El documento trata sobre el prolapso genital. Explica que es una condición común que afecta la calidad de vida de las mujeres pero rara vez causa morbilidad o mortalidad. Detalla múltiples factores de riesgo como la multiparidad, la edad y enfermedades del tejido conectivo. Describe la anatomía pélvica relevante y provee detalles sobre la clasificación del prolapso genital según su localización y grado de descenso. Finalmente, resume opciones de tratamiento médico como ejercicios de Ke
2. - El prolapso genital es una condición que afecta la
calidad de vida rara vez provoca morbilidad o
mortalidad.
-Esta condición es definida por los hallazgos físicos o
en términos de sintomatología o ambos.
-El prolapso genital esta presente en el 50% de las
multíparas.
-El 10-20% requiere tratamiento por sus síntomas.
¿QUÉ ES PROLAPSO GENITAL?
3. ETIOPATOGENIA
• Múltiples factores relacionados (generalmente 2 o +)
• Explicaciones
– Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros
– Trauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)
– Debilidad o atrofia de diafragma pélvico (congénita,
malnutrición, trauma…)
– Contracción asincrónica con aumentos de presión
– Postmenopausia
– Genético
4. El prolapso de organos pelvicos es un problema de
salud que aflige a millones de mujeres en el mundo y la
mujer en toda su vida tiene el 11% de probabilidad de
someterse a una intervencion de prolapso.
5. Los investigadores concuerdan que el POP tiene multiples
causas y se desarrolla de forma gradual durante varios años.
Riesgos Obstétricos:
Multiparidad: Parto vaginal
Edad:
Entre 20 – 59 años de edad.
Enfermedad del tejido Conjuntivo:
Sindrome de Marfan 33%
Sindrome de Ehlers – Danlos.
Raza:
Raza negra y asiática < riesgo
Hispanoamericana > riesgo
Aumento de la presión abdominal:
Obesidad
Estreñimiento
Tos cronica
Tabaquismo
Levantamiento repetitivo de peso
EPOC
6. Consideraciones
Anatómicas
Suelo de la Pelvis
Diaframa Pélvico
M. Elevador del Ano
M. Puborrectal
M. Pubococcígeo
M. Ileoccocígeo
M. (Isquio)Coccígeo
Fascias cubriendo la
cara sup. e inf. (Arco
tendinoso)
7. Consideraciones Anatómicas
Fascia endopélvica:
Red de tejido conectivo
bajo el peritoneo que
recubre el piso pelviano
Condensaciones
Fasciales:
Parametrio
Ls. Anchos
Mesosalpinx
Mesometrio
Ls. útero sacros
Ls. Cardinales
Paracolpos
8. Consideraciones Anatómicas
Periné
Sínfisis púbica, ramas del
púbis, tuberosidades
isquiáticas, Ls.
Sacrotuberosos, sacro y
coccix.
Cuerpo Perineal
(bulboesponjoso, esfinter
externo del ano y Ms
transversos sup y prof del
perineo
Triángulo urogenital
Mb Perineal
Triángulo anal
9. Niveles de Delancey
de suspensión vaginal
Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)
Ls. Cardinales y útero sacros
Cúpula Vaginal
Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
Anterior
Fascia Pubovesical
Lateral
M. Elevador del ano Arco tendíneo
Posterior
Fascia rectovaginal
Nivel 3 (Uretroceles)
Anterior
Uretra y porción anterior de elevador
del ano
Posterior
Cuerpo Perineal
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28
10. Prolapso de Órgano Pélvico (POP)
Salida de alguna
estructura u órgano que
ocupa la cavidad pelviana
a través de zonas de
menor resistencia en el
piso pelviano.
Compartimiento anterior (descenso
de vejiga y uretra)
Compartimiento medio o apical
(útero o cúpula vaginal)
Compartimiento posterior (Recto,
intestino y/o peritoneo)
11. -Punto fijo de referencia: Himen
-Proximal: números negativos
-Distal: números positivos.
-Puntos definidos: 2 en el compartimiento anterior (Aa, Ba)
-2 en el compartimiento medio: (C, D)
-2 en el compartimiento posterior: (Ap, Bp).
- Otros 3 parámetros en el examen cuantitativo del prolapso de órganos pélvicos son el
hiato genital, cuerpo perineal y longitud vaginal total
Puntos de Referencia Anatómica
12. PUNTO Aa: representa aquel en la cara anterior de la vagina 3cm proximal al
meato uretral externo, que corresponde al cuello vesical.
Su variabilidad de posición es de -3 a +3.
13. PUNTO Ba: representa el mas distal con respecto a el punto Aa, hasta apenas por delante
de la cúpula vaginal o del labio anterior del cuello uterino.
Este punto puede variar según la naturaleza del defecto de sostén de la paciente. Es de -3
en ausencia de prolapso (nunca es menor de -3).
Puede llegar hasta un valor positivo equivalente a la longitud vaginal total.
14. PUNTO C: representa el borde más descendido del cuello uterino o de la cúpula
vaginal después de histerectomía.
PUNTO D: corresponde a la localización del fondo de saco posterior, cuando no
hay cuello uterino se omite.
15. PUNTO Ap: Punto localizado en la línea media de la pared
vaginal post a 3cms del himen el rango de -3 a+3
PUNTO Bp: Punto que representa la parte más distal en la pared
vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al
punto Ap.
En ausencia de prolapso tiene un valor de -3.
16. Clínica
Asintomático
Cuando el prolapso no supera el
introito
Síntomas (sin relación directa
con la ubicación)
Síntomas Urinarios
IOE hasta 80%
IO mixta hasta 70%
Retención urinaria (grandes
cistoceles) puede enmascarar IOE
Síntomas Defecatorios
Incontinencia Fecal 10 – 30%
Constipación 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79
17. – Disfunción Sexual
• Puede ocurrir con prolapsos de cualquier
compartimiento
• 2º a IO, dispareunia
– Mecánicos
• Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido desde
la vagina Aumenta durante el día y disminuye con el
decúbito
• Necesidad de reducción manual para orinar, defecar
• Sangramiento vaginal (por irritación mucosa)
Clínica
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72
18. Sensación de abultamiento o protrusión vaginal
Visualización de bulto vaginal o perineal
Presion pelvica o vaginal
Pesadez en la pelvis o vagina
19. Incontinencia urinaria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Chorro de orina débil o continuo
Sensación de vaciado incompleto
Reducción manual del prolapso para iniciar o completar la
micción
Cambio de posición para iniciar o completar la micción
20. Incontinencia de flatos o heces liquidas/solidas
Sensación de vaciamiento incompleto
Mucho esfuerzo para defecar
Urgencia para defecar
Estimulación digital para lograr la defecación completa
Sensación de bloqueo u obstrucción durante la defecación.
21. Dispareuria.
Disminución de la lubricación.
Disminución de la sensibilidad.
Disminución de excitación u orgasmo.
22. Dolor en vagina, vejiga o recto.
Dolor pélvico.
Dolor en la parte baja de la espalda.
23. Examen
• De pie y en posición de
litotomía.
• Reposo y valsalva,
vejiga llena.
– Prueba de Marshall-
Marchetti
• Especuloscopía (con
una sola hoja si es
posible).
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
24. • Evaluar descenso de
estructuras
invoclucradas.
– Pared anterior,
posterior y laterales,
cúpula y fórnix.
• TV – TR.
• Coexistencia de
incontinencias
– Evaluar IOE e
hipermotilidad vesical
(Q-Tip Test)
Examen Físico
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51
25.
26.
27. Grado 0
No hay prolapso
Los puntos Aa,
Ap, Ba, Bp están
todos a – 3 cms
del himen.
Grado 1
La porción más
distal
prolapsada está
a >= 1 cm sobre
el himen
Grado 2
La parte más
prolapsada está
entre -1 cm y +1
cm sobre o bajo
el himen
Grado 3
La parte más
prolapsada está
entre +1 cm y
no más allá del
largo total de la
vagina menos 2
cm.
Grado 4
Hay una
completa
eversión de los
genitales sobre
una distancia
equivalente al
largo total de
vagina menos 2
cms.
28.
29.
30. EJERCICIOS DE KEGEL
Las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
Personas que sufren de incontinencia fecal y para fortalecer los músculos del
piso pélvico
8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación
Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas
Aumentar progresivamente intensidad y duración de las contracciones.
LA ESTROGENOTERAPIA, ya sea vaginal u oral, en mujeres pos
menopáusicas puede ayudar a mantener el tejido conectivo y el tono
muscular.
Trata al máximo de evitar ciertos factores pre disponentes (cigarrillo , el
estreñimiento ,etc.)
31. Tratamiento Médico
EJERCICIOS DE KEGEL
Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada
Identificar Músculos del piso pélvico
8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajación
Al menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20 semanas
Aumentar progresivamente intensidad y duración de las
contracciones
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654
32. El prolapso asintomático no requiere tratamiento.
Sin embargo para aquellas mujeres que presenten prolapso
significativo o con síntomas molestos puede elegir un
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico
Q-tip (Prueba del hisopo). (4)
Permite valorar la movilidad del cuello vesical. Se introduce un hisopo en la uretra,
llegando hasta la vejiga y después se saca suavemente hasta que se percibe una sensación
de resistencia, que sería la zona de la unión uretrovesical. Se le pide a la paciente que
realice maniobras de Valsalva para valorar el grado de movilidad de la unión. En
condiciones normales, con la paciente colocada en posición ginecológica, un hisopo
introducido hasta la vejiga debe mantenerse en -5° a 0° en relación a la horizontal y al
pedir a la paciente que puje éste no debe elevarse más de 30°. Cuando hay descenso del
piso pélvico el hisopo se encontrará a más de 10° sobre la horizontal y cuando haya
hipermovilidad del cuello vesical el hisopo se elevará más de 30°.En casos de buena
movilidad de la unión uretrovesical, la probabilidad de buen resultado tras tratamiento
quirúrgico es del 80-90%.