sergio Alberto Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional
NO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social

SISTEMA DE SUSPENSIÓN
Constituido por la fascia parietal que cubre los músculos
del esqueleto pélvico, proporcionando su adhesión a la
pelvis ósea y la fascia endopélvica o visceroaponeurótica.

 Tejido conectivo endopélvico, estabiliza a la vagina en 3
distintos niveles:
 Nivel I – Nivel de suspensión: Tejido conectivo superior y lateral,
constituye parametrio y paracolpos, que sostiene al cervix y parte
superior de la vagina.
 Nivel II – Nivel unión: Sostiene la vagina media por conexiones
lateralesal arco tendinoso de la fascia pélvica.
 Nivel III – Nivel de fusión: Sostiene parte inferior de la vagina por
conexiones a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo
perineal en su cara posterior.

La anatomía de la pelvis esta compuesta por huesos, músculos,
ligamentos ,y órganos que contribuyen para la función normal de
piso pélvico.
 Los ligamentos , músculos y fascia constituyen un sistema de
estructuras elásticas quienes le dan la forma y función a los órganos
del piso pélvico.
 Los tejidos conectores se aplican al contener colágeno ,
proteoglycan y elastina.
 Fascia es definida como el tejido fibromuscular que suspende o
refuerza los órganos, los une (conecta) al músculo . La fascia esta
compuesta de músculo liso , colágeno y elastina , nervios , sangre
vesical y forman parte de la pared de la vagina.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS

 Basados en estudios funcionales al respecto de la
dinámica del piso pélvico, la musculatura del piso
pélvico puede ser clasificada en 3 componentes
básicos:
 Camada superior (piso o plató superior):
- Contracción en dirección horizontal ant. y post.
- Participación en mecanismo de continencia.
- Representado por :
Músculo pubococcigeo
Plató del músculo elevador del ano.

 Camada intermedia (piso o plató intermedio):
- Contracción en dirección caudal.
- Responsable de las angulaciones de recto, vagina y vejiga.
- Representado por:
Músculo longitudinal externo del ano.
 Camada inferior (piso o plató inferior):
- Contracción en dirección horizontal.
- Responsable de soporte de los componentes mas externos
del aparato genital femenino..
- Representado por:
Diafragma urogenital.

Camada intermedia (piso o plató intermedio)

Camada inferior (piso o plató inferior):

 Para un sostén y soporte adecuado del piso pélvico son
necesarios 2 requisitos:
1)Que tenga su inervación intacta.
2) Que haya integridad en la estructura y conexiones.
 En relaciona la función urinaria, la presión abdominal
actúa sobre la uretra favoreciendo la continencia, al
comprimirla sobre un piso muscular que mantiene su
integridad muscular y nerviosa, ejem. de la manguera en
un jardín.
Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en mujeres - Dr. Sergio Alberto
Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional NO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social

Ligamento Pubouretral (PUL)
Se origina en la porción inferior
de la sínfisis del pubis,
desciende y se inserta en la
parte media de la uretra ,
lateralmente en el músculo
pubococcigeo y en la pared
vaginal.(ATFP)
EUL =ligamento externo uretral;
PUL =ligamento pubouretral;
M = parte media; L = parte lateral.
PRINCIPALES LIGAMENTOS

 Ligamentos uretropélvicos:
Se originan bilateralmente en los
ligamentos pubouretrales, en su
punto de inserción en la fascia
pubocervical y se funden en la
región central.
Principal elemento de soporte
suburetral, actúa en conjunto con
ligamento pubouretral en los
mecanismos de continencia y micción

 Ligamentos uterosacros:
Se originan bilateralmente en la cara
anterior del sacro y se insertan en la
fascia pubocervical en el apice
vaginal, integrando el anillo
pericervical.

Rodea la cervix y actúa como un punto cardinal de los ligamento
úterosacro, fascia pubocervical y fascia rectovaginal.
El rol del anillo cervical con relación a la
fascia pélvica es que todas las fascias y los
ligamentos se inserten directa o
indirectamente en el anillo cervical
CL = ligamento Cardinal,
RVF = fascia rectovaginal,
USL = ligamento útero sacro,
ATFP = Arco tendinoso de la fascia
pélvica
ANILLO CERVICAL

PROLAPSO GENITAL - CONCEPTO
 Exteriorización de los órganos pélvicos por la vagina, siendo
una patología que afecta la calidad de vida de toda mujer
provocando, per sé muy rara vez morbilidad o mortalidad.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas
Urológicas Españolas 2008;32(6):618-623
 Se llama prolapso al desplazamiento hacia abajo o hacia
delante de uno de los órganos pélvicos desde su localización
normal. De manera tradicional se ha designado con el
término prolapso al desplazamiento de la vejiga, el útero o el
recto.
Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico. Cap 20, pag 557

PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO
 Parto:
-Asociación entre parto vaginal y denervación del diafragma
pélvico por lesión pudenda
-Cesárea podría disminuir riesgo.
-Cesárea post TPD con expulsivos prolongados, tienen
proporción similar de lesión pudenda que parto vaginal.
-Episiotomía rutinaria debilita piso pélvico.
 Perdida de fuerza del tejido conectivo:
-Lesiones obstétricas.
-Deterioro por la edad.
-Mala reparación de la colágena.( mas colágeno tipo 3)
Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO GENITAL
SEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU
CORRECCIÓN
REV CHIL OBSTET GINECOL 2004:69(2): 149 - 156

PROLAPSO GENITAL – FACTORES DE RIESGO
 Factores congénitos:
-Condiciones que afectan las vías espinales nerviosas bajas o
las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina
bífida), con desarrollo de prolapso hasta un 80% .
-Defectos de fusión de la línea media se relacionan hasta con
50% de prolapsos.
 Otros factores relacionados:
-Obesidad, neumopatías crónicas, alteraciones del eje axial,
por aumento crónico de la presión intrabdominal.
Hernan Braun B. Ivan Rojas T. Francisco Gonzales T. Manuel Fernandez N. Juan Andres Ortiz C. PROLAPSO
GENITAL SEVERO:COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO
DE SU CORRECCIÓN

PROLAPSO GENITAL
SISTEMA DE GRADACIÓN

PERFIL VAGINAL DE BADEN Y WALTER

PROLAPSO GENITAL – SISTEMA DE GRADACIÓN
 Sociedad internacional de continencia adoptó el Sistema de
estadificación del prolapso de los órganos pélvicos
conocido como POPQ (Pelvic Organ Prolapse
Quantification System) en Octubre de 1995, siendo
aceptado posteriormente por la Sociedad Americana de
Uroginecología y la Sociedad de Cirujanos Ginecológicos.
 Sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en
cm. con respecto al himen a cada uno de 6 puntos fijos en
la pared vaginal (2 pared vaginal anterior, 2 en pared
vaginal posterior y 2 en fondo vaginal y 3 puntos en periné.
GENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL
MOMENTO DE SU CORRECCIÓN

GENITAL SEVERO: COSIDERACIONES CLÍNICAS FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL
MOMENTO DE SU CORRECCIÓN
POPQ ( PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION SYSTEM )

Zona Anterior
1. Ligamento externo uretral (EUL)
2. Vagina suburetral (hammock)
3. Ligamento pubouretral (PUL)
Zona media
4. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP)
5. Fascia pubocervical (PCF) (defecto medio –
cistocele)
6. Anillo Cervical ( PCF ) - (cistocele alto)
Excesiva estrechez
‘ZCE’ – excesiva estrechez en la zona de elasticidad
critica (ZCE) (causa: exceso de cicatriz; exceso de
elevación con colposuspension)
Zona posterior
7. Ligamento uterosacro (USL)
8. Fascia rectovaginal (RVF)
9. Cuerpo perineal (PB).
Se muestra las nueve
estructuras principales
del tejido conector que
necesitan reparación
ZCE es parte de PCF
Su importancia es mantener la
elasticidad en el área de cuello de
vejiga de la Vagina durante la
cirugía

La zona anterior se extiende del meato externo uretral al cuello de vejiga, y
contiene tres estructuras que pueden ser dañados: el ligamento pubouretral
(PUL), Hammock suburetral, y el ligamento externo uretral (EUL)
CAUSAS DE DISFUNCIÓN
Los ligamentos suspensorios dañados y la fascia son ubicados en tres zonas:
Anterior, medio y posterior.

La zona media se extiende del cuello de vejiga al cervix. Esto contiene tres
estructuras que pueden ser dañadas: la fascia pubocervical (PCF), el arco
tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), y el anillo cervical anterior .
La zona posterior se extiende del cervix al cuerpo perineal .
Los ligamentos úterosacro (USL), la fascia rectovaginal (RVF) y cuerpo
perineal (PB) son las estructuras claves de la zona posteriores que pueden sufrir
daño.

Se muestra la relación
estructural del daño de las
tres zonas y los síntomas.
El tamaño de la barra da
una indicación
aproximada del
predominio
(probabilidad) del
síntoma.
La estructura del tejido
conector en cada uno de
las zonas (rojo) puede
causar prolapso y los
síntomas anormales

MICCIÓN Y CONTINENCIA
 Durante reposo en la mujer normal, la pared vaginal
anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas
anteriormente por los ligamentos pubouretrales,
lateralmente por el ATFP y posteriormente por los
ligamentos uterosacros.
Pared vaginal
tensionada en
3 direccciones
Anteriormente
Por la contracción
del eje pubococcigeo
del M. elevador del
ano,
Posteriormente
Por el plató elevador
del ano ( porción
posterior músculo
pubococcigeo y por los
músculos ilio e
isquiococcigeos)
Inferiormente
Por el músculo
longitudinal del ano
( que se extiende de la
fascia del M. elevador
del ano hasta la región
perianal, compuesto por
fibras de los musculos
pubococcigeos,
pubouretral e
iliococcigeo)

MECANISMO DE CONTINENCIA
 La contracción del eje pubococcigeo contra la cara posterior
del pubis determina la tracción superior y anterior de los
ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el
cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
 La vejiga en situación de reposo es traccionada
posteriormente y para abajo por la contracción del plató
elevador del ano y por el , músculo longitudinal del ano,
determinando el cierre del cuello vesical.
 Además estiramiento vaginal inhibiría la activación de
terminaciones nerviosas locales, responsables del reflejo de
micción.
Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales y
de piso pelvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

 Durante la micción ocurre de manera reversa, ocurre un
relajamiento del eje pubococcigeo, causando disminución
de la tensión aplicada por los ligamentos pubouretral sobre
la vagina y consecuentemente sobre la uretra.
 Eso permite que la tracción aplicada por el plató elevador y
por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia
pubocervical determine la abertura y estrechamiento del
cuello vesical.
 Simultáneamente esta produciría la activación de las
terminaciones nerviosas responsables por el
desencadenamiento del reflejo miccional.
MECANISMO DE MICCIÓN
Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales
y de piso pélvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

PROLAPSO GENITAL FEMENINO
 Términos descriptivos son imprecisos y generan confusión,
pues suponen el prejuicio de la naturaleza verdadera de
cualquier prolapso al centrar la atención sobre la vejiga, la
uretra, el útero, el recto o el intestino, en vez de hacerlo
sobre los defectos específicos que son la causa de la
alteración del apoyo vaginal.
 Además se utilizan en combinación de un sistema de
graduación impreciso y no específico, que no ofrece
información comparativa de utilidad.
Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.
Cap 20, pag 557

PROLAPSO GENITAL FEMENINO
 Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo.
 Uretrocele: Desplazamiento de la uretra por lo general
conjuntamente con la vejiga hacia abajo.
 Histerocele: Prolapso uterino, descenso del útero y cuello por
el conducto vaginal hacia el introito.
 Rectocele: Protusión del recto hacia la luz vaginal posterior.
 Enterocele: Hernia del intestino delgado hacia la luz vaginal.
Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.
Cap 20, pag 557

PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
 Producido por tres defectos diferentes, que pueden surgir
de manera combinada: defecto paracervical, lateral y
central.
 La desinserción de la fascia vesicovaginal del anillo
pericervical es considerada altamente prevalente en los
prolapsos vaginales anteriores.
 Se trata por medio de sutura de la fascia en el anillo
pericervical, asociado generalmente con colporrafía
anterior o implante de mallas.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales:
Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas 2008;32(6):618-623

Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

 Cuando la rotura de la fascia vesicovaginal del arco tendíneo, es uni o
bilateral, se verifica la desaparición de los surcos laterales de la pared
vaginal anterior y su tratamiento comprende, la aplicación de suturas,
del borde lateral de la fascia desinsertada al arco tendíneo de la fascia
pélvica endopélvica.
2008;32(6):618-623

 Cuando se tiene adelgazamiento central de la fascia, se opta
por la plicatura central de la fascia pubocervical o se puede
optar por el empleo de protesis, de acuerdo a la gravedad del
prolapso y a las condiciones tróficas locales de las estructuras
anatómicas.

PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
 Región apical de la vagina se mantiene en su posición por
medio de los ligamentos cardinales y uterosacros.
 Las principales cirugías para corrección de prolapsos
apicales son:
-PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL.
-FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO SACROESPINOSO.
-COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA.
2008;32(6):618-623

PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL
Consiste en fijar el ápice vaginal o el cuello del útero en el
promontorio sacro, con la interposición de una malla de
material sintético.
Vía convencional o laparoscópica.

FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO
SACROESPINOSO
-Cirugía mas aplicada al tratamiento de este tipo de prolapsos,
mantiene el eje vaginal mas próximo al fisiológico.
-Generalmente se hace fijación unilateral al ligamento derecho.
-Principal riesgo es la lesión inadvertida de vasos o nervio
Pudendo Interno, durante la aplicación de la sutura = sangrado
o dolor persistente en la nalga.
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas
Españolas 2008;32(6):618-623

COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA
-Su función es reproducir la fijación natural concedida por el
ligamento uterosacro.
-Su ventaja es la facilidad técnica y la mantención del eje
vaginal fisiológico.
2008;32(6):618-623

Se basa en empleo de prótesis de polipropileno en forma de cinturón, son
aplicadas bilateralmente a traves de la fosa isquirectal y fijadas a los
ligamentos sacroespinosos.
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas
Españolas 2008;32(6):618-623

PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR
 A partir de este anillo pericervical el septum rectovaginal se
extiende en dirección al cuerpo perineal, lesiones de esta
estructura llevan a la formación de rectocele y/o enterocele.
 La desinserción del septo rectovaginal ocurre generalmente
posterior a partos vaginales en occipito sacra.
2008;32(6):618-623

 Tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del anillo
pericervical, mediante la disección de la pared vaginal
posterior hasta el fondo de saco posterior, identificando el
septo rectovaginal desinsertandolo, luego de esto se le sutura a
los ligamentos uterosacros y a la cara posterior del cuello
uterino.
2008;32(6):618-623

2008;32(6):618-623

Anatomía funcional del piso pélvico femenino

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Anatomía funcional del piso pélvico femenino

Similar a Anatomía funcional del piso pélvico femenino (20)

Más de Israel Zegarra Saenz

Más de Israel Zegarra Saenz (10)

Anatomía funcional del piso pélvico femenino